аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Ваш предварительный диагноз? перелом таза типа Мальгеня; Ваша тактика?обзорная рентгенография таза в прямой проекции, катетеризация мочевого пузыря, рентген контрастная цистография; в приёмном отделении сделать внутритазовую блокаду по Школьникову - Селиванову. Провести спицу для скелетного вытяжения в надмыщелковой зоне правого бедра. В травматологическом отделении наложить вытяжение и уложить больного в формообразующий гамак при помощи системы балканских рам и шин Белера; рентгенконтроль впервые. При необходимости провести коррекцию вытяжения и положения в гамаке с повторным контролем; симптоматическая терапия; лечение в течение 7-8 недель. 006 Больная Е., 72 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможностьвстать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левыйбок.При осмотре: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту. Ваш предположительный диагноз?перелом шейки левого бедра; Ваша тактика?рентгенография левого тазобедренного сустава; сделать блокаду места перелома путём внутрисуставного введения 20 мл 1% раствора новокаина, наложить скелетное вытяжение; проводить симптоматическую терапию, обследовать, готовить к операции имплантации однополюсного эндопротеза. 010 Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правойполовины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставленна МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехватки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту.Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно -звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаблено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тестовая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отмечается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и заднейподмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий. Ваш предположительный диагноз?множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторокс. Острая дыхательная недостаточность. Объем помощи?В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевральные пункции во IIи VIII межреберьях для удаления воздуха и крови из плевральной полости. Симптоматическая медикаментозная терапия. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома. 017 Больной 32 лет во время автодорожного происшествия (столкновение автомобилей) получил прямой удар в области правого плеча. Почувствовал резкую боль, хруст, рука, по его словам, "повисла". Попутным транспортом без иммобилизации доставлен в приемное отделение ЦРБ через 30 минут после травмы. При осмотре: деформация правого плеча под углом открытым кнутри и кпереди, небольшой отек плеча. При пальпации резкая болезненность резко усиливается при осевой нагрузке на границе средней и верхней трети плечевой кости, патологическая подвижность. Активные движения в правом плечевом и локтевом суставах отсутствуют из-за боли. Отсутствует тыльная флексия правой кисти, отведение и разгибание I пальца, разгибание II-IV пальцев кисти. Чувствительность на тыле кисти (I палец, межпальцевой промежуток, II палец) нарушена. Пульс на лучевой артерии сохранен. Ваш предварительный диагноз?перелом правой плечевой кости со смещением отломков, повреждение лучевого нерва Как следовало произвести транспортную иммобилизацию этому больному?Транспортную иммобилизацию следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки донижней трети предплечия) Какие дополнительные методы исследования показаны?рентгенография правого плеча в двух проекциях; Какая лечебная тактика по отношению к данному больному? Показано оперативное лечение - ревизия лучевого нерва, остеосинтез плечевой кости.Наложить скелетное вытяжение, назначить аналгетики, обследовать. Произвести открытую репозицию, остеосинтез, ревизию лучевого нерва и обеспечить иммобилизацию. Рентгенконтроль. Выписка после снятия швов; Как помочь этому пострадавшему, если в ЦРБ нет травматологического отделения?Следует произвести блокаду области перелома 1-2% раствором новокаина (20.0-30.0), наложение гипсовойлонгеты от здоровой лопатки до нижней трети предплечья и транспортировку в специализированное отделение. 019 Больной 23 лет обратился в хирургический кабинет поликлиники с жалобами на боли в правом коленом суставе, периодически наступающее "заклинивание" сустава. Болен около двух лет, когда получил травму сустава при игре в футбол. К врачу не обращался, лечился домашними средствами (растирания, компрессы), периодически носил наколенник. За четыре дня до обращения, выходя из автомашины, подвернул ногу, вновь почувствовал боль в коленном суставе, не мог разогнуть ногу, затем при каком-то движении "сустав встал на место".При осмотре: коленный сустав фиксирован наколенником. По снятии наколенника отмечается сглаженность контуров сустава, атрофия мышц правого бедра. В полости сустава определяется небольшой выпот (надколенник "баллотирует"). Положительные симптомы Чаклина, "ладони", Байкова, Мак-Моррея. 1)Ваш предположительный диагноз? повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава, синовит, динамические блокады;
