Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Ошибки, опасности и осложнения при холецисгэктомии. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение при холецистэкто-мии встречается чаще всего, но при правильных действиях пе представляет опасности. Если пузырная артерия обрывается или выскальзывает из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-двенадца-типерстной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состоит в том, что хирург теряет спокойствие и пытается вслепую, в луже крови захватить сосуд зажимом. Это, как правило, не приводит к желаемому результату, но в то же время велика опасность повредить печеночный проток или печеночную артерию. При травмах пузырной артерии кровоточащий сосуд надо захватывать зажимом только в том случае, если он ясно виден. Следует применять только самые тонкие зажимы, позволяющие захватить лишь кровоточащий сосуд. Грубые раздавливающие сосудистые зажимы легко могут вызвать побочные повреждения, которые часто остаются незамеченными. Если же кровоточащий сосуд не виден, то сначала область его терпеливо тампонируют и затем, путем препаровки отыскивают артерию. Для этого надо выделить общий печеночный проток несколько выше, отпрепаровать серозный покров печеночно-двенадцатиперстной связки влево, чтобы обнажить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. При этом надо остерегаться, чтобы не принять за пузырную артерию правую печеночную артерию и не перевязать ее, что грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной артерии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20% случаев начало пузырной артерии находится вне треугольника Callot. Если кровотечение обильное и мешает операции, то надо на короткое время (не более 10 минут ввиду возможности гипо-волемического шока) зажать пече-ночно-двенадцатиперстную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указательный палец левой руки или одну брапшу зажима заводят в винслово отверстие. Пережатие печеночно-две-надцатиперстной связки приводит к немедленной остановке кровотечения и можно спокойно работать в бескровном операционном поле. Представляет большую опасность it запрещается обкалывание (пришивание) кро- воточащего участка вместо наложения зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии у устья печеночной на рану накладывают шов атравматической иглой так, чтобы не сузить ее просвет. Повреждение печеночной артерии. При сложных холецистэктомиях могут быть повреждены также правая или собственная печеночная артерии. Левая и общая печеночная артерии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не повреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной артерии обычно не связана с существенным риском, так как артериальное кровоснабжение печени при этом может оставаться удовлетворительным благодаря наличию коллатеральных путей (желудочные, же-лудочно-сальниковые и панкреато-дуоденальные артерии). Напротив, перевязка собственной печеночной артерии грозит ишемическим некрозом всей печени или ее правой доли с летальным исходом почти в 100% случаев. Учитывая сказанное, при повреждении собственной или правой печеночной артерии следует попытаться наложить сосудистый шов «конец в конец». Для этого вначале, при возникновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-двенадцатиперстную связку, а затем тщательно отпрепаровывают место повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опасности. Повреждение воротной вены. Если во время холецистэктомии будет повреждена воротная вена, то необходимо сдавить печеночно-двенадца-типерстную связку сначала рукой, а затем мягким кишечным зажимом попытаться восстановить непрерывность сосуда наложением сосудистого шва «конец в конец». Если это невозможно, отток крови из портальной системы должен быть обеспечен наложением портокавального, сплено-ренального или мезентерикокаваль- ного анастомоза. От наложения такого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портального давления выше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных порто-кавальных коммуникаций вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены еще до операции. Давление при этом измеряется при помощи катетеризации толстой вены брыжейки тонкой кишки. При отсутствии коллатералей перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу в течение ближайших часов вследствие нарушений гемодинамики и гиповолемического шока. Отрыв и перерезка пузырного протока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опасность отрыва пузырного протока. Перерезка