аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
1) диагноз: Внебольничиая левоеюропняя нижнедолевая пневмония. Осл. Экссудагивный плеврит /Щ 2. Метапневмонический зкесудативный плеврит, об этом свидс1ельствуют: клиника (на 10-й день болезни у больного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку), данные перкуссии (слева над нижней половиной легкого, выраженное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония), R-картина (гомогенное затемнение с косой внутренней границей). 2) Недостаточная доза пенициллина. При внебольничной пневмонии препаратами выбора считают бензилпенициллин (не менее 1 млн ЕД в/м 6 раз в день) и аминопенициллины (например: амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день), цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды (азитромицин по 500 мг перорально 1 раз в День). 3) Пункция плевральной полости. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости — одно из основных мероприятий при диагностике плевритов. Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяют перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю ниже лежащего ребра, либо 8-9 м/реберье по лопаточной линии, 7м/реберье по средней подмышечной линии, 5-6 м/реберье по передней подмышечной линии. После обработки кожиантисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот.Лабораторное исследование плеврального содержимого включаетизмерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав.Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы иамилазы, рН. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота, может быть проведенаигольнаябиопсия в начале плевральной пункции. Если обычные мероприятия не позволяют установить определённыйдиагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точнойдиагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков. Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота.На экссудативный характер плевральной жидкости указывают следующие данные: 1.Удельный вес более 1015. 2.Содержание белка более 30 г/л 3.Положительная проба Ривальта — качественная реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля полученной при пункции жидкости в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина). 4.Нейтрофилы более 1*109. 5.Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой больше 0,5. 6.Повышенное содержание ЛДГ. Соотношение концентраций ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше0,6. 7.Уровень ЛДГ превышает 2/3 верхней границы содержания фермента в сыворотке крови. Для постановки диагноза экссудата необходимо наличие первых 4-х или 1 последнего показателя. Серозный экссудат- прозрачный, соломенно-желтый. При новооброзованиях, восполительных заболеваний (тбз, пневмония, q)n6KOBbie, паразитарные), заболевания ЖКТ (панкреатит, абсцесс, заб. печени), диффузныезаболевания соединительной ткани, лекарственные плевриты.Гнойный экссудат- мутный, вязкий, сливкообразный, зловонный, увел, иейтрофилы. При пневмонии,абсцессах и гангрене легких, хирургические вмешательства на гр. клетке, травмы, перфорация пищевода.Геморрагический экссудат- кровянистого цвета, уровень Ht превышает 50%верхней границы нормального Шкрови. При травмах, опухоли легких, осложнениях терапии а/коагулянтами, геморрагическом диатезе, ТЭЛА. Хилезный экссудат- молочно-белого цвета, повышен уровень триглицеридов. Опухоли легких и средостения, травмы гр. клетки с нарушением лимфотических протоков, спонтанный хилоторакс при лейкомиоматозах, идиопатический. Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванногоопухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение концентраций глюкозы в плевральной жидкости иплазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью, но обычно оно очень низкое привыпоте, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы в плевральной жидкости часто повышена,когда выпот обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличенапри злокачественных выпотах. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногдаобнаруживают при туберкулезе и злокачественных новообразованиях. рН ниже 7,2 при парапневмоническомвыпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы. 4) Цефалоспорины, современные макролиды, респираторные фторхинолоиы, один из нестероидных противовоспалительных препаратов. 009 B терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоянии. После обследования выставлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия III ФК, постинфарктный кардиосклероз, ХСН III стадии.При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты. 1) Каков характер плевральной жидкости? 2) Какая причина накопления плевральной жидкости? 3) Как оценить очаговые изменения в легких? ОТВЕТ 1) диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК 3. Кардиосклероз постинфарктный. Хсн 3(уточнить отеки, асцит), Фк 3-4(для уточнения необходим анамнез). Осл. Правосторонний гидроторакс. Транссудат, т.к. уд. вес менее 1015, проба Ривальта отрицательная, преобладание лимфоцитов (т.е нет воспалительного процесса). Выпот чаще среднего объема. Часто либо двусторонний, либо правосторонний. Характерно увеличение размеров сердца, смещение верхушечного толчка, хрипы в легких, ритм голопа, выбухание шейных вен. На экссудативиый характер плевральной жидкости указывают следующие данные: 1.Удельный вес более 1015. 2.Содержание белка более 30 г/л З.Положительная проба Ривальта — качественная реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля полученной при пункции жидкости в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина). 4.Нейтрофилы более 1*10'. 5.Соотношение содержания белка между плевральной жидкостью и плазмой больше 0,5. 6.Повышенное содержание ЛДГ. Соотношение концентраций ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6. 7.Уровень ЛДГ превышает 2/3 верхней границы содержания фермента в сыворотке крови. Транссудат- прозрачный, соломенно-желтого цвета. Появляется при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, микседеме(гипотнреозе), ТЭЛА саркоидозе, остром гломерулонефрите. У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом. Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не служит следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы (нефротический синдром, синдром нарушенного всасывания). 2) Хроническая сердечная недостаточность. Патогенез: повышение давления в кровеносных сосудах (сердечная недостаточность). 3) Очаговый туберкулез легки в фазе уплотнения, БК-неактивный, т.к. очаги плотные, т.