аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
003 Больная 3., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы II степени увеличения, пальпируется при глотаний, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней. 1) Поставьте диагноз 2) Какие показатели Т3, Т4 ТТГ ожидаются? 3) Назначьте лечение ОТВЕТ Диффузно токсический зоб 2 степени Тиреотоксикоз тяжелой степени тяжести, стадия декомпенсации. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия Недостаточность кровообращения II Б стадии. Тиреотоксическая печень. Обоснование: на основании данных анамнеза и объективных данных. Длительное наблюдение за больной привело к осложнению тиреотоксическое сердце 2) Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ. 3)Лечение: мерказолил 5 мг по 2 таб.*3раза в день----снижение дозы---поддерживающая доза---10 мгв день + 50 мг L-тироксина седативная терапия: седуксен 1-3 мл – 2,5% в/м феназепам 1 таб. на ночь В-блокаторы: -обзидан 1-2 мл 0,25% раствора в/м или по 40-80 мг внутрь каждые 6 часов под контролем АД. Сердечные гликозиды: дигоксин Плазмоферез. 006 Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/95 мм рт. ст. 1) Предположительный диагноз и его обоснование? 2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД? 3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза? 4) Какое лечение показано? 5) Чего не хватает в описании объективных данных? ОТВЕТ Диффузно токсический зоб, степень увеличения? Тиреотоксикоз средней тяжести, стадия декомпенсации. Симптом Штельвага- резкое (6-8 раз в минуту) мигание, снижение чувствительности роговицы. Симптом Грефе- отставание верхнего века от радужки, при фиксации зрения на медленно передвигающийся предмет внизу (между веком и радужкой белая полоска склеры). Обоснование: на основании анамнеза(похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук)АД пульсоваое САД-ДАД = 160-95= 65 мм.рт.ст. 2) Активацией симпатико-адреналовой системы. 3) Исследование уровня Т4 свободного, ТТГ, Т3, Т4. УЗИ щитовидной железы 4) Мерказолил 40-80 мг, В - блокаторы. 5) Описание состояния щитовидной железы. 017 Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания.Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота, болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. 1) Какой диагноз можно заподозрить? 2) Кикой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз? 3) Как вводить инсулин? Показания для ощелачивающей терапии? ОТВЕТ Инсулин зависимый сахарный диабет I типа, впервые выявленный. Осл.: кетоацидоз. Обоснование: 1) возраст, манифестация после ОРВИ, впервые выявленный. 2) яркие симптомы: жажда, слабость, боли в эпигастрии, рвота. 3) запах ацетона изо рта, сухость кожи, заторможенность, тахикардия, гипотония, болезненность в эпигастрии (кетоацидоз). 4) дегидратация, гипергликемия, синдром острого ложного живота. Для подтверждения: 1) ОАК (повышение СОЭ, лейкоцитоз) Гипергликемия (15-30 ммоль/л) Кетоновые тела, креатинин, мочевына, гликопротеинемия, снижение калия, повышение натрия. ОАМ: + белок, ацетон, сахар. Регидратационная терапия: - 0,9% NaCl скорость введения 1 час 1000 мл физ. Раствора – 2 -3 час по 500 мл последующие. плазмозамещающие растворы декстрана: полиглюкин, реополиглюкин часы по 300-500 мл. Инсулинотерапия: Водят в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы в 1 час 10-14 ЕД короткого действия инсулина в/в струйно. Вводят в «резинку» инфузионной системы в инсулиновый шприц и дополнить до 1 мл 0,9% NaCl вводить в течении 1 мин. Инсулин короткого действия по 4-8 ЕД в час в/в непрерывно с помощью инфузомата. Восполнение электролитных нарушений. В/в капельно препараты К вместе с инсулином. рН менее 7.0. Показания введения бикарбоната натрия строго ограничены значением рН Если он менее 7 введение бикарбоната противопоказанно. 026 Большой 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышечную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Считает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В возрасте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета. Объективно: пониженного питания, рост - 176 см, вес - 61 кг. Кожа влажная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс - 66 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак - 3.6 ммоль/л, через 1 ч - 4.0 ммоль/л, через 2 ч - 3.0 ммоль/л. 1) Какой предварительный диагноз? 