аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Обоснование диагноза: наличие болей в животе, гепатомегалии, печеночных стигм (телеенгиэктазии, пальмарная эритема), асцита как признака портальной гипертензии (увеличение живота, притупление перкуторного звука, положительные симптомы флюктуации) у мужчины злоупотребляющего алкоголем свидетельствует в пользу алкогольного цирроза печени. Это подтверждается наличием следующих биохимческих синдромов: - минимальный цитолиз (менее чем в 3 раза) - печеночно-клеточная недостаточность (снижение ПТИ и альбумина) Обследование: - OAK: гиперспленизм (низкие показатели тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов), нейтрофильный лейкоцитоз (в связи алкогольной этиологии процесса) - биохимия крови: ГГТ, ЩФ, холестерин, альбумин и десахарированный трансферрин - маркеры вирусных гепатитов - УЗИ брюшной полости (гепатоспленомегалия, асцит, дилатация v.portae и v.lienale) - ЭГДС: вырикозно-расширенные вены пищевода - доплерография сосудов портальной системы - диагностический лапароцентез. 2) Портальная гипертензия, гипоальбуминемия, гиперальдостеронизм. Асцит при циррозе печени связан с повышенной лимфопродукцией, уменьшением синтеза альбумина и снижением онкотического давления, уменьшением разрушения альдостерона и повышение его активности. 3)Синдром цитолиза, гепатоцеллюлярной недостаточности. Отказ от алкоголя. Диета с ограничением поступления натрия до 2 г/сут и ограничением жидкости. Спиронолактон (Верошпирон) – 200 мг/сут (до 400 мг/сут). Фуросемид – 40 мг/сут (до 160 мг/сут). Контроль массы тела – ежедневное снижение при положительном диурезе должно составлять не более 500 г при отсутствии периферических отеков и до 800-1000 г при наличии отеков. Помимо массы тела следует контролировать окружность живота, количество выпитой жидкости и диурез, наличие периферических отеков, признаки печеночной энцефалопатии, натрий, калий и креатинин крови. Обязательно назначение витаминов группы В и фолатов. Гепатопротекторы: адеметионин (Гептрал, Гептор), эссенциальные фосфолипиды (Эсенциале Н, фосфоглив). При неэффективности диуретической терапии или появлений осложнений (судороги, аритмии) - проведение лечебного лапароцентеза с последующим восполнением альбуминов (на 1 л жидкости - 8 гр альбумина). Лапароцентез – при рефрактерности асцита в случае отсутствия эффекта от максимальных доз мочегонных. Если удаляется более 5 л асцитической жидкости, то на каждый литр удаленной жидкости следует вводить 5 г альбумина (до общего количества не более 50 г). При исходно низком содержании альбумина крови для повышения онкотического давления также проводятся инфузии альбумина. 103 Больная К. 48 лет. Поступила с жалобами на увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. Больна в течение 2-х недель. 15 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает.Объективно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД 100/60 мм.рт.ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови – 65 г/л., альбумины – 35 г/л., тимоловая проба – 18 ед., билирубин – 15 мкмоль/л., холестерин – 4.9 ммоль/л., протромбин – 85%, АлАТ – 90 Ед/л, АсАТ – 71 ммоль/л/ч, щелочная фосфотаза – 146 Ед/л, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – 90 ед. Anti-HCV – (+), HCV-RNA – обнаружена, генотип 1b.Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% - 40.0 в/в. Сформулируйте диагноз. Оцените проведенные биохимические и вирусологические исследования. Укажите нелогичные лечебные назначения. Сделайте новые назначения. Показано ли назначение противовирусной терапии? ОТВЕТЫ 1) Осн: Цирроз печени, сформировавшийся, вирусной-HCV этиологии (генотип lb HCV), с минимальной степенью биохимической активности и декомпенсированной портальной гипертензией (асцит, спленомегалия). Класс В по Чайлд-Пью (8 баллов). Осл: Асцит. Отеки нижних конечностей. Обоснование диагноза: наличие диспепсического синдрома, признаков портальной гипертензии (асцит, отеки, гепатоспленомегалия), признаков минимального цитолиза, признаков минимальной целлюлярной недостаточности, признаков мезенхимально-восполительного синдрома (тимоловая проба) у больной, имеющий в анамнезе вирусную инфекцию, говорит о вирусной этиологии. 2) - синдром цитолиза (повышенные аминотрансферазы) - мезенхимально-воспалительный синдром (увеличение тимоловой пробы и ЦИК). – наличие реплицирующегося вируса гепатита С lb генотипа. 3) Ограничение белков не показано (при назначении будет асцит), так как нет признаков печеночной энцефалопатии. Преднизолон следует отменить, так как он благоприятствует репликации вируса и не показан при вирусных поражениях печени, может вызвать геморрагии и катаболизм белков. Лазикс только per os. Включаем глюкозы Противовирусная терапия Если гепатит В: энтеновир 0.5 мг/сут или ламивудин 100 мг/сут Если гепатит С: пагасис + рибоверин при переводе в класс А. Если гепатит D: интерфероны, после перевода в класс А Симптоматическая терапия: - Верошпирон 100 мг/сут. - фуросемидом 40-80 мг/сут., утром натощак - гепатопротекторы: Урсосан, Фосфоглив. Постельный режим Контроль массы и объема живота Ограничение соли и воды При наличии варикозно-расширенных вен пищевода - обзидан по 20 мг 2 р в день под контролем АД и пульса. 