Краніалгії. Навчальнометодичний посібник для студентів iv курсу медичного факультету закладів вищої освіти
 Скачать 2.6 Mb.
|
|
Лікування Для припинення больового пароксизму корінь язика і зіву змащують 0,25% розчином дикаїна 3 рази в день, що усуває біль на 6-7 годин. У тяжких випадках робляться ін'єкції лідокаїну. Крім цього, застосовується блокада трихлоретиленом або тріпікаїном області розгалуження каротид. Призначаються ненаркотичні анальгетики, протисудомні препарати. Необхідно також етіологічне лікування основного захворювання, анальгетики, нейролептики. Невралгія барабанного сплетіння Невралгія барабанного сплетіння (синдром Рейхерт) проявляється симптомокомплексом, подібним з ураженням колінчастого вузла (хоча барабанний нерв є гілкою язикоглоткового). Невралгія барабанного нерва - це захворювання, основною ознакою якого є напади болю у вусі. Барабанний нерв бере участь в утворенні барабанного сплетіння, тому нерідко використовується термін «невралгія барабанного сплетіння». Захворювання описано в 1933 р F.Reichert, зустрічається рідко. Оскільки барабанний нерв - гілка язикоглоткового нерва, невралгію барабанного нерва можна розглядати як парціальну невралгію язикоглоткового нерва. Однак характеристика болю, зокрема тривалість нападів, може бути іншою. Етіологія і патогенез Це рідкісна форма лицьового болю, етіологія і патогенез якого до теперішнього часу залишаються нез'ясованими. Висловлюють припущення про роль інфекції і судинних факторів. Особливості клінічних проявів 106 Захворювання характеризується нападами стріляючого болю тривалістю від декількох секунд до 10 хв і більше. Болі локалізуються в зовнішньому слуховому проході та в прилеглій до нього області, нерідко в глибині вуха. На відміну від невралгії язикоглоткового при ураженні барабанного нерва напади не провокуються будь-якими подразниками, а виникають спонтанно. Напад іноді супроводжується ринореєю. Після нападу можуть зберігатися свербіж і тупий біль в зовнішньому слуховому проході, відчуття печіння в обличчі. Типові гострі стріляючі болі в області зовнішнього слухового проходу, що з'являються нападообразно і поступово стихають. Болі виникають без видимих зовнішніх причин. На початку захворювання частота нападів не перевищує 5-6 разів на день. Захворювання протікає із загостреннями, які продовжуються кілька місяців, а потім змінюються ремісіями (тривалістю кілька місяців). У деяких хворих розвитку захворювання можуть передувати неприємні відчуття в області зовнішнього слухового проходу, які іноді поширюються на все обличчя. При обстеженні поза нападу об'єктивних ознак зазвичай не виявляють, лише в частині випадків відзначають болючість при пальпації слухового проходу. При об'єктивному обстеженні в момент нападу або після нього іноді відзначаються болючість при пальпації зовнішнього слухового проходу, набряклість і гіперемія його задньої стінки. Як і при невралгії трійчастого нерва, при тривалому перебігу захворювання можуть спостерігатися постійні інтенсивні болі симпаталгічного характеру, що поширюються на більш-менш широку зону. Лікування Призначаються нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди, протисудомні препарати. При відсутності ефекту іноді вдаються до пересічення язикоглоткового нерва. 107 Ураження системи блукаючого нерва (Х пара черепних нервів) Ураження блукаючого нерва виникає в рідкісних випадках його стискання судинами, новоутвореннями в області яремного отвору на шиї і в середостінні, рідше - інтракраніально. Можливі запальні (при енцефалітах) і токсичні (зокрема, при дифтерії зіву) ураження. Захворювання характеризується явищами подразнення (кашель, уповільнення пульсу) і випадіння (осиплість голосу, порушення ковтання і ін.). Своєрідною формою патології блукаючого нерва є невралгія його гілок - верхнього гортанного нерва. Етіологія і патогенез Невідомі. У зв'язку з тим, що клінічна картина типова для пароксизмальної невралгії, можна припускати, що в більшості випадків в основі захворювання лежить компресійний механізм (ймовірно, здавлення верхньогортаного нерву при проходженні його внутрішньої гілки через щитопід'язичну мембрану). Особливості клінічних проявів Для невралгії верхнього гортанного нерву характерні односторонні нападоподібні болі, що тривають протягом декількох секунд і локалізовані в області гортані. Біль може віддавати в вухо, в підщелепну область, нижню щелепу. Провокуючими факторами невралгічних прострілів, як і при невралгіях трійчастого і