Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Еталони відповідей: 1- Е, 2 - АД- ДА- СЕВА -С, 11 - СВ ЕЕ А, 16 – АД Д, 19 – ДЕ. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: Орієнтовна картадля організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою Завдання Вказівки 1 2 Вивчити етіологію ВУІ Перерахувати основні етіологічні фактори ВУІ 248 Вивчити патогенез ВУІ в залежності від збудника Виділити ключові ланки патогенезу ВУІ Вивчити клінічні проявиЦМВІ, токсоплазменної, герпетичної, краснушної, хламідійної, мікоплазменної інфекцій, вродженого сифілісу Встановити симптоми та згрупувати їх у клінічні синдроми,що дають змогу поставити імовірний діагноз ВУІ Вивчити діагностичні критерії ВУІ Скласти структурну схему захворювання Вивчити додаткові методи дослідження(лабораторні,інструментальні) Скласти план обстеження хворого на ВУІ Вивчити патогномонічні для ВУІ зміни даних додаткових методів дослідження Перерахувати основні діагностичні критерії ВУІ за даними додаткових методів дослідження Провести диференційну діагностику,встановити заключний діагноз Обгрунтувати основні компоненти діагнозу відповідно до сучасної класифікації,та провести диференціальний діагноз Призначити індивідуальне комплексне лікування хворого на ВУІ Скласти лист призначень із зазна- ченням режиму,дієти,медикамен- тозного лікування.враховуючи гестаційний вік,важкість стану хворого,стадію захворювання,наявність ускладнень та супутніх захворювань. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА: Основна: 1. Детские болезни / Под ред.А.Ф.Тура.-2-е изд.перераб. и доп.- Медицина,1985.-С.81-86,101. 2. Медицина дитинства / за ред.акад.АН вищої школи України проф.П.С.Мощича.-Київ: Здоров'я,1994.-Ч.1.-С.523-535. 3. Н.П.Шабалов. Неонатология. Т.11.-Санкт-Петербург,1996.-С.43-77. Додаткова: 1. Справочник неонатолога / под ред.В.А.Таболина, Н.П.Шабалова Л.Медицина,1989.- С. 2. Неонатология / под ред.В.В.Гаврюшова.К.А.Сотниковой.-Л.,Медицина, 1895.- С. 3. Неонатология / под ред.Т.Л.Гомелльї.М.Д.Каннигам.-Л.,Медицина,1995.- С. 249 Тема Бактеріальні інфекції новонародженого. Гнійно-запальні захворювання шкіри та підшкірної основи, захворювання пупкового канатику, пупкової ранки та пупкових судин: класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика, прогноз. Сепсис новонароджених: класифікація, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика, прогноз. Кількість навчальних годин – 4 академічні години І. Актуальність теми. Проблема бактеріальних інфекцій в патології новонароджених на сьогоднішній день залишається досить актуальною. Бактеріальні інфекції займають одне з перших місць в структурі захворюваності новонароджених, складаючи від 4 до 12 випадків на 1000 живонароджених. Несвоєчасна діагностика й лікування гнійно-запальних захворювань може стати причиною інвалідизації дітей та нерідко - призвести до летального наслідку. Атому, попередження, своєчасна діагностика, ефективне лікування має не лише медичне, але й соціальне значення. Сепсис новонародженого є важливою і до кінця не вирішеною на сьогоднішній день проблемою перинатології, неонатології, педіатрії та медицини взагалі через його поширеність, високу летальність, несприятливі медико-соціальні наслідки. У сучасному визначенні сепсису акцент зроблений на домінуюче значення синдрому системної запальної відповіді на інфекцію. ІІ. Навчальні цілі заняття Загальні: Ознайомити студентів з основними клінічними формами локалізованих гнійно-запальних захворювань у дітей періоду новонародженості. Вміти діагностувати генералізовану форму інфекцї сепсису новонародженого, правильно сформулювати діагноз, скласти план обстеження, лікування при сепсисі, намітити план реабілітаційних заходів. 1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися) Про місце бактеріальних інфекцій новонароджених в структурі захворювань неонатального періоду. Про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих; 2. Студент повинен знати (засвоїти): – Фактори ризику виникнення та патогенез гнійно-септичних захворювань у новонароджених – Клінічну картину гнійно-септичних захворювань у новонародженого. – Класифікацію неонатального сепсиса. 