аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 60 из 69

4. Какие мероприятия необходимо проводить после выписки ребенка из стационара?

Ребенок выписывается из стационара под наблюдение участко­вого или районного фтизиопедиатра и наблюдается у него на диспансерном учете.

І гр. ДУ - активный туберкулез (больной находится в тубста­ционаре или санатории и получает непрерывно основной курс химиотерапии) .

После окончания основного курса и выписки, после эффектив­ного лечения, из стационара больной ребенок наблюдается фтизиатром по ІІ гр. ДУ - затихающий активный туберкулез, в течение 1-3 лет. В течение этого времени обследуется у фтизиатра - общие анализы крови и мочи 1 раз в 3 месяца, обзорная рентгенограмма и проба Манту с 2 ТЕ - 1 раз в 6 месяцев и 2 раза в год весной и осенью получает противорецидивное лечение по 2-3 месяца - изони­азид + ПАСК, изониазид + этамбутол амбулаторно или в условиях санатория.

Затем ребенок переводится в ІІІ гр. ДУ - клинически изле­ченный туберкулез. Обследуется 2 раза в год - проба Манту с 2 ТЕ и обзорная рентгенограмма легких. По показаниям оздоровление в санатории. Наблюдение по ІІІ гр. - 3-4 года, затем снятие с дис­пансерного учета.
РЕВМАТОЛОГИЯ

Задача 004

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудше­ния зрения.Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движе­ний в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей.При рентгенографии суставов: сужение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваалер - Роуза – 1/64, латекс- тест 1/160.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для изменения базисной терапии. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

4) Какова методика лечения? Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительный эффект от базисной терапии? Что следует назначить до его полного появления?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, акт. III степени, стадия II, ФН II.

2) Обоснование диагноза: наличие артралгий, утренней скованности и признаков воспаления мелких суставов кистей, характерных рентгенологических и иммунологических признаков у женщины среднего возраста предполагают наличие ревматоидного артрита.

3) Необходимо исключить болезни крови (ОАК), почек (ОАМ, креатинин, мочевина), печени (билирубин, АлАТ, АсАТ, маркеры вирусных гепатитов), наличие очагов инфекции (R-графия легких, консультация лор-врача, гинеколога, стоматолога).

4) Лечение: базисная (патогенетическая) терапия в виде назначения цитостатиков: метотрексат по 7,5 мг в неделю по схеме + препараты фолиевой кислоты по 1-5 мг в сутки. При неэффективности лечения применение антицитокиновых препаратов (инфликсимаб) или лефлюномида. Методы контроля переносимости лечения включают мониторинг ОАК, ОАМ, АсАТ, АлАТ, билирубина, мочевины, креатинина.

5) Положительный эффект от базисной терапии следует ожидать через 2-3 месяца. До появления эффекта назначение симптоматической терапии в виде глюкокортикоидов (преднизолон по 10 мг в сутки утром) и селективных НПВП (нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки) по требованию под контролем антисекреторных препаратов (омепразол).

Задача 005

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх.При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС – 66 в минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

2) Какие дополнительные методы исследования следует еще выполнить? Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3) Тактика лечения?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, центральная форма, ФН II.

2) Обоснование диагноза: наличие болей в позвоночнике с последующим ограничением его подвижности, каудо-краниальное распространение процесса у молодого мужчины предполагают наличие анкилозирующего спондилоартрита.

3) Дообследование: показатели воспаления (СОЭ, С-реактивный белок), HLA В₂₇, биохимические тесты (АсАТ, АлАТ, билирубин, мочевина креатинин), рентгенография илеосакральных сочленений и позвоночника, рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме илеосакральных сочленений будут регистрироваться признаки двустороннего сакроилеита, на рентгенограмме позвоночника – появление синдесмофитов, окостенение спинальных связок, окостенение межпозвоночных дисков (симптом «бамбуковой палки»).

3) Лечение: базисная терапия в виде назначения сульфасалазина, при неэффективности – антицитокиновая терапия (инфликимаб). Симптоматическая терапия в виде назначения НПВС (мелоксикам, диклофенак).

Задача 006

Больная 64 лет жалуется на боли механического типа и ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которые возникли около 12 лет назад и постепенно прогрессируют.При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

4) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Какие характерные изменения на рентгенограмме суставов?

