аааа. (акушерство и гинекология). Название темы

• Название: Название темы
• Дата: 02.11.2020
• Размер: 1.43 Mb.
• Имя файла: (акушерство и гинекология).docx
• Тип: Документы; #147482
• страница: 65 из 69

ОТВЕТЫ

1. 
   Ревматизм, активная фаза. Сформировавшийся порок сердца – аортальная недостаточность.
   
2. 
   Прямые признаки порока: протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление II тона над аортой, Косвенные признаки порока: резко выраженная пульсация сонных и подключичных артерий; характеристики верхушечного толчка, пульса и АД, гипертрофия левого желудочка.
   
3. 
   Общий анализ крови, ревмопробы, ЭхоКГ, рентгенография пораженных суставов.
   
4. 
   Лечение ревматизма (АБТ, НПВС).
   
5. 
   Оперативное лечение порока аортального клапана показано после ликвидации активности ревматического процесса.
   

013

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5ºС. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области 3 межреберного промежутка слева от грудины – систолодиастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. АД 110/85 мм рт ст. Пульс 95 в минуту, наполнение снижается на выдохе. Частота дыхательных движений 24 в минуту. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена.ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации диффузного характера в виде отрицательных зубцов Т.ЭхоКГ: расхождение листков перикарда – 1,5 см.На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. ЧДД 26 в минуту. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий.

1. 
   Диагноз при поступлении? Обоснование диагноза.
   
2. 
   Укажите два противоречия в описании исходных данных.
   
3. 
   Ваши назначения?
   
4. 
   Что произошло на 3-й день?
   
5. 
   Что следует предпринять?
   

ОТВЕТЫ

1. 
   Острый экссудативный перикардит. Обоснование: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (кардиомегалия, приглушенность тонов, снижение вольтажа зубцов ЭКГ).
   
2. 
   При перикардиальном выпоте: а) наблюдается уменьшение наполнения пульса на вдохе, а не на выдохе («парадоксальный пульс»); б) происходит уменьшение пульсации контуров сердца, особенно слева, вплоть до её исчезновения («неподвижное сердце»).
   
3. 
   Показана госпитализация, учитывая фебрильную лихорадку. Постельный режим. Ибупрофен 300-800 мг/сут, каждые 6-8 часов или аспирин по 500-1000 мг каждые 6 часов. Омепразол 20-40 мг/сут. К применению стероидных гормонов нет показаний. Антибактериальная терапия не показана в силу предположения о негнойном характере перикардиального выпота.
   
4. 
   Тампонада сердца.
   
5. 
   Лечебно-диагностическая тактика:
   

• 
  повторная рентгеноскопия (определение кардиоторакального индекса); ЭхоКГ (степень расхождения листков перикарда);
  
• 
  при наличии показаний – перикардиоцентез с соблюдением скоростного режима эвакуации (1 л за 30-40 мин), при необходимости – дренирование полости перикарда, исследование перикардиальной жидкости;
  

017

У больного 60-ти лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит до 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост 170 см, масса тела 80 кг, АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения наркотического анальгетика.

На ЭКГ: левограмма, отрицательный зубец Т в III отведении, МВ-КФК 30 ед/л, миоглобин 180 нг/мл.

1. 
   Диагноз при поступлении больного в БИТ. Аргументы «против» острого инфаркта миокарда.
   
2. 
   Лечебно-диагностическая тактика.
   

ОТВЕТЫ

1. 
   ИБС. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Аргументы против острого инфаркта миокарда: отсутствие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических маркёров крови.
   
2. 
   Лечебно-диагностическая тактика:
   

• 
  постельный режим;
  
• 
  аспирин 250-500 мг разжевать, гепарин (НФГ в/в или НМГ п/к) под контролем АЧТВ;
  
• 
  симптоматическая антиишемическая терапия (в/в морфин, β-блокатор, нитроглицерин);
  
• 
  повторные измерения уровня сердечных тропонинов (Т, I) в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке, мониторирование ЭКГ;
  
• 
  оценка риска развития ИМ или смерти на основании клинических и лабораторно-инструментальных данных. Принятие решения о необходимости и возможности выполнения коронароангиографии с целью выбора дальнейшей тактики лечения.
  

018

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъёме на 2-3-й этаж.

1. 
   Форма стенокардии?
   
2. 
   Тактика врача?
   
3. 
   Назначьте препарат для купирования боли?
   
4. 
   Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?
   

ОТВЕТЫ

1. 
   Впервые возникшая стенокардия напряжения.
   
