Неонатология. Мет неонатологія_5_курс. Навчальнометодичний посібник для студентів 5 курсу другого (магістерського) рівня галузі знань 22 Охорона здоровя
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Стадії перинатального сепсису 1. Системна запальна реакція – тяжкий клінічний стан дитини – дихальна недостатність, тахікардія, клінічні ознаки перинатальної енцефалопатії, загальна інтоксикація, підвищення рівня лейкоцитів, нейтрофільоз, зріст С- реактивного білка без формування септикопіємічних вогнищ. 2. Септичний стан – синдром системної запальної відповіді, яка приводить до розвитку полі органної недостатності з формуванням септикопіємічних вогнищ або без них. Септичний шок – синдром системної запальної відповіді з декомпенсацією гемодинаміки, розвитком полі органної недостатності, гострої ниркової недостатності. Клінічні прояви сепсису 258 Недостатній температурний контроль, лихоманка понад 37,7 о С або гіпотермія менше 36,5 о С; З боку ЦНС: млявість або збудливість, гіпорефлексія, тремор чи судоми, кома, напруження (вибухання) переднього тім’ячка, аномальний рух очей, м’язова гіпотонія або збільшення тонусу Дихальна система тахіпное, апное, ціаноз, підвищена потреба у кисні, задишка, стогін на видиху, нерегулярне дихання, ретракція, хрипи Травна система слабке смоктання, блювання, діарея, метеоризм, набряк (еритема) черевної стінки, гастроінтестинальна кровотеча, позитивний тест на крову випорожненнях, гепатомегалія, ехографічно збільшений жовчний міхур; Шкіра: висип, еритема, пурпура, петехії, пустули, параніхії, омфаліт, плями, склерема, набряки; Система крові: жовтяниця, особлива пряма гіпербілірубінемія, кровотечі, мпленомегалія, згущення крові; Система кровообігу: симптом „білої плями”, блідість або ціаноз, холодна шкіра, тахікардія, аритмія, артеріальна гіпотензія; Метаболізм: метаболічний ацидоз, гіпер- або гіпоглікемія, глюкозурія, синдром порушеної секреції антидіуретичного гормону та ін. Клінічні ознаки септичного шоку Погіршення перфузії тканин. Симптомі білої плями більше 5 секунд. Блідість, мармуровість шкіри. Зниження артеріального тиску. Зниження температури кінцівок. Тахікардія. Олігурія Пригнічення дитини Незасвоєння ентерального харчування. Діагностичні заходи при сепсисі новонародженого: Загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули та кількості тромбоцитів; Біохімічний аналіз крові: С-реактивний протеїн, глюкоза крові, рівні креатиніну, азот сечовини, білірубін, ферменти печінки, Na + , К, Са + , Cl - , показники кислотно-лужного стану та газів крові Бактеріологічний посів крові з двох різних судин. Аналіз сечі загальний та бактеріологічний посів 259 Люмбальна пункція після стабілізація стану дитини та сечі за відсутності геморагічного синдрому (підраховують цитозспинномозкової рідини, фарбують за Грамом, визначають вміс білка, глюкози, проводять латексну фіксацію та бактеріологічний посів). Фарбування за Грамом та бактеріологічне дослідження виділень з ендотрахеальної трубки, кінчика катетера після його виділення, ураження ділянок шкіри, порожнин суглобів, виділень із очей, носоглотки, плеврального випоту, при амніоніті – із зовнішнього слухового проходу, посів кала. Визначення коагулограми при підозрі на ДВЗ-синдром. За показанням проводять специфічну вірусологічну діагностику: досліджують сечу, кал, кров. Бактеріологічне та патоморфологічне дослідження плаценти. Інструментальні дослідження: рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини, ехографія нирок, НСГ, ехокардіографія, ЕКГ, тощо. Для сепсису новонароджених характерно Лейкопенія < 5 х 10 л Лейкоцитоз До ї доби життя > 30 х 10 л Після ї доби життя – є підозра при кількості лімфоцитів >20 х 10 л Абсолютна кількість паличкоядерних нейтрофілів: До ї доби життя > мм (є