2) С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания? 3) Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается артериальное давление? Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному? ОТВЕТ 1) Хроническая надпочечниковая недостаточность, тяжелая форма, стадия декомпенсации. Болезнь Аддисона. Со снижением секреции глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов. Деструктивные, атрофические процессы в корковом веществе надпочечников ведут к снижению ГК, МК, андрогенов и эстрогенов. Дефицит кортизола, альдестерона –нарушение У,Б и Ж обмена. Возникает гипонатриемическая дегидратация с гипокалиемией. При недостаточности ГК --- снижается натрий и хлор, трипсин в ПЖЖ повышается, снижается аппетит, ухудшаются процессы пищеварения. Снижается влияние кортизола на кроветворную систему, снижается лейкопоэз, нейтропоэз, снижаются гранулоциты, повышается содержание лимфоцитов в крови. Недостаток альдостерона снижает реабсорбцию натрия в дистальных отделах канальцев почек. Повышается секреция с мочой и слюной натрия. Снижение натрия приводит к снижению периферического сопротивления. Снижение глюкозо-минералокортикойдов гипонатриемия обуславливается сдвигом нармального биопотенциала клеток и мышц. Снижение вазоконстрикторного действия На на сосуды и артерии, на сердце. Снижение тонуса мышц главная причина гипотонии. Андрогены: ослабляют синтез белка мышечной ткани, это приводит к снижению массы тела, тонуса мышц. Нарушение развития вторичных половых признаков. Пигментация на ладонях, в местах трения одежды где соски, верхнее небо, окантовка десен, губ. 3) Повышенное отложение меланина в коже - результат повышения секреции АКТГ гипофизом. Недостаток глюкокортикостероидов снижает глюконеогенез, уменьшая запасы гликогена в мышцах и печени, что понижает глюкозу в крови. Потеря натрия и хлоридов с мочой приводит к гипотонии и обезвоживанию. 4) Препараты глюкокортикостероидов (преднизолон5-10мг/сут, кортизол5-10мг/сут) и минералокортикостероидов(дезоксикортикостерона ацетат 5-10 мг/сут). При необходимости - противотуберкулезное лечение. Анаболические стеройды ретаболил; Метаболиты – мексидол; Витамины группы С; Для коррекции минералокортикойдной недостаточности: кортинеф, флоринеф, гидрокортизон Диета с ограничение продуктов содержащих К+, аскорбиновая кислота 0,5-1 гр/сут. Подключение соли натрия и хлора. ЭКСПЕРТИЗА 005 В семье рабочего мясокомбината было выявлено заболевание острой дизентерией. Будет ли рабочий временно освобожден от работыв связи с карантином? На какой срок будет выдан больничный лист? Кто выдаст и подпишет при оформлении больничный лист? На основании какого медицинского документа будет выдан больничный лист? ОТВЕТ 1.Рабочий будет временно освобожден от работы, и ему будет выдан больничный лист. 2.Б\л будет выдан на срок карантина, предусмотренный в приказах МЗ РФ. 3.Б/л выдаст лечащий врач, который в б/л укажет (подчеркнет) повод выдачи. 4. Б/Л будет выдан на основании медицинского документа из муниципального центра госсанэпиднадзора о выявлении случая данного инфекционного заболевания в окружении работающего на мясокомбинате (справка от эпидемиолога). 006 Больной К., 57 лет лечился у семейного врача на дому по поводу гипертонической болезни с 7/III по 2/IV. Улучшения не наступило, напротив, больной чувствует себя все хуже. Будет ли выдан в данном случае больничный лист? На какой срок будет выдан больничный лист? Кто при оформлении подпишет больничный лист? Какова должна быть тактика лечащего врача при ведении больного? ОТВЕТ 1) Да будет в соответствие с правилами о выдачи больничного листа. 2) На весь указанный период болезни, то есть с 7.03 по 2.04. Или рационально разбить на 2 промежутка, в зависимости от состоянии пациента. 3) Единовременно за одной подписью семейный врача имеет право выдавать больничные листы на срок до 10 дней. 4) Обращает на себя внимания несоответствие нозологической единицы (ГБ) и длительное время выздоровления и реабилитации. Следует думать как минимум о трех причинах данного несоответствия: 1) пациент не соблюдает врачебные назнаения; 2) Назначенная терапия неадекватна; 3) Поставлен неверный диагноз. Необходима консультация заведующего терапевтическим отделением поликлиники, или врача кардиолога или направление на консультативно – экспертную комиссию (КЭК) муниципальной поликлиники, или на стационарное лечение, решения сомнительных вопросов о лечении у семейного врача. 