Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Рекомендовані об’єми ентерального і парентерального харчування в залежності від маси тіла дитини при народженні і доби життя (ВООЗ, ISBN 9241590351) 1.Добова загальна кількість молока (або рідини) в залежності віддоби життя дитини Маса при народ женні, грами Частота годувань 1 доба 2 доба 3 доба 4 доба 5 доба 6-13 доба до би ≥ 1500 Щонай- менше кожні 3 години 60 мл/кг 80 мл/кг 90 мл/кг 100 мл/кг 110 мл/кг 120- 180 мл/кг 180- 200 мл/кг 2.Приблизна кількість молокадля одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні 2-3 години з моменту народження Маса при народ- женні, грами Кількістьг одувань При народ- женні 1 доба 2 доба 3 доба 4 доба 5 доба 6 доба ≥ 7 доби 1500- 1999 8-12 15 мл 17 мл 19 мл 21 мл 23 мл 25 мл 27 мл 27 і > мл 2000- 2499 8-12 20 мл 22 мл 25 мл 27 мл 30 мл 32 мл 35 мл 35 і > мл 2500 і більше 8-12 25 мл 28 мл 30 мл 25 мл 35 мл 40 і > мл 45 і > мл 50 і > мл 33 Алгоритм дій медпрацівників уразі виникнення гіпоглікемії ≤ 2,6 ммоль/л але > 2,2 ммоль/л Дитина має клінічні прояви гіпоглікемії Негайно розпочати або продовжити годування дитини (в разі неможливості смоктання годувати зцідженим молоком з чашечки абочерез зонд. Розпочати довенне введення 10% розчину глюкози 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну вену протягом 5-10 хвилин , потім перевести на інфузію із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини Перевірити рівень глюкози крові через 30 хвилин ≤ 2,6 ммоль/л але > 2,2 ммоль/л і дитина не має клінічних проявів гіпоглікемії Необхідно збільшити частоту годувань та об’єм їжи та контролювати рівень глюкози крові кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л . Рівень глюкози крові залишається ≤ 2,2 ммоль/л і дитина має клінічні прояви гіпоглікемії , Повторити струминне введення 10% розчину глюкози 2 мл\кг протягом 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію через перфузор із швидкістю 6-8 мг\кг\хвилину та обов’язково продовжити годування дитини ≤ 2,2 ммоль/л Так Ні Перевірити рівень глюкози крові через 30 хвилин Рівень глюкози у крові у дитини з малою масою тіла 34 Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні Вибір методу годування 1. Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше: 1) у цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування 2.Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів: 1) смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються на цей термін гестації, тому більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки 2) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. 3. Новонароджені з терміном гестації 30 – 33 тижні: 1) більшість дітей з цим терміном гестації може вигодовуватись з чашечки, деякі діти можуть вже починати смоктати груди 2) якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний добовий об’єм годування; 3) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. 4. Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів: 1) для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них можуть їсти з чашечки або ложки 2) раціональним єкомбінація годування з чашечкита через зонду разі якщо дитина добре годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити; 4) такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування. Вибір засобу годування новонароджених Внутрішньоутробний термін гестації Засіб ентерального годування До 30 тижнів Через зонд 30-33 тижнів Через зонд або з чашечки 34-35 тижнів Годування грудьми або з чашечки > 36 тижнів Годування грудьми Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження І -й період: перехідний - триває від народження дитини до 7 доби життя. У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 35 1500 -2500 грамів) до 15% (якщо вага при народженні < 1500 грамів) маси тіла в ранньому неонатальному періоді, тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами в тому об’ємі, який запобігатиме катаболізму. Необхідно враховувати шляхи втрат калорій при розрахунку необхідної добової кількості харчування: 1) 50 ккал/кг/добу для забезпечення обміну речовин та забезпечення роботи серця, мозку, печінки; 2) 5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності дитини; 3) 15-20 ккал/кг/добудля забезпечення екскреторної діяльності та стабілізації маси тіла дитини; 4) загальні витрати калорій на добу для забезпечення життєдіяльності дитини становлять, щонайменше, 75 ккал/кг/добу. ІІ-й період: стабілізації - триває з 7 доби життя до моменту виписки дитини з пологового стаціонару. Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг/добу, тому завданням цього періоду є забезпечення такої жприбавки маси тіла у дитини. Таким чином в середньому дитина: 1) з терміном гестації < 32 тижнів повинна за тиждень набирати від 150 до 200 грамів (15-20 г на добу); 2) з терміном гестації 33-36 тижнівповинна набирати від 200 дог за тиждень (25 г на добу); 3) з терміном гестації 37-40 тижнівповинна набирати від 250 дог за тиждень (30 г на добу). Така динаміка маси тіла забезпечується при вживанні дитиною не менше, ніж 120-140 ккал/кг/добу за рахунок грудного молока (Додаток 4). ІІІ-й період: нормалізації - триває з моменту виписки з пологового будинку/ лікарні до 1 року життя або більше. Завданням цього періоду є досягнення показниківросту тарозвитку доношеної дитини. Забезпечення необхідною кількістю калорій Розмір шлунку новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг маси тіла, тому кількість молока, яку може утримати новонароджений з малою масою тіла при народженні на одне годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим (таблиця 6). Для того, щоб забезпечити дитину з малою масою тіла при народженні необхідною кількістю калорій потрібно: 1) розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 (кожні 2 або 3 години) годувань; 36 2) годувати дитину і вдень і вночі; 3) якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має обов’язково розбудити її і нагодувати. Приблизнийоб’єм шлунку в залежності від маси тіла дитини Маса тіла, грами Об’єм шлунку, мл 900 18 1000 20 1250 25 1500 30 1750 35 2000 40 2500 50 Грудне вигодовування Основні принципи грудного вигодовування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорової доношеної новонародженої дитиниі відповідають положенням пунктів 7.1-7.3 Протоколу „Медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”. Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла при народженні слід розпочинати як можна раніше залежно від стану дитини А. Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для першого годування новонародженого з малою масою тіла при народженні А. При проведенні грудного годуваннятакож необхідно оцінити ознаки правильного прикладання дитини до грудей 1) підборіддя дитини торкається грудей 2) рот дитини широко відкритий; 3) нижня губа дитини вивернута назовні; 4) дитина більше захоплює нижню частину ареоли. Перед початком грудного годування необхідно оцінити: 1) здатність дитини до ссання; 2) якість ссання (чи кашляє і захлинається дитина під час годування); 3) наявність зригувань або блювання під час годування або після нього: дитина може кашляти і захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність гастроезофагального рефлексу і схильність до заковтування повітря при смоктанні, тому матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування. 37 У разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, пропонують матері годувати деякий часу вертикальній позиції: матір підтримує грудну залозу і підборіддя дитинирукою, задня стінка шиї і горло дитини повинні знаходитись вище соска. протипоказів. Прогноз залежить від варіанту та важкості перебігу ЗВУР.Годування дитини з малою масою тіла при народженні може продовжу- ватись довше, ніж доношеної і мати наступний вигляд: швидке смоктання→ уповільнення темпу → ковтання → відпочинок → повторення циклу. Для впровадження ефективного грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла необхідно як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „мами-кенгуру Годування дитини з чашки Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми за станом свого здоров’я або станом здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час грудного годування, необхідно забезпечити годування дитини з чашки. Практичні аспекти годування дитини з чашки 1) налийте в чашку необхідну розраховану кількість молока 2) покладіть дитину на коліна в напіввертикальне положення; 3) піднесіть чашку до губ дитини і наклоніть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей час дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком; 4) не вливайте молоко в рот дитині: підносить чашку так, щоби молоко тільки торкалось губ дитини; 5) не припиняйте годування самі: дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати” молоко самостійно; 6) оцініть кількість з’їденої дитиноюїжі та сплануйте/розрахуйте кількість молока на наступне годування. Годування дитини через зонд Уразі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати годування дитини через зонд. Використовують наступні способи введення зонду 1) орогастральний; 2) назогастральний у разі, якщо у дитини адекватне самостійне дихання регулярне Практичні аспекти годування через зонд 1) введення зонду це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог; 2) слід підготувати необхідне обладнання та матеріали для введення зонду а) зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 38 грамів - №8-F; б) стерильні шприци 2 мл і 5 мл для аспірації вмісту шлунку; в) сантиметрову стрічку; г) лейкопластир; д) ножиці; ж) для ін’єкцій або стерильнийрозчин NaCl 0,9%; е) чашку з грудним молоком. 