пузырного протока бывает при грубых патологоанатомических изменениях в области шейки желчного пузыря. В подобных случаях крайне трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и уходит глубоко в печеночно-две-надцатиперстную связку. От кропотливых поисков оторвавшейся культи пузырного протока нельзя отказаться даже в том случае, если предшествующей холангиоманометрией и холангиографией была доказана вполне нормальная проходимость общего желчного протока и фатерова сосочка — это ведет к развитию желчного перитонита. При состояниях не позволяющих продолжать операцию область культи пузырного протока хорошо дренируют. Во всех остальных случаях, невзирая на трудности, культю пузырного протока надо найти и перевязать. Эти поиски в трудных случаях может облегчить холан-гиография путем пункции холедоха. Как правило, холангиограмма дает необходимые сведения о положении культи пузырного протока. Следует иметь в виду, что результаты ма-нометрии ничего не говорят, пока раскрыта культя пузырного протока. Повреждение гепатохоледоха. Главное состоит в том, чтобы сразу же заметить такое повреждение. Если повреждение правильно распознано во время операции, то обычно оно может быть легко и надежно устранено, но если оно остается незамеченным, это может стоить больному жизни. Наиболее часто повреждение гепатохоледоха возникает в случаях, когда хирург, в связи с неожиданным кровотечением из пузырной артерии пытается вслепую захватить кровоточащий сосуд инструментом. Другой механизм повреждения главных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет параллельно главному желчному пути, то разделяющая их шпора на значительном отрезке состоит лишь из одной слизистой оболочки. При попытке отделить пузырный проток от гепатохоледоха до устья и возникает большая опасность повреждения. В то же время нет никакой опасности оставить такой пузырный проток на месте. Не следует опасаться в этих случаях «синдрома культи пузырного протока», если вместе с ним не будут оставлены неудаленными участки шейки желчного пузыря. Повреждение гепатохоледоха может произойти при неосторожных попытках выделения пузырного протока спирального типа. В подобных случаях можно не только поранить, но и перерезать печеночный или общий желчный проток и этим чрезвычайно осложнить операцию. Поэтому, если не удается при выделении пузырного протока с несомненностью убедиться в месте перехода его в желчный, лучше всего сначала отсечь пузырный проток у самой шейки, сделать холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Для того, чтобы еще более облегчить последнее, Kehr (1913) и G. П. Федоров (1931) рекомендовали зондом, введенным в пузырный проток, определить направ- ление его и, рассекая постепенно стенку этого протока, дойти, таким образом, до места впадения его в общий желчный проток. Даже при относительно легкой холецистэктомии могут быть пересечены аномальные печеночные протоки, впадающие в желчный пузырь или пузырный проток, о чем надо всегда помнить. При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пузырном протоке или ущемленном камне в нем опасность состоит в том, что хирург отсекает несколько вытянутую часть боковой стенки холедо-ха в предположении, что отсекает пузырный проток. При «легкой» холецистэктомии также возникает опасность, что подвижный гепатохоледох при натягивании желчного пузыря подтянется и перегнется и тогда лигатура может лечь на его стенку и закрыть его просвет. Если это осложнение во время операции остается незамеченным, то после операции развивается желтуха. При подозрении на перевязку общего желчного протока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять лигатуру. Ранняя повторная операция также необходима в случаях незамеченных повреждений желчных протоков или соскальзывания лигатуры с культи пузырного протока с обильным истечением желчи. При антеградной холецистэктомии, когда операция протекает легко и быстро, холедох не широкий, а натягивание за желчный пузырь осуществляется сильно, то гепатохоледох отслаивается от клетчатки пече-ночно-двенадцатиперстной связки, оттягивается вправо, перегибается под углом и нижняя его часть принимает направление пузырного протока. Тогда легко может случиться, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузырного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особенности это бывает, когда крупный камень застрял в шейке пузыря и пузырный проток анте- градно доступен гораздо труднее, чем полагают. Одной из самых опасных ситуаций является та, при которой крупный желчный камень находится у