2. 
   Госпитализация.
   
3. 
   Препараты нитроглицерина короткого действия.
   
4. 
   Суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочная проба после стабилизации состояния.
   

021

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие и шею, челюсть, левое плечо, не связанные с дыханием, не успокаивающиеся в положении сидя и после приема нитроглицерина. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧДД 20 в минуту, в лёгких – без патологических дыхательных шумов. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 170/100 мм рт. ст. В остальном объективный статус – без особенностей.

1) Варианты диагноза?

В БИТе подтвержден диагноз острого инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST и начато лечение: р-р дроперидола в/в, р-р фентанила в/в, 1% раствор нитроглицерина в\в, строфантин в/в, гепарин п/к, престариум peros.

2) Укажите недостатки проводимой терапии, проведите её коррекцию.

Проведено обследование: ЭКГ, КФК, АСТ, АЛТ, ЛДГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

3) Какие исследования не нужны, какие обязательные исследования не назначены?

Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома в грудной клетке и одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88 в минуту, неритмичный за счёт частой экстрасистолии (до 4-6 экстрасистол в минуту).

4). Какое лечение наиболее показано?

На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8ºС, при аускультации – шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

5). С чем связано ухудшение состояния больного? Какое дополнительное лечение необходимо назначить?

ОТВЕТЫ

1. 
   Острый инфаркт миокарда. Расслаивающая аневризма аорты, учитывая высокие цифры АГ. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болевого синдрома с дыханием и положением тела, лихорадки, а также отсутствие шума трения перикарда.
   
2. 
   Больной не получил АСК и β-адреноблокатор. С целью купирования болевого синдрома предпочтительно использование р-ра морфина в/в. Недопустимо одновременное проведение нейролептаналгезии и в/в инфузии НТГ. Применение сердечного гликозида не показано при остром инфаркте миокарда. Введение НФГ при ОКС следует осуществлять в/в.
   
3. 
   Нет необходимости в определении газов и электролитов крови, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности. Не показано определение мочевины и билирубина. При ОКС предпочтительно определение сердечных тропонинов Т и I, МВ-КФК и миоглобина, как наиболее специфичных и надёжных маркёров некроза миокарда, в отличие от КФК, АСТ, АЛТ и ЛДГ.
   
4. 
   β-адреноблокатор и малые дозы АСК.
   
5. 
   Синдром Дресслера. НПВС – ибупрофен (650 мг 4 раза в сут., 5 дней) или аспирин (по 500-1000 мг каждые 6 часов), ГКС – при тяжёлом течении (1-2 мг/кг/сут не менее 4 недель).
   

022

Больной 55 лет в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Две недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин – без эффекта. В прошлом много лет курил. Повышенного питания. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа от начала болевого синдрома. Болевой синдром сохраняется. Состояние тяжелое. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Шейные вены не набухшие. Пульс 120 в минуту, вялый, мягкий. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. ЧДД 24 в минуту. В легких – без патологических дыхательных шумов. Температура 37^оС. Бригадой СМП произведено введение 1% р-ра морфина 1,0 п\к, затем дроперидола и фентанила п\к, строфантина 0,05-0,75 г в\в , начиная с 5 мкг/кг/мин. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован.

1. 
   Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?
   
2. 
   Как оценить ночной приступ болей?
   
3. 
   Осложнение?
   
4. 
   Что ожидается на ЭКГ?
   
5. 
   Оцените лечение СМП?
   

ОТВЕТ

1. 
   ИБС: впервые возникшая стенокардия.
   
2. 
   ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда, ангинозный вариант.
   
3. 
   Кардиогенный шок, рефлекторный, I степени.
   
4. 
   Подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q (более 0,03 сек, более ¼ зубца R или QS) при переднебоковой локализации - в I, aVL, V_1-6; при заднейлокализации инфаркта - воIIIII, aVF.
   
5. 
   Лечение СМП неэффективно: морфин и дроперидол с фентанилом необходимо вводить в/в, а не п/к. Сердечный гликозид (строфантин) – противопоказан! Пациенту необходимо ввести допамин, начиная с 5 мкг/кг/мин в/в. Скорость инфузии может быть увеличена до 10-15 мкг/кг/мин. При неэффективности к терапии добавить норадреналин, начиная с 2 мкг/мин, скорость введения при необходимости увеличивают. Учитывая развитие инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, больному показано безотлагательное проведение тромболитической терапии, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографии и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.
   

023

Больной 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резкой загрудинной боли, эффект от приема нитроглицерина отсутствовал.Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. 
   Какой диагноз наиболее вероятен?
   