4) Противовирусная терапия препаратами интерферонов и рибавирином приИдекомненсированных циррозах печени не показана из-за малой эффективности и опасности нарастания декомпенсации. Дообследование: -OAK: гиперспленизм - биохимия крови: ГГТ, креатини, мочевина, К, Na, хлориды - маркеры вирусных гепатитов HBsAg, antiHCV, antiHDV, с последующим определением ДНК (гепатит В) и РНК (гепатит С). Метод ПЦР - УЗИ брюшной полости (гепатоспленомегалия, асцит, дилатация v.portae и v.lienale) -ЭГДС - доплерография сосудов портальной системы. Теория см.задача № 102. ГЕМАТОЛОГИЯ 005 Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.Объективно: Бледность кожи и слизистых. Рост – 165 см, вес -55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80 в минуту. АД 110/80 мм. рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb - 90 г/л, эр. – 3,1×1012/л, ЦП – 0,75. Железо сыворотки крови- 5 мкмоль/л. При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке. Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца? Вероятная причина анемии? Какое исследование для подтверждения диагноза? В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. Чем обусловлено отсутствие эффекта?При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз с учетом новых данных? Что необходимо для подтверждения диагноза? Тактика лечения? ОТВЕТ 1) Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести. Дисметаболическая (анемическая) кардиомиопатия. 2) Причина анемии- кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить анализ кала на скрытую кровь. Для подтверждения железодефицита - определяем общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритин, десфераловый тест. 3) Отсутствие эффекта обусловлено недостаточным усвоением железа в кишечнике. Возможно была выбрана недостаточная дозировка железа. Продолжающееся кровотечение также объясняет отсутствие эффекта от проводимой терапии. Так как по данным ирригоскопии было обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке можно предположить другой диагноз:Рак слепой кишки. 4) Для подтверждения диагнозо следует провести колоноскопию с прицельной биопсией подозрительных участков. 5)Консультация онколога с целью решения вопроса о возможности оперативного удаления опухоли. Для лечения ЖДА необходимо назначение ЛС с высоким содержанием железа и хорошей всасываемостью.Так как у больной нарушено всасывание железа в ЖКТ мы назначаем парентеральное введение препаратов железа.Для парентерального введения используют комплекс железа с декстранами. ТЕОРИЯ Клиническая картина ЖДА: Железодефицитная анемия в большинстве случаев развивается постепенно, после длительного периода латентного дефицита железа, поэтому больные обычно адаптируются к низкому уровню гемоглобина и симптоматика появляется только при достаточно выраженной анемии (концентрация гемоглобина — 80—100 г/л). Вне зависимости от причин дефицита железа, его клинические проявления стереотипны. Основные жалобы больных железодефицитной анемией — повышенная утомляемость, раздражительность, трудности в концентрации внимания, головокружение, головная боль, ощущение сердцебиения. При снижении концентрации гемоглобина до 70— 80 г/л развиваются выраженные метаболические нарушения— боли в мышцах, вызванные накоплением лактата в тканях при физической нагрузке, парестезии, вазомоторные расстройства, снижение температуры тела. • Дефицит железа сопровождается нарушением структуры и функций эпителиальных тканей, что проявляется уплощением, исчерченностью и ломкостью ногтей, сухостью, ломкостью и усиленным выпадением волос, болезненностью языка и атрофией его сосочков, возникновением ангулярного стоматита, дисфагии, ахлоргидрии и гастрита. Для железодефицитной анемии характерны извращение вкуса (желание есть мел, землю, испорченные мясные продукты, лёд) и пристрастие к резким, иногда неприятным запахам (бензина, гуталина и пр.). • Даже при латентном дефиците железа отмечают склонность к частым инфекциям, что связано с уменьшением количества Т-лимфоцитов и нарушением синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2. • В анализах крови выявляют снижение концентрации гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита. Содержание лейкоцитов обычно в норме, СОЭ повышена, возможен незначительный ретикулоцитоз. Основные диагностические критерии железодефицитной анемии — снижение концентрации железа в сыворотке крови, повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови, уменьшение степени насыщения трансферрина железом. В красном костном мозге выявляют умеренную гиперплазию эритроидого ростка, не связанную с тяжестью клинических симптомов, обнаруживают эритрокариоциы с фрагментированным ядром и многоядерные клетки красного ряда. Лабораторные признаки железодефицитной анемии. Основными критериями ЖДА являются следующие: 1)пониженный уровень гемоглобина, 2)микроцитоз, 3)гипохромия, 4)анизоцитоз, 5), низкий уровень ретикулоцитов.6) низкий уровень сывороточного железа (менее 9 мкмоль/л), 7) низкий уровень ферритина (менее 20 нг/мл), 8) повышенная железосвязывающая способность сыворотки (свыше 80 мкмоль/л), 9)низкий уровень насыщения трансферрина (ниже 20%),10) снижение количества железа в костном мозге. Поскольку при ЖДА нарушен главным образом синтез гемоглобина при незначительном снижении количества эритроцитов, рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т. е. все ЖДА являются гипохромными. Ретикулоцитоз может наблюдаться при железодефицитной анемии через неделю после назначения препаратов железа. Окраска костного мозга на железо является самым точным методом диагностики ЖДА. 007 Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.