аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
1) Диагноз заболевания?Камень правого мочеточника, острый вторичный пиелонефрит. Диагноз камня правого мочеточника можно поставить на основе клиники почечной колики (боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы, больная заторможена, при пальпации -правая почка резко болезненна). Причиной возникновения почечной колики являются: нарушение оттока мочи из почки, вызванное окклюзией камнем мочевых путей, резкое повышение внутрилоханочного давления, раздражение рецепторов чувствительных нервных окончаний фиброзной капсулы и ворот почки, расстройство микроциркуляции почки, обусловленное венозным застоем. При резко увеличивающемся внутрилоханочном давлении возможно развитие пиеловенозного рефлюкса, проявлением которого является потрясающий озноб, а в последующем макрогематурия. В этой ситуации нарушение оттока мочи приводит к развитию острого обструктивного пиелонефрита, проявляющегося повышением температуры тела (особенно по вечерам) до 38—39 °С, ознобом. 2) Какие необходимо провести дополнительные исследования?1)Экскреторная урография для оценки функции пораженной и контрлатеральной почек. (состоянии почек и расположении камня, косвенно указывает на их функциональное состояние, а также функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей. Своевременность (7—10 мин) накопления контрастного вещества в почке с визуализацией чашечно-лоханочной системы позволяет судить о функциональном их состоянии, определить вид лоханки (внутри- и внепочечный тип) , степень ретенции (расширение) чашечно-лоханочной системы. Тень камня представляет собой дефект контрастирования мочевыделительной системы. Визуализация мочеточника позволяет дифференцировать флеболиты от камня, над которым, как правило, определяется стаз контрастного вещества — симптом «указательного пальца»). 3) Лечебная тактика?Если с момента повышения температуры прошло не более 1-2 суток, возможна уретеролитотомия. Уретеролитотомия— удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника посредством открытого оперативного вмешательства. Она показана в тех случаях, когда нельзя применить другие методы или они оказались неэффективными. Наиболее часто к уретеролитотомии прибегают при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся развитием острого гнойного пиелонефрита. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией. В зависимости от локализации камня доступ к мочеточнику может быть люмботомическим (по Федорову) — при камне верхней трети мочеточника, параректальным, межмышечным — при камне средней трети мочеточника, подвздошным (по Пирогову, Израелю) — при камнях нижней трети мочеточника. После выделения мочеточника и выявлении в нем камня производят продольный разрез стенки мочеточника выше места стояния камня и после его удаления, ревизии проходимости мочеточника с помощью катетера разрез ушивают наглухо. При сниженной функции почки или инфицированной моче через разрез устанавливают внутренний стент, на котором и ушивают разрез мочеточника. При более длительном периоде острого воспалительного процесса и возможном возникновении гнойного пиелонефрита показана нефростомия с декапсуляцией почки или нефрэктомия. 023. Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретрорагии. Из анамнеза известно, что час назад он на стройке упал и ударился промежностью о доску. 1) Ваш предварительный диагноз?Можно заподозрить разрыв уретры, так как в анамнезе имеется травма промежности, и характерным симптомом повреждения уретры считается уретроррагия. Уретроррагия как симптом повреждения возникает тотчас после травмы или при первой попытке мочеиспускания. 2) Лечебная тактика?Показана цистостомия. Надлобковое дренирование мочевого пузыря необходимо во всех случае проникающего разрыв а уретры и является обязательным условием, так как дренирование уретральным катетером может сопровождаться воспалительными осложнениями — уретритом, эпидидимитом, простатитом, что в последующем ведет к развитию уретральных свищей. В случае небольших проникающих разрывов уретры при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы, опасности развития вторичного шока результате операции, а также ранней госпитализации пострадавшего (до 6ч с момента травмы) возможно восстановление поврежденной уретры путем выполнения первичного шва уретры. Оперативное вмешательство выполняют промежностным доступом, производитс я иссечение повреждение тканей уретры и сшивание периферического и центрального ее отрезке конец в конец. Противопоказанием к первичному шву уретры являются тяжелые сопутствующие повреждения, сопровождающиеся шоком, значительные мочевые затеки, обширные повреждения мочеиспускательного канала большим расхождением концов уретры, а также поздняя госпитализация пострадавшего в стационар. В этих случаях оперативное лечение должно быть минимальным — троакарная цистостомия или высокое сечение мочевого пузыря (эпицистостомия) и дренирование через промежность околоуретралъной гематомы (урогематомы). Учитывая небольшой срок прошедший с момента травмы, возможен первичный шов уретры. ТЕРАПИЯ ГАСТРО ЭНТЕРОЛОГИЯ 003 Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, которые уменьшаются после приема пищи; изжогу, кислую отрыжку. