аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
3. Мероприятия по дальнейшему предупреждению всасывания яда включают : 1. Удаление отравляющего вещества из ЖКТ: Зондовое промывание желудка, обильным количеством воды ( 10-12 л ), при медикаментозных отравлениях (таблетки) промывание следует проводить повторно 2-3 раза, так-как таблетки могут длительное время сохраняться в неизмененом виде в складках слизистой желудка. Промывание желудка у больных находящихся в коматозном состоянии производится после предварительно выполненной интубации трахеи, для предупреждения развития аспирационного синдрома. Для ускорения выведения отравляющего вещества из кишечника необходимо применение солевого слабительного, выполнение кишечного лаважа и сифонных клизм. Энтеросорбция - связывание экзогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, абсорбции, путем применения различных видов энтеросорбентов ( активированные угли, полифепам, энтеросгель и т.д). Гемодилюция с проведением форсированного диуреза. 025. Повод к вызову СМП: "отравление таблетками, без сознания". На месте выяснено, что больной 32 лет жаловался на головную боль, бессонницу, в связи с чем в течение последних 3 дней принимал радедорм на ночь, в это же время заметил подъем температуры до 39.5°С. В течение последних суток не просыпался. Жена, считая что больной спит после приема таблеток, вчера за медицинской помощью не обращалась.При осмотре: больной без сознания; на окружающее не реагирует, в контакт не вступает. Болевая и тактильная чувствительность сохранена (стонет при нанесении болевых раздражений). Корнеальный, зрачковые рефлексы живые. Зрачки D=S, обычной ширины. Отмечается гипертонус мышц-сгибателей конечностей, менее выраженный на нижних конечностях. Очаговых неврологических расстройств нет. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, в полном объеме, 20 в минуту, везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Температура - 38.5°С. 1) Степень тяжести комы? 2) Возможные причины комы? 3) Тактика врача СМП? Обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться: 1. С определения состояния жизненно важных функций - дыхание, кровообращение. Необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения. Исходя из условий задачи острых нарушений дыхания и кровобращения нет ( дыхание самостоятельное 16 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст, Ps-80 уд.в мин.,ритмичный). Следующим этапом является оценка степени угнетения сознания. Цель данного обследования - определение возможности ориентировки больного в окружающей обстановке, его реакции на речевое обращение и на болевые раздражения. Для количественной оценки используется шкала Глазго, согласно которой состояние больного описывается по трем параметрам : открыванию глаз, словесному и двигательному ответу на внешние раздражения. Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах : 15 - ясное сознание, 13-14 - оглушение, 9-12 - сопор, 4-8 - кома, 3 - смерть мозга. Исходя из условий задачи, в данной клинической ситуации кома-1 ст. По шкале Глазго - 7 баллов.( о чем свидетельствует сохранение защитных рефлексов, болевой чувствительности, корнеальных, зрачковых рефлексов, нет нарушения гемодинамики, дыхания). 2. Краткое выяснение обстоятельств развития комы. Прежде всего обращают внимание не только на условия, в которых развилась кома, но главным образом - на особенности первичных симптомов. В данной клинической ситуации, обращает на себя внимание наличие в анамнезе у больного в течении последних 3 дней головной боли, бессоницы, в связи с чем, больной был вынужден принимать на ночь транквилизаторы (радедорм), подъем T° до 39,5 С в течении всех этих дней. Исходя из условий задачи, можно предположить, что причиной развития коматозного состояния явилась тяжелая форма инфекционного заболевания, возможно нейроинфекция? Энцефалит? 3. Дальнейшая тактика врача СМП заключается в решении вопроса о возможности транспортировки больного в специализированное лечебное учереждение. На момент транспортировки больного необходимо обеспечить поддержание жизненноважных функций ( дыхание, кровобращение ) на должном уровне. Для чего необходимо обеспечить постоянный венозный доступ (катетеризация периферической или центральной вены). Поддержание газообмена, О2-терапия ( при необходимости вспомогательная вентиляция или искусственная вентиляция легких). Транспортировка возможна в условиях реанимобиля в отделение ИТАР инфекционной больницы. 031. Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн ЕД в/м. Через 10 минут после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание, мра-морность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. ЧД - 35 в минуту. поверхностное. 1) Что произошло? 2) Каковы патофизиологические механизмы реакции? 3) Тактика неотложной помощи? 4) Тактика лечения пневмонии? 1. Что произошло? У больного развился анафилактический шок на введение пенициллина. 