Объективно: Бледность и субъиктеричность кожи и слизистых. Язык гладкий, красный.Анализ крови: Hb - 83 г/л, эр. – 2,3×1012/л, ретикул.-20%, тромб. – 11×109/л, лейк.-3,5×109/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин – 32 мкмоль/л, непрямой- 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная. Какая анемия наиболее вероятна и почему? Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены? Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании? Какие возможные особенности миелограммы? Какова тактика лечения? ОТВЕТЫ 1) По данным клиники (жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев), объективного обследования(бледность и субъэктеричность кожи и слизистых, язык гладкий, красный.) и лабораторным показателям(панцитопения,гипербилирубинемия, признаки гемолиза эритроцитов) у пациентки 63 лет без вредных привычек возможно предположить наличие В-12-дефицитную анемию. 2)При В12-дефицитной анемии могут быть обнаружены следующие особенности эритроцитов: макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты, тельца Жоли, кольца Кебота. 3)При неврологическом обследовании может быть выявлена картина фуникулярного миелоза. Неврологические изменения при дифиците витамина В12 выражаются в симптомах периферической невропатии (снижение рефлексов, гиперестезия), демиелинизации задних и боковых столбов спинного мозга (повышение рефлексов, симптом Бабинского, потеря чувства положения и вибрации) и мозговых нарушений (измененное поведение и поврежденная психика). Неврологические изменения связаны с блоком превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, что нарушает пути метаболизма пропионовой кислоты и влияет на образование и липопротеинов. Нервные клетки синтезируют липиды и миелин; следовательно, нарушение катаболизма пропионовой кислоты приводит к повреждениям нервной ткани. Отражением этих метаболических нарушений является появление метилмалоновой кислоты в моче. Тяжесть неврологической симптоматики при пернициозной анемии не коррелирует с выраженностью гематологических нарушений. Наиболее типичное неврологическое проявление дефицита витамина B12 фуникулярный миелоз (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга), характеризующийся расстройством глубокой чувствительности, заднестолбовой атаксией и спастическими парезами конечностей. Также возможны полиневропатия, деменция и психические расстройства (бред, галлюцинации и пр.) 4) Мегалобластический тип кроветворения. В красном костном мозге выявляют большое количество мегалобластов, однако если пациент за несколько дней до исследования принимал даже минимальное количество цианокобаламина (например, в составе поливитаминных препаратов), мегалобластоз красного костного мозга может быть выражен слабо либо вообще отсутствует 5) Тактика лечения. Для лечения применяют цианокобаламин по 200-500 мкг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 нед. Через 8—10 дней после начала лечения происходит резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови (ретикуло-цитарный криз), повышается концентрация гемоглобина, в крови исчезает выраженный анизоцитоз, а в красном костном мозге — мегалобластоз. После нормализации состава крови (обычно через 1,5—2 мес) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). ТЕОРИЯ Витамин В12 -дефицитная анемия — группа заболеваний, связанных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма В12-дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. Клиническая картина и диагностика. Клинически дефицит витамина В12 характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. В связи с медленным развитием анемии больные обычно поздно обращаются к врачу, и между возникновением симптомов заболевания (слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке) и постановкой диагноза в среднем проходит неменее15мес. При тяжёлой анемии кожные покровы приобретают лимонно-жёлтый оттенок, на них появляются участки гипер- и гипопигмеитации, напоминающие витилиго. Иктеричность склер возникает редко. У 50% больных с дефицитом витамина Bp в дебюте заболевания наблюдают болезненность языка, появление на нём участков воспаления и атрофии сосочков. 