Краніалгії. Навчальнометодичний посібник для студентів iv курсу медичного факультету закладів вищої освіти
 Скачать 2.6 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра нервових хвороб АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ КРАНІАЛЬНИХ НЕВРАЛГІЙ І НЕВРОПАТІЙ НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ ПОСІБНИК для студентів IV курсу медичного факультету закладів вищої освіти III-IV рівня акредитації за спеціальністю «Стоматологія», лікарів-інтернів, неврологів, стоматологів, сімейних лікарів Запоріжжя 2019 2 УДК 616.857-07/-08 А 43 Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ (протокол № від р.) та рекомендовано для використання в освітньому процесі. Автори: О. А. Козьолкін - д.мед.н., професор; А. В. Ревенько - к.мед.н., доцент; С. О. Мєдведкова - д.мед.н., доцент; А. А. Кузнецов – к.мед.н., доцент; А. О. Дронова – аспірант. Рецензенти: О. В. Крайдашенко - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри клінічної фармакології, фармації, фармакотерапії та косметології Запорізького державного медичного університету; Н. М. Бучакчийська - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри нервових хвороб ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України». А 43 Актуальні питання клініки, діагностики та лікування краніальних невралгій та невропатій: навч.-метод. посіб. для студентів IV курсу мед. факультету закладів вищої освіти III-IV рівня акредитації за спеціальністю «Стоматологія», лікарів-інтернів, неврологів, стоматологів, сімейних лікарів / О. А. Козьолкін, А. В. Ревенько, С. О. Мєдведкова., А. А. Кузнецов, А. О. Дронова – Запоріжжя: ЗДМУ, 2019. - 143 с . УДК 616.857-07/-08 ©О. А. Козьолкін, А. В. Ревенько, С. О. Мєдведкова, 2019. ©Запорізький державний медичний університет, 2019. 3 Передмова на навчальний посібник кафедри нервових хвороб Запорізького державного медичного університету Проблема захворювань периферичної нервової системи відноситься до напрямків клінічної неврології , що найбільш інтенсивно розвиваються. Останнім часом розроблені нові методи діагностики, лікування і профілактики, які призвели до зміни у веденні хворих із захворюваннями периферичної нервової системи. Даний посібник містить інформацію про сучасні підходи в діагностиці та лікуванні найбільш поширених форм краніальних невралгій і невропатій. Посібник містить матеріали Європейської Федерації Неврологічних Співтовариств (EFNS), а також рекомендації провідних фахівців України. Використання сучасних алгоритмів діагностики, лікування і профілактики дозволяє лікарю швидко прийняти рішення, вибрати найбільш ефективні та безпечні методи лікування. Разом з тим, практична робота лікаря вимагає не сліпого копіювання рекомендацій, а індивідуалізації лікування з урахуванням особливостей перебігу захворювань, реакції хворого на лікування, його особистісних особливостей і економічних можливостей. Наші знання, що пов'язані з діагностикою та лікуванням неврологічних захворювань, змінюються. З'явилися нові дані про механізми розвитку захворювань периферичної нервової системи, вдосконалюються методи діагностики. Методичний посібник призначений для підготовки студентів медичного факультету, студентів стоматологів, лікарів-інтернів неврологів, лікарів загальної практики-сімейної медицини. 4 Зміст Передмова ................................................................................................................ 1 І пара черепних нервів. Нюховий аналізатор. ...................................................... 6 ІІ пара черепних нервів. Зоровий нерв. ................................................................. 8 Система окорухових нервів. Парез очних м'язів ............................................... 12 ІІІ пара черепних нервів. Окоруховий нерв ....................................................... 13 VІ пара черепних нервів. Відвідний нерв. .......................................................... 18 V пара черепних нервів. Трійчастий нерв .......................................................... 19 VII пара черепних нервів. Лицьовий нерв .......................................................... 24 VIII пара черепних нервів. Вестибуло-кохлеарний нерв .................................. 31 ІX пара черепних нервів. Язикоглотковий нерв ................................................ 