Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Коди правильних відповідей: 1. – В. – А. – А. –D5. А. – А. – А, В, С, D8. – С. – А 10. – В – В, 12 – ВЕСЕ В, 17 – Е, 18 – А, 19 – В, 20 – Е. Задачі II рівня (типові) Задача 1 Дитина віком 2 тижні госпіталізована з приводу скарг матері на поганий апетит, неспокій, підвищення температури тіла до С, відсутність приросту маси тіла. З анамнезу відомо, що дитина народилась від II доношеної вагітності з масою тіла г, довжиною 50 см. З пологового будинку виписана на ту добу через те, що пупковий залишок відпав на 7-му добу. У подальшому спостерігалися виділення з пупкової ранки. Через 1 тиждень після виписки з пологового будинку на шкірі з'явилися пухирі з гнійним вмістом. При огляді стан дитини тяжкий, спостерігається кволість. Шкіра бліда, суха, зморшкувата. Переднє тім'ячко розміром 2x2 см. помірно западає. Дихання рівномірно ослаблене, перкуторно визначається легеневий звук, ЧД- 62/хв. Тони серця ритмічні, ослаблені, ЧСС-168/хв. Живіт м'який, передня черевна стінка гіпотонічна, візуально спостерігається перистальтика кишок. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4 см, селезінка- на 2 см. Випорожнення 7- 8 раз на добу, зеленого кольору. 1. Який діагноз можна поставити дитині? 2. Які допоміжні обстеження треба провести дитині? 3. Складіть план лікування Задача 2 У дитяче відділення госпіталізована дитина віком З тижні. Мати скаржиться на підвищення температури тіла до С, кашель, задишку, поганий апетит, здуття живота, рідкі випорожнення до 4-6 разів на добу. З анамнезу відомо, що дитина народилася від І доношеної вагітності з масою тіла 3500 г, довжиною 51 см. До грудей прикладена через 12 годин. Виписана з 269 пологового будинку на 7-му добу. Переведена на штучне вигодовування сумішшю "Віталакт" у зв'язку з маститому матері. Напередодні закінчення грудного вигодовування у матері спостерігалося підвищення температури тіла до С, почервоніння і болючість у ділянці правої молочної залози, але вона продовжувала годувати дитину груддю. Перші симптоми у дитини з'явились у вигляді здуття живота, рідких випорожнень до 6-7 разів на добу. Потім приєднались кашель, задишка. Дитина госпіталізована. При огляді стан дитини тяжкий збуджена, шкіра чиста, бліда, суха, периоральний ціаноз. Підшкірна основа тонка на тулубі, кінцівках. Еластичність шкіри, тургор тканин знижені. Слизові оболонки з незначним ціанотичним відтінком. У диханні беруть участь допоміжні м'язи, ЧД- 72/хв. Перкуторно- вкорочення звуку паравертебрально, аускультативно -велика кількість крепітуючих хрипів у задніх відділах. Тони серця ритмічні, ослаблені, ЧСС 168/хв. Живіт збільшений, м'який. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 5 см, селезінка- на 2 см. Випорожнення були 6 разів, жовто-зеленого забарвлення, із слизом. 1. Який попередній діагноз можна поставити дитині? 2. Який можливий шлях зараження? 3. Які дослідження треба провести для підтвердження діагнозу? Задача 3 Дівчинка 15 днів. Скарги матері на появу з го дня життя гнійничків на тілі. З анамнезу відомо, що дитина від І вагітності та пологів, народилася із масою 4200 г, довжиною 52 см. Знаходиться нагрудному вигодовуванні. Смокче вяло, в масі не набирає. Періодично у дитини відмічаються диспепсич- ні явища. Об’єктивно: загальний стан дитини тяжкий, температура тіла 38,2 С. Шкіра бліда з "мармуровим" відтінком. Тургор м’яких тканин та еластичність шкіри знижені. На шкірі живота, тулуба та кінцівок - макулярна висипка, еле- менти зливаються між собою. В складках шиї та пахових складках численні пустули діаметром 3 мм . На тильному боці правої кисті припухлість 2х1,5х1 см із флюктуацією в центрі. В ділянці правого гомілково-ступневого суглобу набряк, гіперемія шкіри, суглоб збільшений в об’ємі, пасивні рухи болючі. Перкуторно над легенями легеневий звук, при аускультації дихання пуерильне, хрипів немає. Частота дихання 52 в 1 хв. Пульс ритмічний, 156 ударів за хв. Живіт м’який, при пальпації неболючий, печінка виступає на 3 см з-під ребрової дуги, селезінка - на 1 см. Пупкова ранка епітелізована. Загальний аналіз крові: Hb - 126 гл, еритроцити - 3,8 Т/л, лейкоцити - 36,0 Гл, метамієлоцити - 2%, паличкоядерні нейтрофіли - 36%, сегментоядерні - 29%, лімфоцити - 29%, монопити - 4%, тромбоцити – 98 Гл ШЗЕ - 18 мм/год. Загальний аналіз сечі, копрограма: без патологічних відхилень. 