2. Какие патофизиологические механизмы реакции? Реакция гиперчувствительности немедленного типа. В результате воздействия биологически активных веществ на организм, возникает парез гладкой мускулатуры, расширение мелких сосудов и перераспределение крови, что приводит к уменьшению ОЦК и острой артериальной гипотензии. 3. Тактика неотложной помощи ? Помощь следует оказывать на месте. Транспортировка только после выведения больного из угрожающего состояния. 3.1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. Выше места инъекции ( если позволяет локализация ) наложить жгут. Больного уложить в положение, препятствующее западению языка или аспирации рвотными массами. Обеспечить приток свежего воздуха или дать кислород. 3.2. Место введения лекарства обколоть 0,1% р-ром адреналина в количестве 0,5-1 мл на 10 мл изотонического натрия хлорида и приложить к нему лед для уменьшения дальнейшего всасывания аллергена. 3.3. Затем одновременно проводят следующие мероприятия : - 0,1% р-р адреналина ( или мезатон или норадреналин ) 0,5-1 мл на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в струйно. При отсутствии эффекта повторяют введение через 10 мин. В некоторых случаях ( сердечная слабость ) более показано введение допамина в дозе 5 мкг/кг/мин (стартовая доза) с постепенным повышением до 10-14 мкг/кг/мин. - кортикостероиды в дозе 2-5 мг/кг ( до 10 мг/кг) в пересчете на преднизолон каждые 4-6 часов. - быстрое введение кровезаменителей (небелковых) или изотонического раствора натрия хлорида в/в. - антигистаминные препараты в/в в обычных терапевтических дозировках, после стабилизации гемодинамики. - в/в введение 1 млн Ед пенициллиназы. 4. Тактика лечения пневмонии ? Назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп, с проведением пробы по Безредко. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 003 Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Заболел остро 5 дней назад.Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы.На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18×109/л со сдвигом влево. Диагноз заболевания легких и его обоснование? Вероятный возбудитель? Как его выявить? Какое антибактериальное лечение показано? Что следует контролировать в процессе лечения? Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков? Ответ: 1) Внеболышчная правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония, тяжелое течение. Правосторонняя пневмония, т.к. имеет место характерная клиника (кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С), физикальные данные (в легких оправа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы), R-картииа (затемненные справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем). Внебольниная, т.к. заболел 5 дней назад. Нижнедолевая абсцедирующая- согласно R-картине, выделение гнойно-кровянистой мокроты. 2) Стафилококк; посев мокроты. Стафилококковые пневмонии проявляются некрозом лёгочной ткани, вокруг которого скапливаются нейтрофилы. Но периферии воспалительного очага альвеолы содержат гнойный или фибринозный экссудат, не содержащий бактерий. При тяжёлом течении в местах скопления стафилококков происходит разрушение лёгочной ткани (стафилококковая деструкция лёгких). 3) Полусинтетические пеиициллипы (амоксициллин), цефалоспорины 2-3 поколения. 4) Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови. 5)Антистафилококковая плазма, -дезинтоксикационная терапия (инфузии солевых растворов, гемодеза, 5%глюкозы, физ. раствор, плазмафероз), -иммуннозаместительная терапия (иммуноглобулины внутривенно, нативнаяили криоплазма, тактивин. тималин, нуклеинат натрия, левамизол, дапсон), -лечение сосудистой недостаточности (прессорные амины, кортикостероиды внутривенно), -гипоксии (оксигеиотерапия, ИВЛ), -коррекция перфузионныхнарушений (гепарин, антиагреганты, плазмаферез, контрикал), -лечение бронхиальной обструкции (эуфиллин 2,4%в/в, симпатомиметики и холииолитики, отхаркивающие и муколитики (ацетилцистеин), кортикостероиды), -противовоспалительная терапия (НПВС (после нормализации температуры), глюкокортикоиды коротким курсом,физиотерапия). ТЕОРИЯ Пневмония - острое очаговое инфекционное воспалительное заболевание респираторных отделов легких, подтвержденное рентгенологически и не связанное с другими причинами. Классификация пневмоний Рабочая группировка пневмоний (ЕРО, 1993). • Внебольпичные (домашние) с учетом возраста, сопутствующей патологии • Внутрибольничные(госпиталъные, нозокомиальные) • На фоне иммунодефицита • Атипично протекающие • Аспирационпыс Формулировка диагноза Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: правосторонний экссудативный плеврит. ДН II ст. по рестриктивному типу. Домашняя очаговая (микоплазменная) пневмония с вовлечением сегментов S3i правого легкого. Средней тяжести. Осложнение - ДН I по рестриктивн. типу. Этиология пневмоний ГВнебольничные (домашние): А. У лиц до 60 лет Пневмококк, п. инфлюэнцы, атипичная флора (микоплазма, хламидии, легионеллы). В. У лиц старше 60 лет Пневмококк, п. инфлюэнцы, стафилококк, грам (-) флора 2.