язикоглоткового нервів, є ковтання, прийом їжі. Куркові зони не виявляються. Больові пароксизми найчастіше супроводжуються сильним кашлем, загальною слабкістю, нерідко непритомним станом. На бічній поверхні шиї вище щитоподібного хрящу (місце проходження верхнього гортанного нерву через щитоподібну мембрану) визначається хвороблива точка. Диференціальна діагностика Невралгію верхнього гортанного нерва слід диференціювати від язикоглоткової невралгії: про невралгію верхнього гортанного нерва свідчить 108 те, що болі локалізуються не в зіві, а в області гортані, супроводжуються кашлем, при пальпації болюча точка знаходиться на бічній поверхні шиї на рівні верхніх відділів щитовподібного хрящу. Лікування Застосовуються анальгетики, протисудомні, судинні, ремієлінізуючі препарати, глюкокортикоїди, фізіолікування (диадинамичні струми на область іррадіації болю). Плануючи лікування хворого, слід враховувати функції вісцеральних гілок блукаючого нерва (порушення з боку серця, шлунково-кишкового тракту, діафрагми тощо). При необхідності призначаються тонізуючі і серцеві препарати, збуджуючі дихальний центр. 109 Множинна краніальна невропатія Множинне ураження черепних нервів насамперед може бути результатом локального процесу на основі черепа або на субокципітальному рівні. В цьому випадку зазвичай спостерігається одностороннє ураження сусідніх черепних нервів. Причиною може бути травма, пухлина або аневризма, гранульоматозна інфільтрація (наприклад, при саркоїдозі або гранулематозі Вегенера), інфекція (наприклад, оперізувальний герпес). Послідовне ураження окорухових нервів може бути проявом раку носоглотки, а ураження бульбарних нервів буває викликано краніовертебральною аномалією. Послідовне залучення всіх черепних нервів з одного боку позначається як синдром Гарсія (гемібазальний синдром). У більшості випадків він є ознакою пухлини кісток основи черепа (найчастіше хондроми або хондросаркоми). Множинне ураження черепних нервів може бути також викликано через туберкульозний менінгіт, цукровий діабет, парапротеїнемію, васкулітами. Послідовне безболісне ураження одного нерва за іншим протягом декількох днів або тижнів може бути також проявом канцероматоза мозкових оболонок, в цьому випадку, особливо часто страждає присінково-завитковий нерв і нерідко відзначається застійні диски зорових нервів. Рідкісна причина краніальної невропатії - ішемія черепних нервів, пов'язана з ураженням гілок внутрішньої або зовнішньої сонної артерії. Так, при ураженні середньої менінгеальної артерії може виникати одночасне ураження верхньощелепного, нижньощелепного (друга і третя гілки трійчастого нерва) і лицьового (VII пара) нервів, а при ураженні висхідної глоткової артеріі - порушення функції язикоглоткового (IX), блукаючого (X), додаткового ( XI) і під'язикового (XII) нервів. Оскільки додатковий нерв - єдиний з каудальної групи нервів, що має подвійну васкуляризацію (двома різними гілками висхідної глоткової артерії), він уражається рідше інших. 110 Симетричне залучення лицьових і бульбарних нервів може бути проявом краніального поліневріта - рідкісного варіанту синдрому Гієна-Барре. В цьому випадку ураження черепних нервів виникає через 10-14 діб після неспецифічної інфекції і нерідко супроводжується генералізованою арефлексією, іноді легкими парестезіями в кінцівках, білково-клітинною дисоціацією в ЦСР. Гостро розвинуте множинне ураження черепних нервів може бути також ускладненням інфекційного мононуклеозу, рідше інших вірусних або мікоплазменної інфекцій (особливо часто в цьому випадку спостерігається ураження лицьового, присінков-завиткового і трійчастого нервів), яке може бути пов'язане не тільки з аутоімунними (постінфекційними) процесами, але і з безпосереднім впливом інфекційного агента. Множинна краніальна невропатія може бути першим проявом генералізованої полінейропатії. У ряді випадків краніальну невропатію можна пов'язати з ідіопатичним гранулематозним запаленням, подібним до того, що спостерігається при синдромі Толоси-Ханта. Крім ураження окорухових і трійчастого нервів, в цьому випадку можуть страждати лицьовій, слуховий, язикоглотковий і блукаючий нерви (зазвичай з одного боку), а в ЦСР виявляється плеоцитоз і збільшення вмісту білку. Як і в разі синдрому Толоси-Ханта відзначається хороша реакція на кортикостероїди. Нерідко, незважаючи на інтенсивне обстеження, причина краніальної нейропатії залишається неясною (ідиопатична краніальна полінейропатія), що в даному контексті може бути сприятливим прогностичним фактором можливого повного відновлення протягом декількох тижнів або місяців. Рецидивуюча множинна краніальна полінейропатія може також мати ідиопатичний, мабуть, дизімунний характер. В цьому випадку, звичайно відзначається хороша реакція на кортикостероїди і практично повне відновлення. Рідше, вона буває пов'язана з цукровим діабетом, саркоїдозом, іншими системними захворюваннями. Дисфункція декількох черепних нервів може бути пов'язана і з ураженням мозкового стовбура. В цьому випадку 111 симптомів ураження нервів зазвичай супроводжує пірамідні або чутливі порушення на ураженій стороні (альтернуючі синдроми). 