010 Больная О., 50 лет страдает хронической пневмонией. При осмотре участковым врачом-терапевтом обострения заболевания не выявлено и назначено симптоматическое лечение. Больная работает на производстве и настаивает на выдаче больничного листа. Лечащий врач считает больную трудоспособной. Имеет ли право лечащий врач в данном случае не выдавать больничный лист? Что должен предпринять лечащий врач, чтобы предотвратить конфликт, который может возникнуть в связи с отказом выдать больничный лист? ОТВЕТ 1.Лечащий врач не имеет права не выдавать больничный лист. 2.Тактика предотвращения конфликта: разъяснить ситуацию больной, в случае необходимости – содействие заведующего терапевтическим отделением или КЭК. 012 Больной Д., 49 лет, работающий на предприятии, в связи с инфарктом мио-карда находится на больничном листе с 4/IV по 7/VI. Прогноз неблагоприятный. Следует ли в данном случае и далее продлевать больничный лист? Есть ли показаниядля направления больного на медико-социальную экспертную комиссию для решения вопроса об инвалидности? Кто будет решать вопрос о наличии признаков стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК? Какие медицинское документы должны быть оформлены при направлении больного на МСЭК? ОТВЕТ 1.Б/л следует продлевать, поскольку состояние нетрудоспособности остается. 2.МСЭК и инвалидность: сбор документов, т.к. прогноз заболевания неблагоприятный. 3.КЭК муниципального ЛПУ решает вопрос о наличии признаков стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК. 4. Медицинские документы при направлении больного на МСЭК на заседании КЭК заполняются следующие: записи в амбулаторной истории болезни, заключение в журнале КЭК, посыльный лист в МСЭК, предъявляется б/л. 014 B связи с начальными признаками профессионального заболевания больной 35 лет переведен на работу без профессиональных вредностей, но с пониженной оплатой труда с 3/V. 1)Должен ли в данном случае решаться вопрос о выдаче больничного листа? Каково назначение в данном случае больничного листа, если он будет выдаваться? Кем выдается (если выдается) больничный лист в таких случаях? При каких заболеваниях выдаются такие больничные листы? На какой срок выдаются в подобных случаях больничные листы? ОТВЕТ 1) Да. 2) Выдается так называемый «доплатной» больничный лист, пособие по которому компенсируют потери в заработной плате. * Существует 2 вида «доплатного» больничного листа. -Первый вид (в данном случае) выдается для предупреждения появления обострения или усугубления профпатологии, у рабочего заведомо знающего, что он работает с профессионально вредным фактором. В этом случае рабочего переводят на другую работу без профессиональных вредностях и рабочий получает максимальную заработную плату, для данного учреждения. -Второй вид «доплатного» больничного листа выдается в том случае, если рабочий заболел «банальной» нозологической единицей, например – рабочий шахты заболел пневмонией и после выздоровления он не занимает свое рабочее место, опасаясь рецедива из-за условий в шахте. Ему выдают «доплатной» больничный лист и он работает в менее жестких для него условиях. Получает з/п согласно занимаемому «месту реабилитации» но учреждение доплачивает рабочему до уровня той зарплаты, которую он получал до заболевания (премии) 3) КЭК. Или профпатологом, обслуживающим данный участок. 4) В связи с профессиональным заболеванием или туберкулезом. 5) Максимально до 2 месяцев. ТУБЕРКУЛЕЗ 011 Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра, а через неделю – госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множественные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет.Анализ крови: лейк.-11.0109/л, СОЭ – 45 мм/ч.Рентгенологически – справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено. 1)Ваш клинический диагноз? 2)Предположительная этиология заболевания? 3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному? ОТВЕТ 1)Ваш клинический диагноз? Правосторонний экссудативный плеврит, который требует диф.д-ки м-ду туб-м плевритом, метапневмотическим плевритом и раковым плевритом. |