Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Диспепсические расстройства могут возникать периодически или наблюдаться постоянно. Эти же расстройства могут отмечаться и в промежутках между приступами болезни и после единственного приступа. Человек начинает выбирать блюда, избегая яйца, острого, жареного, жирного, ограничивает количество пищи — это приносит облегчение. Неприятные ощущения наблюдаются обычно после еды через 15—30 минут и могут продолжаться 2—3 часа. Отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом. Часто бывает чувство горечи во рту, снижение аппетита, больные жалуются на обильное образование газов в кишечнике, запоры. Достаточно перейти такому человеку на молочно-растительную диету, как эти явления через 1 — 3 дня проходят. Тягостные явления возникают также и после обильного питья. Указанные явления связаны с рефлекторно-функциональными или сопутствующими воспалительными изменениями со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко вскоре присоединяются соответствующие нарушения функции печени и поджелудочной железы. Появление боли при заболевании желчных путей является результатом дальнейшего прогрессирования болезни. Локализация боли наблюдается одинаково часто как в подложечной области, так и в области правого подреберья. Изредка первоначальная боль может возникать под правой лопаткой, за грудиной, но всегда она через некоторый период времени локализуется в область правого подреберья. Стойкая боль, иногда довольно сильная в эпига-стральной области, свидетельствует о сопутствующих изменениях в желудке. Сопутствующий колит проявляется болью в нижней части живота или около пупка; опоясывающая боль, начинающаяся в левом подреберье, свидетельствует о панкреатите. Боль, возникающая при заболевании желчных путей, часто ирра-диирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, плечо, гораздо реже в левую половину грудной клетки — в область сердца и за грудину (что создает впечатление стенокардии). При наличии сопутствующих заболеваний почек и мочевого пузыря, при гинекологических заболеваниях воспалительного характера боль часто иррадиирует в область нижней части живота, в паховую область, поясницу. По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в известной степени оценить и характер патологического процесса. Так, дискинезия желчных путей характеризуется распирающей болью, колющей, реже жгучей. Возникает она кратковременно и периодически, больные ощущают общую слабость, бледнеют, появляется холодный пот, чувство онемения конечностей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто купируется самостоятельно, облегчение приносит применение грелки и спазмолитических средств. Вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Часто боль провоцируется эмоцио- нальными расстройствами. Желчнокаменную болезнь сопровождает боль острая,сильная,схваткообразная, вне приступа больные чувствуют себя вполне здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью, сопровождается рвотой, которая в отличие от заболеваний желудочно-кишечного тракта, не приносит облегчения; оно, как правило, наступает лишь после применения наркотиков. Развитие острого калькулезного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью, повышением температуры, рвотой, чувством горечи во рту, характерной иррадиацией. Усиление боли происходит вскоре после приема пищи (жареной, жирной, иногда после газированных напитков, острых приправ). Она нередко усиливается при физической нагрузке, тряске, охлаждении. Возникновение острой кинжальной боли в животе нередко свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Хронический калькулезный холецистит характеризуется тупой ноющей болью, иногда сопровождающейся приступами желчной колики. Нередко хронический холецистит сочетается с тяжелым спастическим колитом, который сам по себе прино-, сит немалые неприятности, но может и являться следствием хронического воспаления желчного пузыря, с лечением которого могут исчезнуть и явления колита. При постановке диагноза хронического холецистита всегда следует помнить о необходимости исключения сходных по клинике заболеваний печени, таких как хронический гепа- тит, холангит, цирроз, дискинезия желчных путей, а также заболевания соседних органов (язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивер-тикулит, дуоденальный отек, подвижная двенадцатиперстная кишка, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия, болезни почек) и целый ряд других заболеваний. Объективные клинические данные. Начиная с измерения температуры, осмотра