3)Какие дополнительные методы исследования необходимы и возможны? рентгенография сустава в 2 проекция; провести обследование (РАК, ОАМ, сахар и биохимический анализ крови, ПО и фибриноген, группу крови, ВИЧ, RW, HBs Ag) 4)Какова лечебная тактика? и направить в ортопедотравматологическое отделение для плановой операции; операции артротомия, менискэктомия или менискэктомия артроскопическим методом. 020 Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на автомашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кости определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассивных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротивление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвижность пальцев правой кисти не изменены. Ваш предположительный диагноз?Подклювовидный вывих правого плеча; 2)Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности?Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной фиксирующей повязкой или косынкой. Следует проводить с помощью лестничной шины (от здоровой лопатки донижней трети предплечия) 3)Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?Рентгенография правого плечевого сустава; 4)Какова дальнейшая лечебная тактика?Ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль; если вывих невправлен: Вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся произведут открытое вправление в плановом порядке. 026 Повод к вызову СМП: «боли в животе». Мужчина 35 лет 2 часа назад выпил глоток жидкости без цвета и запаха, приняв ее за минеральную воду. Сразу же после этого почувствовал острую боль в горле и подложечной области, бала рвота с примесью крови. В анамнезе – хронический гастрит. При осмотре: кожа бледная, сухая. Беспокоен, стонет от боли. Пульс – 96 в мин. АД -130\90 мм. рт. ст Дыхание самостоятельное, 22 в мин., в достаточном объеме, везикулярное. Живот участвует в акте дыхания, болезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области. В остальных отделах живот мягкий, без болезненный. Какую жидкость выпил пациент?Можно предположить что пациент выпил жидкость прижигающего действия, относящуюся к группе коррозивных ядов (кислоты, щелочи, окислители) с формированием коагуляционного (кислоты) или колликвационного некроза (щелочи). На ранних сроках отравления оценить степень тяжести повреждения возможно только эндоскопически. Выделяют : 1 ст.тяжести - характеризуется отеком, гиперимией с возможными поверхностными поражениями слизистой,процесс организации не приводит к деформационным изменениям; 2 ст. тяжести - вовлекается подслизистый слой, а возможно и мышечный, результатом чего является большая вероятность стенозирования; 3 ст.тяжести - наблюдается некроз всех слоев стенки пищевода или желудка с возможной перфорацией,которая может быть прикрыта прилежащими органами, формирование рубцов и стенозирование возникает практически в 100% случаев. Что можно было бы обнаружить при осмотре зева?отек, гиперимию с возможными поверхностными поражениями слизистой,кровоточивость слизистой полости рта, зева и миндалин, слюнотечение, боль при глотании. 3) Методы купирования болей?в/в введение трамала, при неэффективности в/м введением наркотических анальгетиков ( промедол, омнопон ), препаратов для нейролептаналгезии ( фентанил+дроперидол), смесью закиси азота и кислорода в соотношении 1:1. Спазмы гладкой мускулатуры устраняются в/м введением атропина, папаверина, дибазола. 4)Мероприятия для прекращения всасывания яда?Зондовое промывание желудка. Промывание производить обильным количеством (8-10 л) холодной воды. (Холодная вода уменьшает гиперемию и этим ограничивает всасывание.) Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием к проведению процедуры. Недопустимо вызывание рвоты и беззондовое промывание желудка, так как повторное попадание коррозивного яда в пищевод усугубит его повреждение, а аспирирование может способствовать повреждению дыхательных путей. Слабительные средства обычно не назначают, чтобы не спровоцировать повреждение и толстого кишечника, однако производят энтеросорбцию (при отравлении кислотами, щелочи углем не сорбируются ), чтобы связать яд попавший в тонкий кишечник. 027 Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати – упаковка от фенобарбитала и мепробамата. Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. ЧД -12 в мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД-110\60 мм.рт.ст. пульс -88 в мин., ритмичный, температура – 35,5 0С. Определите степень тяжести комы? Кома II степени, о чем свидетельствует отсутствие роговичного, глоточного, сухожильных рефлексов, слабая реакция на болевые раздражения. Наличие признаков дыхательной недостаточности (гиповентиляции - ЧД-12 в мин.,цианоз, хрипы в легких),двухстороннего синдрома Бабинского, но нет нарушений со стороны гемодинамики. Дать количественную оценку сознания по шкале Глазго ,из условий задачи, не представляется возможным. Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3-4 часов? Вданной клинической ситуации имеется острое медикаментозное отравление транквилизаторами (мепробомат) и барбитуратами (фенобарбитал ).Мепротан и фенобарбитал имеют небольшую связь с белками 20 и 15% соответственно, поэтому метод гемодилюции, форсированный диурез,а также гемоперфузия, способны за 4 часа удалить 40-50% циркулирующего в крови вещества.Неотложные мероприятия в первые 3-4 часа включают в себя : 1.Стабилизация состояния больного: обеспечение адекватного дыхания (интубация трахеи, вспомогательнвя вентиляция легких) и гемодинамики. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра. 2.Промывание желудка, проведение энтеросорбции, кишечный лаваж. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. 3.Проведение дезинтоксикационной терапии : гемодилюция с форсированным диурезом (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия). 4.Экстрокорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, диализ и т.д.) 5.Ранее назначение пирацетама (20 мг/кг) для ускорения выхода из комы. 6.Профилактика пневмонии. Клинические и параклинические методы наблюдения за больной? А) состояние нервной системы: сознание, реакции на раздражители, рефлексы.Б) гемодинамика : Контроль АД, Ps, ЦВД, ЭКГ, Т. В) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания,аускультация легких, SpO2, газы крови.Д) Диурез, биохимический мониторинг крови. 028 Мужчина 35 лет, доставлен в коматозном состоянии. СМП была вызвана сыном больного, который при возвращении из школы застал своего отца лежащим на полу без движений. Соседи сообщили, что он не работает 10 мес, 6 мес. Назад его покинула жена, был в депрессивном состоянии, принимал транквелизаторы. В прошлом злоупотреблял алкоголем, курил. 4 года назад – травма черепа, 2 года СД, не лечился. При обследовании: следы рвоты на одежде, сознание полностью отсутствует. Сухожильные рефлексы (0), патологических нет. Зрачки обычной величины, слабо реагируют на свет. Роговичные рефлексы сохранен. Болевая чувствительность снижена. Ригидность затылочных мышц нет. Наружных повреждений нет. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела -35.60С. в легких много грубых сухих хрипов, больше справа. ЧД – 12 в мин. Пульс –60 в мин. АД – 100\70 мм.рт.ст. запоха изо рта нет. Врачом СМП сделано в\в вливание 5% глюцозы. В стационаре проведены исследования: глюкоза крови -12 ммоль\л, калий – 3,6 ммоль\л, бикарбонаты – 30 ммоль\л, рН – 7, 25. Сахар в моче (+), ачетон(-) ЭКГ: синусовый ритм. Рентгенография: затемнение без четких границ над правой диафрагмой 1. Какова степень тяжести комы?У данного пациента отмечается кома I степени, которая характеризуется сохраненной реакцией на боль на фоне полного выключения сознания. Дать количественную оценку степени утраты сознания по шкале Глазго не представляется возможным из-за скудного описания глазных, словесных и двигательных реакций в ответ на соответствующие раздражители. 2. Как объяснить наличие выраженного цианоза, редкого дыхания, ацидоза? Возникновение цианоза связано с увеличением в капиллярной крови количества восстановленного гемоглобина, который имеет темный цвет. Степень цианоза пропорциональна количеству восстановленного гемоглобина. Когда степень капиллярного недопасыщения приближается к 50 г/л (5 г%) восстановленного гемоглобина появляется цианоз.Наличие брадипноэ обусловлено нарушением центральной регуляции дыхания (возможно угнетение дыхательного центра).Причинами декомпенсированного дыхательного ацидоза могут быть :1. Угнетение дыхательного центра (возможно передозировка транквилизаторов, отек мозга и др.)2. Патологические изменения в легочной ткани (пневмония, ателектаз, отек). Рн-7,25 (N- 7,32- 7,42), бикарбонаты - 30 ммоль/л (N - 24-28 ммоль/л.) 3. Какая возможная причина комы?острае медикаментозное отравление транквилизаторами, диабетическая кома. 4. Как объяснить затемнение в правом легком? Аспирация рвотных масс, с развитием аспирационного ателектаза нижней доли правого легкого. 5. Какое требуется неотложное лечение? А) интубация трахеи и проведение ИВЛ.Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхатедьного центра.Б) стабилизация гемодинамики. В) для уменьшения всасывания яда, зондовое промывание желудка дочистах вод. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроках отравления. Для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Г) для усуорения выведения яда из ЖКТ, солевое слабительное, сифонные клизмы. Д) Энтеросорбция. Е)Так как, транквилизаторы (особенно бензодиазепины) хорошо растворимы в липидах, они имеют высокую степень связывания с белком и крайне низко выделяются с мочой, проведение форсированного диуреза (в\в перфузия 5% глюкозы 1000мл с добавлением 2-5 г хлорида калия) мало эффективно, методом выбора будет являться плазмоферез (плазмосорбция). БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ТРАКТА 020. Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, подозрительная на конкремент 0,6-0,8 см. |