3) обробіть руки та надягніть стерильні рукавички 4) заміряйте довжину зонда – орогастрального: від кутарота до мочки вуха і мечоподібного відростк; – назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка. 5) змочіть кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним розчином NaCl 0,9%; 6) помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю; 7) в разі, якщо зондне проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю; 8) в разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для запобігання травми; 9) зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря; 10) перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і стетоскопом вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть процедуру 11) недоцільно встановлювати нового зонду на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми, інфікування таапное; при дотриманні всіх положень зонд може функціонувати до 3 діб. Методикагодування через зонд 1) візьміть стерильний шприц і витягніть з нього поршень 2) приєднайте шприц до зонду і налийте в нього розраховану кількість зцідженого грудного молока 3) допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і відкритий; 4) шприц з молоком тримайте на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною; 5) продовжуйте годування протягом не менше 10-15 хвилин; 6) під час годування молоко повинно повільно стікати з шприца 7) регулюйте швидкість стікання молока під час годування, поступово 39 змінюючи відстань між шприцом і дитиною (піднімаючи і опускаючи його); 8) не використовуйте введення молока під тиском!; 9) при годуванні через зонд ретельно спостерігайте за станом дитини: кольором шкіри і слизових оболонок, частотою і характером дихання; 10) під час годування через зонд можливе прикладання дитини до грудей в залежності від її клінічного стану (рис 11) як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, необхідно якомога скоріше перейти на годування дитини з чашки або грудьми. Щеплення дитини з малою масою тіла при народженні I. Щеплення дитини здійснюється за поінформованою згодою матері. II. Щеплення дитини з малою масою тіла при народженні, яка народилась з масою 2000,0 грамів і більше, проводиться в звичайні строки згідно хронологічного віку дитини та звичайними дозами вакцин (не зменшеними) в залежності від клінічного стану дитини. III. Усі дані про проведене щеплення (дата, доза, серія, термін придатності) вносяться до карти розвитку новонародженого та виписку.. IV. У медичних документах слід вказати характер і терміни загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце. V. Перед випискою з пологового будинку проводиться інформування матері щодо необхідності подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні 2 VI. Щеплення проводиться відповідно до інструкції щодо введення вакцини спеціально підготовленим медичним персоналом лікувально- профілактичних закладів. VII. Щеплення новонароджених проводятьбезпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем-педіатром-неонатологом з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в історії розвитку новонародженого. VIII. Для щеплення немовлят використовуються вакцини, зареєстровані і дозволені до застосування в Україні. IX. Щеплення новонароджених з малою масою тіла при народженні протигепатиту B: 1) Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом, щеплення проводиться протягом 12 годин після народження незалежно від маси тілаі стану дитини. 2) При наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано одночасне його введення з вакциною в іншу ділянку тіла. 3) Новонародженим, які народились з масою тіла < 2000 грамів від матерів з негативним HBsAg статусом, вакцинація проводиться при досягненні дитиною маси тіла 2000 грамів або через 1 місяць. 40 4) Новонародженим, які народились з масою тіла > 2000 грамів від матерів з негативним HBsAg статусом щеплення проводиться в звичайному хронологічному порядку перше щеплення в першу добу життя дитини. 5) Дітям у важкому стані, які народились від матерів з негативним HBsAg статусом і масою > 2000 грамів проводити імунізацію слід після покращення стану дитини перед випискою з лікарні. 6) Утих випадках, коли дитина не була щеплена при народженні, її варто прищепити протягом одного місяця без попереднього обстеження крові на наявність HBsAg. Щеплення новонароджених проти туберкульозу. 