підозра); Після ї доби життя > мм Співвідношення паличкоядерних + інших незрілих нейтрофілів до загальної кількості нейтрофілів > 0,2; С-реактивний протеїн > 2 мг/дл; Тромбоцитопенія < 150000 х 10 л Визначення прокальцитоніну (маркер сепсису. Збільшення його концентрації реєструється вже через 2-3 год після розвитку сепсису (при тяжких бактеріальних, грибкових та протозойних інфекціях); при вірусних інфекціях він майже не виявляється. Протягом перших двох діб життя дитини концентрація прокальцитоніну фізіологічно підвищена до 21 нг/мл; при відсутності сепсису, починаючи з ї доби життя, вона нормалізується норма у дітей – до 0,5 нг/мл). Тактика терапії неонатального сепсису Організація спеціального догляду та вигодовування; Вплив на збудника інфекції; 260 Інфузійна терапія, зокрема з метою підтримання гемодинаміки, об’єму циркулюючої крові, корекції осмолярності плазми, дезінтоксикації, корекції порушень обмінних процесів, тощо; Респіраторні підтримка (за показанням); Імунотерапія; Місцева санація гнійних вогнищ (за показанням); Посиндромна та ситуаційна терапія. Новонароджена дитина з наявністю сепсису має отримувати лікування у спеціалізованому відділенні або на спеціальному неонатальному столику з підігрівом із дотриманням усіх правил температурного режиму та асептики. Вигодовувати дитину краще материнським молоком, шлях його введення залежить від загального стану дитини. За показаннями – парентеральне харчування. Обов’язковою є наявність венозного доступу для проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенна реанімація об’ємом – перша ланка у невідкладній допомозі новонародженому з шоком, за умови нормоволемії надалі додають дофамін або допутамін. Свіжозаморожена плазма, зокрема, застосовується у разі гіповолемії на фоні синдрому екстравазації рідини. При розвитку септичного шоку досить ефективна екстракорпоральна мембранна оксигенація. Антибіотикотерапія. Стартова внутрішньовенна антибіотикотерапія розпочинається емпірично, з препаратів широкого спектра дії, після отримання результатів бактеріологічного дослідження вона може бути скорегованою. При виборі стартової антимікробної терапії слід враховувати мікрофлору, що має місце в даній лікувальній установі, та її чутливість. Можливими варіантами можуть бути: Ампіцилін + гентаміцин; Ампіцилі + цефотаксим (особливо при ураженні нирок); Ванкоміцин + гентаміцин або ампіцилін + цефуроксим при підозрі на стафілококову інфекцію); Ампіцилін + цефотаксим + гентаміцин (при менінгіті); При некротичному ентероколіті додатково призначають метронідазол. З ї доби лікування з профілактичною метою додають флуконазол, а при розвитку кандидозного сепсису – амфотерицин В, 5-флуороцитозин або флуконазол. Лікування при сепсисі звичайно триває не менше 10-14 діб, при менінгіті – 14-28 діб. На сьогодні доцільно відмовитися від поняття „тривалість курсу антибіотикотерапії” – застосовувати антибіотики потрібно стільки, скільки триває їх клініко-лабораторний ефект. 261 В інтервенційній імунотерапії використовують внутрішньовенне введення імуноглобулінів (пентаглобін 500 мг/кг на добу протягом 3 діб, сандоглобін, інтерглобін тощо). Профілактика неонатального сепсису полягає в суворому дотриманні санітарно-епідемічного режиму на всіх етапах медичного обслуговування новонародженого відповідно до нормативних документів МОЗ України. Ванте- тп інтранатальній профілактиці слід розглядати питання здоров’я жінок, профілактики ускладнень вагітності, грамотне ведення пологів, раннє прикладання новонародженого до грудей, природне вигодовування, спільне перебування дитини та матері в пологовому будинку. VI. План та організаційна структура занять. № Основні етапи заняття, їх функції та зміст Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпе- чення: контролю, наочності, інструктивні Розподіл часу вхвилинах 1 2 3 Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль виходного рівня знань та навичок: 1. Етіологія гнійно- септичних інфекцій новонароджених α2 α2 Індивідуальне усне опитування Фронтальна співбесіда П. ІІ «Навчальні цілі» П. І «Актуаль- ність теми Таблиці, малюн- ки, структурно- логічні схеми, лікарські препа- рати, слайди. 