5) Тактика лечения?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: остеоартроз с поражением дистальных межфаланговых суставов, ФН II.

2) Обоснование диагноза: наличие механических болей, ограничения движений, деформации дистальных межфаланговых суставов за счет костных разрастаний, отсутствие признаков воспаления и внесуставных проявлений у женщины старшей возрастной группы предполагают наличие остеоартроза.

3) Костные разрастания на боковой поверхности дистальных межфаланговых суставов получили название узелков Гебердена.

4) Дообследование: показатели воспаления (СОЭ, С-реактивный белок), биохимические тесты (АсАТ, АлАТ, билирубин, мочевина креатинин), рентгенография кистей. На рентгенограмме кистей: неравномерное сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты.

5) Лечение: Немедикаментозная терапия – разгрузка суставов, физиолечение. Симптоматическая терапия – анальгетики (парацетамол), при неэффективности НПВС (нимесулид, мелоксикам). Структурно-модифицирующая терапия – хондроитина сульфат (структум) или глюкозамина сульфат (дона).

Задача 007

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет, С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде «плавников моржа», атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.

Анализ крови: НЬ – 90 г/л, СОЭ – 41 мм/час. Реакция Ваалера-Роуза -1:32.Рентгенография – остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Ваш предварительный диагноз, включая форму, стадию и фазу заболевания?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить? Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, акт. III степени, стадия IV, ФН II-III. Анемия.

2) Обоснование диагноза: наличие артралгий, утренней скованности, признаков воспаления суставов кистей и локтевых суставов, признаков «ревматоидной кисти», лабораторных признаков воспаления и ревматоидного фактора у женщины среднего возраста предполагают наличие ревматоидного артрита.

3) Дообследование: ОАК, ОАМ, биохимические тесты (креатинин, мочевина, билирубин, АлАТ, АсАТ, С-реактивный белок), R-графия легких, консультация лор-врача, обследование по программе анемии. Реакция Валера-Роуза в титре 1:32 означает наличие ревматоидного фактора.

4) Лечение: базисная терапия – инфликсимаб (ремикейд) по 3 мг/кг в/в к-но, с последующим введением через 2, 6, а затем каждые 8 недель. Симптоматическая терапия – глюкокортикоиды (преднизолон по 10 мг в сутки утром) и селективные НПВП (нимесулид, мелоксикам) по требованию под контролем антисекреторных препаратов (омепразол). Лечение анемии.

Задача 008

Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки, зябкость и онемение и побледнение пальцев рук («мертвый палец») особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧДД – 36 в минуту. Справа ниже 4 ребра притупление, ослабленное дыхание. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации 1 тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии. Пульс – 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ =0.23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук; одышку и отеки; изменения сердца?

4) Какие дополнительные методы исследования следует выполнить?

5) Тактика лечения?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: системная склеродермия, лимитированная форма, подострое течение, стадия III, с поражением кожи, мышц, сосудов (синдром Рейно), легких (легочная гипертензия), сердца (диффузный кардиосклероз, AV-блокада 1 степени, ХСН II-III).

2) Обоснование диагноза: наличие поражения кожи в виде уплотнения и атрофии, вовлечения мышц, развития синдрома Рейно, поражения сердца и легких у женщины среднего возраста предполагают наличие системного заболевания соединительной ткани, а именно системной склеродермии.

3) Симптомы со стороны пальцев рук характеризуют синдром Рейно, одышка и отеки обусловлены вовлечением легких и сердца в виде легочной гипертензии и диффузного кардиосклероза с развитием сердечной недостаточности.

4) Дообследование: ОАК, ОАМ, биохимические тесты (креатинин, мочевина, билирубин, АлАТ, АсАТ, С-реактивный белок), иммунологические исследования (антитела к Scl-70, антицентромерные антитела, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор), электромиография, R-графия легких, R-графия пищевода, ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ с допплероанализом, УЗИ почек.

5) Лечение: антифиброзная терапия – D-пеницилламин в дозе 250-500 мг в сутки. Сосудистая терапия: антагонисты кальция (нифедипин по 30-80 мг в сутки), силденафил по 50 мг в сутки. Лечение легочной гипертензии: антагонисты кальция (нифедипин), силденафил. Коррекция сердечной недостаточности (мочегонные препараты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, кардиометаболиты).