1) Щеплення проти туберкульозу проводиться всім новонародженим з масою тіла при народженні ≥ 2000,0 грамів на 3 - ту добу життя за винятком: а) якщо дитина хвора, слід провести імунізацію дитини після одужання та обов'язково до виписки з лікарні; б) якщо мати дитини хвора на активний туберкульоз легень і отримувала лікування менш ніж за 2 місяці до пологів або у жінки діагностовано туберкульоз після народження дитини, враховуючи високий ризик розвитку інфекції у новонародженої дитини, обов’язкова консультація фтизіатра. 2) При народженні дитини масою тіла < 2000 грамів щеплення проти туберкульозу здійснюється після досягнення дитиною маси тіла 2000 грамів обов'язково до виписки із лікарні. 3) В історії розвитку новонародженого зазначається дата щеплення, серія та контрольний номер вакцини, доза, підприємство-виробник і термін придатності препарату та прізвище медпрацівника, який проводив вакцинацію. Скринінгові обстеження новонароджених з малою масою тіла при народженні I. Обстеження новонародженого з малою масою тіла при народженні на фенілкетонурію (ФКУ): II. Обстеження здійснюється за поінформованою згодою матері. III. Обстеження на ФКУ здійснюється всім новонародженим з малою масою тіла при народженні щонайменше після 24 годин годування грудним молоком або молочною сумішшю, але обов’язково до виписки з лікарні. IV. Протипоказання до проведення обстеження відсутні; V. Обстеження новонародженого з малою масою тіла при народженні на вроджений гіпотиреоз (ВГТ): VI. Обстеження здійснюється за поінформованою згодою матері. VII. Обстеження на ВГТ повинні пройти всі новонароджені після го дня життя до виписки з стаціонару, але не пізніше го дня життя (з тим, щоб у 41 випадку сумнівного результату повторити теста у випадку повторного позитивного тесту – забрати кров звени для визначення рівня ТСГ та гормонів щитоподібної залози в сироватці та розпочати замісну терапію не пізніше го тижня життя (чим швидше, тим краще). Критерії випискидитини з малою масою тіла при народженні A. Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів. B. Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам: C. самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину; D. відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки; E. відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки; F. відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок. G. Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки. H. Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки). I. Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження. J. Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою: 1) дитина погано смокче груди 2) дитина млява або збудлива; 3) у дитини виникли судоми; 4) у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене; 5) у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < Сабо гіпертермія температура тіла дитини > С 6) визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки 7) у дитини блювота або діарея. Матір попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну. Рекомендовано після виписки: 1) почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу схеми профілактики рахіту 3 2) почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода не є самостійним 42 захворюванням, вона спостерігається при різних видах екстрагенітальної та акушерської патології у матері. Розвивається в більш ранні терміни внутрішньоутробного життя у порівнянні з внутрішньоутробною гіпотрофією (ембріональний і ранній фетальний періоди). ЗВУР діагностують у 30-40% дітей з малою масою при народженні. Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню масу тіла при народженні по відношенню до їх гестаційного віку, тобто коли маса тіла нижче 10% центиля при терміні вагітності матері або/та морфологічний індекс зрілості відстає на 2 та більше тижнів від гестаційного віку. Причини Виділяють 4 групи факторів ризику, які можуть призвести до ЗВУР: 1) материнські - дефекти харчування, гіпоглікемія, гіпертонічна хвороба, захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання нирок та легенів, гемоглобінопатії, цукровий діабет I типу з судинними ускладненнями, хвороби сполучної тканини, викидні, мертвонародження в анамнезі, гестози, шкідливі звички тощо; 2) плацентарні - недостатня маса та поверхня плаценти (менше 8% маси тіла новонародженого), її структурні аномалії, вади розвитку тощо; 3) соціально-біологічні - низький соціально-економічний та освітній рівень матері, професіональні шкідливості тощо; 4) плодові - багатоплідна вагітність, спадкові фактори (хромосомні хвороби, спадкові аномалії обміну речовин), вроджені вади розвитку, генералізовані внутрішньоутробні інфекції (краснуха, ЦМВ, СНІД). У 40% дітей виявити причину ЗВУР не вдається (ідіопатична ЗВУР). Кл ас и ф і ка ц і я В діагнозі ЗВУР виділяють: 1) етіологічні фактори та стани ризику (материнські, плацентарні, плодові тощо); 2) клінічний варіант (гіпотрофічний, гіпопластичний, диспластичний); 3) ступінь важкості (легка, середньої важкості, важка); 4) перебіг інтранатального та неонатального періодів (без ускладнень або з ускладненнями та супутніми захворюваннями - вказати якими). Клінічні варіанти ЗВУР: 1. Гіпопластичний варіант (пропорційний, симетричний). 