и кончая глубокой пальпацией при определенной тщательности исследования, удается выявить ряд характерных для заболевания печени и желчной системы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз. Появление температурной реакции свидетельствует о наличии воспалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры от субфебрильных до высоких цифр (38—39°) с ознобом и потом говорит о возникновении осложненных форм острого холецистита. Осмотр больного позволяет выявить желтушность кожных покровов и склер. Появление желтухи указывает на осложнения со стороны хо-ледоха механического характера (отек и набухание в области периам-пулярной зоны, закупорка конкрементами), а также на наличие гепатита или панкреатита. Учитывая, что почти 40% острых калькулезных холециститов сопровождаются камнями холедоха, желтуха при остром холецистите — явление не редкое. Осмотр также дает возможность отметить следы расчесов, наличие пигментации (частое применение грелок), расширение подкожной венозной сети и др. Осмотр живота в положении лежа позволяет иногда выявить выпячивание в правом (увеличенный желчный пузырь или печень) или в левом подреберье за счет увеличенной селезенки. Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании и выявить отставание и щажение, что свидетельствует о патологии, чаще воспалительного характера в этой части брюшной полости. Поведение больного — характерно, особенно во время желчной колики. Резкое беспокойство, больной стонет, кричит, мечется в постели, старается прижать верхнюю половину живота подушкой, не щадя живота, чем он и отличается от больного с прободной язвой желудка, у которого давление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь когда к неутихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный процесс, распространяющийся на брюшину — движение, крик, глубокий вздох еще больше усиливает боль и больной перестает двигаться — развивается тяжелый шок, нарастает интоксикация, проявляющаяся небольшими нервными подергиваниями, а у больных в более тяжелом состоянии супорозным состоянием и комой. Пальпация даже поверхностная позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья при остром холецистите и обострении хронического. Стойкое напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствует о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распространение, локализацию и степень болезненности позволяет перкуссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых пальцев правой кисти. Пальпацию обычно проводят в различных положениях больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Нормальный желчный пузырь не прощупывается и поэтому его обнаружение (симптом Кур-вуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или холедохо-панкреатической зоне (камень холедоха, стеноз или рак фатерова соска, отек или рак головки поджелудочной железы). Рак желчного пузыря паль- пируется в виде плотного образования в правом подреберье, но вместе с тем подобное образование может определяться при раке и эхинококке печени, а также опухоли правой почки. Одним из характерных признаков холецистита является болезненность при пальпации в области желчного пузыря, особенно при вдохе (симптом Кера). Иногда этот симптом легче удается получить при исследовании больного в положении сидя. В ряде случаев поколачивания локтевой стороной кисти по реберной дуге справа вызывает болевую реакцию (симптом Грекова—Ортнера). В ряде случаев бывает симптом Мюс-си — болезненное ощущение при надавливании на п. phrenicus между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы справа. Симптом Мэрфи — при выпячивании живота или глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается желчного пузыря, возникает резкая болезненность при его воспалении. Симптом Лепене — болезненность при поколачивании в правом подреберье, особенно на вдохе. Вполне понятно, что чем выражен-ней воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе выявить их сложнее — для этого требуется определенный навык. При вовлечении в процесс поджелудочной железы (холецистопанкре-атих), который встречается в 15— 30% заболеваний желчных путей, при глубокой пальпации отмечается исчезновение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского) и появление боли в левом реберно-по-звоночном углу (симптом Мейо—Робсона), боль, возникающая при толчкообразных движениях снизу вверх и спереди назад, поставленной поперек живота руки (симптом Чухри-енко). Клиника хронического «бескамен-ного» холецистита мало чем отличается от таковой при «каменном» холецистите. Главным