112 Додаток 1. Рекомендації щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем Нейропатичний біль є складною мультидисциплінарною проблемою. Больовий синдром зазвичай має хронічний рецидивуючий характер, що може призводити до тривалої втрати працездатності. Причиною його виникнення можуть слугувати пошкодження сомато-сенсорного апарату або наслідки різних захворювань. Його поширеність у загальній популяції становить понад 7–8 %. Зазвичай нейропатичний больовий синдром є хронічним, обтяжуючим та часто рефрактерним до терапії, що робить лікування досить складним завданням. За своєю природою біль буває ноцицептивним, нейропатичним чи змішаним. Як правило, його нейропатична складова слабко реагує на конвекційні аналгетики. Вашій увазі представлено стислий огляд рекомендацій щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем, які розроблені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2017). Під час встановлення діагнозу нейропатичного болю, насамперед, слід виключити наявність серйозних захворювань. Для цього варто рекомендувати такі дослідження, як: клінічний аналіз крові, ШОЕ, печінкові проби, рівень С-реактивного білка, фактора некрозу пухлин, рівня вітаміну В 12 , фолатів, рентгенологічне обстеження, комп’ютерна томографія тощо. Зазначені методи можна застосовувати як у плановому порядку, так і в ургентному. В нагоді можуть стати спеціалізовані опитувальники, які допоможуть достовірніше встановити наявність нейропатичного болю, проте вони не замінять клінічне опитування (додаток). Особливості клінічних проявів та можливі причини больового синдрому наведено в таблиці. 113 Успішне лікування нейропатичного болю спостерігають у 40–60 % випадків. Важливою складовою ефективної терапії є бесіда з хворим та його родичами щодо особливостей перебігу захворювання. Треба зважати на те, що в пацієнтів із больовим синдромом суттєво можуть ускладнювати перебіг хвороби тривога, депресія та порушення сну. До того ж слід пам’ятати, що будь-якому лікуванню притаманні потенційні побічні ефекти (седація, сухість у роті, закреп, синдром відміни). За умови відсутності закрепу можна підвищувати дозування препарату повільно (з інтервалом у кілька днів). У такий спосіб є можливість знизити ризик розвитку та проявів побічних ефектів, що сприятиме кращій переносимості лікарського засобу. Адже більшість пацієнтів потерпає саме від побічних ефектів, тому необхідно намагатися досягти балансу між аналгезією та побічною дією призначеного препарату. 114 Малюнок. Алгоритм ведення пацієнтів із нейропатичним болем на первинному і вторинному етапах надання допомоги 115 Алгоритм дій щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем передбачає: 1. Систематичний огляд пацієнта задля оцінювання відповіді на лікування. 2. Попередження хворого про можливі побічні ефекти. 3. Припинення лікування в разі його неефективності та перехід до наступного етапу інтервенцій. 4. Регулярну перевірку достовірності діагнозу пацієнта та оцінювання його неврологічного статусу. 5. Звернення до спеціалізованих закладів у разі виникнення проблем із наданням відповідної допомоги хворому. Терапевтичний алгоритм На початковому етапі лікування нейропатичного болю слід надавати перевагу звичайним аналгетикам (неопіоїдним, нестероїдним протизапальним засобам, опіоїдам слабкої чи середньої дії). Потрібно пам’ятати, що вказані препарати зазвичай ефективні лише частково. За незначної відповіді на призначене лікування варто запропонувати хворому комбіновану терапію з додатковою аналгезією. Алгоритм ведення пацієнтів із нейропатичним болем на первинному і вторинному етапах надання допомоги наведено на рисунку. Рекомендації щодо призначення лікарських засобів Нижче наведено коротку інформацію щодо призначення лікарських засобів, яку обов’язково слід брати до уваги під час