2. Гіпотрофічний варіант (асиметричний, апропорційний). 3. Диспластичний варіант (вади розвитку, мікросимптоми). 4. Соматовісцеральної невідповідності Основними діагностичними критеріями ГІПОПЛАСТИЧНОГО типу ЗВУР є пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку 43 новонароджених (на 2 та більше сігм) при відповідному терміні гестації, відсутність невідповідності між обвідом огруддя та голови, пропорційність тілобудови, поодинокі не більше 3-4) стигми дизембріогенезу, недорозвинутість внутрішніх органів, порушення терморегуляції, розвиток поліцитемії, гіпоглікемії, гіпербілірубінемії, респіраторні розлади. Виникає на ранніх стадіях вагітності як наслідок внутрішньоутробної вірусної інфекції або хромосомних порушень, інтоксикації. Гіпопластичний варіант ЗВУР є прогностично найбільш несприятливою формою, оскільки часто супроводжується відставанням психомоторного та фізичного розвитку у дітей. Діагностичними ознаками ГІПОТРОФІЧНОГО типу ЗВУР є наступні: диспропорційність тілобудови, невідповідність між розмірами голови та огруддя (відносно велика голова, впале велике тім'ячко, широкі шви черепу, більше дефіцит маси тіла, ніж зросту, невелика кількість морфологічних ознак, невідповідних гестаційному віку (більше 3). Діти схильні до підвищеної збудливості або синдрому пригнічення, зригуванням, блювоти, метаболічним порушенням, геморагічним проявам, розладам дихання, порушенням мозкової гемоліквородинаміки. Причини гестоз вагітних, гіпертонічна хвороба, хронічне ураження нирок, порушення імунологічної адаптації. Прогностично цей варіант ЗВУР є найбільш сприятливим. Основними діагностичними критеріями ДИСПЛАСТИЧНОГО варіанту ЗВУР є вади розвитку, порушення тілобудови, дизембріогенетичні стигми, ознаки морфологічної та функціональної незрілості у дітей. Причини спадкова патологія, генералізована внутрішньоутробна інфекція (вірусна, мікоплазмена), дія тератогенних факторів. Для ДІАГНОСТИКИ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ ЗВУР використовують визначення дефіциту маси та довжини тіла за сигмальними оцінками. При ГІПОПЛАСТИЧНОМУ варіанті зменшення всіх параметрів на 2 сігми по відношенню до термінів гестації визначається як I ступінь (легка форма, від 2 до 3 сигм -II ступінь (середньої важкості), більше 3 сигм - III ступінь (важка форма. При ГІПОТРОФІЧНОМУ варіанті: I ступінь- маса тіла менше на 2 сігми і більше у порівнянні з відповідною по гестаційному віку при нормальній або помірно зниженій довжині тіла; II ступінь дефіцит маси у межах від 2 до 3 сігм, довжина тіла відповідає терміну гестації або зменшена незначно (на 1,5 сігми); III ступінь характеризується значним дефіцитом всіх параметрів фізичного розвитку на 3 і більше сігми, за виключенням довжини, яка залишається незначно зменшеною. Оцінка важкості ЗВУР проводиться комплексно, не тільки з урахуванням відповідності антропометричних даних гестаційному віку, але і з аналізом 44 показників морфологічної та функціональної зрілості новонародженого. Для I ступені ЗВУР характерно відставання за основними антропометричними та морфологічними ознаками у межах 2 тижнів; для II ступені - 2-4 тижнів; для III ступені більше 4 тижнів. Типовими УСКЛАДНЕННЯМИ раннього неонатального періоду у дітей з ЗВУР є асфіксія, ознаки внутрішньоутробної хронічної гіпоксії, синдром аспірації меконію, персистуюча легенева гіпертензія (синдром персистуючої фетальної циркуляції), гіпотермія, поліцитемія, гіпокальціємія, гіпоглікемія, геморагічна хвороба новонародженого, внутрішньочерепні крововиливи, гіпербілірубінемія, вторинні набуті інфекції. У пізньому неонатальному періоді вони також схильні до розвитку анемії, повторним інфекціям, геморагічним розладам, дисбактеріозу з ознаками мальабсорбції, метаболічним порушенням, у них нерідко виявляють ознаки постгіпоксичної енцефалопатії. Програма виходжування та лікування новонароджених зі ЗВУР та ВУГ повинна враховувати особливості клінічних проявів і характер метаболічних процесів постнатального періоду (перинатальну гіпоксію, порушення термоорегуляції, високий катаболізм, гіпоглікемію, гіпокальціємію, гіпомагніємію, затримку відновлення маси тіла, дисбактеріоз, геморагічний синдром. ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА НОВОНАРОДЖЕНГИМИ З ВУГ ТА ЗВУР: 1. Клінічний аналіз крові, гематокрит, час згортання крові, визначення тромбоцитів. 