аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
ОТВЕТЫ 1) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких. ХСН II А Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, дигоксин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен. 3)Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности. Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта. 4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного. 030 Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет. Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. пульс - 92 в минуту, дефицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней без особого улучшения. 1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание? 2) Чего не хватает в описании главных симптомов? 3) Какие исследования следовало провести? 4) Оцените назначенное лечение. 5) Ваши рекомендации по тактике лечения? ОТВЕТЫ 1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Постоянная форма мерцательной аритмии тахисистолический вариант. Симптоматическая эндокринная АГ. ХСН II Б. 2) Глазных симптомов, рефлексов. 3) Определение поглощения I3I J и сканирование щитовидной железы, уровни Т3, Т4, ТТГ. 4) Неэффективность, нет причинной терапии. 5) Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов йода (раствор Люголя 15 капель в сутки), чем мерказолила. 032 Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслушивается систолический шум. 1) Вероятная причина артериальной гипертензии? Сформулируйте клинический диагноз 2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются? 4) Препараты выбора для лечения? ОТВЕТЫ 1) Посттравматический стеноз левой почечной артерии. Симптоматическая нефрогенная АГ. 2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы. 3) Ренин повышен, альдостерон снижен. 4) Ингибиторы АПФ – при отсутствии 2-х стороннего стеноза почечных артерии, блокаторы Са-каналов, Консультация хирурга. 034 Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, гиперемия лица, акроцианоз. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Пульс - 100 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.). 1) Ваша тактика в амбулаторных условиях и в стационаре при наличии высокой гипертензии? 2) Перечислите объем исследований, который нужно выполнить больному с артериальной гипертензий в первую очередь и в плановом порядке? 3) Возможная причина артериальной гипертензии? 4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза ОТВЕТЫ 1) В амбулаторных условиях: кордафлекс 10 мг под язык или каптоприл 25 мг под язык, или клофелин 0, 00015 мг под язык. В стационаре: пентамина 5% - 1 мл в/м, или 0,5 мл, разведенного в 20 мл физ. раствора в/в медленно; или клофелина 0,01% 1 мл в/м; или лазикс 1% -2-4 мл в/в струйно, или дибазола 1% - 5 мл в/в струйно,ю или нитропруссид натрия 50 мг развести в 2 мл 5% глюкозы и добавить в 250 мл 5%глюкозы, в/в капельно; 2) Стандарты: ОАК, ОАМ, глюкоза крови, ЭКГ, Rn ОГП, ЭДС, кал на я/г; креатинин, мочевина, уровень клубочковой фильтрации, липидограмма, коагулограмма, измерение ОТ, плече-подыжечный индекс, СМАД, РЭГ, Эхо-КГ, консультация окулиста, невролога, при наличии патологии в ОАМ - проба по Нечипоренко, Зимницкому, Реберга. 3) Гипертоническая болезнь, вторичная симптоматическая артериальная гипертензия эндокринного генеза: феохромоцитома, гипертонический криз на фоне ДТЗ. 4) Исследование ванилил-миндальной кислоты, катехоламинов в моче, УЗИ надпочечников, гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы. 038 У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кровотечение. 1) В каких условиях целесообразно оказание помощи? 2) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях? 3) Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара? ОТВЕТЫ 1) При легком кровотечении - в домашних условиях. При неэффективности проводимых мероприятий - в терапевтическом или кардиологическом стационарное, с привлечением ЛОР врача. 2) Холод на затылок, на переносицу, прием гипотензивных препаратов: кордафлекс, каптоприл, клофелин, фуросемид. 3) Гипотензивная терапия, тампонада носа. 039 Больная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахикардии. Повышенную частоту пульса находили с детства, росла и развивалась нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были частые ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает.Объективно: температура по вечерам 37,1- 37,3°С. Повышенная потливость, выражен белый дермографизм. Сердце не расширено, тоны громкие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Оцените состояние гемодинамики. Показано ли проведение велоэргометрии или тредмилтеста в настоящий момент? Обосновать почему. Показания к выполнению ВЭМ. Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы? Поглощение l3lJ щитовидной железой в пределах нормы; уровни тиреоидных гормонов Т3 и Т4 в крови - норма. Предположительный диагноз? Какое необходимо провести дообследование для подтверждение диагноза и требуемая терапия? ОТЕТЫ 1) Гиперкинетический тип гемодинамики: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления свидетельствуют о высоком сердечном выбросе. 2) Выполнение ВЭМ противопоказано в настоящий момент из-за наличия вялотекущего воспалительного процесса, о чем свидетельствует субфебрильная температура. ВЭМ целесообразно провести после стихания воспалительного процесса для оценки толерантности к физической нагрузке и для исключения миокардиальной недостаточности. 3) Обзидановая проба устранила явления симпатикотонии, следствием чего явилось снижение АД и урежение ЧСС. 4) ДТЗ исключен. Необходимо провести дифференциальный диагноз между миокардитом, развившимся на фоне хронического субкомпенсированного тонзиллита и нейроциркуляторной дистонией. 5) Стандарты, посев из зева на флору и чувствительность к противомикробным средствам, АСЛ – О, АСГ, АСК, А-ДНКаза, острофазовые показатели: СРП, фибриноген, α2 и γ глобулины, ортостатическую пробу, ЭКГ пробу с обзиданом. После стихания воспалительного процесса ВЭМ или тредмил тест. При подтверждении миокардита – антибактериальная и противовоспалительная терапия, санация очага инфекции в зеве под контролем ЛОР. Симптоматическая терапия – β адреноблокаторами или антагонистами кальция. Отдаленная программа: закаливание, дозированная физическая тренировка. 040 Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день.Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД – 90/60 мм рт. ст. ЧСС – 160 в минуту. Пульс – 124 в минуту. Печень у края реберной дуги. В остальном без особенностей. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость. Что ожидается на ЭКГ? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Лечебная тактика Техника проведения электрической кардиоверсии При ЭКВ восстановлен синусовый ритм. Состояние больного улучшилось, увеличилось АД и регрессировали явления отека легких. Какова дальнейшая тактика? ОТВЕТЫ Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, осложненная развитием острой левожелудочковой недостаточности с гипотонией. Разные интервалы RR, отсутствие зубцов Р, наличие волн f, тахикардия С тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией. Наличие симптомов нестабильности гемодинамики является показанием для проведения немедленной кардиоверсии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений одновременно назначается гепарин в/в под контролем АЧТВ, с последующим переходом на терапию пероральными антикоагулянтами (целевое МНО 2-3) в течение 3-4 недель. 5) При ЭК электрический разряд должен быть синхронизирован с электрической активностью сердца (зубец R на ЭКГ). Сила разряда – 200 Дж, энергоемкость последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до максимума – 400 Дж. Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последовательными разрядами не должен быть менее 1 минуты. 6) Поддержание синусового ритма одним из перечисленных препаратов: амиодарон, пропранолол, соталол и др. 042 Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки, ощущения учащенного сердцебиения, перебоев в работе сердца при обычной ходьбе; изредка - боли за грудиной при подъеме по лестнице выше 2 этажа. 6 лет назад перенес передне - перегородочный инфаркт миокарда. Жалобы появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку сигарет в день. Объективно: рост 165 см, масса тела – 91 кг, окружность талии – 104 см. Умеренные отеки голеней, цианоз губ. В легких ниже угла лопатками незвучная крепитация. ЧДД – 20 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс – 92 в минуту, аритмичный. Дефицит – 18 в минуту. АД – 150/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ фибрилляция предсердий, ЧЖС 110 в минуту. Сформулируйте клинический диагноз Факторы риска заболевания Тактика лечения выявленного нарушения ритма. Критерии контроля за частотой желудочковых осложнений. Медикаментозные назначения ОТВЕТЫ ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Кардиосклероз постинфарктный (ОИМ в…г.). Постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. ХСН II А. Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень, риск 4. Курение, абдоминальное ожирение, АГ Контроль за частотой желудочковых сокращений, профилактика тромбоэмболических осложнений. Критерии адекватного контроля за ЧЖС – в пределах 60-80 в минуту в покое и 90-115 при умеренной физической нагрузке. Метопролол (бисопролол), аспирин, индапамид 043 Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Приступы купируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца приступы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегрузками.Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расширены, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного? Обосновать. Вероятная причина? Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить? Лечебная тактика в момент приступа? ОТВЕТЫ Наджелудочковая. Нейроциркуляторная дистония. ЭФИ – чреспищеводная ЭКГ, картирование сердца для выявления очагов эктопической активности, исследование функции щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4, АТ к тиреоглобулину, УЗИ щитовидной железы. Рефлекторные пробы; при неэффективности - в/в введение антиаритмических препаратов IV класса - антагонистов кальция (верапамил, изоптин); или АТФ в/в болюсно; или универсальных антиритмиков: I А класса - мембраностабилизирующих (новокаинамид) или II класса - β адреноблокаторов (обзидан). 045 Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, возникающей при малейшей физической нагрузке (ходьба по комнате, обувание), сердцебиения, отеков нижних конечностей, нарастающих к вечеру и усилившихся в течение последних 2 недель. 10 лет назад диагностирован сочетанный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Последний год регулярно принимал дигоксин 0,25 мг 2 раза в день, фуросемид 0,04 ежедневно.2 недели назад перенес ангину.Объективно: зев слегка гиперемирован. Миндалины гипертрофированы, рыхлые. Акроцианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систолический шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс 76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень + 6 см.На ЭКГ:гипертрофия левого предсердия, левого желудочка, гипертофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистолия, временами – пробежки желудочковой тахикардии. Оцените состояние гемодинамики. Причина ухудшения состояния и нарушения ритма? Укажите признаки, характерные для митрального стеноза? Неотложная терапия? Тактика ведения больного? ОТВЕТЫ У больного ХСН II Б стадии, ФК IV (NYHA)/ Ухудшение состояние могло наступить, с одной стороны, в результате развития возвратного миокардита после перенесенной ангины, с другой, - в результате передозировки сердечных гликозидов и мочегонных, но фоне чего развилась гликозидная интоксикация и явления гипокалиемии. А также в результате сочетания 2-х перечисленных причин. Мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от петлевых и тиазидовых диуретиков до коррекции ритма воздержаться. Госпитализация в БИТ с целью контроля за состоянием больного до коррекции нарушения сердечного ритма (злокачественной желудочковой экстрасистолии). После дообследования решить вопрос о базисной терапии ревматической болезни сердца (антибиотики, НПВС, гормоны), а также осуществлять мероприятия, направленные на купирование признаков сердечной недостаточности, используя принципы ведения больного с сердечной недостаточностью. Вопрос о назначении сердечных гликозидов и β адреноблокаторов решить после выполнения Эхо КГ и оценки ФВ. 046 Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжительностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обращалась.Объективно: состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Toны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст.Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочковой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения полной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холодный пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии. Причина ухудшения состояния на фоне проводимого лечения? Тактические ошибки врача СП. Ваши действия? |