ведення пацієнтів із нейропатичним болем. Варто зазначити, що всю детальну інформацію, можливі проти показання, особливості взаємодії та ймовірні побічні ефекти вміщено в інструкції щодо зазначених препаратів. Амітриптилін (неліцензовані показання для призначення). Прийом препарату слід починати з дозування 10 мг/добу на ніч, поступово його підвищуючи до досягнення терапевтичного ефекту (максимальна доза 75 мг/добу) чи появи небажаних побічних ефектів. Період лікування становить 116 6–8 тижнів, щонайменше 2 тижні за максимально досягнутого терапевтичного дозування. Габапентин можна застосовувати як засіб додаткової терапії в мінімально переносимій дозі. Початкове дозування габапентину має бути 300 мг тричі на добу (первинне титрування) з подальшим регулярним підвищенням дози на 300 мг кожні три дні (максимальна — 3,6 г/добу). Період лікування становить 3–8 тижнів, щонайменше 2 тижні в максимально переносимій дозі. Дулоксетин. Розпочинати прийом препарату слід із 60 мг/добу. За потреби дозування вказаного засобу підвищити на 60 мг після 1-го тижня застосування (максимальна доза 120 мг/добу). Тривалість лікування становить 8 тижнів у максимально переносимій дозі. Слід звернути увагу на застереження щодо безпеки приймання дулоксетину (може призвести до актуалізації суїцидальних тенденцій та поведінки). Прегабалін. Починати прийом препарату слід із дози 150 мг/добу, розділеної на 2–3 прийоми. За потреби її можна підвищити з інтервалом 3–7 днів до 300 мг на добу. Максимальне дозування становить 600 мг/добу, розділене на 2–3 прийоми після додаткового 7-денного інтервалу. Спостереження триває 4 тижні в разі прийому максимально переносимої дози. Нортриптилін (неліцензовані показання для призначення). Прийом нортриптиліну рекомендовано розпочинати з 10 мг раз на добу, за потреби можливо збільшувати дозування до 75 мг/добу. Карбамазепін. Карбамазепін слід призначати в початковій дозі 100 мг 1–2 рази на добу, підвищуючи її пропорційно відповіді на лікування. Звичайне дозування становить 200 мг 3–4 рази на добу, але за потреби допускається її збільшення до 1,6 г/добу. Капсаїцин у вигляді крему, що містить 0,075 % капсаїцину. Нанесять в невеликій кількості (як горошина) на уражену ділянку шкіри 3–4 рази на добу. 117 Додаток 2. Шкали та опитувальники для пацієнтів з больовим синдромом. 118 119 120 121 ТЕСТИ 1. Хворий П., 55 років 7 днів тому поступив у клініку зі скаргами на підвищення цифр АТ, дифузний головний біль, порушення зору. За даними КТ - лакунарний ішемічний інсульт в глибинних структурах правої скроневої частки. Який тип порушення полів зору виявив офтальмолог під час проведення периметрії? А – верхньоквадрантна геміанопсія В – бітемпоральна геміанопсія С – біназальна геміанопсія D – ніжньоквадрантна геміанопсія E – гомонімна лівобічна геміанопсія 2. Хвора М., 33 роки звернулася до невролога зі скаргами на постійний головний біль розпирала характеру, порушення зору, яке наростає протягом року. За даними периметрії наголошується бітемпоральна геміанопсія. Визначте передбачувану локалізацію патологічного вогнища. A – медіальні відділи зорового перехресту B – периферійний відділ зорового аналізатора C – латеральні відділи зорового перехресту D – зорова променистість E – зоровий тракт 3. Пацієнт К., 25 років, звернувся до офтальмолога зі скаргами на зниження зору, періодичну появу кольорових плям перед очима. Об'єктивно: гомонімна геміанопсія зі збереженням макулярного зору і геміаноптичної реакції зіниці на світло. Визначте тип порушення полів зору. A – коркова геміанопсія B – трактусна геміанопсія C – геміанопсія при ураженні зорового перехресту в його медіальних відділах D – геміанопсія при ураженні зорового перехресту в його латеральних відділах 122 E – гемианопсія при ураженні глибинних відділів тім'яної частки 4. У пацієнта С., 45 років, діагностовано синдром Фостера-Кенеді. За даними МРТ - менінгеома головного мозку. Де розташоване новоутворення? A –основа лобової частки B –передній відділ лобової ділянки C – предцентральна звивина D – глибинні структури скроневої частки E – медіобазальні відділи скроневої області 5. У хворого В., 64 роки, з пухлиною локалізованою на основі лобної частки відзначається симптомокомплекс: гомонімна геміанопсія, з відсутністю макулярного центрального зору і геміаноптичної реакції зіниць на світло. Який відділ зорового аналізатора вражений? A – пучок граціоле B – зоровий перехрест у його латеральних відділах C – зоровий перехрест у його