2. Визначення концентрації глюкози в крові, особливо у перші 7 днів життя, загального білка та фракцій залишкового азоту, сечовини, СРБ та імуноглобулінів, ТТГ, Т, Т, концентрації електролітів, холестерину, НЕЖК- альбумінового комплексу. 3. Загальний аналіз сечі. 4. Вірусологічне та бактеріологічне дослідження, обстеження на TORCH- інфекцію. 5. Консультація невропатолога, ендокринолога. 6. При необхідності - більш детальне обстеження (КЛС, фракції білірубіну, трансамінази крові, ЕКГ, ФКГ, нейросонографія). Для правильної оцінки стану новонароджених даного контингенту необхідно вести лист інтенсивного спостереження, регулярно вимірювати температуру (4-6 разів на добу), проводити контроль маси тіла в ранішні та вечірні години, до і після інфузійної терапії, визначати показники АТУ листі харчування повинні враховуватися дані щодо кількості молока та рідини, що вживаються дитиною при кожному годуванні; добова необхідна кількість 45 молока та рідини; можливий дефіцит. Розрахунок калорійності харчування проводиться з першого дня життя на фактичну масу тіла дитини, а розрахунок інгредієнтів - з 4-5 дня життя. Особливу увагу слід приділяти можливому дефіциту калоража та білка у харчуванні дітей, пошуку раціональних шляхів їх корекції. Необхідним є аналіз динаміки маси тіла, особливо у перші 7-8 днів життя, оскільки вона у тій чи іншій мірі характеризує процеси катаболізму і можливі результати його корекції. Слід проводити постійне спостереження за характером і частотою стільця, діурезом. ЛІКУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ З ВУГ ТА ЗВУР: Основою є раціональне харчування. Дієта повинна бути суворо індивідуальною, з урахуванням ступеня трофічних розладів, фактичної маси тіла, тяжкості загального стану, толерантності. Оптимальним є харчування грудним молоком. До грудей слід прикладати дитину у перші 2-4 години життя, 7-8 разів на добу. Рекомендуються наступні добові дози молока й день мл/кг маси тіла; й день мл/кг; й день мл/кг; й день мл/кг. У наступні дні - 150 мл/кг рідини тау добовому калоражі - не менше 100 ккал/кг. Можливо використання вільного режиму годування та пиття. Починають годування у цього контингента дітей більш низьким об'ємом грудного годування (можливо 1/2 або 2/3 розрахованої норми, розведення молока регідроном або 5% розчином глюкози 1:1) з наступним збільшенням молока та швидким переходом до нормального годування. Необхідність у білку на 1-му тижні життя коливається у межах 1,8-2,5 г/кг маси. Утих випадках, коли ентеральне годування не забезпечує потреби дитини в основних харчових інгредієнтах та енергії, призначається інфузійна терапія з елементами часткового парентерального харчування, іноді - повного парентерального харчування. Розрахунок харчування у новонароджених з ЗВУР та ВУГ III ступеня з масою тіла 2500 та нижче у перші 7-8 днів життя проводиться як для недоношених дітей за формулою А.І.Хазанова: кількість ккал (кг/добу)=n х ккал, де день життя дитини. Цю формулу використовують з го дня життя. З го рекомендують наступні дані калоражу: 8 день - 80- 90 ккал на кг 9 день - 90-100 ккал на кг 10 день - 100-110 ккал на кг 14 день - 110-120 ккал на кг 21 день - 120- 130 ккал на кг 1 міс. - 130-140 ккал на кг. При дієтотерапії у даного контингенту дітей призначається 8-разовий режим годування через 3 години без нічної перерви. Годування проводиться через ріжок, через зонд, використовується при 46 необхідності інтрагастральне крапельне введення молока за допомогою перфюзора. Питання щодо прикладання до грудей дітей з ЗВУР вирішується індивідуально. Новонароджених з масою г та більше при задовільному стані рекомендується годувати у перші 4 години життя. При виражених клінічних проявах ЗВУР з ураженням нервової системи, дихальними та серцево-судинними розладами показано годування через 6-12 годин грудним зцідженим молоком. Призначення білкового енпіту можливо з 5-7 дня життя, починаючи з 5 мл 1-2 рази на добу з поступовим збільшенням до індивідуальної потреби. При розведенні 15 г енпіту в 100 мл води 10 мл розчину вміщує г білка, 6,2 ккал. МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ: Всім дітям зі ЗВУР після народження вводять парентерально 1-2 мг віт.К, з першого дня життя призначають біфідумбактерін по 1 дозі 2 рази надень. При гіпомагніємії в/м вводять 25% розчин магнія сульфату в 1 добу по 0,4 мл/кг кожні 6-12 годині, далі за показаннями не рідше 1 разу на добу по 0,2 мл/кг. При гіпокальціємії в/в вводять 2 мл/кг 10% розчину кальція глюконату. Проводять посиндромну терапію. При недостатньому зростанні маси тіла слід зробити копрограму та вирішити питання призначення ферментів. Діти зі ЗВУР після виписки з пологового будинку переводяться на лікування у відділення патології новонароджених. БЦЖ проводять при масі тіла 2,5 кг та відсутності |