задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I

• Название: Название главы, раздела Страница Гл. I
• Анкор: задачи 2020
• Дата: 25.03.2020
• Размер: 1.38 Mb.
• Имя файла: задачи 2020.doc
• Тип: Документы; #113330
• страница: 24 из 54

Верификация диагноза, диф. диагностика

В настоящее время дополнительное обследование ребенку не показано, поскольку нет признаков патологического течения периода адаптации.

Ответ на вопрос ОЗЗО

Ответ на вопрос ОЗЗО: по аналогии с ответами в ситуационных задачах по терапии и хирургии.

Ситуационная задача № 4

На приеме участкового врача мальчик 3 лет с жалобами на болезненность и ограничение подвижности левого коленного сустава после ушиба. Болен 2-й день.

Из анамнеза: Мальчик от II нормально протекавшей беременности, II — срочных родов. Закричал сразу. К груди приложен в первые сутки. Отмечались длительные кровянистые выделения из пупочной ранки. БЦЖ в роддоме вакцинирован. Выписан на 6 сутки домой в удовлетворительном состоянии. Вскармливание грудное до 11 мес. Состоит на диспансерном учете у дерматолога по поводу нейродермита.Психомоторное развитие соответствует возрасту. Из заболеваний перенес 4 раза ОРВИ. Наследственность: мать страдаетполлинозом, дед по линии матери страдал гемофилией.

Объективно: t = 36,5С. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, в области локтевых и подколенных складок — минимальные проявления нейродермита. Левый коленный сустав увеличен в объеме, болезненный при пальпации, горячий на ощупь. Наблюдается ограничение объема пассивных движений. Дыхание везикулярное. ЧД = 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, коричневый. Поколачивания в проекции почек безболезненное. Мочится достаточно. Моча светлая.

Результаты обследования:

ОАК: Hb = 108 г/л, Эр.= 3,8х10¹²/л;L = 6,1x10⁹/л: э — 5%, п/я — 4%, с/я — 38%, Лимф. — 43%, Мон. — 10%. СОЭ = 15 мм/час.

ОАМ: реакция кислая, относительная плотность = 1018, белок не обнаружен, микроскопия осадка: Лейкоциты = 1-2 в п/зр, плоский эпителий = 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови: сахар =4,4 ммоль/л, билирубин общий= 13,0 мкмоль/л,АЛТ/АСТ= 0,5/0,4 ммоль/л, холестерин=4,6 ммоль/л, калий=4,2 ммоль/л, креатинин=57 мкмоль/л.

Общий белок = 62 г/л, альбумины = 45,9%, глобулины = 54,1%: , 

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовое» лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию).

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и / или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и коррекции стартовой терапии. Дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок освобождения от работы по уходу за больным ребенком в данной ситуации? Охарактеризуйте задачи, особенности организации медицинской помощи детям первого года жизни. Каковы права родителей на выбор врача и медицинской организации, на согласие и отказ от медицинского вмешательства? Какие действия врача подлежат проверке в ходе внутреннего контроля качества медицинской помощи? Какие могут быть причины дефектов оказания медицинской помощи?

Диагноз заболевания и его обоснование

ЮРА, преимущественно суставная форма, моноартрит, низкая степень активности.

Диагноз формулируется на основании клинических проявлений (моноартрит, развившийся у ребенка с атопическим диатезом после травмы), данных ОАК (нейтрофилёз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), данных БАК (явления диспротеинемии, увеличение глобулинов (особенно α2 и γ фракций). Следует дифференцировать с посттравматическим артритом при гемофилии. При этом берутся во внимание данные анамнеза (поздние проявления, возраст ребенка, отсутствие геморрагических проявлений ранее и в настоящее время, результаты дополнительного обследования).

Показана госпитализация (выраженное обострение суставного синдрома, развитие системных проявлений) для решения вопроса о назначении иммуносупрессивной терапии и возможном оформлении инвалидности.

Организуется режим с ограничением двигательной нагрузки (полная иммобилизация сустава противопоказана).

Назначается гипоаллергенная диета, терапия НПВП (индометацин 1-2 мг/кг, ибупрофен 35-40 мг/кг в сутки и т.д.). Целесообразно применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам). Глюкокортикоиды назначаются локально. ЛФК, реабилитация.