65% пациентов жалуются на снижение аппетита, иногда на чувство дискомфорта в эпигастральной области. Желудочная секреция, как правило, снижена, возможна стойкая ахлоргидрия. В некоторых случаях отмечают незначительное увеличение селезёнки и печени. Наиболее типичное неврологическое проявление дефицита витамина B12 - фуникулярный миелоз (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга), характеризующийся расстройством глубокой чувствительности, заднестолбовой атаксией и спастическими парезами конечностей. Также возможны полиневропатия, деменция и психические расстройства (бред, галлюцинации и пр.). В анализах крови выявляют умеренную, как правило, гиперхромную анемию, наличие мелких фрагментов эритроцитов (шизоцитов) наряду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) мегалоцитами, выраженный пойкилоцитоз, лейкопению, гиперсегментацию ядер нейтрофилов, тромбоцитопению. В сыворотке крови повышена концентрация непрямого билирубина (за счёт разрушения мегалобластов в красном костном мозге), в отличие от гемолитических анемий одновременно определяют значительное увеличение активности ЛДГ. При подозрении на дефицит витамина В12 обязательно нужно провести определение его концентрации в сыворотке крови (в норме 160—950 иг/мл). В красном костном мозгевыявляют большое количество мегалобластов, однако если пациент за несколько дней до исследования принимал даже минимальное количество цианокобаламина (например, в составе поливитаминных препаратов), мегалобластоз красного костного мозга может быть выражен слабо либо вообще отсутствует. 011 Мужчина 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, лихорадки, общей слабости, одышки при ходьбе. Заболел неделю назад. Прием медикаментов или профессиональную интоксикацию отрицает.Объективно: температура тела 39°С. Бледность, увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлияния. Пульс 100 в минуту. АД – 110/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца дующий систолический шум. Печень и селезенка увеличены. Анализ крови: Hb-56 г/л, лейк. – 2×109/л, эоз.-1%, баз.-1%, нейтр.-30%, лимф.-62%, мон.-6%, ретикул.-0,1%, тромб.-20,0×109/л. Форма и вероятная причина геморрагий? Вероятные причины панцитопении? Что ожидается в миелограмме? Какие другие дополнительные обследования? Какие направления лечения необходимы? ОТВЕТ 1) У больного при объективном обследовании были обнаружены множественные петехии и подкожные кровоизлияния. На основе этого можно установить форму геморрагии: петехиально-пятнистая. По данным анализа крови (тромбоциты 20* 109/л) установили возможную причину геморрагии: тромбоцитопения. 2) Вероятной причиной панцитопении является острый лейкоз. Клинические проявления острого лейкоза обусловлены выраженным угнетением нормального кроветворения вследствие лейкемической инфильтрации красного костного мозга (анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, нейтропения с различными инфекционными осложнениями), инфильтрацией опухолевыми клетками различных органов и продукцией цитокинов. 3) По данным миелограммы при остром лейкозе следует ожидать бластную метаплазию костного мозга. Диагностика острых лейкозов базируется на оценке морфологических особенностей клеток красного костного мозга и периферической крови. Диагноз острого лейкоза устанавливают только на основании обнаружения в красном костном мозгу или периферической крови властных клеток, характеризующихся нежносетчатой структурой ядерного хроматина. 4)Для диагностики острого лейкоза необходимо провести следующие дополнительные обследования. - Стернальная пункция ( повышенная клеточностьд-отальная властная метагшазия.количество мегакариоцитов снижено). - Рентгенография органов грудной полости (увеличение размеров тени средостения за счет вовлечения тимуса или внутригрудных лимфатических узлов.) - Посев крови. Для определения принадлежности опухолевых клеток к миелоидной или лимфоилной линиям кроветворения обычной окраски по Романовскому— Гимзе недостаточно. Для точной идентификации необходимо цитохимическое исследование. • Реакция на пероксидазу положительна в клетках миелоидного ряда (от миелобластов до зрелых нейтрофилов). • Реакция на липиды положительна в клетках миелоидного ряда и моноцитах. • ШИК-реакция (на гликоген) в клетках миелоидного ряда имеет диффузный вид, в моноцитах — диффузный или диффузно-гранулярный, в клетках лимфоидного ряда — гранулярный. • Реакция на неспецифическую а-нафтилацетатэстеразу положительна в клетках моноцитарного ряда. 5) Направления лечения . Основная цель лечения острых лейкозов — эрадикация лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения и, как следствие, — достижение длительной безрецидивной выживаемости больных. Теория Острые лейкозы — гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови, характеризующаяся первичным поражением красного костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (властными) клетками с вытеснением его нормальных элементов и инфильтрацией различных тканей и органов. В течение острых лейкозов выделяют: первый острый период (дебют или манифестация), ремиссии рецидивы. Клиническая картина. Клинические проявления острого лейкоза обусловлены выраженным угнетением нормального кроветворения вследствие лейкемической инфильтрации красного костного мозга (анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом, нейтропения с различными инфекционными осложнениями), инфильтрацией опухолевыми клетками различных органов и продукцией цитокинов. Дебют заболевания может быть внезапным, с высокой лихорадкой, выраженной слабостью и интоксикацией. Тем не менее нередко диагноз устанавливают случайно при профилактических осмотрах или госпитализации. Признаки внекостномозговых поражений. Одно из наиболее частых — нейролейкоз, обусловленный метастазированием опухолевых клеток в оболочки головного и спинного мозга.