Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Х  ИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВВо время каждой операции по поводу желчнокаменной болезни и воспалительных заболеваний желчных путей задача хирурга состоит не только в удалении желчного пузыря как очага камнеобразования и инфекции, но и в тщательном выявлении и устранении любых препятствий к оттоку желчи в кишечник. Многочисленные работы последних лет подчеркивают, что хирургическое лечение главного желчного протока находится в центре внимания ученых и практических хирургов, но многие вопросы и положения по-прежнему остаются спорными и нерешенными. Продолжается дискуссия о том, когда необходима холедохото-мия, как лучше ее заканчивать — глухим швом или наружным дренажем холедоха, что предпочтительнее — холедоходуоденостомия, холе-дохоеюностомия или прямые трансдуоденальные вмешательства на конечном отделе общего желчного протока. Мало разработанной остается проблема лечения высоких стриктур желчных путей. Полагая, что дальнейшее развитие хирургии желчных протоков зависит прежде всего от улучшения диагностики и выбора наиболее адекватной оперативной тактики, мы и остановимся здесь на обсуждении этих проблем. Схематически нарушения проходимости желчных протоков могут быть классифицированы следующим образом. A. Обтурационная непроходи мость: 1) камни; 2) сгустки крови; 3) паразиты. Б. Непроходимость при заболевании стенки желчных протоков: 1) врожденные аномалии; 2) воспалительные заболевания; 3) травматические повреждения; 4) рубцовые стриктуры; 5) опухоли. B. Непроходимость вследствие внепротоковых заболеваний, вовле кающих в процесс желчные протоки: 1) воспалительные заболевания; 2) спайки; 3) увеличенные лимфатиче ские узлы; 4) злокачественные опу холи. Поскольку врожденные аномалии, гемобилия, паразитарные и опухолевые поражения желчных протоков освещены в специальных главах нашей работы, мы эти виды патологии в настоящей главе не рассматриваем. Нарушения проходимости желчных протоков за счет сдавления спайками и увеличенными лимфоузлами следует относить к чрезвычайно редким явлениям и всегда лучше искать более реальную причину заболевания. Предметом рассмотрения в данной главе остаются внутрипротоко-выё нарушения проходимости, вызванные камнями, нарушения вследствие воспалительных заболеваний, травматических повреждений и руб- Таблица 5 Характер оперативного метода лечения в зависимости от уровня проходимости желчных протоков (1959—1973 гг.)
цовых стриктур желчных протоков и, наконец, нарушения вследствие внепротоковых воспалительных заболеваний. В зависимости от уровня непроходимости и в соответствии с оперативно-тактическими и оперативно-техническими задачами мы разделили все виды непроходимости желчных протоков на 3 типа: 1) непроходи-мость дистального отдела холедоха;,
Такое подразделение обусловлено существованием некоторых общих принципов оперативного лечения каждого из видов непроходимости. Однако не следует забывать, что нарушения проходимости желчных протоков могут быть одновременно на нескольких уровнях, и поэтому лечение каждого больного должно быть индивидуальным. Наиболее подходящий способ хирургического вмешательства выбирается в зависимости от причины, локализации и протяженности поражения желчных протоков. Наши данные о характере произведенных операций представлены в табл. 5. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ Операционный разрез при хирургических вмешательствах на желчных протоках должен не только давать хороший доступ, но и позволять провести тщательное обследование остальных органов для исключения заболеваний, симулирующих поражение желчных путей. В то же время разрез должен быть по возможности менее травматичным. На основании многолетних исследований мы пришли к заключению, что перечисленным требованиям наилучшим образом отвечает клюшкооб-разный разрез по Шалимову, или срединная лапаротомия. Если больной перенес операцию на желчных путях, то предпочтение отдают разрезу с иссечением старого послеоперационного рубца. После вскрытия брюшной полости тщательно рассекают и разъединяют пальцами и тупферами сращения, чтобы сделать хорошо видимыми желчный пузырь и печеночно-двенад-цатиперстную связку. При повторных операциях нужно быть особенно осторожным, чтобы не повредить органы, спаянные с париетальной брюшиной. Переднюю поверхность печени, сальник, желудок и поперечно-ободочную кишку осторожно отделяют от брюшной стенки. Печеночный изгиб толстой кишки, двенадцатиперстная кишка, желудок и сальник бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы необходимо отделить от печени острым методом. Лучше всего начинать его вдоль переднего края печени, справа налево. Отделение производят достаточно далеко кзади, чтобы подойти к винслову отверстию. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Здесь необходима наибольшая осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров и не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды. Часто дооперационный диагноз поражения желчных протоков недостаточно обоснован, и поэтому на операции хирург должен установить, имеются ли патологические изменения главных желчных путей, большого дуоденального соска и других органов. Для этого производят тщательную ревизию органов брюшной полости. Пальпируют желчный пу- зырь, чтобы определить наличие в нем камней, их количество и размеры, оценивают размеры, внешний вид и консистенцию печени, пальпируют желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки, имея в виду возможность язвенной болезни, тщательно исследуют пищеводное отверстие диафрагмы, для исключения диафрагмальной грыжи. Далее исследуют селезенку и почки. После этого приподнимают поперечно-ободочную кишку и осматривают все толстые и тонкие кишки, червеобразный отросток, а также исследуют органы малого таза. Такое широкое исследование следует проводить систематически, чтобы не пропустить сопутствующие заболевания. Тракцией за круглую связку печень подтягивают книзу и кпереди. От этого внепеченочные пути и связанные с ними сосуды приближаются к передней брюшной стенке, становятся более доступными для дальнейшего исследования. Между печенью и печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, поверх нее накладывают печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишки. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные 3 справа от общего желчного протока. Затем хирург захватывает шейку желчного пузыря окончатым зажимом, слегка потягивает за нее и начинает препаровку ножницами. Действуя тупым и острым методом, вскрывает брюшину над пузырным протоком и сдвигает ее в стороны. Препаровку продолжают книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бран- ши. Диссекция продолжается до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и станет хорошо видимым то место, где он впадает в общий желчный проток. При этом оценивают ширину пузырного протока (в норме имеет диаметр, равный толщине спички) и общего желчного (диаметр последнего равен 4—8 мм). Расширение пузырного протока и множественные камни в желчном пузыре свидетельствуют о свободном их прохождении в общий желчный проток. Диаметр последнего свыше 10 мм рассматривается как признак его расширения вследствие желчной гипертензии. Если же диаметр холедоха колеблется от 8 до 10 мм, то необходимо дальнейшее тщательное исследование, так как вероятно наличие препятствия к оттоку желчи, скорее всего на уровне сфинктера Одди. Следует иметь в виду, что нормальный калибр общего желчного протока при одновременном увеличении желчного пузыря еще не исключает возможность патологии сфинктера Одди. Желчный пузырь обладает функцией предохранительного клапана, расширяясь, он играет де-компрессивную роль и предохраняет протоки от расширения. После осмотра хирург помещает указательный палец в винслово отверстие, пальпирует дистальный отрезок пузырного протока и холедох между указательным и большим пальцами, внимательно ищет камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообразную желчь, нечетко пальпируемую, а также определяет пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен точно отди-ференцировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда сложно, так как проток по внешнему виду мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после бывшей холецистэктомии, которую следует найти во время диссекции и иссечь, если она слишком длинная. При сомнении хирург аспирацией желчи при помощи шприца и иглы должен подтвердить свою уверенность, что он имеет дело с общим желчным протоком. При склеротическом желчном пузыре небольших размеров и симптомах холедохолитиаза следующим этапом операционной диагностики является исследование терминального сегмента холедоха и поджелудочной железы. Для этого, как и для последующей сфинктеропластики, необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Нормальный большой дуоденальный сосок не прощупывается, фибротиче-ски измененный — пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни сосочка определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их кверху в холедох, но форсировать это мероприятие не следует. Рак соска иногда довольно трудно отличить из рубцового стеноза и камня, но при известном опыте и настороженности это вполне возможно. На основании своего опыта и данных литературы мы считаем, что осмотр и осторожная пальпация желчных протоков и поджелудочной железы являются точными методами операционной диагностики. Однако на результаты этих исследований влияют многие факторы. Если головка поджелудочной железы плотная и узловатая, то определить камни в дистальном отделе холедоха трудно. Точность исследования понижается также из-за плотных спаек после предыдущих хирургических вмеша-тальств и воспалительных процессов. Поскольку успех хирургического вмешательства целиком зависит от точности диагноза и полноты оперативного пособия, то вполне оправдано применение любых других способов, которые помогают это осуществить. В этом отношении наибольшее диагностическое значение имеют холангиоманометрия, дебито- метрия желчных путей, холангиогра-фия, холедохоскопия, зондирование протоков в проксимальном и дисталь-ном направлениях и, наконец, холе-дохотомия. