Краніалгії. Навчальнометодичний посібник для студентів iv курсу медичного факультету закладів вищої освіти
 Скачать 2.6 Mb.
|
|
Загальні принципи лікування невралгії трійчастого нерва Місцева анестезія і застосування аналгетиків неефективно, тому що вогнище знаходиться в корі головного мозку. Це ускладнює проведення стоматологічних маніпуляцій. Центральне знеболювання: Механізм дії антиконвульсантів при невропатичному болю залишається неясним, але, можливо, він пов'язаний з гальмуванням ектопічної генерації нервових імпульсів в частково пошкоджених нервових волокнах. 65 З антиконвульсантів в клінічній практиці найчастіше застосовують габапентин і карбамазепін. Ефективність габапентину при болісних поліневропатіях і інших варіантах невропатичного болю доведена в контрольованих клінічних випробуваннях. Габапентин - структурний аналог ГАМК. Початкова доза габапентину - 100 - 300 мг на ніч. Потім добову дозу поступово збільшують кожні 3 - 5 днів на 100-300 мг, переходячи на 3- кратний прийом. Середня ефективна доза становить 1800 мг / добу (600 мг 3 рази на день). Максимальна доза становить 3600 мг / добу (1200 мг 3 рази на день). Для титрування дози габапентину може бути необхідним від 2 до 8 тижнів. Перш ніж робити висновок про неефективність препарату, його максимально переносиму дозу слід приймати 1-2 тижні. Крім зменшення больового синдрому препарат може сприяти нормалізації нічного сну, однак у деяких пацієнтів можливий розвиток небажаної сонливості. Щоб уникнути її, більшу частину дози рекомендується призначити на ніч. Карбамазепін (тігретол, карбасан, фінлепсин, дилантин) по 1/4 табл. через кожні 2-4 години (1 табл. перед відвідуванням стоматолога); Під час загострення невралгії трійчастого нерва також використовують антидепресанти, що мають в помірних дозах протибольовий ефект. При важких загостреннях поряд з карбамазепіном застосовують препарати, близькі за будовою до ГАМК (натрію оксібрат), з огляду на їх центральну гальмівну дію. При невралгічному статусі, крім базисних препаратів, як симптоматичний засіб використовують діазепам, а також судинні препарати (трентал, нікотинова кислота та ін.). При відсутності ефекту від лікарської терапії виправдане хірургічне лікування. Найбільш поширені нейрохірургічні методи в даний час- мікроваскулярная декомпресія корінця трійчастого нерва, ретрогастральная терморізотомія, нервекзерез. Особам похилого віку, у яких є явища хронічної недостатності мозкового кровообігу (навіть в стадії компенсації), необхідно призначати спазмолітичні 66 і судинорозширювальні засоби. Фізіотерапія - ДДТ, низькочастотний лазер на тригерні ділянки, голкорефлексотерапія. Одонтогенна невралгія Етіологія невралгії трійчастого нерва одонтогенного генезу Фактором, що викликає захворювання, є травматичне ушкодження альвеолярних нервів при екстракції зубів і коренів, голкою при проведенні провідникової анестезії, іноді при переломах нижньої щелепи. Спостерігаються також випадки пошкодження нижнього альвеолярного нерва пломбувальними матеріалами, які пройшли через кореневий канал за межі кореня зуба в канал нижньої щелепи. Нерідко причиною служать місцеві одонтогенні (пульпіт, остеомієліт нижньої щелепи, гальваноз) і запальні процеси, іноді пошкодження трійчастого нерва під час операцій на верхньощелепній пазусі. Розвиток невропатії трійчастого нерва може бути обумовленим алергічною реакцією на матеріал зубного протеза. Особливості клінічних проявів Можуть виникати ураження як основних (рідко), так і більш дрібних гілок трійчастого нерва, з яких найбільш часто вражаються альвеолярні нерви. Практично ніколи не уражається I гілка. Хворі скаржаться на постійні болі, що періодично посилюються, відчуття оніміння в зубах, яснах, шкірі обличчя. Біль виникає в будь-який час доби, посилюється вночі. Тригерні ділянки відсутні. При залученні в процес язикової гілки трійчастого нерва зазначені відчуття виникають в передніх 2/3 відповідної половини язика, нерідко хворі прикушують язик. Рідко страждає піднебінний нерв (болі, відчуття печіння в половині піднебіння). Виражені порушення чутливості в зоні ураженного нерва (зниження всіх видів чутливості або випадання) можуть виявлятися лише в певній стадії захворювання. Методом електродіагностики визначається зниження електрозбудливості зубів, що іннервуються ураженим нервом. При залученні в процес альвеолярних нервів остання ознака має особливо важливе значення. У хворих з тривалою невропатією виникають вегетативно- 