В ряде случаев наблюдают периферические невропатии, обусловленные лейкозной инфильтрацией нервов. Клинически нейролейкоз характеризуется менингеальным синдромом и признаками повышения ВЧД: постоянная головная боль, рвота, вялость, отёк дисков зрительных нервов, признаки поражения черепных нервов. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц, синдром Кернига. В части случаев нейролейкоз протекает бессимптомно, и его диагностируют только на основании исследования диквора (цитоз более 10 клеток, морфологически похожих на властные). Нейролейкоз наиболее часто наблюдают при острых лимфобластных лейкозах. При отсутствии профилактики (интратекальное введение цитостатических препаратов) нейролейкоз развивается у 30—50% больных. При миелоидных лейкозах нейролейкоз развивается реже. К экстрамедуллярным проявлениям острого лейкоза также относят поражения кожи в виде лейкемидов (багрово-синюшных уплотнений), сетчатки, дёсен, яичек, яичников, описаны случаи поражения лимфатических узлов, лёгких, кишечника, миокарда. ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ. 1)Принцип дозы—интенсивности: необходимость использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с чётким соблюдением временных межкурсовых интервалов (уменьшение доз цитостатиков на начальных этапах терапии на 20% приводит к уменьшению эффективности терапии на 50%). 2) Принцип использования сочетания цитостатических ЛС с целью получения наибольшего эффекта и уменьшения вероятности развития резистентности к химиотерапии. 3) Принцип этапности терапии. При всех острых лейкозах терапия включает несколько основных этапов — индукции ремиссии, консолидации, поддерживающей терапии и, при некоторых вариантах, профилактики нейролейкоза • Цель начального периода лечения — индукции ремиссии — максимально быстрое и существенное уменьшение массы опухоли, достижение аплазии кроветворения и создание условий для пролиферативного преимущества нормальных кроветворных клеток. В идеале после первого подобного курса интенсивного цитостатического воздействия достигается ремиссия. • Второй этап терапии острых лейкозов — консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным этапом лечения с использованием максимальных доз химиопрепаратов. Задача этого периода — по возможности ещё большее уменьшение количества остающихся после индукции лейкозных клеток. • После консолидации (обычно 1-2 курса) следует период поддерживающего лечения, При разных вариантах острых лейкозов длительность и интенсивность поддерживающей терапии различна, но принцип её одинаков — продолжение цитостатического воздействия в маяык дозах на остающийся опухолевый клон. • Принципиальный этап лечения некоторых вариантов острого лейкоза (лимфобластных, миеломоно- и монобластных) — профилактика или, при необходимости, лечение нейролейкоза. Этот этап распределяется на все периоды программного лечения — индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающую терапию. Основной метод — интратекальное введение метотрексата (15 мг), цитарабина (30—45 мг), дексаметазона (4 мг). При специфическом поражении оболочек и/или вещества головного мозга интратекальное введение препаратов сочетают с краниоспинальной лучевой терапией в дозе 18—24 Гр. Необходимость проведения полноценной терапии выхаживания больных в период миелотоксического агранулоцитоза, развивающегося под действием высоких доз цитостатических препаратов, — принципиальное положение лейкозологии. Вспомогательная терапия необходима для профилактики осложнений и их лечения. Основные мероприятия вспомогательной терапии следующие. • Обеспечение возможности проведения полноценной цитостатической терапии (рациональный сосудистый доступ). • Обеспечение приемлемого уровня качества жизни пациентов на фоне проводимой цитостатической терапии (профилактика тошноты и рвоты, заместительные трансфузии эритроцитарной массы). • Профилактика осложнений основного заболевания и/или проводимой терапии, угрожающих жизни больного: • полиорганной недостаточности на фоне массивного лизиса опухоли (водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол); • геморрагических осложнений (заместительные трансфузии тромбоцитов); • гемокоагуляционных нарушений (свежезамороженная плазма и инфузии гепарина натрия при гиперкоагуляционных состояниях, менадиона натрия бисульфит на фоне длительного применения антибиотиков, угнетающих нормальную микрофлору кишечника и изменяющих метаболизм витамина К); • электролитных нарушений, особенно на фоне применения выводящих калий ЛС; • инфекционных осложнений (селективная деконтаминация кишечника, обработка полости рта). Лечение осложнений, возникающих в период миелотоксической депрессии кроветворения, требует гораздо больших затрат, нежели их профилактика. К наиболее тяжелым осложнениям относятся инфекции различной степени тяжести (лихорадка неясного генеза, локальные инфекции, сепсис). Те или иные инфекционные осложнения в период индукции ремиссии возникают у 90% больных острыми лейкозами. 