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА Основной причиной непроходимости дистального отдела общего желчного протока является патология области большого дуоденального соска и панкреатической части холедоха. Патологические изменения в области большого дуоденального соска обычно заключаются в сужении его просвета и ограничении подвижности мускулатуры сфинктера Одди. Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов-синонимов: папиллосклероз, папиллосте-ноз, стенозирующий папиллит, первичный иктерогенный папиллит, контрактура сфинктера Одди, фи-бротический оддит, склерозирующий оддит, заболевание сфинктера Одди, стеноз сфинктера Одди, стенозирующий оддит, доброкачественный стеноз большого дуоденального соска, терминальный холедохит, сфинктерит и другие изменения. Мы придерживаемся мнения Hol-1е (1960), согласно которому среди заболеваний сосочка необходимо различать заболевания мускулатуры и слизистой оболочки. Возможно также поражение всей стенки сосочка с вовлечением в процесс слизистой оболочки и мускулатуры одновременно. Исходя из этого, мы полагаем, что наиболее общими определениями являются стенозирующий оддит или стеноз сфинктера Одди. В понятие «стенозирующий папиллит» мы вкладываем более узкий смысл и этот термин считаем применимым только для тех редких в клинике случаев, когда патологический процесс лока- лизуется лишь в слизистой оболочке сосочка, но еще не распространяется на сфинктер Одди. В отношении частоты этой патологии единого мнения не существует. По данным Hess (1961), частота па-пиллостенозов составляет 29,4% случаев всех заболеваний желчных путей не опухолевого характера, а при холедохолитиазе — 51,7% случаев. Другие исследователи, напротив, подчеркивают относительную редкость этой патологии. Так, по данным Mallet—Guy (1962), она имелась у 7,2% больных при операциях на желчных путях. В то же время Mallet—Guy (1962) говорит о 73% случаев дискинезий (из всех заболеваний сфинктера Одди) и видит в этом одну из этиологических предпосылок для возникновения органических стенозов. В некоторых случаях стеноз сфинктера Одди может быть и без каких-либо явных патологических изменений во всем желчном дереве. В таких случаях говорят о первичном стенозе сфинктера. Hess (1961) различает 10% первичных стенозов без желчных камней и 90% вторичных, сочетающихся с холелитиазом. Стеноз сфинктера Одди чаще бывает у женщин, чем у мужчин, соотношение составляет 2,3 : 1. Это состояние может наблюдаться в любом возрасте, но чаще всего между 50 и 70 годами жизни. Хотя клинически стенозирующий папиллит не вызывает сомнений, патологическая картина его является неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют его характерные признаки. Изменения могут быть в пределах от переходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца. Заслуживает внимание то обстоятельство, что при гистологическом исследовании кусочков фатерова соска, иссеченных при операциях по поводу его стеноза, не всегда определяются патологические изменения. Так, А. И. Нечай и С. А. Калашни- ков у 3 из 17 больных при сужении терминального сегмента холедоха не выявили никаких морфологических изменений. Acosta и соавторы (1970) при исследовании биопсийных образцов, иссеченных у 25 больных, с достоверным диагнозом стеноза в области сфинктера Одди, у 8 больных получили нормальные данные. При так называемом папиллите, Holle (1960) нашел папилломатозные утолщения и гиперпластическое или атрофическое воспаление слизистой оболочки сосочка и ее клапанообраз-ных складок с их рубцовым перерождением, сморщиванием и потерей клапанной функции. Это, по мнению Holle (1960), является причиной регургитации кишечного содержимого с развитием хронического панкреатита. Автор обращает внимание, что размер разрушений клапанов в ампуле идет почти параллельно степени тяжести заболевания желчных путей, и считает, что локализованный в слизистой оболочке хронический стено-зирующий папиллит всегда является вторичным. Чаще, однако, определяются аде-номатозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, образование рубцов, фиброз (склероз) сфинктера Одди и ангиоматозные расширения сосудов со значительным преобладанием аденоматозного