образом проявля- ются симптомы желудочных расстройств с изменением общего состояния. Характерна периодичность 1 — 3 дня, затем несколько недель светлого промежутка. Боль появляется после различных погрешностей в диете, возникает чаще ночью в виде тягостных ощущений в области правого подреберья, в подложечной области, изжоги, вздутие живота, тошноты, иногда возникает настоящая печеночная колика. У ряда больных повышается температура, появляется субиктеричность склер и темная моча, менее интенсивное окрашивание стула. Из нарушений общего состояния отмечается мигрень, снижение трудоспособности, бессонница, иногда исхудание, нарушение менструального цикла у женщин, сердцебиения, одышка при физических напряжениях, экстрасистолия. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Сюда относятся в первую очередь методы рентгенологического исследования, которые почти у 90% больных желчнокаменной болезнью позволяют поставить правильный диагноз. Обзорный рентгеноснимок брюшной полости дает возможность у 10— 20% больных (И, М. Тальман, 1963; Л. Д. Линденбратен, 1961) обнаружить камни в желчном пузыре. Безусловно, это зависит не только от опыта рентгенологов и методики исследования, но во многим и от состава самих конкрементов. Простой рентгеноснимок может быть положительным только при наличии камней, состоящих из большого количества извести. В этих случаях получается гомогенная тень по форме конкрементов. Чисто пигментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие в своем составе примесь извести) дают тень определенной формы, Учитывая, что    Puc. J5. Холецистограммы больных желчнокаменной болезнью. известь распространяется по периферии, тень получается в виде кольца или полумесяца. Расположение камней правильной формы в виде виноградной грозди или цепочки впереди от позвоночника в боковой проекции свидетельствует о том, что эти камни принадлежат именно желчному пузырю, а не мочевой системе. Еще большими диагностическими возможностями располагает холеци-стография — метод, позволяющий судить не только о наличии конкрементов в желчном пузыре, но и его функции. При помощи холецистографии можно оценить как концентрационную способность, так и выделительную (в смысле опорожнения) функцию пузыря, а фиксирование этого процесса на кинопленку дает возможность рассмотреть его в динамике. Отсутствие контрастирования желчного пузыря свидетельствует о наличии патологии в пузырном протоке (отсутствие просвета, непоступление желчи в связи с отсутствием проходимости печеночного протока); наличии эмпиемы или водянки желчного пузыря; плотном выполнении желчного пузыря конкрементами; резком нарушении функции печени (цирроз, желтуха с билирубином сыворотки крови более 3 мг%); полном нарушении концентрационной способности желчного пузыря. В то же время получение густой тени желчного пузыря на рентгенограмме без изображения конкрементов не исключает их наличия. У таких больных снимки необходимо производить в различных положениях тела, в период опорожнения желчного пузыря. В ряде случаев присутствие камней можно определить по наличию дефекта наполнения, просветлениям, иногда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря (рис. 15). У некоторых больных пузырьки газа в кишечнике создают впечатление просветлений от наличия камней, однако эти просветления при снимках в различных проекциях всегда находятся вне тени желчного пузыря, чего нельзя сказать о просветлениях, вызванных камнями, Холецистографией не во всех случаях удается четко определить наличие конкрементов, хотя приступы печеночной колики свидетельствуют об их наличии, в этих случаях можно прибегать к поискам камней в фекальных массах. Обычно делают это на протяжении 3 дней после колики путем промывания и просеивания через мелкое сито кала. Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже мелкие камни округлой формы типа конопляного зерна, обнаружение крупных конкрементов свидетельствует о наличии соустья желч- ного пузыря с желудочно-кишечным трактом (Pavel, 1954). Не следует забывать, что инкрустированные остатки пищи, медикаментов также могут быть похожими на камни желчных путей, поэтому химическое исследование их па содержание холестерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение песка также свидетельствует о патологии желчных путей (И. М. Таль-ман, 1963). Рентгеноконтрастные методы исследования помогают иногда и в диагностике хронического «бескаменного» холецистита — слабая тень пузыря в результате изменений слизистой оболочки и нарушения концентрационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорожнение пузыря свидетельствует о воспалительном процессе. Здесь же следует отметить, что получение нормального изображения желчного пузыря не является отрицанием хронического холецистита при наличии соответствующей клинической картины. Некоторые исследователи придают большое значение дуоденальному зондированию. Получение мутной, вязкой желчи в порции В или даже, если она прозрачна, то изменение ее цвета в зеленоватый (частичное превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содержимого желчного пузыря под влиянием инфекции), сочетающееся с возникновением тянущей боли в области желчного пузыря после зондирования, считают достоверными признаками хронического холецистита. Имеют значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристаллов холестерина, желчного песка после дачи желчегонных средств, особенно если порция А у этого же больного не имела их, увеличение до 30—40 лейкоцитов и больше. Специальные методы исследования применимы у больных с хроническими формами холецистита. В сочетании с клиническими данными они почти во всех случаях позволяют правильно поставить диагноз и определить показания к лечению. Более сложную задачу представляет правильная диагностика острого воспаления желчного пузыря, когда хирургу приходится в сравнительно короткий срок поставить правильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативного лечения. Сложность состоит еще и в том, что примерно у половины больных приходится проводить тщательную дифференциацию симптомов для исключения острой хирургической патологии других органов брюшной полости и в первую очередь острого панкреатита. Hess (1961) вообще считает, что у подавляющего большинства эти заболевания в остром периоде не дифференцируются. Однако применение консервативных методов лечения при остром серозном панкреатите (по мнению большинства хирургов на XXI Всемирном съезде хирургов) и оперативных при остром холецистите и деструктивных формах холецистопанкреатитов требует установления правильного до-операционного диагноза. Внезапный приступ сильной боли в области правого подреберья, бурное начало с резким беспокойством больного, мучительная рвота с примесью желчи, бледность лица, умеренная желтушность склер и кожных покровов, ригидность передней брюшной стенки в правом подреберье и эпигастрии, иногда, наоборот, мягкий живот — все это объединяет симптомы этих 2 заболеваний. И все же, острый панкреатит характеризуется более выраженной картиной шока и коллапса, интоксикацией, более быстрым нарастанием явлений раздражения брюшины. Повторные исследования мочи и крови на диастазу помогают установлению диагноза. Если при остром холецистите помогают тепло и наркотики, то при остром панкреатите они почти бессильны. Обнаружение болезненности опоясывающего характера с резистент- ностью и болью при исследовании в поперечном направлении эпигастрия, отсутствие отчетливой пульсации аорты, чего не отмечается при заболевании желчных путей, также помогает в дифференциальной диагностике. К сожалению, по мнению Л. Д. Линденбратен (1953), С. С. Бакалей-никова (1959) и других, производство холецистограмм является опасным для почечной ткани в первые 7 дней острого воспаления желчных путей. Поэтому многие ограничиваются простой обзорной рентгенографией брюшной полости, на которой в ряде случаев видны желчные конкременты и контуры желчного пузыря, а также при спонтанном образовании соустья между желчными путями и пищеварительным трактом, на обзорном снимке возможно получить пневмо-холангиограмму. Весьма нежелательной, а в ряде случаев и опасной является операция по поводу острого холецистита при наличии острого гепатита, холан-гита, цирроза печени, при которых иногда также наблюдается печеночная колика. К подобного рода неправильным заключениям приходят иногда и при дискинезиях желчных путей, ламблиозе. При выраженных явлениях раздражения брюшины, сопровождающих острый холецистит и холецистит, осложненный перфорацией, всегда возникают диагностические трудности в исключении перфоратив-ной, прикрытой и пенетрирующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. У ряда больных высоко расположенный остро воспаленный червеобразный отросток, дающий резкое напряжение мышц правой половины брюшной стенки, представляет большие диагностические трудности, а иногда его вовсе нельзя отличить от острого воспаления желчного пузыря (при низком расположении, когда дно пузыря спускается к гребешку подвздошной кости). И. М. Тальман (1963) считает эту диагностическую ошибку довольно типичной при распознавании острого холецистита. В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникает боль в области живота, сходная с болью при тяжелом приступе острого холецистита, в то же время боль, возникающая при приступе острого холецистита, иногда может иррадиировать в сердце и левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождаться характерными для холецистита изменениями со стороны белой кроки, сильной тошнотой и рвотой. Электрокардиограмма помогает поставить врачу правильный диагноз, однако известно, что и тяжелая почечная колика может дать на ней изменения с нарушением ритма сердечных сокращений. Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плеврит, тромбоз мезентериальных сосудов, а также острая кишечная непроходимость могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину. При камне мочеточника и правой почки у ряда больных боль во время приступа почечной колики может локализоваться подобно боли при печеночной колике. Обзорный рентгено-снимок, а иногда только специальное урологическое обследование оказывает помощь в дифференциальном диагнозе. Таким образом, при типичном анамнезе, характерной локализации боли и ее иррадиации, при возможности прощупать напряженный желчный пузырь и наличии желтухи, диагностика остгого холецистита не представляет особых трудностей. Даже при несколько атипичном развитии и течении процесса постановка правильного диагноза является сложным вопросом даже для опытного хирурга. ЛЕЧЕНИЕ Вопрос лечения желчнокаменной болезни при проявлении ее в виде хронического калькулезного холеци- стита решен в пользу оперативного метода. В настоящее время смертность после холецистэктомии составляет не более 0,5—1%. Несколько иной остается тактика при «бескаменных» хронических холециститах, здесь консервативная терапия в большинстве случаев оказывает положительный эффект и является основным методом лечения, и только при безуспешности последней на протяжении не менее 15 лет показана операция. При частых, мучительных приступах печеночной колики вопрос об оперативном лечении следует ставить раньше. Консервативное лечение заключается в назначении соответствующей диеты, холеретических и холекине-тических средств, антибактериальных препаратов, физиотерапевтических процедур, минеральных вод. Из питания следует исключить копченые, вяленые, острые и жареные блюда, консервы, колбасу, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Можно употреблять продукты, обладающие желчегонными свойствами, если они не вызывают боль — яйца в смятку в умеренном количестве, несоленое свежее сливочное, оливковое масло, сливки, молоко, молочные продукты, мясо и свежую рыбу. К холеретическим препаратам, увеличивающим секрецию желчи и стимулирующим образование желчных кислот, относятся дехолин, ал-лахол, холагол, холензим, холосас, олиметин, ровахол, билихол, били-крин, цветы бессмертника, кукурузные рыльца и целый ряд других препаратов. К препаратам, увеличивающим секрецию желчи за счет водного компонента (гидрохолеретики), относится любая жидкость, обильный прием которой (водный удар — 1,5 л) способствует разжижению желчи, усилению ее выделения, а также уротропин, салициловокислый натрий, атофан, минеральная вода и др. К лекарственным средствам, стимулирующим желчеотделение путем повышения тонуса желчного пузыря и снижения тонуса желчных путей (холекинетики), относятся холеци-стокинин, сульфат магния, питуитрин, яичные желтки, а к препаратам, способствующим расслаблению тонуса желчных путей (холеспазмоли-тические вещества), следует отнести сульфат атропина, гидротартат пла-тифилина, экстракт белладонны, холе-литин, эуфиллин, бензацин, мета-цин, нитроглицерин, амилнитрит и другие препараты. Хорошее лечебное действие оказывает дуоденальное зондирование, на курс лечения 10—12 процедур через 2—3 дня. Некоторые рекомендуют сочетать дуоденальное зондирование с введением в двенадцатиперстную кишку по 30—50 мл 25— 33% раствора сернокислой магнезии, подсолнечного или кукурузного масла. Применяют также тубаж без зонда, предложенный Т. С. Демьяновым в 1948 г. Заключается он в принятии натощак 1/2 столовой ложки английской соли, растворенной в полстакане горячей воды (или 30 мл 33% раствора), после чего больной должен с грелкой лежать на правом боку 2—3 часа. Процедура повторяется 1—2 раза в неделю по 10—15 раз на курс лечения. Во время обострения с повышением температуры и изменением картины белой крови следует прибегать к антибактериальным препаратам. В этот же период рекомендуют жидкую диету в виде манных каш, овощных