015 Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии сердца, легких не обнаружено, печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Hb- 88 г/л, эр. – 2,4×1012/л, лейк. – 2×109/л, тромб.-20,0×109/л, СОЭ - 42 мм/ч. Тип кровоточивости? Вероятный диагноз? Какие изменения окажутся в миелограмме? Тактика лечения? ОТВЕТ 1) У больного 35 лет, при опросе была выявлена жалоба на появление кровоподтеков без видимых причин, при объективном обследовании установили, что кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами.На основе этих данных установили тип кровоточивости-петехиально-пятнистый по Баркагану. 2) На основании клинических проявлений (жалобы на слабость, головокружение; наличие геморрагического синдрома)и данных объективного обследования( бледные кожные покровы с петехиями и экхимозами), данных лабораторного исследования (анализ крови: НЬ- 88 г/л, эр. - 2,4*1012/л, лейк. -2*109/л, тромб.-20,0*109/л, СОЭ- 42 мм/ч.) можно предположить диагноз: Апластическая анемия. 3) При изучении миелограммы можем установить угнетение всех ростков кроветворения; по данным трепанобиопсии: жировую трансформацию костного мозга. Изменения миелограммы (снижение общей клеточности, угнетение гранулоцитарного и эритроидного ростков, относительный лимфоцитоз, практически полное отсутствие мегакариоцитов). При гистологическом исследовании трепанобиоптата выявляют преобладание жирового костного мозга над красным. 4) Тактика лечения. Независимо от тяжести апластической анемии в момент установления диагноза, лечение не должно ограничиваться одним методом. Необходимо проведение интенсивной иммуносупрессивнои терапии, включающей антитимоцитарный иммуноглобулин, циклоспорин, в ряде случаев — спленэктомию. - Глюкокортикостероиды; - Иммуносупрессоры; Антитимоцитарный иммуноглобулин обладает цитолитическим действием в отношении Т-лимфоиитов, подавляя продукцию ими лимфокинов. Препарат вводят в дозе 15л20 мг/кг/сут внутривенно (за 10—12 ч) в течение 5 дней. Поскольку при лечении антитимоцитарным иммуноглобулином развивается глубокая иммуносупрессия, больные должны находиться в асептических одноместных палатах. При гранулоцитопении до 0,2x105/л и эпизодах немотивированной лихорадки или наличии доказанных инфекционных осложнений, с первого дня введения антитимоцитарного иммуноглобулина назначают антибиотики широкого спектра действия внутривенно на 2—3 нед, а с целью деконтаминации кишечника — котримоксазол или ципрофлоксацин и противогрибковые препараты (кетоконазол или флуконазол) в течение 3-4 нед. Во время введения препарата проводят переливания тромбоцитарной массы (для поддержания количества тромбоцитов на уровне не менее 20,0x107л). В дальнейшем трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы проводят в зависимости от тяжести анемии и геморрагического синдрома. При рефрактериости к трансфузиям донорских эритроцитов и тромбоцитов в программу лечения включают плазмаферез. Комбинированная иммуносупрессивная терапия — при отсутствии донора: - антитимоцитарный глобулин (АТГ); - циклоспорин A (CsA); - метилпреднизолон; - Заместительные гемотрансфузии; Проводят переливания тромбоцитарной массы (для поддержания количества тромбоцитов на уровне не менее 20,0x107л). В дальнейшем трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы проводят в зависимости от тяжести анемии и геморрагического синдрома. При рефрактериости к трансфузиям донорских эритроцитов и тромбоцитов в программу лечения включают плазмаферез Эритропоэтины; - Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (филграстим, ленограстим); - Профилактика инфекционных осложнений; Для профилактики и лечения инфекций с хорошим эффектом применяются антибиотики. -Трансплантация костного мозга; Крупным достижением в лечении апластической анемии стала трансплантация аллогенного красного костного мозга, которую начали применять в 70-х годах XX века. Однако этот метод лечения имеет весьма ограниченное применение, что определяется в основном предшествующей массивной гемотрансфузионной терапией, значительно увеличивающей риск отторжения трансплантата в связи с аллосенсибилизацией. ТЕОРИЯ Апластические анемии — гетерогенная группа заболеваний системы крови, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции красного костного мозга. Апластические анемии могут быть: врожденными и приобретенными; Врожденная форма апластической анемии (анемия Фанкони) сочетается с другими наследственными аномалиями в виде кожной пигментации, гипоплазии почек, отсутствия большого пальца или лучевой кости и микроцефалии. Приобретенные формы апластической анемии связаны с действием химических и физических агентов (лекарства, химикаты, ионизирующая радиация), с вирусными и бактериальными