медіальних відділах D – зоровий тракт E –зорова кора 6. Хвора 30 років відвідувала стоматолога. Під час проведення мандибулярної анестезії відчула раптову, гострий біль по типу удару в області губи, мови, підборіддя. Після закінчення анестезії -зниження чутливості в області нижньої губи, підборіддя, щоки на стороні проведення анестезії. Пошкодження якого нерва виникло? A. Третя гілка трійчастого нерва B. Перша гілка трійчастого нерва C. Друга гілка трійчастого нерва D. Особовий E. Язичний нерв 7. Внаслідок ДТП потерпілий 38- ми років був доставлений в лікарню з незначним ушкодженням в області лівого ока. Через два місяці звернувся до 123 невролога за скаргами на відчуття оніміння зліва в області очі, носа, зубів. Пошкодження якого нерва може виникнути в результаті даної травми? A. Перша гілка трійчастого нерва B. Особовий C. Друга гілка трійчастого нерва D. Третя гілка трійчастого нерва E. Язичний нерв 8. Хворий 55-ти років скаржиться на напади запаморочення, неприємні відчуття в голові, які його турбують близько 5-ти років, і виникають без провісників. Останнім часом ці напади супроводжуються шумом в лівому вусі. Так само відзначає зниження слуху зліва. АТ 130/80, ЧСС 82, температура 36,6. Стурбований своїм станом. Який найбільш ймовірний діагноз? A. Синдром Меньєра B. ПНМК C. Отит зліва D. Синдром Меньєра E. Тривожний розлад 9. Хворий 28 років, через 14 днів після відвідування нічного клубу, звернувся до лікаря зі скаргами на безболісне виразка на голівці статевого члена, напади запаморочення, зниження слуху справа. Який найбільш ймовірний діагноз? A. Первинний сифіліс. Неврит переддверно-улітковий нерва. B. Генітальний герпес. Герпетичний отит. C. Гангренозний баланит. Симптоматичне запаморочення. D. СНІД. E. Генітельний герпес. ХНМК. 10. Пастух овець, звернувся в лікарню зі скаргами на переміжна біль в суглобах, зрідка підвищення температури тіла у вигляді тривалого субфебрилітету (до 38 ° C) без причини, періодична посилена пітливість, 124 різка слабкість і занепад сил, порушення зору, поступове зниження слуху з обох сторін. Дані скарги турбують хворого більш ніж пів року. Лікар поставив діагноз: хронічний бруцельоз. Чому хворого турбують скарги на порушення зору, зниження слуху? A. Неврит черепних нервів: зорового, переддверно-улітковий. B. Інтоксикація. C. Психосоматическое погіршення зору і слуху D. Пухлина в області мосто-мозочкового кута. E. Демієлінізуючих захворювань 11. Хвора М., 68 років, вранці після сну відчула сильний головний біль, зазначила підвищення артеріального тиску до 180/100 мм. рт. ст., приєдналася слабкість в лівих кінцівках. Регулярно антигіпертензивну терапію не приймає. До кінця вечора цього дня скарги зберігалися, приєдналася асиметрія обличчя, викликана бригада ШМД. Об'єктивно: Правобічний прозомонопарез по периферичному типу. Сухожильні рефлекси S> D, живі. Лівобічний геміпарез. С-м Бабінського позитивний ліворуч. Встановіть орієнтовно локалізацію патологічного процесу. A. Мост головного мозку справа. B. Лобова частка зліва. C. Тім'яна частка справа. D. Стовбур головного мозку зліва. E. Мосто-мозжечковий кут зліва 12. Пацієнтка 32 років скаржиться на раптово з’явившуюся асиметрію обличчя, яку пов'язує з переохолодженням напередодні. Об'єктивно: Очні щілини D A. Ураження стовбура лицьового нерва нижче відходження барабанної струни праворуч B. Ураження мосто-мозочкового кута ліворуч C. Ураження ядра лицьового нерва ліворуч 125 D. Ураження корково-нуклеарні шляху праворуч E. Ураження стовбура лицьового нерва вище n. Stapedius праворуч. 13. Пацієнтка, після переохолодження, вранці помітила неможливість закрити ліве око, сльозотечу, порушення смаку на передній частині язика ліворуч. Об'єктивно: лагофтальм ліворуч, симптомом «паруса» ліворуч, нерухомість лівого кута рота. Поставте попередній діагноз. А. Невропатія лівого лицьового нерва. В. Понтина форма поліомієліту. С. Пухлина лівого мостомозочкового кута. D. Невропатія трійчастого нерва ліворуч. Е. Обличевий геміспазм. 14. Пацієнт 52 років звернувся до невролога за місцем проживання зі скаргами на раптово з’явившуюся асиметрію обличчя, зниження слуху на праве вухо, сухість правого ока. Об'єктивно: Очні щілини D Ксерофтальмія правого ока. Зниження смакових відчуттів на передніх 2/3 язика праворуч. Встановіть рівень ураження лицьового нерва А. Ураження стовбура лицьового нерва до відходження n. рetrosus major праворуч. B. Ураження мосто-мозочкового кута ліворуч C. Ураження ядра лицьового нерва ліворуч D. Ураження корково-нуклеарні шляху праворуч E. Д. Ураження стовбура лицьового нерва вище n. Stapedius ліворуч. 