про-низывания мышечного аппарата (рис. 21). При фиброзе толстые кол-лагеновые пучки разделяют и замещают сфинктерную мышцу. В каждом препарате обнаруживают различную степень острого или хронического воспаления, однако преобладает какой-либо один из нескольких патологических признаков, что позволило Acosta и соавторам (1970) классифицировать папиллит следующим образом: язвенный, гра-нулематозный, аденоматозный и фиброзный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что папиллит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспа-  Рис. 21. Микрофотограмма фатерова сосочка при стенозе сфинктера Одди. лительных заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. Szeleczky и Megyeri (1970) выделяют изменения стромы (воспалительный отек, инфильтрация, фиб-роаденоз, фиброаденомиоматоз) и мышечных элементов (замещение руб-цовой тканью, гиалиновая дегенерация, увеличение нервных элементов в мышечной субстанции). По клиническим и патоморфологическим признакам авторы предлагают различать 3 вида доброкачественных стенозов большого дуоденального соска: хроническое воспаление его при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще всего встречается гиперплазия желез (44,9%), иногда сочетается с гипертрофией мышц сфинктера. А. И. Нечай и С. А. Калашников (1964), а также Fodisch и Marzoli (1964) при гистологическом исследовании ампулярной зоны у умерших от заболеваний, не связанных с поражением билиопанкреатической зоны, обнаружили, что нормальная структура сосочка встречалась у больных только в детском и молодом возрастах. В возрасте старше 30—-40 лет в слизистой оболочке сосочка найдены полипозные разрастания и избы-  Рис. 22. Наиболее частые типы стеноза сфинктера Одди (по ТаиЬеr). точная складчатость. Определялась воспалительная инфильтрация слизистого и подслизистого слоев лимфоцитами и плазматическими клетками, новообразование капилляров и заметное сужение просвета сосочка новообразованной соединительной тканью. Нередко обнаруживались гипертрофия или атрофия и соединительнотканное преобразование мускулатуры сфинктера, а также явное увеличение числа желез, кистозное их расширение, дискомплексация железистых долек и лимфоидно-плазмати-ческая инфильтрация. Несомненно, что такое возрастное сужение большого дуоденального соска имеет определенное патогенетическое значение в развитии желчнокаменной болезни вследствие затруднения оттока и застоя желчи. Это аналогично экспериментальным данным Imamogl и соавторов (1957), которые вызывали образование желчных камней посредством неполной стриктуры терминального сегмента общего желчного протока. Этиология стеноза сфинктера Одди все еще остается не вполне ясной. По-видимому, наиболее частой причиной развития воспалительной реакции и склерозирующих процессов являются камни большого дуоденального соска. Кроме того, стеноз сфинктера Одди может быть проявлением фиброза, наблюдаемого при хроническом холангите. Папиллит в узком смысле слова может быть следствием острого дуоденита, результатом операционной травмы при удалении камней общего желчного протока, бужировании сосочка, резекции желудка и др. Doubilet и Mulholland (1956) утверждали, что фиброз сфинктера Одди бывает только тогда, когда воспалительная реакция сочетается с вколоченным камнем или нижний конец холедоха повреждается во время ди-латации зондами, ложками и т. д. Любое другое сужение в этом месте, по их мнению, обусловлено спазмом сфинктера Одди. Спазм в этом месте может вызывать даже механическую желтуху (А. А. Шалимов, 1957). Однако, как подчеркивал Cattell с соавторами (1962), в большинстве случаев встречается явный фибро-тический стеноз. Он бывает и тогда, когда нет камней общего желчного протока и не было никакого предшествующего хирургического вмешательства. Иногда стеноз может локализоваться только в слизистой оболочке у устья большого дуоденального соска. В таких случаях имеется почти точечное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке соска, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако стенозирующий процесс вовлекает и сфинктерную мускулатуру, причем бывают следующие формы стеноза (рис. 22): стеноз сфинктера ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала»; стеноз всех 3 отделов сфинктера Одди с изолированным застоем в обеих протоковых системах; стеноз, поражающий только сфинктер холедоха и вызывающий застой желчи, без застоя в про-токовой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера вирсунгова протока с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчных путях; стеноз сфинктера холедоха и ампулы при изолированном впадении общего желчного и вирсунгова протоков, в таких случа- ях возникает застой желчи без хронического панкреатита. Как уже упоминалось, стеноз сфинктера Одди формируется чаще всего как осложнение