3 хв. 12 хв. 25 хв. 2. Ключові ланки патогенезу сепсису 3. Клінічна класи- фікація сепсису 4. Особливості клінічної картини та діагностики різних форм локалізованих гнійно-запальних захворюваньу новонароджених 5. Особливості клінічної картини сепсису у доношений та недоношених новонароджених 6. Лабораторна та інструментальна діаг- ностика гнійно-сеп- тичних захворювань новонароджених α2 α2 α2 α2 α2 Тестовий контроль рівня Рішення типових задач II рівня Тестовий контроль III рівня Питання для індивідуального опитування ТестиII рівня Тести III рівня Задачі II рівня 262 7. Диференційна діагностика інфек- ційних та неінфек- ційних захворювань шкіри, пупкової ранки та пупкового канатику 8. Диференційна діагностика сепсису новонароджених Ускладнення сепсису новонароджених α2 α2 α2 9. Принципи лікування локалізованих гнійно-септичних захворювань та сепсису новонароджених 10. Профілактика гнійно-септичних захворювань у новонароджених 11. Диспансерний наг- ляд за дітьми, які перенесли неона- тальний сепсис α2 α2 α2 4 Основний етап Формування професій- них навичок та вмінь: 3. Провести курацію хворого на гнійно- септичні захворювання, оволодіти методикою проведення збору анамнезу захворювання 4. Провести об’єк- тивне обстеження хворого, виявити основні симптоми гнійно-септичних захворювань 5. Сформулювати та обгрунтувати попередній діагноз 6. Скласти план лабораторного та інструментального обстеження хворого α3 α3 α3 α3 Метод формування навичок: Практичний професійний тренінг, рішення тестівIII рівня, задачіIIIрівня Алгоритми (орієнтовні карти) для формування практичних навичок. Обладнання: Алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) для формування професійних вмінь. Хворі Історії хвороби Лист призначень Тесиові завдання 3 рівня Текстові ситуаційні типові задачі III рівня Імітаційні ігри Обладнання 115 хв. 263 7. Інтерпритувати результати лабо- раторних та ін- струментальних досліджень 8. Провести дифе- ренційну діаг- ностику з клініч- ими станами, що мають подібну клінічну картину 9. Надати рекомен- дації стосовно режиму та виго- довування хворого на гнійно-септичне захворювання 10. Скласти план лікування хворого на гнійно-септичне захворювання 11. Визначити ліку- вальну тактику при ускладненнях сепсису α3 α3 α3 α3 α3 Інструкції(орієнт овні карти), Накази МОЗ України (протоколи обстеження та лікування) Ситуаційні нетипові задачі 3 рівня. Алгоритми надання невідкладної допомоги 5 6 Заключний етап Контроль та корекція професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття Індивідуальний контроль прак- тичних навичок та результатів курації тематич- них хворих. Вирішення тесто- вих завдань та нетипових задач та тестів 3 рівня. Результати клінічної роботи Ситуаційні нетипові задачі та тести 3 рівня 25 хв. 7 Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі) Оцінка результатів клінічної роботи Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою VIII. Матеріали методичного забезпеченнязаняття 1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: Питання для контролю початкового рівня знань: 1. Які анатомо-фізіологічні особливості новонароджених сприяють розвитку в них гнійно-септичних захворювань? 2. Етіологія гнійно-запальних захворювань шкіри та підшкірно-жирової клітковини. 