15.У чоловіка після переохолодження з'явилися нерухомість м'язів правої половини обличчя, сльозотеча з правого ока. Об'єктивно: очні щілини D> S, згладженість лобових зморшок і носогубних складок праворуч, гірше відводить правий кут рота, лагофтальм праворуч, синдром Белла праворуч, «парусить» права щока. При спробі ощеритися, кут рота праворуч нерухомий. Втрачений смак на 2/3 язика. Поставте попередній діагноз. А. Невропатія правого лицевого нерва. 126 В. Невралгія трійчастого нерва. С. Гангліоніт язико-глоткового нерва. D. Понтина форма поліомієліту. Е. Пухлина мостомозочкового кута. 16. Пацієнт 28 років скаржиться на раптово з’явившуюся асиметрію обличчя, зниження слуху на праве вухо, рясну сльозотечу з правого ока. Об'єктивно: Очні щілини D А. Ураження стовбура лицьового нерва вище відходження n. Stapedius праворуч B. Ураження ядра лицьового нерва ліворуч C. Ураження корково-нуклеарні шляху праворуч D. Ураження стовбура лицьового нерва вище відходження n. рetrosus major праворуч E. Ураження мосто-мозочкового кута ліворуч 17. У хворого з інсультом в неврологічному статусі: периферичний парез лицьового нерва ліворуч, контрлатерально - центральний геміпарез. Назвіть синдром. A. Синдром Мійяра-Гюблера. B. Синдром Фовілля. C. Синдром Бріссо-Сикара. D. Синдром ураження мосто-мозочкового кута. E. Синдром Вебера. 18. Пацієнтку 45 років турбують скарги асиметриію обличчя, що виникла раптово, перестала відчувати смак їжі. Об'єктивно: Правобічний прозомонопарез по периферичному типу. Зниження смаку на передніх 2/3 язика праворуч. Встановіть рівень ураження лицьового нерва 127 А. Ураження стовбура лицьового нерва вище відходження барабанної струни праворуч B. Ураження мосто-мозочкового кута ліворуч C. Ураження ядра лицьового нерва ліворуч D. Ураження корково-нуклеарні шляху праворуч E. Ураження стовбура лицьового нерва вище відходження n. Stapedius праворуч 19. У пацієнта поступово наросло запаморочення, шум у вусі, приєдналася слабкість мімічної мускулатури і боль в обличчі ліворуч. Об'єктивно: зниження слуху, периферичний прозомонопарез ліворуч, зниження чутливості на лівій половині обличчя. Назвіть даний синдром? A. Синдром ураження мосто-мозочкового кута. B. Периферичний парез лицьового нерва. C. Синдром ураження внутрішньої капсули. D. Синдром Валенберга-Захарченко E. Синдром Дежерина-Русі. 20. У жінки після стресу виникла асиметрія обличчя з ознаками периферичного мімічного парезу м'язів праворуч, що поєднувалася з порушенням смаку на передніх 2/3 язика праворуч. Який діагноз найбільш вірогідний? А. Компресійно-ішемічна нейропатія лицевого нерва. В. Вегетативно-судинна дистонія з конверсійним синдромом. С. Пухлина мостомозочкового кута, гострий розвиток. D. Васкуліт з ураженням судин вертебрально-базилярного басейну. Е. Гострий церебральний арахноїдит середньої-черепної ямки. 21. У пацієнтки виникла слабкість мімічної мускулатури ліворуч. Об'єктивно: відсутність складок при наморщуванні чола, симптом «вій» ліворуч, феномен Белла, синдром «паруса», згладжена ліва носо-губна складка, порушення смаку на передніх 2/3 язика, сухість у роті. Назвіть рівень ураження лицевого нерва. 128 A. В кістковому каналі вище відходження барабанної струни. B. Вище відходження стременного нерва. C. В області внутрішнього слухового каналу. D. В області мосто-мозочкового кута. E. Вище відходження великого кам'янистого нерва. 22. У хворого асиметрія обличчя, правобічний лагофтальм, феномен Белла, порушення смаку (передні 2/3 язика) і слюновиділення. Вкажіть рівень ураження. A. Ураження VII п. в кістковому каналі вище відходження барабанної струни. B. Ураження VII п. в ділянці мосто-мозочкового кута. C. Ураження VII п. всередині стовбура головного мозку. D. Над'ядерне ураження нервових волокон. E. Ураження всіх гілок лицьового нерва після відходження всіх гілок. 23. Хворий скаржиться на запаморочення, хиткість при ходьбі, періодичні болі в ділянці обличчя праворуч. Об'єктивно: зниження слуху, периферичний парез мімічних м'язів, зниження чутливості на правій половині обличчя. Назвіть даний синдром. A. Синдром ураження мосто-мозочкового кута. B. Периферичний парез лицьового нерва. C. Синдром ураження внутрішньої капсули. D. Синдром Валенберга-Захарченко E. Синдром Дежерина-Русі. 24. У пацієнта на тлі підвищення артеріального тиску гостро розвинувся парез нижньої мімічної мускулатури і гомолатеральний геміпарез. Де розташований патологічний осередок? A. Над'ядерне ураження нервових волокон лицьового нерва. B. Синдром мосто-мозочкового кута. C. C. Ураження корінця трійчастого нерва. D. Альтернуючий синдром стовбура мозку. 