1. Ваш попередній діагноз? Які обстеження необхідно зробити для уточнення діагнозу? 2.Принципи лікування. Задача 4 Новонароджений у віці 3 діб. Жовтяниця з’явилась на другу добу після народження, дитина вяла, апатична. Пологи І, дитина народилась із вагою 270 г, гестаційний вік 40 тижнів, після народження закричала одразу, до грудей прикладена в кінці першої доби життя. Група крові матері І, резус - позитивна. Група крові дитини А (II), резус - позитивна. Об’єктивно: стан дитини тяжкий, шкіра та склери інтенсивного жовтяничного кольору, тонус м’язів різко знижений, рефлекси Бабкіна, Моро, Робінсона не викликаються, рефлекс Переса пригнічений. Рефлекси смоктання та ковтання різко знижені, в зв'язку з чим дитина вигодовується через зонд. Температура тіла нормальна. Перкуторно над легенями - легеневий звук, аускультативно - дихання з жорстким відтінком, хрипів немає, частота дихання - 40 на хв. Пульс ритмічний, 140 ударів на хв, тони серця чисті. Живіт м’який, при пальпації неболючий. Печінка виступає на 2 см з-під краю ребрової дуги, селезінка - на 1 см. У дитини періодично з'являється очний симптом "сонця, що сідає". Загальний аналіз крові: Н - 126 гл, еритроцити - 5,0 Т/л, лейкоцити - 13,5 Гл, паличкоядерні нейтрофіли - 23%, сегментоядерні - 59%, еозинофіли - 1%, лімфоцити - 17%, моноцити -10%, ШЗЕ - 3 мм/год. Загальний білірубін - 530 мкМ/л, прямий – 3,1 мкМ/л, непрямий -526,9 мкМ/л. Загальний аналіз сечі: колір коричневий, прозора, щільність - 1004, реакція слабкокисла, сліди білку, епітелій плоский 8-10 в полі зору, лейкоцити -3-5 в полі зору, форменні елементи забарвлені у жовтий колір. Копрограма: колір темно-зелений, лейкоцити - 1-2 в полі зору, мікрофлора звичайна. 1. Діагноз захворювання у дитини. З якими хворобами слід провести диференціальний діагноз? 2. Яка невідкладна терапія в цій ситуації? Задача 5 На й день життя у дитини , яка народилася вчасно з масою тіла 3200, під- вищилася температура достала вяло смоктати. До грудей була прикладе- на на тю добу у зв'язку з післяпологовим ендометритом у матері, яка лікува- лася під час вагітності з приводу кольпіту. Об'єктивно – дитина активна, на шкірі грудей, живота, стегон виявлені поверхневі в'ялі міхурці з мутним вміс- том діаметром від 5 до 15 мм. Деякі з них зруйнувалися, оголена яскраво – чер- вона поверхня. З боку внутрішніх органів та ЦНС патологічних змін не виявлено. 1. Назвіть елементи висипки, що спостерігаються у дитини 2. Для якого захворювання це характерно 3. Які фактори ризику даного захворювання 4. Призначте лікування Задача 6 Дитина у віці 10 днів переведена з пологового будинку у відділення патології новонароджених. У матері з носа був виділений патогенний стафілокок. Під час вагітності санація не проводилася. Пологи перші, вчасні, затяжні, безводний проміжок 8 годин. Після пологів розвинувся гнійний ендометрит. Дитина закричала відразу, маса тіла 3000 г. До грудей не прикладалася, харчувалася донорським молоком. На й день з'явилося зригування, метеоризм. На й день на шкірі з'явилась гнійничкова висипка. 271 Маса тіла при переводі 2800 г. Дайте відповіді на запитання : 1. Який характер має втрата маси тіла 2. Чому дитина не була прикладена до грудей 3. Поставте клінічний діагноз 4. Призначте дослідження для верифікації діагнозу Задача 7 Дитина народилася від молодих батьків. Вагітність протікала з токсикозом.Маса при народженні3600 г.Оцінка по шкалі Апгар - 6 балів, через 5 хв. - 8 балів.Прикладений до грудейна 2 добу.Груди узявдобре,смоктав активно. Надень життя в області сідниці з'явилисяущільненняі почервоніння шкіри розміром 5 х 5 см з чіткими краями. Протягомдекількохгодинплощазбільшувалася значно в розмірах. Дитина стала неспокійною,відмовився від грудей. Температура тіла 39 о С . 