супов, картофельного пюре, нежирного молока, простокваши, чая, сока, компотов. Все продукты нужно принимать в теплом виде. УВЧ и диатермию рекомендуют при болях. При хронических формах вне приступа предлагают санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Трускавце, Карловых Варах (ЧССР) и др. В отношении острого воспаления желчного пузыря независимо от его генеза в последние годы оправдала себя тактика строго обоснованного дифференцированного подхода к лечению: при неосложненных формах— консервативное на протяжении 7— 10 дней с последующим обследованием и уточнением показаний к операции (без выписки из стационара или с выпиской,— если показания не убедительны); при формах осложненных перитонеальными или септическими явлениями лечение только оперативное. Такова наша тактика в решении вопроса о срочности вмешательства. В консервативные мероприятия входит: 1. Обезболивание (проме-дол, пипольфен, таламанал, пара-нефральная, вагосимпатическая блокада и блокада круглой связки печени). 2. Антиспастические средства (платифилин, но-шпа, атропин). 3. Антибиотики. 4. Сульфаниламидные препараты при непереносимости к антибиотикам. 5. Холод на область желчного пузыря. 6. При наличии холецистопанкреатита в комплекс мероприятий должны быть включены ингибиторы — тразилол, цалол, пантрипин, зимофрен, ини-прол, контрикал, эпсилонаминокап-роновая кислота, а больным в тяжелом состоянии — желудочную гипотермию. Оперативные методы лечения. Существуют два метода оперативного лечения холециститов: 1) холецистэк-томия с ее разновидностями в зависимости от формы и степени воспалительных изменений в желчном пузыре: от шейки; от дна; атипичная; при внутрипеченочном расположении; ушивание ложа; дренаж к культе желчно-пузырного протока; 2) хо-лецистотомия: с марсупиализацией и на расстоянии. Холецистэктомия. Впервые «экстирпацию» желчного пузыря предложил и осуществил как лучший метод лечения желчнокаменной болезни Langenbuch в 1882 г. В дальнейшем операцию иссечения желчного пузыря — холецистэктомию стали применять чаще. Очень большую роль в ее разработке и усовершенствовании сыграл Kehr (1894, 1913). В России первым сделал холецистэктомию Ю. Ф. Коссинский в 1886 г., А. Ф. Каблуков — в 1895 г., A. А. Троянов — в 1897 г. В даль нейшем холецистэктомию стали при менять все чаще, большую роль в этом сыграл А. В. Мартынов (1868— 1934), С. П. Федоров (1869—1936), B. И. Добротворский (1869—1937), И. И. Греков (1867-1939), Б. К. Фин- келынтейн (1929) и мн. др. Показания к холецистэктомии: хронический калькулезный холецистит, прогрессирующее острое воспаление желчного пузыря, хронический «бескаменный» холецистит при стойком бактериальном инфицировании желчного пузыря и желчных протоков, водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря, стойкая дискинезия с нарушением сократительной и концентрационной способности, стойкое бациллоносительство, заворот желчного пузыря, паразитарное его поражение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Во всех случаях следует учитывать наличие заболеваний желудка, кишечника, сердца, желчного протока и его сфинктерального аппарата, поджелудочной железы и ее выводного протока. Таким образом, каждый больной, в особенности пожилого возраста, представляет собой индивидуальную проблему, которую следует постоянно решать, чтобы установить наиболее правильные показания к операции. Укладка больного. Немаловажным при операциях на желчном пузыре является и правильная укладка больного па операционном столе с использованием круглого валика (диаметр 18—20 см, длина равна ширине стола). Валик должен находиться на уровне Д12, что соответствует спереди уровню мечевидного отростка. Под грудную клетку целесообразно подложить плоскую подушку, а операционный стол слегка наклонить вправо. Разрез брюшной стенки производят с учетом максимального удобства для хирурга и максимального щаже-ния нервов брюшной стенки. Из многочисленных предложенных для этой цели разрезов можно рекомендовать четыре: Ридель—Кохера, Ке-ра, Рио—Бранко, клюшкообразный или срединная лапаротомия (см. рис. 92). До последнего времени мы чаще пользовались клюшкооб разным, предложенным А. А. Шалимовым (см. рис. 92, 20,а). Этот разрез начинают от мечевидного отростка, проводят по средней линии живота на 2/3 расстояния до пупка и затем проходят косо вправо с пересечением прямой мышцы живота и оканчивают разрез на уровне пупка. В настоящее время мы чаще отдаем предпочтение срединной лапаротомии иногда с огибанием пупка справа и продолжением разреза ниже его на 2 см, (см. рис. 92, 20,6). |