250 – Стадії перинатального сепсису. – Особливості перебігу сепсису у доношених та недоношених новонароджених. – Клінічні ознаки септичного шоку. – методи діагностики, диференційної діагностики гнійно-септичних захворювань у новонароджених – принципи раціонального лікування гнійно-зсептичних захворювань новонароджених – Головні заходи профілактики гнійно-септичних захворювань у новонароджених. – організацію диспансерного спостереження за дітьми, що перехворіли на сепсис 3. Студент повинен оволодіти навичками: – Збирання скарг та анамнезу захворювання; – Обстеження новонародженого, хворого нагнійно-септичні захворюваннята виявлення основних симптомів і синдромів; – оцінити характер висипки на шкірі та слизових оболонках; – скласти схему діагностичного пошуку; – Сформулювати та обгрунтувати попередній діагноз; – Визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно стандартам діагностики); – Надання невідкладної допомоги при ДВЗ-синдромі 4. Студент повинен вміти: – оцінити стан здоров'я дитини; – зібрати анамнез та провести фізикальне обстеження хворого – оцінити результати параклінічних досліджень; – поставити та сформулювати діагноз сепсису відповідно до сучасної класифікації; – визначити тактику лікування і профілактики сепсису – виписати рецепти стосовно призначеного лікування. І. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліна Знати Вміти 1. Попередні (забезпечуючі) Гістологія Гістологічні особливості шкіри у дітей Біохімія Біохімічні показники в нормі та при патології у дітей Оцінювати результати біохімічних досліджень у новонароджених 251 Мікробіологія, епідеміологія Характеристику основних збудників гнійно-септичної інфекції Оцінювати результати мікробіологічних та серологічних досліджень Патофізіологія Патогенез запалення, особ- ливості його у новонаро- джених, патогенез ДВЗ- синдрому Фармакологія Фармакологічну дію необхідних препаратів. Виписати рецепти необ- хідних медикаментозних препаратів Пропедевтика дитячих хвороб Характерні скарги, основні клінічні синдроми, диф. діагностику захворювань Вміти зібрати анамнез, виявити скарги, провести загальний огляд Факультетська педіатрія Принципи диспансерного спостереження за дітьми хворими на захворювання шкіри. Скласти план реабіліта- ційного лікування та диспансерного спостережен- ня за дітьми. 2. Наступні (забезпечувані) Госпітальна педіатрія Клінічні прояви ускладнень гнійно-септичних захворювань новонароджених, тактика лікування - оцінити важкість стану хворої дитини - скласти план обстеження та лікування - провести діагностику - оцінити ефективність призначеної терапії 3. Внутрішньопредметна інтеграція Внутрішньоутробні інфекції Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій Встановлювати характер- ні клінічні ознаки внут- рішньоутробних інфекцій та проводити диферен- ційну діагностику з проявами гнійно- септичних захворювань Коагулопатії Клінічні прояви коагулопатій у новонароджених Визначати клінічні ознаки коагулопатій та проводити диференційну діагностику з проявами гнійно-септичних захворювань Жовтяниці новонароджених Клінічні прояви жовтяниць новонароджених Визначати клінічні озна- ки жовтяниць новонаро- джених та проводити ди- ференційну діагностику з проявами сепсису 252 Пологова травма Клінічні прояви пологової травми Визначати клінічні ознаки пологової травми та проводити диферен- ційну діагностику з проявами сепсису V. Зміст теми заняття може бути представленним: У новонароджених межа між локальними та генералізованими формами гнійної інфекції в значній мірі умовна, так як в деяких випадках відмічається швидкий перехід локального запалення в генералізовану інфекцію. Шкіра новонародженого найбільш часто піддається інфікуванню, різні клінічні форми враження якої об'єднують під назвою «піодермія». Однією з найбільш розповсюд¬жених форм є везикулопустульоз. Частіше надень життя у ділянці потилиці, шиї, шкірної зморшки, на спині, сідницях з'являються поверхнево розташовані міхурці, які заповнені прозорим вмістом. Вміст міхурів швидко стає гнійним - утворюється пустула, яка через 2-3 доби розчиняється, утворюючи нові міхурці та пустули. Особливою формою гнійного враження шкіри є міхурчатка новонароджених - тяжка форма стафілококової піодермії, яка має як доброякісний, так і злоякісний перебіг. Доброякісна форма характеризується появою наприкінці першого тижня життя або пізніше на фоні ерітематозних плям в'ялих міхурців розміром 0.2-0.5 см, які наповнені серозно-гнійним вмістом. Локалізація - нижня частина живота, кінцівки, піхва, шия. Міхурці оточені вінчиком гіперемії, мають інфільтровану основу. Загальний стан або не порушений, або середньої важкості за рахунок помірної інтоксикації. При злоякісній формі спостерігаються численні міхурці, шкіра над якими злущується. В клініці загальний стан дитини важкий за рахунок інтоксикації. Захворювання висококонтагіозне і, як правило, закінчується сепсисом. ЕКСФОЛІАТИВНИЙ ДЕРМАТИТ РІТТЕРА - найбільш тяжка форма стафілококових піодермій новонароджених. Захворювання починається наприкінці першого, другого тижня життя з появи гіперемії та мацерації шкіри в області пупка, кутів рота, стегнової зморшки. За декілька годин гіперемія розповсюджується на шкіру голови, тулуба, кінцівки. Шкіра має багрово- червоний колір. Надалі з'являються в'ялі міхурці, щілини, шкіра має вигляд ошпареної окропом. Загальний стан дуже тяжкий за рахунок зневоднення,септицемії, інтоксикації. Іноді, при благоприємному перебігу, за ерітематозною та ексфоліативною стадіями наступає регенерація тканин. НЕКРОТИЧНА ФЛЕГМОНА НОВОНАРОДЖЕНИХ характеризується гострим початком та швидкими темпами розвитку. За характером клінічного перебігу виділяють дві її форми: без виразного токсикозу - проста, а також з 253 виразним токсикозом -токсико-септична. Місцеві зміни мають наступні прояви поява червоної, щільної, гарячої навпомацки, болючої при пальпації плями з чітким кордоном, яка за декілька годин значно збільшується в розмірі і вже через 1-2 доби настають зміни кольору шкіри у вигляді синьо-багрового відтінку з появою в центрі пом'якшення, змертвіння відлущеної шкіри, після віддалення якої утворюються типові раневі дефекти з підритим краєм і гнійним карманом, розвитком грануляцій. Загальні явища у вигляді лихоманки, значної інтоксикації, блювоти, диспептичних явищ дозволяють розглядати флегмону як прояв сепсису. До вражень шкіри алергічного, змішаного та невстановленого генезу можна віднести себорейний дерматит, еритродермію Лейнера. При СЕБОРЕЙНОМУ ДЕРМАТИТІ відмічається почервоніння та інфільтрація, а потім лущення шкіри в області обличчя, шиї, завушних, стегнових, пахових зморшок. СКЛЕРЕДЕМА - своєрідна форма набряку в області стегна, литкових м'язів ступні, геніталій, який супроводжуються твердуватою припухлістю шкіри і підшкірно-жирового прошарку. Шкіра при ураженні бліда, з ціанотичним відтінком, холодна, напружена, не збирається у зморшки. Після натискування залишаються поглиблення. Загальний стан дитини тяжкий, дитина квола, у неї відмічається гіпотермія, брадикардія, брадіпное. СКЛЕРЕМА - це захворювання розвивається, в основному, у недоношених дітей з тяжким враженням мозку в середині першого тижня життя. В області литкових м'язів, на гомілці, обличчі, стегні, сідниці, верхніх кінцівках з'являються дифузні злущення шкіри та підшкірно-жирового прошарку. Шкірну зморшку неможливо зібрати, при натисканні пальцем заглиблення не залишається. Шкіра дифузно ущільнена, блідувата або червоно-ціанотична з жовтушним відтінком, холодна. Вражені частини уявляються атрофованими, рухомість кінцівок знижена, обличчя маскоподібне, температура тіла від С до С. Етіологія та патогенез хвороби неясні. Допускається, що має значення охолодження,зневоднення,особливості хімічного