1. Сформулюйте діагноз. 2. Чи показана госпіталізація? 3. Призначте лікування. Задача 8 Дитина Д, 12 днів, переведена увідділенняпатології новонароджених з пологового будинку на у добу життя. Народилася від 2 вагітності, 2 пологів.Незадовго до пологів матір перенеслалакунарну ангіну. Пологовий процес ускладнився тривалим безводим періодом (16 годин) і метроендометріозом. Маса тіла при народженні 3250 г.,довжина 52 см.До грудей прикладена в першу добу. Груди узяв добре.Втрата ваги - 300 г.З четвертої доби з'явилисявідрижка,потімдиспепсичний нечастий стілець. Пуповинний залишок відпав на у добу, пупкова ранка з кров'янимвідокремлюваним. Через 2 дні з'явилися гіперемія, інфільтрація, гнійне відокремлюване з пупкової ранки. Температура тіла 38 о С, наростання ваги відсутнє. При огляді загальний стан тяжкий. Вираз обличчяхворобливий. Шкірні покриви бліді з сіро-іктеричним відтінком. Пупкова ранка запалена.Увнутрішньому кутіправого ока помірне сльозо-гнійне виділення,помірна гіперемія кон`юнктиви зправатанабрякповікправого ока.Відмічається задишка (68 дихань в хвилину ), ціаноз носогубного трикутника. В легенях перкуторний звук з коробочковим відтінком, вислуховується жорстке дихання, одиничні дрібнопухирчаті хрипи. Тони серця приглушені 90 в хвилину.Живіт злегка роздутий, безболісний при пальпації. Стілець 8 разів на добу з домішкою слизу і зелені. 1: Сформулюйте попередній діагноз. 2. Складіть план діагностичних заходів для підтвердження діагнозу.. 3. Призначте дитині комплексне медикаментозне лікування. 4. Який час після одужання дитина повинна бути під диспансерним спостереженням? Задача 9 Новонароджена дитина, хлопчик, віком 14 діб, була госпіталізованав 272 інфекційно-боксоване відділення новонароджених у зв`язку зі скаргами матері на погіршення апетиту (зменшення нижче нормової кількості одноразового годування), періодичні зригування згорнутим молоком до 4 разів за добу через 30-40 хвилин після годування, в`ялість, одноразове підвищення температури тіла до 37,8 С, а також появу з 10 доби життя змокнення пупкової ранки та висипань на шкірі. Дитина народилась з масою тіла 3200 г, довжиною тіла 50 см, коло голови складало 33 см,коло грудної клітини 31 см, від II неускладненої вагітності, II фізіологічних пологів. Мати дитини працює медичноюсестроюу відділенні отоларингології і є стійким носієм золотистого стафілококу. Хлопчик був прикладений до груді через 2 години після народження, груди взяв відразу, апетит у пологовому будинку не порушувався. На 3 добужиттяотримаввакцинаціюБЦЖ. Виписаний з пологового будинку у віці5дібузадовільному стані з масою 3100 г. Об`єктивностан хлопчика середньоїважкостізарахунок інтоксикації.Маса тіла на 14 добу складаї 3200 г. При огляді фізіологічна руховаактивністьзнижена,помірнийгіпотонус м`язів кінцівок, знижені рефлекси періоду новонародженості. Велике джерельце х см, не вибухає інезападає. Черепні шви закриті. Шкіра блідо-рожевого кольору. На шкірі волосистої частини голови до 10 везикул та пустул, ці ж елементи у меншій кількості ї також ускладкахшиї та пахових складках. Пупкова ранка рихла, на дні містить невелику кількість вязкого гною. Навколопупкове кільце набрякле, гіперемоване. При пальпації пупкових судин відчуваїтся помірний тяж уцентріверхньоїнадпупкової області, при поступальній пальпації якого збільшуїтьсякількістьгноюнадні пупкової ранки. При перкусії та аускультації серця ілегеніввідхилень немає.Живіт злегка гіпотонічний, м`який. Печінка виступає за край реберної дуги на 1,5 см. Збільшення розмірів селезінки немаї. Сечовиділення до 10 разів за добу,добовийдіурезсклав приблизно 280 мл сечі.Калові маси жовтого кольору, без патологічних домішок. Дефекація 4-5 разів на добу. Загальний аналіз крові: Ер. - х л, Н - 94 гл, кольоровий показник - Тромб. - х л, Лейк.