67 трофічні розлади у відповідній зоні іннервації: десквамація епітелію слизової оболонки, рихлість і кровоточивість ясен та ін. При залученні 3-ї гілки трійчастого нерва, якщо рівень ураження до відходження м'язових гілок, виникає парез мімічної мускулатури, нижня щелепа при відкриванні рота відхиляється в сторону ураження. Можлива поява атрофії жувальних м'язів. Часто зустрічається феномен подразнення-спазм жувальної мускулатури (тризм). Особливість одонтогенних невралгій - можуть тривалий час тривати після ліквідації основного хворобливого процесу. Антиконвульсанти неефективні. Ятрогенна нейропатія трійчастого нерва У більшості випадків обумовлена проведенням нейродеструктивних операцій (спиртово-лідокаїнові блокади, нервекзерез, деструкція вузла трійчастого нерва). Найчастіше вражаються верхньо-і нижньощелепні нерви. З плином часу розвивається токсико-травматична нейропатія, практично резистентна до лікування, тому хворому необхідно проводити і надалі блокади, ефективність яких зменшується пропорційно до їх кількості. Нейродеструктівні операції, які проводяться при лікуванні невралгії, призводять до розвитку токсико-травматичної нейропатії. Особливості клінічних проявів Клінічна картина представлена, як правило, наявністю постійного ниючого, пекучого або тупого болю в ділянці іннервації ураженого нерва, на тлі якої виникають невралгічні пароксизми з іррадіацією болю відповідно до сегментарної зони обличчя (сегменти Зельдера). У хворих спостерігаються різноманітні види парестезії (оніміння, «повзання мурашок», печіння) і розлади чутливості (гіпестезія з явищами гіперпатії або гіперестезії), які іноді поширюються за межі іннервації однієї з гілок трійчастого нерва. У багатьох випадках до процесу залучаються вегетативні волокна, що призводить до трофічних змін слизової оболонки порожнини рота (гінгівіт), зубощелепної системи (прогресуючий пародонтит) і шкіри обличчя (пігментація або депігментація, сухість, лущення, атрофія м'яких тканин). У 68 таких випадках біль стає нестерпно пекучим, розривним, супроводжується вегетативними реакціями (почервонінням і набряком шкіри обличчя, місцевим підвищенням температури тіла, сльозотечею, слинотечею). Отже, проведення нейродеструктивних маніпуляцій не є методом вибору лікування невралгії трійчастого нерва і проводиться лише в тому випадку, коли всі використані методи лікування невралгії є неефективними, а інтенсивність больового синдрому залишається вираженою, можна використовувати нейродеструктивні операції, розроблені останнім часом нейрохірургами. Діагностика і диференціальна діагностіка одонтогенної тригемінальної невралгії Розпізнавання грунтується на особливостях болі (постійні болі, періодично посилюються), локалізованих в області іннервації відповідного нерва. У початковій стадії захворювання (а іноді і на його протязі) можуть мати місце тільки явища роздратування. При тривалому перебігу, як правило, приєднуються явища випадіння. Основне завдання після встановлення топічного діагнозу зводиться до виявлення причини захворювання, що нерідко вимагає додаткових методів дослідження (прицільні знімки зубів, ортопантомографія лицьового скелета і т.д). Захворювання слід диференціювати, перш за все, від міофасциального болю, для якого характерні провокація при жуванні, ковтанні, локальний м'язовий спазм, м'язові тригерні пункти, відображення болю в певну ділянку. При тривалій невралгії трійчастого нерва можуть виникати постійні болі і негрубі порушення чутливості. Однак при цьому зберігаються властиві невралгії больові атаки і куркові зони. Невралгію 3-ї гілки трійчастого нерва слід диференціювати від больової дисфункції скронево-нижньощелепного сустава. В останньому випадку мають місце широка іррадіація болю, відчуття закладеності вуха, нерідко хрускіт і клацання в скронево-нижньощелепному суставі. Біль виникає або 69 посилюється при русі нижньої щелепи (жування, позіхання). Як правило, рентгенологічно виявляється патологія суглоба. Перебіг одонтогенних уражень трійчастого нерва відрізняється завзятістю і значною виразністю як больового, так і вегетативного компонента. Особливістю цих уражень є і те, що вони можуть довго тривати і після ліквідації основного хворобливого процесу, що призвів до розвитку невралгії. Лікування Починається з анальгезуючих засобів. В першу чергу призначають ненаркотичні анальгетики: • синтетичні похідні декскетопрофену (дексалгін по 1 табл. 3-4 рази на день); • похідні параамінофенолу (парацетамол, панадол, ефералган по 500 мг 3-4 рази на добу); • похідні піразолону (антіпірид, анальгін по 1 табл. 3 рази на день). • похідні індолу (індометацин починаючи з 25 мг 3 рази на день, доводячи до 100-150 мг на добу), можна призначати одночасно з саліцилатами. Анальгетики застосовуються разом з антигістамінними препаратами. 