3. Клінічний перебіг інфекційних захворювань шкіри та підшкірно-жирового шару (везикулопустульоз, пухирчатка новонароджених, ексфоліативний 264 дерматит Ріхтера, мастит новонароджених некротична флегмона новонароджених, кандидоз шкіри). 4. Клінічні прояви інфекційних захворювань пупкової ранки. 5. Принципи лікування гнійно-септичних захворювань місцевої локалізації. 6. Перелічити фактори ризику розвитку сепсису у новонароджених. 7. Перелічити основні клінічні форми сепсису. 8. Особливості перебігу сепсису у новонароджених. 9. Особливості перебігу сепсису у недоношених новонароджених. 10. Які клінічні прояви імунологічної недостатності хворих на сепсис 11. Діагностичні критерії сепсису та засоби лабораторного обстеження. 12. Диференціальна діагностика з первинними імунодефіцитними захворюваннями, внутрішньоутробними інфекціями, генетичними дефектами обміну, ендокринопатіями. 13. Назвати принципи лікування сепсису у новонароджених. 14. Принципи профілактики гнійно-септичних захворювань новонароджених. 15. Диспансерний нагляд за дітьми, які перехворіли на сепсис. Тестові питання для визначення початкового рівня знань З усіх відповідей виберіть одну, що найбільш підходить до запитання: 1. Ексфоліативний дерматит Ріттера викликається : A. Стрептококами А і В B. Золотистим стафілококом C. Синьо-гнійною паличкою D. Протеєм E. Кишковою паличкою 2. Хворобливий зовнішній вигляд та загальмованість у 3-добового новонародженого вказує на : A. інфекцію B. хворобу гіалінових мембран C. синдром дихальних розладів D. вроджену ваду серця E. меконієвий ілеус 3. Для інфекційних захворювань шкіри в аналізах крові характерно : A. лейкоцитоз B. тромбоцитопенія C. токсична зернистість лейкоцитів D. лейкопенія E. лімфоцитоз 4. При дослідженні септичного хворого звичайно виявляють: А- метаболічний алкалоз В- підвищення гемоглобіну крові; С- зниження рівня білка в спиномозковій рідині; D- лейкопенія в крові з нейтрофільним зсувом вліво. 265 Е. Лімфоцитоз 5. До факторів ризику виникнення сепсису не відноситься: А- природне вигодовування; В- галактоземія; С- інфекція сечовивідних шляхів; D- лихоманка у матері. Е. Тривалий безводний період 6. Найбільш частими причинами розвитку інфекційних захворювань шкіри у новонароджених є : A. стафілокок B. Кишкова паличка C. хламідія D. мікоплазма E. Клебсієлла 7. Сприяючі фактори щодо розвитку гнійно-запальних захворювань у дітей A. інфекційні захворювання матері B. інфекції сечостатевої системи матері C. передчасний розрив оболонок плідного міхура D. недоношеність E. Раннє прикладання до грудей 8. Ранній сепсис діагностується не пізніше: А- 18 діб; В- 5-7 діб; С- 72 години; D- 48 годин. Е. 24 годин 9. Дитина народилася з масою 3700 з оцінкою за шкалою Апгар 8-10 балів. На 5 добу життя дитина була виписана додому. На 8 добу життя на шкірі дитини з'явилася везикуло-пустульозний висип в місцях природних складок. Загальний стан дитини не порушений. Загальний аналіз крові без особливостей. Сформулюйте діагноз: A. Везикулопустульоз B. Епідермічна пухирчатка новонароджених. Доброякісна форма. C. Ексфоліативний дерматит Ріттера D. ВУІ. Герпес. Природжений сифіліс 10. У новонародженої дитини на третій день життя на передній грудній клітці з'явилося червоне, щільне, гарячіше на дотик, хворобливе при пальпації пляма з чіткими межами. Протягом декількох годин вона значно збільшилася в розмірі, наступного дня колір її став синьо-багровим і виникло розм'якшення в центрі. Який найбільш вірогідний діагноз? 266 A. Пухирчатка новонародженого B. Некротична флегмона новонароджених C. Ексфоліатівний дерматит Ріттера D. Псевдофурункульоз E. Бешихове запалення новонароджених 11. У новонародженого гнійні виділення з пупкової ранки, шкіра навколо пупка припухла. Шкіра бліда, з жовто-сірим відтінком, генералізована геморагічна висипка. Температура тіла носить гектичний характер. Який з перерахованих діагнозів найбільш імовірний? А. Геморагічна хвороба новонароджених В. Сепсис С. Гемолітична хвороба новонароджених D. Тромбоцитопатія Е. Омфаліт 12. Дитина народилася масою 3700 г з оцінкою по шкалі Апгар 8- 10балів. На 5 добу життя дитина була виписана додому. На 8 добу на шкірі дитини з'явилася везикуло-пустульознависипка у місцях природних складок.