инфекциями, с нарушениями обмена веществ (панкреатиты, беременность), с иммунологическими реакциями, с новообразованиями. По- видимому, все эти воздействия могут изменять функцию гемопоэтических стволовых клеток или оказывать влияние на их микроокружение. Клиническая картина и диагностика. Основные клинические симптомы связаны с панцитопенией. Анемия обусловливает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, общую слабость, повышенную утомляемость. Практически всегда развивается геморрагический синдром — кровоточивость слизистых оболочек полости рта, кожные геморрагические высыпания, маточные, носовые, желудочно-кишечные кровотечения. Вследствие глубокой гранулоцитопении у больных, как правило, развиваются инфекционные осложнения (стоматит, пневмония и пр.). По степени выраженности тромбо- и гранулоцитопении различают тяжёлую (гранулоцитов 0,2—0,5x10%, тромбоцитов менее 20,0х10'/л) и очень тяжёлую (гранулоцитов менее 0,2хЮ'/л, тромбоцитов менее 20,0хЮ9/л) апластическую анемию. Диагноз апластической анемии устанавливают на основании данных гемограммы (тяжёлая анемия, грануло- и тромбоцитопения) и миелограммы (снижение общей клеточное™, угнетение гранулоцитарного и эритроидного ростков, относительный лимфоцитоз, практически полное отсутствие мегакариоцитов). При гистологическом исследовании трепанобиоптата выявляют преобладание жирового костного мозга над красным. 016 Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения лимсфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад. Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышечные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей. Анализ крови: Hb - 88 г/л, эр. – 2,4×1012/л, лейк. – 75×109/л, п/я-2%, с/я-2%, лимф.- 90%, тромб.- 100,0×109/л, ретикул.- 5%. Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома? Возможная причина анемии? Какие другие изменения в периферической крови возможны? Требуется ли активное лечение и какое? ОТВЕТ 1) Учитывая жалобы больного:увеличение лимфатических узлов разных групп (шейные, подмышечные,паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции), и данные объективного обследования: бледность кожных покровов и слизистых, а также по данным лабораторного обследования( анализ крови: НЬ- 88 г/л, эр. - 2,4*10%, лейк. - 75*109/л, п/я-2%, с/я-2%, лимф.-90%, тромб.-100,0*109/л, ретикул.-5%) у мужчины 65 лет свидетельствует в пользу - Хронического лимфолейкоза, развернутая стадия. Осл. Анемия. 2) Возможная причина анемии - аутоиммунный гемолиз. Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными расстройствами (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), присоединением инфекции, появлением вторых опухолей. 3)Отличительным признаком ХЛЛ является увеличение количества лейкоцитов периферической крови созначительным количеством малых зрелых лимфоцитов более 5х109/л (до 95%) выявление ≪теней≫ Гумпрехта (разрушенных при приготовлении мазка лимфоцитов) и наличие характерного иммунофенотипа лимфоидных Клеток 4)Монохимиотерапия: лейкеран, флудара, кэмпас (моноклональные антитела к антигену СD52), профилактика инфекционных осложнений. ТЕОРИЯ Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — в классификации ВОЗ ≪хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов≫ — является заболеванием лимфоидной ткани, характеризующимся клональной пролиферацией и неуклонным накоплением длительно живущих неопластических лимфоцитов (преимущественно CD5+ В-клеток) в периферической крови, костном мозге (КМ), лимфатических узлах, селезенке, печени, а в последующем и в других органах и тканях (сердце, легкие, почки, желудок, кишечник и др.). Классификация ХЛЛ по стадиям и течению. Таким образом в классификации ХЛЛ следующие варианты течения: медленно текущий ХЛЛ (индолентный); прогрессирующий ХЛЛ; ХЛЛ с трансформацией в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера), или пролимфоцитарный лейкоз. Медленно текущий ХЛЛ Характеризуется стабильным (хроническим) течением . Прогрессирующее течение ХЛЛ Изначально характеризуется относительно быстрым возрастанием стадий заболевания. Такой вариант часто связан с атипичной морфологией, высоким лимфоцитозом крови и диффузной инфильтрацией КМ. Характерна нарастающая лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия, появление общих симптомов опухолевой интоксикации, частые инфекционные осложнения на фоне гипогаммаглобулинемии, а также развитие аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении. Трансформация ХЛЛ Представляет собой переход в значительно более злокачественное состояние, называемое синдромом Рихтера. У больных ХЛЛ/лимфомой из малых, лимфоцитов под синдромом Рихтера подразумевается развитие диффузной крупноклеточной лимфомы, пролимфоцитарного лейкоза, лимфомы Ходжкина или острого лейкоза. Крупные клетки при синдроме Рихтера могут происходить в результате трансформации исходных клеток В-ХЛЛ, а также свидетельствовать о появлении нового злокачественного клона. Трансформация ХЛЛ в крупноклеточную лимфому встречается редко — у 2—5% пациентов и чаще всего сопровождается клиническими признаками генерализации