слияния пузырного протока с печеночным и общим желчным. Такой камень постепенно расширяет пузырный проток и находится уже в общем желчном протоке. Если хирург не осознает всей опасности, то он неизбежно пересечет холедох. Дело в том, что если хирург предпринимает попытку ретроградной холецистэк-томии, то у нижнего полюса камня он найдет тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный, перерезает его. Только подходя к верхнему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тонкий проток в действительности был пустым общим желчным протоком. Но тогда уже поздно, так как главный желчный проток иссечен на протяжении 2— 3 см и восстановить его целостность весьма сложно. При боковом ранении печеночно-желчного протока можно попытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов конец в конец или сделать гепатико-дуоде-но- или еюностомию, техника которых описана в соответствующем разделе. Если пузырный проток закупорен камнями, мешающими изолировать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистикотомии. Технической ошибкой холецистэк-томии следует считать оставление длинной культи пузырного протока. Правда, существуют противоположные мнения среди хирургов на этот счет. Большинство хирургов придерживаются правила—отсекать пузырный проток так, чтобы остающаяся культя его была как можно короче. Считают, что длинная культя, вследствие накопления в ней желчи, расширяется и увеличивается, образуя «ложный пузырь», и что в ней реформируются камни, вызывающие рецидивы желчных колик. С другой стороны, С. П. Федоров (1931), Hess (1961) не советуют рассекать и перевязывать пузырный проток слишком близко к общему желчному, так как в таком случае может образоваться длительный желчный свищ, если лигатура соскальзывает, или рубцовое сужение холедоха, если в лигатуру попадает часть его стенки. С. П. Федоров (1931) считал, что все подобные «ложные» пузыри, которые находили при повторных операциях, зависят от неполной холе-цистэктомии, сделанной недостаточно опытным хирургом. И все же оставление длинной культи пузырного протока является большой ошибкой. Поэтому нужно очень тщательно препаровать пузырный проток и его остаток перевязать двойной лигатурой, отступя 5—6 мм от гепатохоледоха, причем надо внимательно следить за тем, чтобы в просвете культи не оставалось ни мельчайшей крупинки желчного камня. Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вредна, так как попытки ее погружения швами могут вызвать сужение холедоха, а при непредвиденном просачивании желчи и скоплении ее под брюшиной печеночно-двенадцати-перстной связки разовьется фиброзный перихоледохит с рубцовым сдав-лением холедоха. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свободной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пузырного протока и гепатохоледоха мы производили лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-двенадцатиперст-ной связки и укрытие гепатохоледоха осуществляется свободно без натяжения ткани. Брюшинные листки сшивали тонким кетгутом. Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, оно не представляет никакой угрозы. Отверстие в кишке закрывается двумя слоями швов — поперечным непрерывным швом тонким кетгутом и рядом отдельных се-ро-серозвых швов шелковыми или капроновыми нитями. Холецистостомия. Первый сделал холецистостомию для удаления камней Petit в 1743 г. Незадолго до холецистэктомии, а именно в 1867 г. она была вновь открыта Bobbs (Lan-genbuch, 1884). Значение холецисто-стомии в истории желчной хирургии подвергалось неоднократным переоценкам. Она получила вначале широкое применение, но после того, как Langenbuch (1884) доказал преимущества холецистэктомии, в начале XX ст. холецистостомия была почти полностью оставлена. В конце 20-х годов наступило возрождение холе-цистостомии, а в настоящее время показания к этой операции снова ограничились. В большинстве случаев холецистостомия — это всего лишь симптоматическая мера. Удаление камней из желчного пузыря, но не удаление самого желчного пузыря, редко оправдывается. Заболевание стенки желчного пузыря остается, а камни образуются вновь. Как правило, требуется повторная операция для удаления желчного пузыря. Травма и длительность операции при холецистэктомии по поводу хронического заболевания бывают немного большими, чем опорожнение и дренирование желчного пузыря. При остром воспалении желчного пузыря холецистостомия более оправдана, чем при хроническом, но и здесь лучше заканчивать хирургическое вмешательство в один прием, чем делать неполную операцию, которая