-15,2 х 10 л, е. - 1%, пс, л. - 28%, м. -10%, ШОЕ - 18 мм/год. Бактеріологічний висів з пупкової ранки - St. aureus 10 5 ; St. epidermalis 10 4 Бактеріологічний висів з пустул - St. aureus. Бактеріологічний висів калу дозований - Klebs. Pneumonia 10 8 . Бактеріологічний висів крові на стерильність №3 -патологічної мікрофлори не виділено. 1. Який діагноз можна поставити даному хворому 2. Який об`єм місцевої терапіїнеобхіднопризначитиданомухворому? 3. Чи є необхідність у призначенні системної антибактеріальної терапії? Які антибіотики Ви призначите? 4. Які наслідки цієї хвороби? Задача 10 Матері 25 років, здорова, лаборант. Батькові 26 років, здоровий, шахтар. 273 Вагітність а, а - 2 роки тому закінчилася пологами в строк, дитина померла в пологовому будинку,розкриття не проводилося. а вагітність в 1 половині протікала без особливостей, в другій половині мати перенесла ГРВІ в легкій формі, не лікувалася. Пологи в строк, води відійшли за 2 дні до пологів, 1 період - 30 годин,2 період - 30 хв.Маса при народженні 3800 г, довжина 53 см. Закричав відразу, стан після народження був розцінений як задовільний. На третій день життя з'явився гнійний кон'юнктивіт, на й - дрібні одиничні гнійники на обличчі і шиї. Загальний стан залишався задовільним; лікування місцеве. На й день стан дитини різко погіршився: втрата в масі за добу 180 г, став зригувати з домішкою жовчі,шкіра сіро-ціанотична, суха. На й день - абсцес на волосистій частині голови.Стілець рідкий, зелений. В загальному аналізі кров - Ер х 10 л, Нв-100 г/л,ЦП- 0,9, лейк.- 14,0 х 10 л, пес, л, м, ШОЕ-20 мм/годину. Посів крові на стерильність - виділений золотистий стафілокок, що плазмо-коагулює. 1. Поставити попередній діагноз. 2. Назвіть фактори, які сприяли розвитку захворювання. 3. Який вид імунодефіциту розвинувся у дитини? 4. Намітьте план обстеження даної дитини. 5. Складіть план лікування. Еталони правільних відповідей Задача 1 1. Сепсис, септикопіємічна форма гнійний омфаліт, пухирчактка новонароджених, пневмонія, ентероколіт. 2. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз з визначення загального білка, печінкових проб, електролітного складу крові; коагулограма, рентгенографія органів грудної клітки; ЕКГ, УЗД серця та органів черевної області, посів відділяємого з пупка, пухирей, посів калу, посів крові на стерильність. 3. Антибактеріальна терапія; проведення дезинтоксикації (інфузійна терапія, використання екстракорпоральних методів детоксикації); використання імунних препаратів з замісною ціллю (імуноглобулін, імунна плазма трансфузія еритроцитарної маси; використання інгібіторів протеолізу; місцева терапія. Задача 2 Пізній сепсис новонароджених, гострий перебіг, септикопіємічна форма.Пневмонія, ентероколіт. Ентеральний шлях зараження Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз з визначення загального білка, печінкових проб, електролітни складу крові; коагулограма, посів крові на стерильність, посів калу, рентгенографія органів грудної клітки; ЕКГ, УЗД серця та органів черевної області. Задача 3 1. Пізній сепсис новонароджених, гострий перебіг, септикопіємічна форма. Абсцес лівої кисті, гнійний артрит правого гомілково- ступневого суглобу.Посів на стерильність крові, сечі, ліквору тощо. 274 2.а)Антибактеріальна терапія, б) Інфузійна терапія, в) пробіотик; г) Імунотерапія, д) Місцева санація гнійних вогнищ; е) інгібітори протеолітичних ферментів, є) Посиндромна та ситуаційна терапія. Задача 4. 1. Гемолітична хвороба новонароджених по системі АВО. Жовтянична форма, тяжкий перебіг, енцефалопатія.З фетальним гепатитом, цитомегалією, лістеріозом, вродженим сепсисом. Показане замінне переливання крові. 2. Місцево - дренаж гною. Антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія. Задача 5. 1. Були, ерозії. 2. При пухирчатці новонароджених, ексфоліативному дерматиті Ріттера, синдромі Лайелла, везикулопустульозі. 3. До локалізованих гнійно-септичних захворювань. 4. Антистафілококовий імуноглобулін по 2 мл в/м №4, антибактеріальна терапія(напівсинтетичні пеніциліни в дозі 50-100 мг/кг/добу), елементи висипки змазують 5% розчином перманганату калію або 1% р-ном бриліантової зеленої, УФО шкіри. Задача 6. 