34 X пара черепних нервів. Блукаючий нерв .......................................................... 37 Бульбарний і псевдобульбарний параліч ............................................................ 42 Невропатія зорового нерва (II пара черепних нервів) ....................................... 47 Невропатія окорухового нерва (III пара черепних нервів) ............................... 51 Невропатія блокового нерва (IV пара черепних нервів) ................................... 52 Невропатія відвідного нерва (VI пара черепних нервів) ................................... 53 Болісна офтальмоплегія ........................................................................................ 55 Ураження системи трійчастого нерва (VI пара черепних нервів) ................... 57 Ураження вестибуло-кохлеарного нерва (VII пара черепних нервів) ............. 94 Невралгія язикоглоткового нерва (ІХ пара черепних нервів) ........................ 102 Ураження системи блукаючого нерва (Х пара черепних нервів) .................. 107 Множинна краніальна невропатія ..................................................................... 109 Додаток 1. Рекомендації щодо ведення пацієнтів із нейропатичним болем 112 Додаток 2. Шкали та опитувальники для пацієнтів з больовим синдромом. 117 5 Тести ..................................................................................................................... 121 Рекомендована література .................................................................................. 142 6 І пара черепних нервів. Нюховий аналізатор. Порушення нюху поділяються на кількісні і якісні. Кількісні порушення нюху включають гіпосмію (зниження нюху) та аносмію (відсутність нюху). Вони обумовлені периферичним ураженням нюхового нерва, або, по суті, нюхових ниток, наприклад, через риніт, розрив нюхових ниток при переломі гратчастої пластинки або побічних ефектів лікарських препаратів. Ці порушення проявляються також в результаті центрального ураження інших нейронів в області нюхової цибулини або ураження нюхового тракту, типова причина яких - менінгіома нюхової ямки. Якісні порушення нюху, такі як паросмія, можуть включати відчуття поганих запахів - какосмія (зокрема, неприємне відчуття запаху калу) - або гіперосмія (патологічне загострення нюху). До них зазвичай призводить центральне ураження, наприклад, при скроневої епілепсії. 7 8 ІІ пара черепних нервів. Зоровий нерв. Симптоми ураження зорових шляхів Ураження зорового нерва можливє на 3-х рівнях: диск зорового нерва, передній відділ та ретробульбарний відділ (тобто розташований позаду очного яблука). 1) Ураження диска зорового нерва (наприклад, набряк диска зорового нерва внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску і ряду метаболічних порушень) можна виявити шляхом офтальмоскопії. 2) Порушення переднього відділу зорового нерва нерідко буває обумовлено васкулитом (наприклад, скроневого артеріїту). 3) Ретробульбарне ураження зорового нерва (ретробульбарний неврит) особливо часто буває проявом розсіяного склерозу. Пошкодження в будь-якому з цих відділів може викликати стійке порушення або повну втрату зору в ураженому оці. Короткочасні епізоди порушена зору в одному оці, що тривають від кількох секунд до кількох хвилин («транзиторна монокулярна сліпота»), що позначаються як «швидкоплинна» сліпота, зазвичай викликані закупоркою судин сітківки мікроемболом. Нерідко джерелом емболії стає атеросклеротична бляшка у внутрішній сонній артерії, тому в таких випадках слід виключити стеноз внутрішньої сонної артерії. Ураження зорового перехресту можуть викликати пухлина гіпофізу, краніофарингіома або менінгіома турецького сідла, які, як правило, тиснуть на волокна, що перехрещуються в центральній частині хіазми. У таких випадках розвивається часткова сліпота з неможливістю побачити об'єкт, що знаходиться в межах скроневих половин полів зору по обидва боки, тобто бітемпоральна геміанопсія, яку також називають «феноменом шор» за аналогією з тим, як шори з боків прикривають очі у коней. 