2.Антігістамінні препарати: лоратадин, фенкарол, телфаст, алерон). 3. Транквілізатори (гідазепам по 20-50 мг 2 рази на день) 4.Кортикостероіди (преднізолон всередину з 20-40-60 мг в день, знижуючи дозу до 5-10 мг). У комплексі з перерахованими препаратами доцільно призначати антидепресанти. При значно вираженому больовому синдромі в якості разової невідкладної допомоги використовується нейролептаналгезія. При виявленні патології пульпи, крайового чи апекального пародонту, запальних захворювань щелепної-лицьової системи, неправильно виготовлених протезів, новоутворень і т.д. необхідно призначити лікування за показаннями. 70 Для лікування усунення передбачуваного етіологічного фактора є дуже важливим. У період загострення захворювання показана фізіотерапія: діадинамічні і синусоїдальні модульовані струми, ультразвук. Після стихання болю на больові зони призначається електрофорез з новокаїном або хлоридом кальцію. У відновний період місцево показані грязелікування, парафін, озокерит. Постгерпетична нейропатія Постгерпетична нейропатія є частим і важким наслідком ураження трійчастого нерва вірусом оперізуючого, рідко простого герпесу. В літературі вона часто називається постгерпетичною невралгією. Однак з огляду на відсутність куркових зон, постійного болю з грубими розладами чутливості більш правильно визначати це захворювання як «постгерпетична нейропатія». Частота постгерпетичної нейропатії знаходиться в прямій залежності від термінів початку і адекватності терапії. Постгерпетична нейропатія трійчастого нерва - персистуючий або періодично виникаючий біль на обличчі протягом не менше 3 міс. після початку інфекції Herpes zoster. Постгерпетичну нейропатію трійчастого нерва спостерігають істотно частіше, ніж класичну трігемінальную невралгію (2 на 1000, а в осіб старше 75 років -10 на 1000 наявного населення). Ураження трійчастого нерва відзначають у 15% з оперізуючим герпесом, причому в 80% випадків в процес втягується очний нерв (що пов'язано з його найменшою мієлінізацією в порівнянні з II і III гілками V пари ЧН). Виникненню хвороби сприяє зниження імунітету в літньому віці, що сприяє активації тривало персистирующего в організмі вірусу Viricella-zoster. Розвиток захворювання проходить декілька стадій: 1) продромальний - головний біль, що передує висипу, гострий біль в області обличчя, свербіж шкіри; 2) однобічні висипання (везикули, скоринки); 3) загоєння шкіри (2-4 тиж.); 4) постгерпетична невралгія 71 Діагностика Запідозрити оперізуючий герпес дозволяє виявлення рожевих плям на шкірі, в зоні яких мають місце свербіж, печіння, біль. Через 3-5 днів еритематозний фон зникає, і з'являються везикули на здоровій шкірі. Після появи висипань діагностика не становить труднощів. Велике значення при розпізнаванні має дрібноплямиста депігментація у відповідній зоні - слід герпетичного ураження шкіри. У разі розвитку постгерпетичної нейропатії трійчастого нерва після відпадання кірочок і загоєння шкіри з елементами рубцювання, провідною скаргою хворих стає постійний біль, яка з'являється протягом 1 міс. в 15% випадків, а протягом року - в 25%. Фактори ризику розвитку постгерпетичної нейропатії включають літній вік, жіноча стать, наявність вираженого болю в продромальной стадії і гострому періоді, а також наявність виражених шкірних висипань і наступних рубцевих змін шкіри. Клінічні прояви в розгорнутій стадії нейропатії дуже типові. - рубці на шкірі (на тлі її гіпер- і гіпопігментації) в області чола і волосистої частини голови; - наявність тригерних ділянок на шкірі голови (симптом гребінця), чола, повіки; - наявність перманентного і пароксизмального больових синдромів - наявність аллодинії, гіпестезії, дизестезії, гіперальгезії, гіперпатії. Лікування У плані терапії важливу роль відіграє своєчасне лікування герпесу в гострому періоді за допомогою противірусних засобів (ацикловір, фамцикловір і валацикловір). Дослідження показали, що всі 3 згаданих препарати зменшують біль, пов'язану з оперізуючим герпесом і ризик розвитку постгерпетичної нейропатії. Для симптоматичної терапії болю використовують препарати першої лінії: габапентин, прегабалін, трициклічні