потребует позднее повторного вмешательства. По этой причине при остром холецистите холецистэктомия является лучшей операцией по сравнению с холецистостомией. Но в некоторых избранных случаях может не оправдываться вызываемый ею риск. Особенно это относится к остро заболевшим пожилым людям, ослабленным тяжелым воспалением желчного пузыря и другими сопутствующими заболеваниями. Если желчный пузырь окружен деревянистым инфильтратом или наступила перфорация его с образованием местного абсцесса, то холецистэктомия у ослабленных больных связана с большой опасностью для жизни. При таких условиях лучше ограничиться холецистостомией. Она может с минимальным риском устранить тяжелое состояние и сохранить жизнь больному. Когда вмешательство вследствие ошибочных показаний производят в подострой стадии холецистита, то холецистэктомия может быть слишком рискованной ввиду хрупкости тканей. В таких случаях целесообразно закончить операцию холецистостомией, а радикальное вмешательство отложить на более позднее время. Патофизиологические и терапевтические последствия холецистосто-мии, включающей моторную функцию желчного пузыря и дренирующей его просвет наружу, весьма различны в зависимости от состояния желчных путей. При эмпиеме и остром холецистите холецистостомия по своему эффекту похожа на вскрытие абсцесса — это немедленно устраняет гнойный очаг. Однако полного излечения холецистита не наступает. При большом числе камней в желчном пузыре некоторые из них могут оставаться и неудаленными. Камень, закупоривающий пузырный проток, как правило, не удаляется. Если впоследствии закрыть холецистостому, то инфекция вновь может вспыхнуть и тогда наступит рецидив эмпиемы. В лучшем же случае, останется хронический холецистит. К тому же, самостоятельное закрытие стомы наступает не всегда — при закупоренном пузырном протоке образуется слизистый свищ, а иногда отделяемое содержит примесь желчи вследствие наличия аномальных печеночно-пу- зырных протоков. Кроме того, холе-цистостомия при непроходимости пузырного протока не оказывает никакого лечебного эффекта на главные желчные протоки, которые при эмпиемах у 40% больных содержат желчные камни. Механическая желтуха и холан-гит раньше были излюбленными показаниями для холецистостомии. Но если ее производят при полной непроходимости на уровне терминального отдела общего желчного протока (камень, опухоль), то больной теряет всю желчь, а нередко и весь панкреатический сок. Желтуха проходит, но вследствие большой потери воды и электролитов состояние больного не улучшается и он не в состоянии перенести повторную операцию. Поэтому надо по возможности избегать холецистостомии при полной закупорке желчных путей: при закупорке камнем почти всегда возможна холе-дохолитотомия, при карциноме предпочтительнее сделать одномоментную радикальную операцию или же внутренний холецистоэнтероанастомоз. Если холецистостомия при отсутствии закупорки пузырного протока устраняет механическую желтуху, то холангит, к сожалению, мало поддается лечению путем наложения свища на желчный пузырь. Дренаж в большинстве случаев недостаточен, так как холангиту сопутствует воспалительное сужение пузырного протока. Кроме того, весьма вероятно, что после закрытия холецисто-стомы наступит обострение холанги-та, пока существует низко расположенное препятствие оттоку желчи. Ранее предлагали холецистостому для лечения дискинезий желчного пузыря. Последующие наблюдения показали, что наружный дренаж желчного пузыря при дискинезиях оказывает положительный эффект, но как только удаляют дренаж и хо-лецистостома закрывается, снова появляются жалобы. Однако в некоторых случаях дискинезий, когда диагноз во время операции остается неясным, вполне оправдано заканчивать вмешательство «диагностической холецистостомией». Послеоперационные рентгеноманометрические исследования позволяют уточнить диагноз и выбрать правильное лечение. Холецистостомия с тонким дренажом при анатомически здоровом желчном пузыре безвредна и не вызывает ни последующих свищей, ни новых жалоб. Опыт отдельных хирургов показал, что если есть «чистый» гепатит (без сопутствующего холецистита), то временный наружный дренаж желчного пузыря обычно благоприятно действует на дальнейшее течение болезни. Таким образом, кратко резюмируя обоснования и современные показания к холецистостомии, следует принимать во внимание следующее: 1. Холецистостомия — простая, не требующая много времени, хоро шо переносимая операция, примени мая даже при плохом общем состоя нии больного, в этом состоит ее пре имущество.