складу жиру та його обміну, часто є проявом інфекцій, особливо внутрішньоутробних. ДЕСКВАМАТИВНА ЕРИТРОДЕРМІЯ ЛЕЙНЕРА частіше починається на першому місяці життя з ураження шкіри сідниць, пахових зморшок у вигляді появи яскравої ерітеми та інфільтрації з розповсюдженням процесу на інші частини тіла. Шкіра ущільнена, лущиться, з мацерацією, відмічається поява «жирної луски» на голові, яка має вигляд панцеру. Типові кишкові розлади /диспепсія/, зменшення зростання маси тіла, гіпотрофія. КАНДИДОЗНІ УРАЖЕННЯ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ ТА ЯЗИКА (МОЛОЧНИЦЯ) досить широко розповсюджені. У період транзиторного 254 дисбактеріозу приблизно у 1/3 новонароджених шкіру та слизові оболонки заселяють Сапаісіа аІЬісапз. При зниженні реактивності організму, дефектах догляду та харчування, захворюваннях, призначенні антибіотиків, дисбіоценоз може трансформуватися в локальні або генералізовані інфекційні процеси. Клінічна картина складається з появи білого кольору плям на корені язика, слизовій оболонці м'якого піднебіння, щок, ясен. Іноді колір перетворюється у суцільну біло-сіру плівку, яка знімається після обробки слизових оболонок. Кандидозні ураження шкіри спостерігаються у дітей з молочницею у вигляді епітеліальної кайми біля вивідних протоків потової залози на волосяних фолікулах на фоні здорової шкіри. Іноді ураження шкіри мають характер ерітеми, яка розташована понизу живота, сідниць, пахвиннних зморшок та обличчі. У дівчаток ураження шкіри спостерігається поряд із кандидозним вульвовагінітом. ЛІКУВАННЯ: При лікуванні СЕБОРЕЙНОГО ДЕРМАТИТУ застосовують дезінфікуючі, кератопластичні засоби, особливо нафталан, іхтіол, стероїдні креми. Лікування СКЛЕРЕДЕМИ та СКЛЕРЕМИ, ДЕСКВАМАТОЗНОЇ ЕРИТРОДЕРМІЇ ЛЕЙНЕРА складається із зігрівання дитини (режим кювезу), призначення вітаміну Е (10 мг/кг), короткого курсу глюкокортикостероїдів, симптоматичного лікування. Для зняття токсикозу проводиться інфузійна терапія глюкозо-сольових розчинів, при приєднанні вторинної інфекції проводиться антибактеріальна терапія. Лікування МОЛОЧНИЦІ складається із змащення слизових оболонок ротової порожнини 2% розчином аніліновиих барвників, 6% розчином натрію гідрокарбонату, розчином ністатіну у молоці або воді. Обробку проводять кожні 2-3 години. Лікування СТАФІЛОДЕРМІЙ новонароджених: Хворі діти негайно повинні бути переведеними із пологового будинку у відділення патології новонароджених. Оптимальне харчування -материнське чи донорське молоко. Місцева терапія: обробка 2-3 рази на добу 1-2% розчином анілінових барвників або бриліантовим зеленим. Показано ультрафіолетове опромінення. При ексфоліативному дерматиті оголену дитину кладуть у спеціальний каркас з температурою біля С. Загальна терапія включає: антибіотикотерапію, дезінто-ксикаційну, специфічну і неспецифічну, яка направлена на підтримку імунітету, симптоматичну. Із антибіотиків застосовують напівсинтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоепорини III покоління. Дезінтоксикаційна терапія включає введення глюкозо-сольових розчинів. Показано введення антистафілококового У-глобуліну ( 5-20 АЕ/кг маси тіла на одне введення N 3- 255 Сепсис новонароджених – це загальне генералі зоване важке інфекційне захворювання,, що характеризується ациклічністю перебігу, поліетіологічністю і особливим чином зміненою реактивністю організму, прогресуванням патологічних змін та без активного пригнічення збудника приводить до смерті. Класифікація неонатального сепсису I. За часом інфікування: 1. Внутрішньоутробний сепсис. a. Антенатальна контамінація мікроорганізмами. b. Інтранатальна контамінація мікроорганізмами. 2. Післянатальний сепсис a. Умбілікальний; b. Шкірняий; c. Легеневий; d. Кишковий; e. Уросепсис; f. Отогенний сепсис, тощо. g. Без чіткої локалізації первинного вогнища інфекції II. За формою 1. Септицемія – сепсис без метастазів; 2. септикопіємія – сепсис із гнійними метастазами. III. За часом виникнення: 1. Ранній сепсис – виникає протягом 72 годин після народження. 