9 10 Оскільки волокна, які починаються в нижній частині сітківки та проходять відповідно в нижній частині зорового перехресту, страждають першими, то найбільш раннім симптомом захворювання нерідко виявляється бітемпоральна верхньоквадрантна геміанопсія. В першу чергу може порушитися відчуття кольору. Дещо рідше ураження зорового перехресту проявляється розвитком біназальної геміанопсії, наприклад, коли пухлина росте навколо зорового перехресту, оточуючи та стискаючи його з двох сторін. При цьому страждають, як правило, латерально розташовані волокна, що неперехрещуються. Ці волокна йдуть від скроневих половин сітківок обох очей та сприймають зображення від носових половин поля зору по обидва боки (біназальна геміанопсія). Іншими можливими причинами ураження можуть стати аневризма внутрішньої сонної артерії або базальний менінгіт, однак в цих випадках ізольована біназальна геміанопсія виникає вкрай рідко. Бітемпоральну та біназальну геміанопсію об'єднують під терміном гетеронімна геміанопсія, тому що в подібних випадках в кожному оці випадають різнобічні половини полів зору. При бітемпоральній геміанопсії випадають зовнішні половини полей зору (праве поле в правому оці та ліве поле в лівому оці), а при біназальній геміанопсії внутрішні половини полей зору (ліве поле в правому оці та праве поле в лівому оці). Ураження зорового тракту, навпаки, призводить до розвитку гомонімної геміанопсії, при якій випадають односторонні половини полів зору кожного ока. Тому, наприклад, при пошкодженні волокон правого зорового тракту в зорову кору не потрапляють імпульси, що йдуть від правих половин сітківки кожного ока. В результаті випадають ліві половини полів зору кожного ока. Зазвичай зоровий тракт вражають пухлини або базальний менінгіт, рідше травми. Ураження зорової лучистості Ураження зорової лучистости в проксимальному відділі також викликає розвиток гомонімної геміанопсії, яка, однак, у багатьох випадках є неповною, 11 тому що волокна зорової лучистості широко розосереджені на значній території. Верхня квадратна гомонімна геміанопсія вказує на ураження переднього відділу скроневої частки з захопленням частини зорової лучистости, відомої як петля Мейера. Нижня квадратна гомонімна геміанопсія вказує на ураження тім'яної або потиличної частини зорової лучистості. 12 Система окорухових нервів. Парез очних м'язів Слабкість одного або декількох зовнішніх м'язів очей призводить до паралитичної косоокості та обмеження руху ока в одному або в декількох напрямках. Девіація очей в горизонтальній площині називається езотропією (відхилення всередину) або екзотропія (відхилення назовні), в той час як девіація у вертикальній площині називається гіпертропією або гіпотропією (девіація вгору або вниз відповідно). Ураження ядер і стовбурів черепних нервів, що відповідають за рухи очей, дають схожі симптоми, однак ураження ядра зазвичай можна відрізнити за додатковими симптомами, які виникають внаслідок залучення стовбурових структур, прилеглих до ядра. 13 ІІІ пара черепних нервів. Окоруховий нерв Ураження окорухового нерва Повне ураженння окорухового нерва викликає наступну тріаду симптомів: 1) Птоз - обумовлений парезом м'яза, що піднімає верхню повіку, і усуненням протидії кругового м'яза ока, який іннервує лицевий нерв (хворий може трохи відкрити очну щілину тільки за рахунок скорочення лобового м'яза). 2) Вимушене положення очного яблука - поворот вниз і назовні - відбувається за рахунок безперешкодного скорочення латерального прямого та верхнього косого м'язів, що іннервуються VI та IV черепними нервами відповідно. 3) Розширення зіниці - спричинено слабкістю сфінктера зіниці, що іннервирується парасимпатичними волокнами окорухового нерва; при цьому відсутні реакція зіниць на світло і акомодація (остання втрачається через одночасну недостатності війкового м'яза). Ізольований парез внутрішніх м'язів ока, тобто сфінктера зіниці і війкового м'яза, називають внутрішньою офтальмоплегією. При цьому очне яблуко залишається рухомим, а зіниця ніби застигає в одному положенні: відсутні пряма і співдружніх реакція зіниці на світло, та порушується акомодація, через що зорове сприйняття стає нечітким. Внутрішня офтальмоплегія виникає тільки при вибірковому ураженні парасимпатических волокон в окорухових нервах. Зовнішня офтальмоплегія - обмеження рухливості очного яблука при збереженні вегетативної (парасимпатичної) іннервації. Ураження окорухового нерва становить 30% від усіх випадків порушення іннервації очних м'язів (ураження відвідного нерва зустрічається частіше, приблизно в 40-50% випадків). Птоз частіше спостерігається при периферичному ураженні стовбура окорухового