антидепресанти (амітриптилін). Застосовують аплікації місцевих анестетиків (пластир з лідокаїном). Існують 72 дані про високу ефективність антагоніста глутамата амантадіна. При недостатньорму ефекті застосовують препарати другої лінії - опіоїди, антиконвульсанти, інгібітори зворотнього захоплення серотоніну і норадреналіну, НПЗЗ. Найчастіше застосовують трициклічні антидепресанти (амітриптилін у дозі до 150 мг/сут.). З урахуванням переважно похилого віку пацієнтів з постгерпетичною нейропатією при призначенні трициклічних антидепресантів важливо строго враховувати їх побічні ефекти. У деяких рандомізованих дослідженнях продемонстрована ефективність лідокаїнових пластин. Трансдермальні надходження місцевого анестетика безпосередньо в область локалізації болю дозволяє ефективно купірувати больовий синдром. На відміну від препаратів, що застосовуються для місцевої аналгезії у вигляді мазей або гелю дана лікарська форма, має незаперечну перевагу в зручності застосування (пластина легко наклеюється на місце болю, не забруднює одяг і т.д). Крім того, пластини захищають больову зону від зовнішніх подразників (дотик одягу і т.д.), що дуже важливо, так як у більшості хворих має місце аллодинія. Небажані побічні реакції у вигляді шкірних реакцій (свербіння і почервоніння шкіри) зазвичай мимоволі зникають протягом декількох годин після припинення лікування. З антиконвульсантів в лікуванні постгерпетичної нейропатії найбільш ефективними виявилися габапентин і прегабалін. Габапентин призначають в дозі 300 мг в 1-й день, 600 мг (в 2 прийоми) на 2-й день, 900 мг (в 3 прийоми) на 3-й день. При необхідності дозу підвищують до 1800-3600 мг / сут. (в 3 прийоми). Рекомендована доза прегабаліну становить від 75 до 150 мг 2 рази на день або від 50 до 100 мг 3 рази на день (150-300 мг / добу). При відсутності задовільного ефекту через 2-4 тижні дозу підвищують до 600 мг / сут. Застосування преднізолону починається з великих доз - 30-60 мг в день протягом 5-7 днів, з поступовим зниженням дози, доводиться до 1 таблетки 1 раз в день і на цьому курс лікування закінчується. 73 Невралгія основних гілок трійчастого нерва Подібну з невралгією трійчастого нерва клінічну картину можуть давати симптомокомплекс, обумовлені ураженням не тільки основних гілок, а й інших гілочок трійчастого нерва. Невралгія носоресничного нерва (синдром Чарлина) Особливості клінічних проявів Захворювання характеризується нападами болю в області очного яблука, надбрів'я і відповідної половини носа. Болі виникають вночі і супроводжуються сльозотечею, набряком слизової оболонки порожнини носа на ураженій стороні, виділенням рідкого секрету з носа. Можуть бути зміни в передньому відділі ока у вигляді кератокон'юнктивіту і болючесті при пальпації внутрішнього кута ока. Найчастіше спостерігається двобічне ураження. Особливостями перебігу цієї невралгії є відносно ранній початок захворювання (середній вік 38 років), своєрідна локалізація і значна тривалість (до доби і більше) больового синдрому, стійкість клінічних проявів захворювання, залежність інтенсивності болю від характеру етіологічного фактора, нейротонічна реакція зіниць під час нападу, відсутність тригерних зон. Хвороба часто протікає на тлі запальних змін в придаткових пазухах носа. У момент нападів характерною ознакою є зникнення болю після змазування переднього відділу носа 5% розчином кокаїну з додаванням в нього на 5 мл 5 крапель 0,1% адреналіну (або мезатону, ефедрину, нафтизину). Захворювання протікає з тривалими (2-3 роки) ремісіями. Лікування При ураженні довгих війкових нервів слід закапати в очі 1-2 краплі 0,25% розчину дикаїну, при цьому больовий синдром купірується через 2-3 хв. Для продовження і посилення анестезуючого ефекту додається 0,1% розчин адреналіну (3-5 крапель на 10 мл розчину дикаїну). 74 При ураженні подблокового нерву найбільш ефективним є змазування слизової оболонки носа в місці виходу нерва над верхньою носовою раковиною 0,25% розчину дикаїну з додаванням на 5 мл 3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду. Закапування анестетика в кон'юнктивальний мішок і змазування слизової носа в даному випадку може служити і метою диференціальної діагностики: допомагає відрізнити синдром Чарлин від подібних синдромів. Більш ефективним є застосування аерозолю 10% лідокаїну. Застосовуються препарати першої лінії: габапентин, трициклічні антидепресанти, а также препарати другої лініі: НПЗЗ, опіоїди, антиконвульсанти. |