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1,5 пачки сигарет в день. 5 лет – ревматоидный артрит, по поводу которого принимал НПВС. Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких везикулярное дыхание. Пульс 92 в минуту. При ЭГДС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3х4 см, антрум-гастрит. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? Ваша лечебная тактика? Какие указания по режиму и диете? Назначено лечение: альмагель по 1 ст. л. 3 раза в день после еды, атропин 0,1%-0,5 п/к 2 раза, но-шпа 0,04 х 3 раза, тазепам 1 т. на ночь. Оцените рациональность назначений? Через 5 недель болей и болезненности нет. Нужна ли повторная ЭГДС и поддерживающее лечение? ОТВЕТЫ Предварительный диагноз: симптоматическая лекарственная язва двенадцатиперстной кишки (язва луковицы 3х4 см) на фоне приема НПВП. Хронический антральный гастрит. Ревматоидный артрит. ФН 1. Обоснование диагноза: наличие характерного болевого синдрома (голодные боли), диспепсического синдрома, эндоскопическое выявление язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки у пациента, принимающего НПВП, предполагают наличие симптоматической лекарственной язвы. Дообследование: рентгенография желудка (исключение нарушений моторно-эвакуаторной функции); методы верификация Нр-инфекции (дыхательный тест с определением 14С, 13С изотопов; определение антигена Нр или ДНК методом ПЦР в кале), ОАК (исключение анемии); рентгенография суставов кистей, ревматоидный фактор, антитела к цитруллин-содержащему пептиду, С-реактивный белок, СОЭ (обследование по программе ревматоидного артрита). Лечение: исключение курения, ограничение острой, пряной, кислой и копченой пищи, частое дробное питание. Назначение антисекреторных препаратов в обычных дозах – ингибиторы протоновой помпы (омепразол, рабепразол), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин, роксатидин), цитопротекторов (вентер, мизопростол). Исключение приема НПВП или переход на использование селективных НПВП (нимесулид, мелоксикам). При обнаружении Нр-инфекции проведение эрадикационной терапии – омепразол по 20 мг 2 раза в день, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 г 2 раза в день. Назначенная в задаче терапия нерациональна в плане назначения атропина как антисекреторного препарата (наличие большого количества побочных эффектов), тазепама (транквилизатора, не относящегося к дневным, учитывая работу больного водителем). Необходимости в ЭГДС нет. При проведении эрадикационной терапии необходима оценка ее эффективности с помощью неинвазивных методов. При продолжении приема НПВП необходима поддерживающая терапия антисекреторными препаратами (омепразол, рабепразол). 026 Два года назад больному была сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 месяцев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 2-2,5 месяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза. Кроме того, в последние полгода пациента беспокоит диарея. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? Ваша лечебная тактика? ОТВЕТЫ Предварительный диагноз: гастринома (синдром Золлингера-Эллисона). Болезнь оперированного желудка: пептическая язва анастомоза (симптоматическая эндокринная язва). Обоснование диагноза: наличие клиники язвенного поражения верхних отделов ЖКТ, неоднократно рецидивирующая послеоперационная пептическая ульцерация, сочетание с диареей у пациента с удалением большей части кислотопродуцирующей зоны предполагают наличие симптоматической эндокринной язвы. Дообследование: уровень гастрина крови (гипергастринемия), исследование желудочной секреции (увеличение базальной продукции более 5 ммоль/ч на фоне резекции желудка), УЗИ, КТ поджелудочной железы, печени (выявление опухолевого образования в органе и ее метастазов), уровень кальция, фосфора, паратгормона, УЗИ паращитовидных желез, рентгенография костей (исключение гиперпаратиреоза). Лечение: 1)резекция поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки (основные локализации опухоли), 2)при невозможности удаления опухоли – проведение гастрэктомии (точки приложения гастрина), многомесячное назначение ингибиторов протоновой помпы (омепразол, рабепразол), блокаторов Н2-рецепторов (фамотидин, роксатидин) в больших дозах. 027 Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи.При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.Анализ крови:Hb – 95 г/л, лейк. – 7,0×109/л, п/я – 5, с/я – 68, эоз. – 1, лимф. – 23, мон. – 3, СОЭ – 30 мм/ч.При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена «ниша» овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало положительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьшение интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение «ниши» в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее. Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? Ваша лечебная тактика? ОТВЕТЫ Предварительный диагноз: рак желудка с локализацией в антральном отделе, первично-язвенная форма (блюдцеобразный рак-язва). Осл: Желудочное кровотечение. Анемия. Обоснование диагноза: наличие болевого синдрома в эпигастрии, диспептического синдрома, снижение массы тела, уменьшение гемоглобина и повышение СОЭ, выявление язвенного дефекта в антральном отделе, ухудшение рентгенологической картины на фоне проводимой терапии, несмотря на клиническое улучшение, предполагает наличие рака желудка. Дообследование: ЭГДС с биопсией из краев язвенного дефекта, УЗИ брюшной полости, эндоскопическая ультрасонография (для исключения метастазов). Лечение: субтотальная резекция желудка или гастрэктомия. 034 Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет, сопровождающиеся периодическими болями в нижних отделах живота, уменьшающимися после акта дефекации. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные (препараты сенны).Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений. Вероятная причина запоров? Обоснуйте диагноз. Критерии диагностики. Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование? Какие другие рекомендации? ОТВЕТЫ: Диагноз: синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, после исключения органической природы заболевания. Наличие клиники: запоров без патологических примесей, отсутствие прогрессирования заболевания, отсутствие патологии при объективном и дополнительном исследовании у молодой женщины свидетельствует в пользу СРК. 2)Причины СРК: нарушение нервной и гуморальной регуляции, моторики кишечника, которая связанна с психоэмоциональным стрессом, изменение в питании и снижением физической активности. 3)Критерии диагностики синдрома раздраженной кишки. Синдром раздражённого кишечника диагностируют методом исключения. Предварительный диагноз выставляют на основании Римских критериев II (Рим, 1999), а окончательный — после исключения органической патологии. Особое внимание следует обращать на так называемые ≪симптомы тревоги≫, к которым относят: • немотивированное снижение массы тела; • дебют заболевания в пожилом возрасте; • симптоматику в ночное время; • наличие рака кишечника у родственников; • постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; • лихорадку; • снижение концентрации гемоглобина; • лейкоцитоз; • повышение СОЭ; • изменения в биохимическом анализе крови; • наличие скрытой крови в кале. При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз синдрома раздраженного кишечника следует поставить под сомнение. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а Синдром раздраженного кишечника необходимо дифференцировать со стриктурами кишечника различного происхождения (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита, ишемического генеза и др.), новообразованиями толстой кишки, побочными эффектами ЛС (опиатов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, анестетикон, миорелаксантов, холиноблокаторов), эндокринными расстройствами (гипотиреозом, гиперпаратиреозом). Кроме того, симптомы, напоминающие синдром раздражённого кишечника, возможны при физиологических состояниях у женшин (беременность, климакс), употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в командировке). • У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, также у больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или рефрактерных к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки. • При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключать: воспалительные заболевания кишечника: болезнь Кронаа язвенный колит; -побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, жёлчных кислот и др.), злоупотребление слабительными; - синдром мальабсорбции при спру, дисахаридазной (в том числе лактазной) недостаточности; -гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера—Эллисона; -другие причины диареи: постгастрэктомический синдром, энтеропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, эндокринная опухоль ЖКТ, аллергическая гастроэнтеропатия и др, -при преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить следующие заболевания: *Частичную обструкцию тонкой кишки; *Болезнь Крона; * Ишсмический колит; * Хронический панкреатит; "Лимфому ЖКТ. *Эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями); *Заболевания желчевыводящих путей. 4)Лечение: диета с потреблением большого количества пищевых волокон; при болевом синдроме: спазмолитические препараты – но-шпа, мебеверин (дюспаталин), пинаверия бромид (дицетел), тримедат; слабительные препараты (форлакс, лактулоза 20-30 мг 1-2 раза в день); рациональная психотерапия (антидепрессанты). 5)Нормализация режима труда и отдыха. 036 Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон. 6 месяцев понос с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.Объективно: масса тела 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи 256 ЕД. Глюкоза крови – 15,4 ммоль/л, в моче ацетон (+).В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки, мышечных волокон, зерна крахмала. Сформулируйте диагноз. Предложите тактику дальнейшего обследования. Определите тактику лечения. |