129 E. Ураження лицьового нерва після відходження всіх гілок. 25. Визначте топічний діагноз у хворого з дисфагією, дисфонією, дизартрією, без явищ атрофії язика та позитивними симптомами орального автоматизму. A. Двобічне ураження корково-ядерних шляхів до ядер IX, X и XII пар ЧМН B. Однобічне ураження ядер IX, X и XII пар ЧМН у продовгуватому мозку C. Двобічне ураження корінців IX, X и XII пар ЧМН D. Двобічне ураження ядер IX, X и XII пар ЧМН у продовгуватому мозку E. Однобічне ураження корково-ядерних шляхів до ядер IX, X и XII пар ЧМН 26. Які клінічні прояви виникають при ураженні язикоглоточного ( IX пара) й блукаючого ( X пара) нервів? A. Порушення смаку на задній 1/3 язика, периферичний параліч м’язів носоглотки, порушення парасимпатичної іннервації внутрішніх органів. B. Порушення симпатичної іннервації внутрішніх органів. C. Порушення смаку на передніх 2/3 язику. D. Центральний параліч м’язів носоглотки. E. Усе перераховане. 27. У хворого М. з ішемічним інсультом в неврологічному статусі виявлено: утруднене ковтання твердої їжі, похлинування рідиною, порушення звучності голосу, артикуляції речі, гнусавість. Глоточний й піднебінний рефлекси збережені, відмічаються позитивні симптоми орального автоматизму. Визначте провідний синдром: A. Псевдобульбарний синдром. B. Бульбарний синдром. C. Синдром внутрішньої капсули. D. Синдром Дежеріна-Русі. E. Синдром Талоса-Ханта. 130 28. Дівчинка трьох років хвора 7 діб на бульбарну форму поліомієліту. Стан тяжкий, збуджена, Т-38°С, при годуванні - похлинання та витікання рідини через ніс, голос гунявий, тихий. Дихання з клокотінням та патологічним ритмом. АТ - 130/80 мм рт. ст., тони серця глухі, нерозмірені. Живіт здутий, двократна мілена. Діурез знижений. Враженням яких пар ЧМН обумовлено стан дитини? A. IX, X, XII пари B. I, II, III пари. C. I, III, V пари. D. II, III, IV пари. E. II, IV, VI пари. 29. Бульбарний синдром виникає при: A. Двобічному повному або частковому ураженні ядер каудальної групи нервів (стовбура головного мозку). B. Двобічному ураженні корінців каудальної групи нервів. C. Однобічному ураженні корінців нервів мосто-мозжочкового кута. D. Однобічному ураженні ядер або корінців каудальної групи нервів. E. Вірно усе перелічене. 30.У пацієнта після тонзілоектомії розвинувся напад болю в ділянці гортані, що тривав до 30 сек., та пароксизми кашлю під час нападу болю. А) невралгія верхньогортанного нерва В) невралгія трійчастого нерва С) гангліоніт крилопіднебінного вузла D) невралгія язикоглоткового нерва Е) гангліоніт колінчастого вузла 31. У паціента після перенесеної ГРВІ з’явилися біль в ділянці вуха з ірадіацією в потиличну ділянку, герпетичний сип у вушній раковині. А) гангліоніт колінчастого вузла В) невралгія потиличного нерва С) невралгія трійчастого нерва 131 D) невралгія язикоглоткового нерва Е) гангліоніт крилопіднебінного вузла 32. Найбільш ефективний методом терапії невралгії трійчастого нерва є призначення: А) протисудомні засоби В) знеболюючі засоби С) вазоактивні препарати D) спазмолітики Е) ремієлінізуючі препарати 33. Симптоматична невралгія трійчастого нерва може виникнути при будь-якому з наведених станів окрім: А) синдром Толоса-Ханта В) аневризма базилярної артерії С) невринома слухового нерва D) розсіяний склероз Е) менінгеома задньої черепної ямки 34. Припускаючи стоматологічну природу болю, пацієнтка санувала усі зуби. Численні неврологічні дослідження відхилення від норми не виявили. Зважаючи на відсутність протипоказань доцільно розпочати терапію препаратом: А) карбомазепін В) сибазон С) депакін D) індометацин Е) клонозепам 35. Типові для невралгії трійчастого нерва напади болю зазвичай тривають: А) кілька секунд В) кілька хвилин С) кілька годин 132 D) кілька діб Е) кілька тижнів 36. Біль при невралгії трійчастого нерва та атиповий біль обличчя можуть бути: А) однобічними В) стріляючими С) пароксизмальними D) поєднаними із ділянками анестезії Е) зникаючими після резекції гасерова вузла 37. У жінки 56 років, що страждає гіпертонічною хворобою та цукровим діабетом з’явилися наступні симптоми: однобічний птоз, розбіжна косоокість, обмеження рухливості очного яблука доверху, донизу, досередини, диплопія, мідріаз, параліч акомодації: А) ураження окорухового нерва В) ураження відвідного нерва С) ураження трійчастого нерва D) ураження цилєспінального центру Е) ураження ніжки мозку 38. У чоловіка 30 років, невролог виявив значне зниження прямої та співдружньої реакції зіниць на світло, при збереженні конвергенції, акомодації, гостроти зору. А – с-м Аргайль-Робертсона В – с-м Еді С – с-м додаткового нерва D – с-м окорухового нерва Е – с-м Горнера 39. У пацієнта після 4 років розвинулись первинна атрофія зорового нерва праворуч, застійний диск зорового нерва контрлатерально. А – с-м Фостера-Кенеді В – с-м Еді 133 С – с-м Грефе-Мебіуса D – ретробульбарний неврит зорового нерва Е – с-м Горнера 40. У пацієнта розвинулися: двоїння в очах, потовщення предметів, гострота зору збережена. А – ураження заднього поздовжнього пучка В – с-м Дежеріна С – с-м подразнення мостового центру зору D – с-м парезу взору Е – с-м Паріно 41. Симптоматична невралгія трійчастого нервам ожи виникати при будь- якому з перерахованих захворювань окрім: А – с-м Талоси-Ханта В – аневризма базилярної артерії С – невринома слухового нерва D – компресії стовбура трійчастого нерва задньої мозочкової артерії Е – менінгеома задньої черепної ямки 42. У пацінта 65 років, без видимих причин розвинулися пароксизми інтенсивного болю, тривалістю до 30 сек у ділянці бічної стінки горлянки, підщелепній ділянці і нижче вуха. Пароксизми провокуються ковтальними рухами, гучною розмовою, повертанням голови. Об’єктиавно: визначається тригерна зона на бічній стінці горлянки. А – невралгія верхнього нерва гортані В – невралгія проміжного нерва С – невралгія барабанного сплетення D – невралгія язикоглоткового нерва Е – невралгія трійчастого нерва 43. Після переохолодження у пацієнта розвинувся постійний біль в ділянці правого вуха, біль в іпсилатеральній половині обличчя, зовнішньому 134 слуховому проході, герпетичний сип у зовнішньому слуховому проході, на вушній раковині, піднебінних мигдаликах. А – с-м Ханта І В – с-м Ханта ІІ С – с-м Талоси-Ханта D – післягерпетична невралгія трійчастого нерва Е – с-м Рейхера 44. У пацієнта 28 років, після травми обличчя розвинувся помірний постійний біль у білявушній ділянці під час їжі. А – невралгія вушно-скроневого нерва В – невралгія верхнього нерва гортані С – невралгія проміжного нерва D – с-м Ханта І Е – с-м Ханта ІІ 45. У жінки 56 роів, у менопаузі на тлі гастродуоденіту з’явилися неприємні відчуття, помірний біль у передніх 2/3 язика, у слизовій оболонці нижньої губи, подальшому сформувалася «харчова домінанта» - припинення болю під час їжі, змінився смак (гіркота, металевий присмак, виявляється виражена тривожність). А – глосалгія В – с-м Фрея С – с-м Ханта І D – с-м Ханта ІІ Е – невралгія трійчастого нерва 46. У пацієнта після травматичного перелому нижньої щелепи на боці ураження розвинулися: різкий біль в зубах нижньої щелепи нападоподібного характеру, біль при пальпації ділнки підборідного отвору, гіпоалгезія у ділянці щоки, нижньої щелепи, скроні, атрофія жувальних м’язів, відхилення нижньої щелепи у бік ураження. 135 А – однобічне ураження ІІІ гілки трійчастого нерва В – однобічне ураження ІІ і ІІІ гілок трійчастого нерва С – ураження Гасерова вузла D – подразнення ІІ гілки трійчастого нерва Е – подразнення ІІІ гілки трійчастого нерва 47. Після ЧМТ (без втрати свідомості) з’явилися обмеження руху ока назовні, збіжна косоокість, двоїння при погляді назовні, нудота ністагм. А – ураження відвідного нерва, с-м лікворної гіпертензії В – ураження трохлеарного нерва, с-м лікворної гіпертензії С – с-м мосто-мозочкового кута D – с-м медіального повздовжнього пучка Е – с-м ураження медіального повздовжнього пучка 48. Після розтину паратонзілярного абсцесу у пацієнта розвинулися порушення смаку у ділянці кореня язика, гіпоалгезія в ділянці горлянки, відсутність глоткового рефлексу, утруднення при ковтанні їжі. А – ураження язикоглоткового нерва В – ураження блукаючого нерва С – ураження язикових гілок ІХ пари нервів D – ураження барабанного нерва ІХ пари Е – ураження глоткових гілок ІХ пари нервів 49. У пацієнта 68 років поступово з’явились атрофія м’язів язика, утруднення ковтання, порушення мови –дизартрія. А – ураження підязикового нерва В – ураження кортико-ядерного тракта С – ураження ядра підязикового нерва D – с-м Джексона Е – с-м Авеліса 50. Пацієнтка скаржиться на рецидивуючу слабкість мімічної мускулатури, набряк губ, складчастість язика. Можливий діагноз. А. Синдром Россолімо-Мелькерсона-Розенталя. |