Загальний стан дитини не порушено.Загальний аналіз крові без особливостей. Сформулюйте діагноз: А. Епідермічна пухирчатка немовляти. Доброякісна форма. В. Везикулопустульоз С. Ексфоліативний дерматит Ріттера D. ВУІ. Краснуха Е. Природжений сифіліс 13. У новонародженої дитини на третій день життя на передній частині грудної клітки з'явилася червона, щільна, гаряча на дотик, болюча при пальпації пляма з чіткими межами. Протягом декількох годин вона значно збільшилася в розмірі, наступного дня колір її став синьо-багряним і виникло розм'якшення в центрі. Який найбільш імовірний діагноз? А. Рожисте запалення немовлят В. Пухирчатка немовлят С. Ексфоліативний дерматит Ріттера D. Псевдофурункульоз Е. Некротична флегмона немовлят 14. У дитини, що знаходиться в стаціонарі з приводу септикопіємічної форми пупкового сепсису, установлена стафілококова природа захворювання. Який найбільш оптимальний вид специфічної терапії? А. Трансфузії нативної плазми В. Стафілококовий анатоксин С. Антистафілококовий імуноглобулін D. Переливання крові Е. Стафілококовий бактеріофаг 267 15. У доношеної дитини віком 6 днів на різних ділянках шкіри виявляються еритема, мляві міхурі, ерозивні поверхні, тріщини, лущення епідермісу. Немовля має вигляд ошпареного окропом. Виявлено позитивний симптом Нікольського. Загальний стан дитини важкий. Виражений неспокій, гіперестезія. Який імовірніший діагноз у цьому випадку? А. Епідермоліз В. Флегмона новонародженого С. Псевдофурункульоз Фігнера D. Пухирчатка новонародженого Е. Ексфоліативний дерматит Ріттера 16. Дитина від матері, що страждає хронічним холециститом, на 6-му місяці вагітності перенесла ГРВІ. У пологах - тривалий безводний період. Маса тіла - 3100 г. Пуповина відпала на 7 добу. Додому виписана на й день життя. З 10 дня стала млявою, погано ссе, зригувала. На 17 добу маса тіла 3150 г, шкіра сіра, з пупкової рани гнійне відділення. Випорожнення із зеленню, рідкі. Хірургом діагностовано гнійний остеомієліт плечової кістки. Яка найбільш імовірна патологія, що зумовлює таку картину А. Остеомієліт В. Сепсис новонароджених С. Гнійний омфаліт D. Ентероколіт Е. Внутрішньоутробний сепсис 17. У дівчинки на й день життя з'явилося збільшення правої грудної залози. При пальпації права грудна залоза щільна, дитина плаче. Шкіра в місці інфільтрації гіперемована. Знижений апетит. З вивідних протоків грудної залози виділяється гній. Яка найбільш імовірна патологія, що зумовлює дану клініку? А. Статевий криз В. Гінекомастія С. Некротична флегмона D. Сепсис новонародженого Е. Мастит новонародженого 18. У новонародженої дівчинки на у добу життя з'явились прояви везикулопустульозу. Яка найбільш імовірна етіологія захворювання? А. Стафілокок В. Кишкова паличка С. Гриби роду Candida D. Синьогнійна паличка Е. Протей 19. У дитини у віці х тижнів на шкірі грудей і живота утворилися великі м'які міхури з гнійним вмістом, що швидко лопаються. Укажіть можливий діагноз: 268 А. Везикулопустульоз В. Пухирчатка немовляти С. Токсична еритема D. Сифілітична пухирчатка Е. Псевдо фурункульоз 20. У денного немовляти виражені явища інтоксикації, підвищена температура тіла, в області нижньої третини лівого стегна - багряно-синюшна пляма з ознаками локального запалення і тенденцією до поширення. Поставте попередній діагноз: А. Сепсис В. Артрит лівого колінного суглоба С. Гематогенний остеомієліт стегнової кістки D. Перелом стегнової кістки Е. Флегмона стегна |