Задача 013

Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и аллергия. В течение года – усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание. Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледно-розовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы размеров до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, селезенки пальпируется у края реберной дуги.Анализ крови: Hb-95 г/л, СОЭ -54 мм/час.Анализ мочи: отн. плотность-1012, белок-2,6 г/л, эритр.-20-30 в п/зр., цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Обоснуйте Ваш диагноз.

3) Перечислите синдромы заболевания.

4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Оцените анализ мочи.

5) Какова тактика лечения? Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения? Есть ли показания для назначения иммунодепрессантов?

Ответы:

1) Предварительный диагноз: системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, с поражением кожи, суставов, серозных оболочек (сухой плеврит), почек (гломерулонефрит), ретикулоэндотелиальной системы (лимфаденопатия, спленомегалия). Анемия.

2) Обоснование диагноза: наличие суставного синдрома, дерматита, лихорадки, лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, конституциональных проявлений, анемии, поражения серозных оболочек (сухой плеврит), почек (гломерулонефрит), возникших у женщины молодого возраста после родов предполагают наличие системного заболевания соединительной ткани, а именно системной красной волчанки.

3) люпус-дерматит, люпус-артрит, люпус-нефрит, люпус-серозит, лимфопролиферативный, анемический, конституциональных проявлений.

4) Дообследование: ОАК, проба по Нечипоренко, биохимические тесты (креатинин, мочевина, билирубин, АлАТ, АсАТ, С-реактивный белок), иммунологические исследования (LE-клетки, антинуклеарный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт), R-графия легких, R-графия суставов, ЭКГ, ЭхоКГ с допплероанализом, УЗИ почек, обследование по программе анемии.

5) Изменения анализа мочи свидетельствуют о мочевом синдроме, который включает протеинурию, гематурию, цилиндрурию и снижение относительной плотности мочи и отражает развитие гломерулонефрита.

5) Лечение: противовоспалительная терапия – пульс-терапия глюкокортикоидами: метилпреднизолон 500-1000 мг в/в к-но в течение 3 дней, затем преднизолон по 1 мг /кг в сутки с постепенным снижением дозы после достижения клинико-лабораторной ремиссии. При неэффективности глюкортикортикоидов – цитостатики (циклофосфамид). Методы эфферентной терапии (плазмаферез).
РЕАНИМАЦИЯ

024

Повод к вызову СМП: "Отравление неизвестным веществом". На месте установлено, что больная 25 лет высказывала суицидальные мысли, могла что-то принять. На столе в комнате больной имеется прощальная записка. Каких-либо вещественных доказательств в комнате нет.

При осмотре: женщина без сознания. Кожа чистая, обычной окраски и су­хости. Губы розовые. Тонус мускулатуры равномерно снижен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, обычной ширины; фото­реакция и корнеальные рефлексы снижены, болевая чувствительность от­сутствует. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, 16 в минуту, свободное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются.

1) Определить степень тяжести комы.

2) Возможная причина комы?

3) Мероприятия по предупреждению дальнейшего всасывания яда?

Обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться:

1. С определения состояния жизненно важных функций - дыхание, кровообращение. Необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. Исходя из условий задачи острых нарушений дыхания и кровобращения нет ( дыхание самостоятельное 16 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст, Ps-80 уд.в мин.,ритмичный).

.Следующим этапом является оценка степени угнетения сознания. Цель данного обследования - определение возможности ориентировки больного в окружающей обстановке, его реакции на речевое обращение и на болевые раздражения. Для количественной оценки используется шкала Глазго, согласно которой состояние больного описывается по трем параметрам : открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражения. Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах : 15 - ясное сознание, 13-14 - оглушение, 9-12 - сопор, 4-8 - кома, 3 - смерть мозга. Исходя из условий задачи, в данной клинической ситуации кома-1 ст. ( о чем свидетельствует сохранение защитных рефлексов, нет нарушения гемодинамики, дыхания).

2Краткое выяснение обстоятельств развития комы. Вероятной причиной комы возможно является острое медикаментозное отравление препаратами психотропного действия ( транквилизаторы или снотворные препараты), так как из условий задачи следует, что больная ранее высказывала суицидальные мысли и найдена прощальная записка.