2. Пізній сепсис – виникає після перших трьх діб життя дитни. IV. Внутрішньолікарняний сепсис. Головні фактори ризику принеонатальному сепсисі: Недоношеність; Безводний період понад 24 год Чоловіча стать Гарячка у матері 38,3 о С та більше; Меконіальні, зловонні, мутні навколоплідні води Хоріамніоніт Материнські інфекції, особливо сечостатевої системи, Колонізація шийки матки β-гемолітичним стрептококом групи В Асфіксія при народженні або інша патологія, що потребує реанімаційних заходів та/або тривалого утримання від ентерального харчування. 256 Фактори ризику розвитку нозокоміального сепсису Низька маса тіла при народженні; Наявність периферичного венозного катетера понад 3 доби; пупкового венозного катетера – понад 7 днів; центрального катетера – понад 10 днів; Респіраторний дистрес-синдром при надходженні дитини у відділення; Використання Н 2 -блокаторів; Наявність назогастрального зонда Повне парентеральне вигодовування; Некротичний ентероколіт; Ураження шкіри Переведення в інші лікувальні установи, тощо Етіологія неонатального сепсису 1. Бактерії a. Грамнегативні: Сімейство Enterobacteriacae: Enterobacter aerogenes, Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter et al. Сімейство Pseudomonadeceae: Pseudomonas aeruginosa. b. Грампозитивні: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus B, Enterococcus sp. 2. Специфічні бактеріальні збудники: Listeriamonocytogenes, Treponemapallidum. 3. Гриби: Candida albicans, Candida spp. (krusci et al.) 4. Віруси. Патогенез неонатального сепсису Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізмів на макроорганізм, цей стан є наслідком суттєвих порушень в імунній системі, що розвиваються від стану збиткової активації (фаза гіперзапалення) достану імунодефіциту (фаза імунопаралічу). При цьому макроорганізм є активним учасником цього аутодеструктивного процесу. При інвазії збудника захист організму новонародженого відбувається за рахунок двох реакцій – запалення та імунної відповіді. Виділяють три головні лінії клітинного захисту: 1) макрофаги, клітини ендотелію, тромбоцити; 2) поліморфноядерні лейкоцити, мікрофаги; 3) Т, В-лімфоцити. 257 Активізовані макрофаги виробляють протизапальні цитокіни: фактор нерозу пухлин TNF, інтерлейкіни IL-1, IL-6. Ці цитокіни активують поліморфноядерні лейкоцити, що виділяють медіатори запалення ІІ порядку (ефекторні медіатори): простагландіни, лейкотрієни, оксид азоту, вільні радікали кисню. Якщо баланс між медіаторами запалення та їхніми антагоністами не відновлюється, запальні цитокіни спричиняють виникнення клінічних симптомів сепсису. Ендотоксин відіграє роль тригера, тобто пускового механізму у розвитку септичного шоку. Внаслідок дії ендотоксину відбувається утворення великої кількості медіаторів системної запальної відповіді, які спричиняють вазоділатацію, підвищення проникливості судин, стимулюють агрегацію та активацію тромбоцитів, нейтрофілів, формуюють розвиток ДВЗ-синдрому. Ефекторні медіатори призводять до порушення термінальної перфузії, пошкодження клітинних та субклітинних мембран, інтерстиціального та внутрішньоклітинного набряку й загибелі клітини. Вазодилатація, ендотеліальні ушкодження, підвищення проникності судин, синдром втрати рідини з капілярів, зменшення наповнення судинного русла призводять до розвитку шоку. При цьому внаслідок неадекватної перфузії життєво важливих органів, порушення метаболізму, накопичення молочної кислоти і розвитку декомпенсованого ацидозу відбуваються морфологічні зміни в органах і тканинах, розвивається синдром поліорганної недостатності. Неадекватна відповідь організму хазяїна проявляється надмірною запальною реакцією з септичним шоком та поліорганною недостатністю (доношені та імунокомпетентні діти) або послабленою запальною реакцією зі вторинними піємічними вогнищами, етіологічно пов’язаними з опортунистичною флорою на фоні септичного катаболізму (недоношені та імунонекомпетентні хворі). |