1. Патологічна фізіологічна втрата маси тіла у перші дні життя у доношеного новонародженого - 8%, відновлюється до 7-10 днів. 2. Дитина не прикладалась до грудей у зв'язку з захворюванням матері, важким станом та небезпекою інфікування через молоко. 3. Диспепсія, гіпотрофія, гострі кишкові інфекції, гнійно-септична інфекція. 4. Посіви крові на стерильність, посіви фекалій на кишкову групу Задача 7 1. Некротична флегмона новонароджених. 2. Показана негайна госпіталізація новонародженого в спеціалізоване відділення дитячої лікарні. 3. Лікування проводять сумісно педіатр та дитячий хірург. Терапія включає: антибактеріальну (напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспоріни), ін фузійну, специфічна імунотерапія (анти стафілококові імуноглобуліни, плазма, вітамінотерапія, симптоматична терапія. Хірургічне лікування. Задача 8 1. Внутрішньоутробний сепсис, септикопіємічна форма (омфаліт, гнійний кон’юнктивіт, пневмонія, ентероколіт). 2. Діагностичні заходи Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули та кількості тромбоцитів; Біохімічний аналіз крові: С-реактивний протеїн, глюкоза крові, рівні креатиніну, азот сечовини, білірубін, ферменти печінки, Na + , К, Са + , Cl - , показники кислотно-лужного стану та газів крові Бактеріологічний посів крові з двох різних судин до початку антибактеріальної терапії. Аналіз сечі загальний та бактеріологічний посів Фарбування за Грамом та бактеріологічне дослідження виділень з із очей, носоглотки, пупкової ранки, посів кала. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини, НСГ, ехокардіографія, ЕКГ. 275 Огляд окуліста, невролога, отолярінголога. 3. а)Антибактеріальна терапія: цефтазидім (фортум) в дозі 50 мг/кг х 3 рази на добу в/в + амікацин 10 мг/кг х 2 рази на добу в/в; б)пробіотик (ентерол/хілак, симбітер); в) Інфузійна терапія з метою підтримання гемодинаміки, дезинтоксикації на тлі призначення сечогінних (лазикс) г) Імунотерапія – , переливаннясвіжої гепаринізованої крові, введення препаратів направленої дій при втановленні збудника.; д) Місцева санація гнійних вогнищ; е) інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал, трасилол по 500 ОД/кг 3 рази на добу) е) Посиндромна та ситуаційна терапія. 4. Після виписку зі стаціонару він протягом 3 років повинен знаходитися під диспансерним наглядом педіатра, невропатолога, імунолога та інших спеціалістів в залежності від характеру захворювання. Профілактичні щеплення проводять не раніше аніж через півроку після одужання. Задача 9 1. Основний: Локалізована стафілококова інфекція новонароджених.Гнійний омфаліт. Везикулопустульоз. Ускладнення: Пупковий піофлебіт. 2. а) Терапія везикулопустульозу.Гігієнічнаваннауслабко-рожевому розчині калію перманганату із застосуванням дитячого мила, після чого всі елементи на шкірі зняти тампоном з 70% медичним спиртом, а потім обробити їх аніліновими барвниками. б) Туалет пупка.До 10 разів на добу туалет пупкової ранки 3% розчином перекису водню, потім тампономз70% медичним спиртом, потім 5% розчином калію перманганту. Можливе застосування повязок з гіпертонічним розчином. 3. Так. Антибіотики, що мають антистафілококовий ефект, тобто напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини тощо. 4. а) реконвалесценція; б) генералізація процесу, тобто сепсис. Задача 10. 1. Сепсис, септикопіємічна форма абсцес волосистої частини голови, гнійний кон’юнктивіт, везикулопустульоз, ентероколіт. 2. Мати перенесла ГРВІ в другій половині вагітності, тривалий безводний період. 3. Вторинний імунодефіцит. 4. Біохімічний аналіз з визначення загального білка, печінкових проб, електролітного складу крові; рентгенографія органів грудної клітки; посів відділяємого з ран, кон’юнктиви, пустул. 5. Антибактеріальна терапія; проведення дезинтоксикації (інфузійна тера- пія, використання екстракорпоральних методів детоксикації); використання імунних препаратів з замісною ціллю (імуноглобулін, імунна плазма трансфу- зія еритроцитарної маси; використання інгібіторів протеолізу; місцева терапія. |