преимущество; неясность диагноза при лапаротомии и подозрение на дискинезию желчных путей, если операционная манометрия и холан-гиография не выявляют анатомических нарушений, а следовательно, не подтверждают показания к холеци-стэктомии, то она может быть произведена II этапом; гепатит или первичный холестатический цирроз печени; если на основании ошибочных показаний произведена лапаротомия и при этом на основании нормальной операционной холангиограммы доказано отсутствие патологии в желчных путях, следует предположить наличие вирусного гепатита или (!) первичного холестатического цирроза — можно применить холецисто-стомию. Опыт показывает, что желтуха внутрипеченочного происхождения после наложения наружного дренажа исчезает быстрее. Техника холецистостомии. Холецисто-стомию приходится производить из такого же разреза, как и холецистэктомию. Это обусловлено тем, что решение сделать хо-лецистостомию чаще всего принимается в ходе самой операции на желчных путях, а с другой стороны, даже когда с самого начала думают о наложении свища, все же необходимо хорошо исследовать желчные пути, поджелудочную железу и соседние органы, а иногда опорожнить гнойные скопления вокруг пузыря. Лишь в редких случаях у больных в крайне тяжелом состоянии необходимо ограничиться самым минимальным вмешательством — опорожнением и наружным дренированием желчного пузыря. Тогда можно проводить операцию под местной анестезией из короткого продольного разреза над пальпируемым дном желчного пузыря. Примерно 2/3разре- за должна проходить выше и 1/3 ниже дна пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах и его дно смещается кверху. Типичная холецистостомия. После обнажения желчного пузыря так же, как при холецистэктомии, отделяют припаянные к нему органы и разделяют сращение так, чтобы открыть пузырь, его шейку и печеночно-двенадцатиперстную связку. Брюшину, покрывающую пузырный и общий печеночный протоки не рассекают, но протоки очень внимательно исследуют путем их ощупывания снаружи. Для пузырного протока такого исследования вполне достаточно, но мелкие камни в общем желчном протоке могут ускользнуть от ощупывания. Все же отсутствие в анамнезе указаний на желтуху позволяет у большинства больных исключить камни желчного протока. Далее обращают внимание на инфильтраты и увеличенные лимфатические железы в области шейки пузыря и пузырного протока. Как и при всякой другой операции на желчных путях, обязательно ощупывание поджелудочной железы. Затем, прежде чем вскрыть пузырь, тщательно отграничивают салфетками его дно, чтобы предупредить возможное инфицирование брюшной полости содержимым желчного пузыря. Салфетки закладывают в определенном порядке: снизу они покрывают поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку, слева — желудок и двенадцатиперстную кишку, сверху и справа отграничивают поддиафрагмальное пространство и правый боковой канал. Кроме того, при незаросшем отверстии Винслова, туда закладывают марлевый тампон, чтобы закрыть доступ в сальниковую сумку. После того, как пузырь обложен со всех сторон, на дно его, на достаточном расстоянии от поверхности печени, накладывают серозный кисетный кетгутовый шов диаметром 1,5—2 см. Как можно более толстой иглой, соединенной посредством резиновой трубки с отсасывающим аппаратом, прокалывают желчный пузырь в центре кисетного шва и опорожняют его. Затем иглу извлекают, но кисетный шов еще не затягивают. Отверстие на месте прокола расширяют скальпелем или ножницами. Наконечником отсасывающего аппарата удаляют остаток жидкости. Все камни и детрит удаляют с помощью корнцанга и ложечек (рис. 20 а,б). При наличии множественных мелких камней в полость пузыря вводят полоску марли: при извлечении ее удаляют все камни, которые могли бы остаться незамеченными. Когда при дальнейшем вытирании полости пузыря убеждаются, что содержимого больше нет, смазывают слизистую оболочку его йодной настойкой. Затем в желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и тщательно исследуют его просвет до шейки и начала пузырного протока, чтобы убедиться в отсутствии камней, которые могли бы препятствовать оттоку желчи. Особое внимание надо уделить поискам и удалению камней из шейки (гартмановского кармана) и пузырного протока. В случаях когда камни не удается извлечь пальцем, корнцангом или ложечкой, если они сидят очень плотно в шейке или пузырном протоке, то пальцами правой руки, введенными в брюшную полость, стараются вытолкнуть их обратно в пузырь и удалить ложечкой или корнцангом. Если и это не удается, так как камни слишком  |