желчнокаменной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует образованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера Одди приводят к нарушениям анатомического и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита способствует, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препятствия в области сфинктера ампулы. Наряду с билиопанкреатическим рефлюксом при определенных обстоятельствах могут создаваться условия для ретроградного забрасывания в желчные пути панкреатического сока — панкреатобилиарный рефлюкс (Bevilacqua и Gallili, 1967). Сфинктер Одди регулирует динамику и давление желчи и секрета поджелудочной железы. Анатомические и функциональные нарушения этого образования приводят к развитию патологических процессов в печени, желчных путях и поджелудочной железе, что необходимо учитывать при выборе методов лечения. В большинстве случаев механизм этих нарушений можно рассматривать как последовательную цепь процессов: временный спазм — стойкий спазм— воспаление — рубцевание. Часто они встречаются одновременно у одного и того же больного и входят в общее понятие «стенозирующий оддит», «стеноз сфинктера Одди» или «стеноз большого дуоденального соска». От стеноза сфинктера Одди следует отличать так называемые тубу-лярные стенозы дистальной, а точ- нее — интрапанкреатической части холедоха. Этот вид патологии является результатом сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По нашим данным, тубу-лярные стенозы являются редкой патологией, их частота относится к частоте стенозов сфинктера Одди, как 2 : 100. Тубулярные стенозы, как и стенозы сфинктера Одди, практически никогда не приводят к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В дифференциально-диагностическом отношении это является главным отличием от опухолей большого дуоденального соска и головки поджелудочной железы, которые быстро приводят к тотальной и стойкой непроходимости протока. Основными методами хирургического лечения непроходимости ди-стального отдела общего желчного протока в настоящее время являются: трансдуоденальная сфинктеропласти-ка, холедоходуоденостомия и холе-дохоеюностомия. ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СФИНКТЕРОПЛАСТИКА Еще Langenbuch в 1884 г., всего через 2 года после сообщения о первом успешном удалении желчного пузыря, высказал идею о трансдуоденальном рассечении большого дуоденального «дивертикула» в случаях рубцового стеноза и для удаления камня общего желчного протока, а также при глистной инвазии. Эта операция была впервые произведена Mс Burney в 1891 г. В 1898 г. Мс Burney уже сделал трансдуоденальную сфинктеротомию без швов 6 больным. Kocher в 1894 г. использовал такой же путь для удаления камней из дистального отдела холедоха, но считал, что края разреза слизистых оболочек его и двенадцатиперстной киш- ки должны быть сближены наложением кетгутовых швов. Называл он эту операцию ампулодуоденостоми-ей. Наложение швов на слизистую оболочку холедоха и двенадцатиперстной кишки Kehr (1898) считал безусловно показанным во избежание образования дуоденального свища. С. П. Федоров (1934) также вскоре пришел к выводу о преимуществе трансдуоденальной сфинктеротомии при непроходимости большого дуоденального соска и называл эту операцию трансдуоденальной холедохо-томией. В 1960 г. В. А. Жмур и В. Ш. Работников, изучая вопрос хирургического лечения хронического рецидивирующего панкреатита, установили, что независимо от причин, вызывающих поражение большого дуоденального соска, надежное предупреждение рецидивов панкреатита возможно только после устранения изменений в сосочке, особенно если они носят органический характер. Исходя из этого, авторы при стенозе или стойком спазме большого дуоденального соска производили прямые вмешательства на сфинктере Одди и пришли к заключению, что трансдуоденальная сфинк-теротомия является перспективной операцией. Большой вклад в изучение спорных вопросов сфинктеротомии внес Н. А. Захаров (1962-1964, 1967). Автор является сторонником трансдуоденальной сфинктеротомии, причем особо подчеркивает роль длины разреза сфинктера в предупреждении рестеноза, накладывает кетгутовые швы на стенку ампулы и слизистую оболочку кишки и вполне обоснованно выступает против транспапиллярного дренажа. На основании личного опыта (28 трансдуоденальных операций с 3 летальными исходами) Н. А. Захаров (1967) установил, что более рациональными по сравнению с простой папиллотомией являются резекция треугольного лоскута из передней стенки сосочка вместе со сфинктером и тщательный шов сли- зистых оболочек. Трансдуоденаль- ную супрапапиллярную холедохо-дуоденостомию автор не рекомендовал, так как эта операция при стенозах сфинктера Одди не разгружает поджелудочную железу и при отсутствии дополнительного панкреатического протока ведет к возникновению