2. 
   Какие исследования необходимы?
   
3. 
   Что ожидается на ЭКГ?
   
4. 
   Тактика лечения?
   

ОТВЕТЫ

1. 
   ИБС: острый, вероятно трансмуральный инфаркт миокарда. Кардиогенный шок, истинный, II степени.
   
2. 
   Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), ОАК + тромбоциты, коагулограмма, липидограмма, ЭКГ, эхокардиография.
   
3. 
   Подъём сегмента ST выше изоэлектрической линии, патологический зубец Q в I, aVL, V_1-6 – при переднебоковой локализации ОИМ, или воIIIII, aVF – при заднейлокализации.
   
4. 
   Медикаментозное лечение начинается с введения прессорных аминов (добутамина или допамина). Если шок сопровождается гиповолемией, то до назначения прессорных аминов необходимо восполнить ОЦК с помощью плазмозаменителей (при отсутствии застоя в легких) до систолического АД 100 мм рт. ст. или признаков застоя в легких.
   
5. 
   Тромболитическая терапия, а в случае сохранения выраженных нарушений гемодинамики – выполнение коронароангиографического исследования и решение вопроса о необходимости и возможности ранней реваскуляризации миокарда.
   

024

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние желудочковые экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V_1-3 регистрируются зубцы QS и подъём сегмента ST выше изолинии.

1. 
   Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?
   
2. 
   Развитие какого вида нарушения сердечного ритма наиболее вероятно?
   
3. 
   Тактика обследования больного?
   
4. 
   Тактика лечения больного?
   

ОТВЕТЫ

1. 
   БС: острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка.
   
2. 
   Частая, ранняя желудочковая экстрасистолия типа «пируэт» (V класс по Lown) является предвестником жизнеопасных желудочковых аритмий: пароксизмальной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.
   
3. 
   Сердечные тропонины, миоглобин, МВ-КФК (предпочтительно масса, а не активность), электролиты плазмы, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, коронароангиография.
   
4. 
   Медикаментозная терапия:
   

• 
  тромболитическая терапия
  
• 
  нитроглицерин в/в;
  
• 
  антиагреганты: АСК, клопидогрел;
  
• 
  антикоагулянты: гепарин в/в или эноксапарин п/к 1 мг/кг (но не более 100 мг) 2 раза в сутки;
  
• 
  β-блокаторы (пропранолол 0,1 мг/кг в/в или метопролол 5 мг в/в – 2-3 раза с интервалом в 2 минуты и последующим переходом на пероральный приём поддерживающей дозы).
  

025

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, длительность 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина.

Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 82 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст.

На ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST в отведениях aVL, V_3-5.

На следующий день: сегмент ST регистрируется на изолинии, лейкоциты крови 6,8×10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч, МВ-КФК 25 ед/л, тропонин Т 0,1 нг/мл.

1. 
   Какой вид ангинозного приступа можно предположить?
   
2. 
   Что свидетельствует в пользу данного диагноза?
   
3. 
   Препарат выбора?
   

ОТВЕТЫ

1. 
   ИБС: Стенокардия Принцметала.
   
2. 
   В пользу данного диагноза свидетельствует появление болевого приступа в ночные часы, его продолжительность – до 30 минут, отсутствие лейкоцитоза, подъёма кардиоспецифических ферментов, кратковременный подъём сегмента ST, что не характерно для инфаркта миокарда.
   
3. 
   Препаратами выбора являются антагонисты кальция.
   

028

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в серд­це около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупо­треблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в мину­ту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот уве­личен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколь­ко расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с ост­рым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная арит­мия, НК ИБ.

1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2) Что противоречит этому диагнозу?

3) Более вероятный диагноз?

4) Какие исследования для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

ОТВЕТЫ

1) Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2) Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3) Миокардиодистрофия (интоксикационная). Портальный цирроз печени в стадии декомпенсаций. ИБС, мерцательная аритмия, постоянная форма, нормосистолический вариант. ХСН II Б.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление, Суточное мониторированиеЭКГ, липидограмма, АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин. Первые два исследования, главным образом, для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S-T на ЭКГ; зоны диссинаргии на ЭхоКГ)-.

5) Малосолевая диета, исключение алкоголя, курения, сердечные гликозиды, витамины группы В, аспирин, фуросемид, верошпирон.

029

Вызов к больному 66 лет. 1 час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает каптоприл по 1 таблетке 3 раза.Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, дигоксин 0.5 мл .в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?