нерва, ніж при ураженні його ядра. Коли окоруховий нерв виходить зі стовбуру мозку, 14 парасимпатичні волокна, що іннервують зіницю, примикають до нього зовні, відразу під епіневрієм, тому вони вразливіші інших волокон в нерві і першими страждають від здавлення нерва патологічним вогнищем (травма, пухлина, аневризма). З цієї ж причини парасимпатичні волокна окорухового нерва рідше страждають від судинних розладів, наприклад, внаслідок цукрового діабету. Найбільш частими причинами ураження окорухового нерва є аневризма (близько 30%), пухлина (приблизно 15%) ішемічне судинне ураження (в тому числі при цукровому діабеті, приблизно в 15-20% випадків). 15 16 ІV пара черепних нервів. Блоковий нерв Ураження блокового нерва. Уаження блокового нерва тягне за собою парез верхнього косого м'яза ока. Око на стороні ураження відводиться вгору і декілька досередини, тобто медіально, в сторону здорового ока. Девіація та диплопія найбільш явно виражені, коли хворий дивиться вниз і медіально. Інший спосіб виявлення девіації ока, що косить всередину і назовні - тест Більшовського - нахил голови в бік ураження при фіксації здорового ока на нерухомому об'єкті. Найбільш поширені причини ураження блокового нерва - травма (30-60% випадків), судинне ураження, пухлини. 17 18 VІ пара черепних нервів. Відвідний нерв. Ураження відвідного нерва При погляді прямо перед собою паретичне око повернутє усередину, відведення очного яблука назовні неможливо внаслідок слабкості зовнішнього прямого м'яза. Поворот очного яблука всередину називають збіжною косоокістю. Через переважання тонусу нижнього косого м'яза, уражене око при погляді прямо перед собою повертає вгору і всередину. Ураження відвідного нерва зазвичай буває ізольованим і частіше за все обумовлено пухлиною або судинною патологією. У порівнянні з іншими черепними нервами відвідний нерв проходить в субарахноїдальному просторі найдовший шлях, тому він першим страждає при менінгіті або субарахноїдальному крововиливі, а також при підвищенні внутрішньочерепного тиску (внутрішньочерепна гіпертензія). На тлі внутрішньочерепної гіпертензії може відбуватися одностороннє ураження відвідного нерва і, отже, це не завжди вказує нa бік ураження. 19 V пара черепних нервів. Трійчастий нерв Рогівковий рефлекс. Чутливі (соматосенсорні) імпульси проходять від слизової оболонки ока по очному нерву до мостового (головногу чутливого) ядра трійчастого нерва (аферентна ланка). Перемикаючись в синапсах на клітини цього ядра, імпульси підходять до ядра лицьового нерва і далі в складі лицьового нерва проходять до кругового м'яза ока з кожного боку (еферентна ланка). Рівень замикання рефлекторної дуги - міст. При збереженні рефлексу дотик до рогівки викликає рефлекторне закриття обох очей. Переривання аферентного ланки (трійчастий нерв) або еферентної ланки (лицьовий нерв) призводить до втрати рогівкового рефлексу. Чхальний і смоктальний рефлекси. Соматосенсорні імпульси проходять від слизової оболонки порожнини носа до ядра трійчастого нерва, формуючи аферентну ланку чхального рефлексу. Еферентна ланка цього рефлексу включає V, VII, IX, X черепні нерви та кілька нервів, що беруть участь в регуляції вдиху. Смоктальний рефлекс у немовлят (дотик до губ викликає смоктальні руху) - інший рефлекс, аферентну ланку якого утворюють волокна трійчастого нерва, а еферентну ланку складають кілька різних нервів. Топічна діагностика ураження V пари ЧМН Ураження однієї з трьох гілок V нерва призводить до появи різкої болі в області іннервації, до порушення всіх видів чутливості по периферичному типу в зоні, що іннервує ця гілка, до зниження або згасання відповідних рефлексів, а також болючості в точках виходу гілок. Ураження трійчастого вузла або чутливого корінця супроводжується порушенням всіх видів чутливості в зонах іннервації всіх трьох гілок по корінцевого типу; як правило, спостерігається herpes zoster на обличчі. При ураженні різних сегментів ядра спинномозкового шляху виникають сегментарно-диссоційовані розлади поверхневої чутливості на половині обличча в кільцевих шкірних зонах Зельдера. 20 Малюнок. А. Периферична та Б. сегментарна іннервації шкіряної чутливості на обличчі Ураження одного з двох чутливих ядер призводить до появи диссоційованного розладу чутливості на обличчі з вибірковим порушенням або глибокої, або поверхневої чутливості. |