рецидивирующего панкреатита. Трансдуоденальное ретроградное расширение сосочка автор считает порочной операцией. Н. А. Захаров (1967) видоизменил и усовершенствовал примененную в 1953 г. Giletta ретродуоде-нальную внеслизистую сфинктерото-мию. Однако при стенозах сфинктера Одди в сочетании с холедохолитиа-зом; при ущемлении камня большого дуоденального соска и папиллитах лучшей операцией он считал трансдуоденальную пластику папиллы с холецистэктомией без холедохото-мии и внутрихоледохальных дренажей. Я. Р. Бялык (1964, 1968) разработал методику внутренней папилло-томии без вскрытия двенадцатиперстной кишки. Он изобрел оригинальный папиллотом и получил удовлетворительные результаты, применив свой метод при лечении осложненных холециститов и холецистопан-креатитов. К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969) отмечали, что из всех существующих способов оперативных вмешательств при заболеваниях большого дуоденального соска лучпше отдаленные результаты дает частичная сфинктеротомия и супрапапил-лярная холедоходуоденостомия. Начиная со времен применения трансдуоденального вмешательства на фатеровом сосочке и до настоящего времени, эта операция является спорной. С одной стороны, определяются показания к трансдуоденальной папиллотомии (В. И. Петров и О. Б. Порембский, 1964; В. В. Виноградов и Э. В. Гришкевич, 1966, и др.), с другой,— получив ряд неудовлетворительных результатов, многие отказались от этого метода, или резко сузили показания к нему (Б. С. Розанов и 3. А. Топчиашвили, 1967; А. Н. Напалков и Н. А. По-стряков, 1968; А. Т. Лидский, 1968; Б. В. Петровский и соавт., 1969; Н. И. Махов и соавт., 1970; В. П. Захаров, 1972; П. И. Кальченко и соавт., 1973; В. В. Виноградов и соавт., 1973; Edelmann и Schonbuch, 1973; Нерр, 1973, и др.). Разделяя точку зрения противников трансдуоденальной сфинкте-ротомии, Н. И. Махов и соавторы (1969, 1970), в противоположность сфинктеротомии, широко применяют бужирование при стенозирующем воспалении большого дуоденального соска и сфинктера Одди. Проведя сравнительное изучение инструментального расширения сфинктера Одди и трансдуоденальной сфинктероплас-тики (1967—1970), мы убедились, что насильственное расширение сфинктера дистальной части холедо-ха не отвечает целям, поставленным перед лечением. Эти данные подтверждены работами А. X. Шаманова (1967—1969), который на основании клинического и экспериментального материала показал преимущества трансдуоденальной сфинктероплас-тики. Ведущие хирурги Москвы — 0. Б. Милонов, Б. А. Петров, Н. И. Махов, И. Б. Розанов, А. М. Джава-дян, Э. И. Гальперин, В. С. Маят, 3. А. Топчиашвили — дали отрицательную оценку папиллосфинктеро-томии и ее практическому применению в клинике. Недостаточно изученная сущность заболевания терминального сегмента холедоха, существование действительных и воображаемых сложностей и опасностей самого вмешательства и недостаточное количество исследований относительно его отдаленных результатов является причиной того, что принцип пластического восстановления не находит себе должного применения. И тем не менее удельный вес оперативных вмешательств на большом дуоденаль- ном соске в последние годы увеличился. Так, по данным Ilaurado и Frias (1969), среди операций на желчных путях 42,5% составили сфинктеротомии. Они изучили результаты трансдуоденальных папиллостомий у 55 больных, получили удовлетворительные результаты через 6 месяцев, 2 года после операции у 88,2% больных и при этом не имели ни одного летального исхода. Leggeri и соавторы (1972), выполнили сфинктеротомии у 100 больных, хотя в последние годы несколько сузили показания к этому методу. Возрастает интерес к этому вмешательству и в нашей стране (М. В. Данилов и соавт., 1973; Л. Д. Витебский, 1973). На основании своего опыта и данных литературы, мы хотели бы объективно показать, что пластические операции на конечном отделе общего желчного протока, поскольку они основаны на физиологических принципах, дают хорошие результаты. С 1959 по 1973 г. включительно трансдуоденальное рассечение сфинктера Одди мы произвели у 166 больных. Летальный исход был у 6 больных (3,6%), 70 больных ко времени операции были старше 50 лет, а 25 — старше 60 лет. У 53% больных к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 12% больных имелась так называемая субклиническая желтуха — повышение показателей сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктив, у 35% — нри поступлении и в анамнезе ее не было. Раньше перенесли от 1 до 2 операций на желчных путях в сроки от 1 месяца до 15 лет 59 больных (32%). Холецистэктомия произведена у 31 из этих больных, холецистоеюносто-мия — у 10, холедоходуодено- или еюностомия — у 12, холецистостомия или наружное дренирование холедоха — у 6 больных. Хирургические вмешательства были первичными у |