Больничные (нозокомиальные) Грам (-) флора, стафилококк, пневмококк, анаэробы; З.Аспирационные Анаэробы, грам (-) флора 4.На фоне подавлен, иммунитета Цитомегаловирусы - пневмоциста, грибы, <рам (-) флора Синдром общих воспалительных изменений: Слабость, снижение аппетита, головные и мышечные боли и др. Повышение температуры тела, озноб, потливость, оезрофазовые показатели. Синдром поражения легких: кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофонии. укорочение перкуторного звука, изменения частоты и характера дыхания, бронхиальное дыхание, крепитация (indux, redux), хрипы, рентгенологические данные. Синдром уплотнения легочной ткани: Голосовое дрожание - усилено Перкуторно - тупой звук Аускультация - бронхиальное дыхание Синдром жидкости в плевральной полости Голосовое дрожание - отсутствует Перкуторно - тупой звук Аускультация - дыхание отсутствует Синдром полости в легочной ткани Голосовое дрожание - усилено Перкуторно - тимпанит (тупость) Аускультация - амфорическое дыхание Атипичные пневмонии • Отсутствие эффекта от пенициллина • Особенности анамнеза • Особенности дебюта болезни • Преобладание общего интоксикационно-воспалительного синдрома над легочными нарушен. • Частое отсутствие ярких четких инфильтр. изменений на рентгеногр. • Частые внелегочные проявления План обследования больных • OAK - острофазовые реакции • OA мокроты • Микроскопия мазка мокроты по Граму • Посев мокроты на М/Ф и ее чувствительность к антибиотикам • R-графия легких в 2-х проекциях • Спирография • По показаниям: анализ плеврального пунктата, томография, бронхоскопия и др. Показания для госпитализации • ЧДД более 30/мин, ЧСС более 120/мин • ДАД менее 60, САД менее 90 мм рт ст • t менее 35,0 или более 40,0 С • Лейкоциты менее 4 или более 25 тыс • Нарушение сознания и др. Принципы лечения пневмонии Этиотропное (адекватная а/терапия определяет течение и исход болезни) Патогенетическое иммуномодуляторы, бронхолитики, муколитики, дезинтоксикационная и кислородотерапия, ГКС и др. Симптоматическое противокашлевое, жаропонижающие, сердечные гликозиды Принципы а/терапии Раннее начало Выбор препарата с учетом возбудителя Подбор адекватной дозы, срока и способа введения, комбинации препаратов Оценка эффективности через 2-3 суток 1препарат вводить еще 3-5 дней после нормализации t ( при N лейкоформуле) Эффективные комбинации Пенициллины + аминогликозиды (+ метронидазон) Цефалоспорины + аминогликозиды Цефалоспорииы + макролиды Карбопенемы + макролиды Критерии эффективности а/терапии • . Нормализация температуры • Уменьшение интоксикации • Уменьшение лейкоцитоза • Исчезновение гнойной мокроты • Исчезн. аускультативных изменений • Уменьшение R-изменений Подбор антибиотиков Гр (+) - пенициллины, цефалоспорины Гр (-) - аминогликозиды, левомицетии, имепенем В/к флора - макролиды, фторхинолоиы, тетрациклины Анаэробы - метрогил Пиевмоцисты - сульфаниламиды Принципы лечения домашней пневмонии Антибиотики для приема per os Мототерапия возможна Курс 7-10 дней (при атипичной флоре 14 -21д) Лечение домашней пневмонии Лица моложе 60 лет: пневмококк макролиды П. инфлюэнцы доксициклин Атипичная флора фторхииолоны Лица старше 60 лет пневмококк амииопенициллииы Стафилококк цефалоспорины 2-3 пок П. инфлюэнцы Грам (-) флора Ступенчатая терапия (step-down) • Начинать с парентерального введения препарата • При достижении (+) эффекта (обычно через 2-3 дня) переход на пероральный прием • Не показана при плохой всасываемости, сепсисе • Использовать препараты 2-х форм: эритромицин, левофлоксацин, кларитромицин Этиология госпитальной пневмонии Грам (-): синегиойная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, кишечная палочка, гемофильная палочка Грам (+): стафилококк, пневмококк Другие: анаэробы, легионеллы, грибы Факторы риска госпитальной пневмонии Пожилой возраст Тяжелое основное заболевание Травма Нарушение сознания Обструктивиая патология легких Аспирация, интубация и др. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ Оценка эффективности препарата не позже чем через 48 - 72 часа от начала лечения (нормализация температуры, уменьшение ознобов, потливости, признаков интоксикации). Замена антибиотика первого ряда при отсутствии эффекта в течение 2 - 3 суток от начала лечения. Отмена антибиотика при легком течении и отсутствии осложнений через 2 - 4 дня после нормализации температуры. Длительность лечения антибиотиками около 3 недель у больных легионеллезной, микоплазмеиной, стафилококковой пневмонией, при осложнениях, декомпенсации сопутствующих заболеваний. 007 Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением небольшого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад.Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 раза в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей. 1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни? 2) Оцените тактику проводимого лечения. 3) Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения? 4) Назначьте дополнительное лечение. ОТВЕТ: |