опухолевого процесса, однако не всегда свидетельствует о терминальном состоянии, более позднем этапе опухолевой прогрессии и плохом прогнозе. В связи с открытостью главного патогенетического вопроса о происхождении крупноклеточной лимфомы, гетерогенностью клинических проявлений и исходов этот вариант течения ХЛЛ требует дальнейшего, более детального изучения. Трансформация обычного зрелоклеточ-ного ХЛЛ в пролимфопитарный лейкоз (5—8% случаев) характеризуется появлением агрессивного, устойчивого к терапии течения ХЛЛ с высоким лимфоцитозом, представленным пролимфоцитами (в крови и КМ), а также спленомегалией В-клеточный пролимфоцитарный хронический лейкоз de novo является более доброкачественным, чем связанный с агрессивной трансформацией. Клиническая картина. При физикальном исследовании обычно выявляют увеличенные плотные, безболезненные и подвижные лимфатические узлы, сплено- или гепатомегалию. Любая часть тела, включая кожу и менингеальные оболочки, может быть инфильтрирована клетками ХЛЛ, однако такие находки не являются обычными. Манифестация вовлечения КМ, особенно выраженная анемия (гемоглобин менее ПО г/л) или тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 100х10'/л), отмечается придиагностике у 15% больных ХЛЛ. Положительный прямой антиглобулиновый тест обнаруживается у 20% пациентов на момент диагностики, но обычно не связан с гемолитической анемией. Течение ХЛЛ часто осложняется аутоиммунными расстройствами (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), присоединением инфекции, появлением вторых опухолей. ЛЕЧЕНИЕ АУТОИММУННОГО ГЕМОЛИЗА Традиционное лечение аутоиммунного гемолиза кортикостероидами в больших дозах оказывает небольшую эффективность, особенно у стероидорезистентных больных. При такой терапии сохраняется высокий риск побочных эффектов гормонотерапии (в первую очередь развитие тяжелых инфекций у иммуноскомпрометированных пациентов). При этом аутоиммунный гемолиз может развиваться при уменьшении дозы стероидов. Значительно более эффективным может быть назначение внутривенно иммуноглобулина. Однако, учитывая опухолевый генез гемолиза, весьма перспективным представляется назначение противоопухолевых препаратов направленного действия, не угнетающих эритроидный росток кроветворения. Показано, что аутоиммунный гемолиз (как с Холодовыми, так и тепловыми агглютининами, а также их сочетанием) у больных В-ХЛЛ может быть купирован с помощью мабтеры, применяемой в стандартных дозировках (375 мг/м21 раз в нед в течение 4—8 нед). Сообщается также об эффективном применении ритуксимаба для лечения рефрактерной флюдарабин- ассоциированной иммунной тромбоцитопении у больных В-ХЛЛ. У таких пациентов положительный эффект ритуксимаба может развиваться даже после первого введения и стойко сохраняться с минимальным количеством побочных эффектов при введении препарата. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ 001Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонливость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одышка, отеки, головные боли. При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плотные. Подкожно – жировой слой развит избыточно. Пульс – 50 в мин. АД 90/40 мм.рт.ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется. Поставьте диагноз. Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются? Назначьте лечение. ОТВЕТ Гипотиреоз, тяжелая форма. Стадия декомпенсации. Обоснование: на основании жалоб, объективных данных. Лабораторно: ОАК: гипохромная анемия, повышение СОЭ. Биохимия: гирепхолистеринемия, гипогликемия, гипокалиемия, диспротеинемия, жировой гепатоз ( повышение АЛТ, АСТ), УЗИ, ЭКГ (снижение вольтажа зубцов во всех отведениях) 2)Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ. Возникает дефицит тиреойдных гормонов в следствии недостаточности ТТГ (в результате разрушения ЩЖ. Полиэндокринная патология: разрушение ЩЖ + поражение надпочечников + ПЖЖ – синдром Шмидта) Заместительная пожизненная терапия: L-тироксин (Т4) Трийодтиронин (Т3) Тиреотом (Т3+Т4) Тиреокомб (Т3+Т4+J2) Анаболики (ретаболил) Метаболики (милдронат) Антиоксиданты (витамин Е) Витамины группы С Возможна следующая схема : Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых лет 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта. 002 Больная 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме.Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД – 125/80 мм.рт.ст. Пульс – 96 в мин., удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия – 1,1 ммоль/л, в моче сахар – 2%. О какой коме идет речь? Какова должна была быть тактика врача скорой помощи? Почему при уровне глюкозы в крови 1,1 ммоль/л в моче определяется сахар? ОТВЕТ Сахарный диабет I типа. Гипогликемическая кома. Инсулинотерапия: в 1 час 10-14 ЕД в/в струйно Линеамат (10ЕД в час) 400 мл физ.раствора + сывороточный альбумин, 2 мл 20 % + 40 ЕД инсулина короткого действия (1мл) 2) Ошибка врача: ошибся в диагнозе (гипогликемическую кому перепутал с кетоацидотической). Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл. 3) Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.
|