аааа. (акушерство и гинекология). Название темы
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
4) Какая диета необходима данному больному?Больному необходима послабляющая диета - исключение из пищи острой, жирной пищи, алкоголя и др. Назначают гидрофильные коллоиды - пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя на фоне регулярного и достаточного потребления жидкости. 070. У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения,2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимуюинтенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-йдень. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. НЬ крови - 82 г/л. 1)Показана ли операция?Диагноз: Внутренний геморрой, осложненный кровотечением. Обоснование диагноза. Наличие клиники: кровотечение является главным симптомом геморроя, которое возникает в момент или в конце акта дефекации; кал не перемешивается с кровью, она покрывает его сверху; геморроидальное кровотечение интенсивное, что привело к анемизации больного вследствие своей продолжительности, о чем свидетельствует анализ крови - Нв 82 г/л, данные аноскопии и ретророманоскопии: внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Больному показано хирургическое лечение (так как консервативная терапия не принесла никаких результатов), несмотря на пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии: ИБС, стенокардия напряжения и наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, перенесшего 2 месяца назад. 2)Если Вы решили оперировать больного, то какие исследования должны быть выполнены до операции?Нужно выполнить ЭКГ, консультация терапевта, кардиолога, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор. 3) Ход операции?Объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния больного и высокого риска операции должен быть минимальным - перевязка геморроидального узла под контролем ультразвуковой допплерометрии. При этом методе есть возможность точного определения расположения геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки при помощи аноскопа, оснащенного ультразвуковым датчиком. После появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивают геморроидальный сосуд и перевязывают его. Одновременно прошивают и перевязывают от 4 до 6 сосудов. После перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов. Повторную процедуру проводят хорошие результаты у 91% пациента со 2-3 стадией геморроя. Операция должна быть проведена под местным обезболиванием и в присутствии врача- реаниматолога. 071. Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии,колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхнеампулярного отделапрямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая картина - аденокарцинома. Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?Диагноз: Аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки. Стадию по системе TNM установить невозможно, так как нет данных об увеличение лимфатических узлах, об отдаленных метастазах, об опухоли. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на жалобах больного: периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах; проведенных специальных обследованиях: ирригоскопии, колоноскопии с биопсией, гистологического исследования. Для обнаружения отдаленных метастазов применяют УЗИ, КТ и МРТ, реже - лапароскопию и целиакографию. Для выявления ранних форм рака, определения протяженности раковой инфильтрации в стенке кишки используют УЗИ с помощью ректального датчика. Метод также позволяет получить полезную информацию об инвазии опухолью окружающих анатомических структур. Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?При выполнении дополнительных исследований, которые указаны выше, наша тактика изменится, если мы обнаружим метастазы. Выход опухоли за пределы стенки, инвазия параректальной клетчатки, метастазы в регионарные лимфатические узлы являются показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии (с общей дозой 60 - 70 Гр ) и химиотерапии. Стандартным лечением рака прямой кишки, выходящего за пределы ее стенки, или метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы считают радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией облучением и химиотерапией. 3)Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?Наиболее частыми осложнениями рака прямой кишки являются острая непроходимость кишечника, перфорация кишки, свищи (пузырно - прямокишечный, влагалищно - прямокишечный, параректальный ). Паллиативные операции преследуют целью продление жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомов кишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции. Они заключаются в наложении двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной стенке в левой подвздошной области. 074. Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе,возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине,перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образованием плотно-эластической консистенции.Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера. 1)Ваш диагноз?Диагноз: Странгуляционная острая тонкокишечная непроходимость. Обоснование диагноза. Диагноз основывается на клинических данных: боль - самый ранний и постоянный симптом острой кишечной непроходимости (при странгуляционной непроходимости боли чрезвычайно интенсивные, постоянные, усиливаются до «неистерпимых» в период перистальтики); многократная рвота; задержка стула и газов - важный, но не абсолютно достоверный признак острой кишечной непроходимости; вздутие живота - один из частых признаков кишечной непроходимости; пальпируется овоидное образование (петли тонкого кишечника); рентгенологическое исследование - многочисленные уровни и чаши Клойбера. 2) План дополнительного исследования больного?1)Пальпация(глубокой пальпации резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя) При илеоцекальной инвагинации в правом нижнем квадранте живота пальпируется плотное образование цилиндрической формы. Перистальтически е шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины").2)перкуссия(тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). 3)пальцевое исследование(баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы)), 4) Лабораторнн. исследование(увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ. уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания) . По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз). 5)ренгенологическое исследование(петли кишечника, заполненные жидкостью и газом. Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненные жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уровнем жидкости (симптом "органных труб"). В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга) , имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимости, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизонтальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободочной кишки (гаустры) . Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичнойнепроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. Более четкое представление об изменениях в тонкой кишке дает введение контрастного вещества через зонд непосредственно в двенадцатиперстную кишку (интестиноскопия), что позволяет избежать растворения и задержки его в желудке, точнее выявить расширение кишки выше места препятствия, определить скорость пассажа контрастного вещества по кишке).6)ирригоскопия(уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение просвета кишки и дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Сужение дистального отдела раздутой сигмовидной ободочной кишки в виде клюва наблюдается при ее заворотах. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерны для илеоцекальной инвагинации).7) колоноскопия, 8)лапароскопия (позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например рассечение спаек, деторсию кишки), 9)УЗИ, КТ (скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки) . 3) Лечебная тактика?Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки,резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности. 075. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделениипо поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкиеболи в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, неприносившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз – 13,0х109/л. Состояние больной было расценено как обострение холецистита. Однако, через 1,5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражениябрюшины. Лейкоциты – 16,0х109/л. Температура – 38,2°С.Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургическое отделение и срочно оперирована.На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележащие - в славшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и элементы связки в плотном инфильтрате. 1)Ваш диагноз?Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ. 2)Круг дифференциальной диагностики?Безоары другого происхождения, инородные тела. План дополнительного исследования?УЗИ, ревизия брюшной полости. Тактика лечения?Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости. 079 Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера, без четкой локализации.Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в минуту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет. 1) Как оценить рвоту с каловым запахом?Диагноз:Высокая кишечная непроходимость. В пользу подтверждения данного диагноза: резкая боль в животе без четкой локализации, больной беспокоен, многократная рвота с каловым запахом (в позднем периоде рвотные массы приобретают фекалоидный запах из - за гнилостного разложения содержимого в приводящем отделе кишки), водянистый стул с примесью крови, низкое АД и учащенный пульс, данные перкуссии и аускультации. 2) Вероятная причина болей в животе?Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника. Тромбоз может быть обусловлен тем, что в анамнезе у больной ГБ и мерцательная аритмия, которая нередко приводит к тромбозу сосудов. 3)Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?Исчезновение перистальтических шумов происходит в результате некроза кишечника (вследствие, паралич кишечника) - симптом «гробовой тишины». 4) Тактика на догоспитальном этапе?Экстренная госпитализация в хирургическое отделение. 083 Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании.При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3,5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1.5 см. 1) Ваш диагноз?Диагноз: Левосторонняя прямая паховая грыжа. Обоснование диагноза. Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Анамнез: постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление - в горизонтальном; беспокоят боли в области грыжи. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаблена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Данные осмотра: определяется опухолевидное образование округлой формы, которое увеличивается при физическом усилии. 2) Какое лечение Вы назначите больному?Основным методом является хирургическое лечение -Грыжеечение слева с пластикой задней стенки пахового канала под местной анестезией. Главная цель операции -пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. 1 этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области производят косой разрез параллельно и выше паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. 2 этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; 3 этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр 0,6 - 0,8 см); 4этап - собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования паховых грыж является слабость его задней стенки. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление передней его стенки с обязательный сужением глубокого кольца до нормальных размеров может бытьприменено у детей и молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связки. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. 084. У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестановки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающаяся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за помощью в лечебное учреждение.При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится. Ваш диагноз?Диагноз: Правосторонняя ущемленная паховая грыжа 2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?С копростазом и ложным ущемлением. 3) Лечебная тактика?Лечение . При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1 этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнаясение грыжевого мешка. 2 этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. 3этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. 4 этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки. 5 этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—4 0 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. 6 этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (1этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают меяскишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (2 этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. 114. Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомоганиев течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость,катаральные явления.При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу. Правомочен ли выставленный диагноз? Нет, Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи?Симптом Курвуазье Какова причина этого синдрома?Давление общего желчного протока опухолью Какие исследования показаны в данной ситуации?УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу) ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ 005 Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкиеболи в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, получил удар в область правой половины таза. Сознание не терял.При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обширная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной, седалищной костей и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определяется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2,5 см. При сдавлении костей таза положительный симптом Ларрея и симптом Вернея. |