е. с четкими контурами. Для полного исключения активности специфического процесса необходимо трижды собрать мокроту на бактериоскопию на микобактерии тбз. Необходим анамнез: лечился ли по поводу тбз, набшодается ли в противотуберкулезном диспансере? Если не наблюдался и не лечился, то на 2 мес. целесообразно назначить изониазид 0,6 г/сут и этамбутол 1,2 г/сут., с последующим R-контролем. Теорию подробно смотри задачу №7 021 Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойноймокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочныйзвук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дискантовые сухие хрипы. 1) Форма и фаза хронического бронхита? 2) Какой главный показатель может быть изменён при спирографии? 3) Какое осложнение развивается при данном заболевании? ОТВЕТЫ: 1) Диагноз: ХОБЛ III: Хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение. Осл. Эмфизема легких. Это хр. бронхит, т.к. обострения в холодное время, подъем температуры, наличие гнойной мокроты. Чаше всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак — обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ, составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% {или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией. 2) Снижение ОФВг Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели — ОФВ1 форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ! более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ, (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания (см. ниже таблицу). Применяют ингаляционные В-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг) либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании В-адреномиметиков реакцию оценивают через 20—30 мин после ингаляции, м-холиноблокаторов и комбинированных препаратов — через 40—45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ, более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. 3).Хроническое лёгочное сердце и эмфизема. Для ХОБЛ характерны два процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центролобулярная или панлобулярная эмфизема. Нарушение бронхиальной проходимости складывается из обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой оболочки, гиперсекреция слизи) и необратимого (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов) компонентов. В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой сети, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне лёгочной артерии — развивается лёгочная гипертензия с последующим формированием лёгочного сердца ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ). ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца.. 032 Больной 42 года, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспокоит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же притупленно-тимпанический звук, бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатые хрипы. 1) Вероятная причина нагноительного синдрома? 2) Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких? 3) Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани? 4) Какой метод лечения показан? ОТВЕТЫ: 1) Хронический абсцесс правого легкого. Характерный признак- кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Физикальные данные - голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено(при субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено), там же притупленно-тимпанический звук (поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпапическим перкуторным звуком), бронхиальное дыхание, крупно- и среднепузырчатые хрипы(после вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко — амфорическое дыхание). 2) Полость с уровнем жидкости. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Иногда этих полостей несколько. При хорошем дренировании уровень наблюдают только на дне полости, а затем он вовсе исчезает. При хроническом абсцессе полость имеет плотные стенки, окружена зоной инфильтрации; в полости можно увидеть секвестры. 3) Эластические волокна. 4) Операция. Хирургическое лечение показано примерно в 10% случаев при неэффективности антибиотикотерапии, лёгочных кровотечениях, невозможности исключить рак лёгкого, при размере абсцесса более б см, при прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, а также при хронических абсцессах. Объём операции выбирают индивидуально. Это могут быть различные варианты резекций лёгкого, лобэктомия, пульмонэктомия и плевропульмонэктомия. 034 Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями β-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Температура 38.РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаО2 - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг. 1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита. 2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки: (препараты, дозы, пути и частоту введения). 3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований. 4) Назначьте антибактериальную терапию. 5) Что делать при неэффективности лечения? ОТВЕТЫ: 1) диагноз: бронхиальная астма, смешанная, неконтролируемая. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Осл: астматический статус II стадия. БА смешанная, т.к. имеет место инфекционный компонент, неконтролируемая, тк. ингаляции В-адреномиметиков до 6-8 раз в сутки. У больного имеется II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови. Клиническое течение астматического статуса (АС). 1 стадия (относительная компенсация). Характеризуется развитием длительно не купирующегося приступом удушья. Больные в сознании, адекватны. Одышка, цианоз, потливость умеренно выражены. Перкуторно - легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно - ослабленное дыхание, проводится во все отделы, сухие рассеянные хрипы. Наблюдается: гипервентиляция, гипокапния, гипоксемия. OOBi снижается до 30% от должной величены. Наиболее тревожный симптом -- отсутствие мокроты. 2 стадия (декомпенсация и ≪немое легкое≫). Характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ] менее 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповептиляцией, усугубляется гипоксемия, появляется гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно - зоны ≪немого легкого≫ при сохранении дистанционных хрипов. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый до 140 в минуту, часто встречаются аритмии, гипотония. 3 стадия (гипоксическая гиперкапническая кома) - крайне тяжелое состояние, церебральные и неврологические расстройства. Дыхание редкое, поверхностное. Пульс нитевидный, гипотония, коллапс. |