Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Травматические повреждения желчных протоков. Глубокое расположение желчных протоков делает их малоуязвимыми при воздействии внешней силы, и поэтому они очень редко повреждаются при закрытой травме и проникающих ранениях живота. Чаще протоки повреждаются при холецистэктомии и резекции желудка. По И. М. Тальману (1963), причинами повреждения протоков могут быть: кровотечение из пузырной или печеночной артерии; ошибочные действия в области впадения пузырного протока в гепатохоледох; нераспознание хирургом аномальных протоков или сосудов. Отмечены следующие виды повреждений: перерезка протока; перерезка протока с иссечением части его стенки; иссечение части стенки протока без его полного рассечения; захватывание протока и раздавливание его кровоостанавливающим зажимом; захватывание протока в лигатуру или ошибочное ушивание с частичным или полным закрытием его просвета; разрывы краев холедохотомического отверстия (при грубом извлечении камня); повреждение слизистой оболочки холедоха (грубыми и длительными манипуляциями при инструментальном извлечении камней); пересечение аномально впадающего в пузырь правого печеночного протока и другие повреждения в связи с аномалиями протоков; образование ложных ходов (при зондировании большого дуоденального соска и при его насильственном расширении). Травматические повреждения, если они вовремя не обнаруживаются и не подвергаются раннему хирургическому лечению, являются наиболее частой причиной рубцовых стриктур желчных протоков.  Рис. 52. Виды повреждений гепатохоледоха (по Rowlands): а — захватывание клеммой протока вместе с пузырной артерией; б — перевязка протока при параллельном типе расположения пузырного протока и холедоха; в — перевязка протока при чрезмерно» натяжении желчного пузыря; г — перевязка общего желчного протока вместо пузырного при наличии кармана Hartmann; 9 — дефект стенки общего желчного протока после пристеночного наложения лигатуры. Среди 70 больных со стриктурами протока, наблюдавшихся Aschke (1965), были следующие причины: повреждения при операциях на желчном пузыре и желчных путях — 26 больных (38,2%); повреждения при операциях на желудке — 6 (8,8%); повреждения при операциях на поджелудочной железе — 1 (1,5%); реконструктивные операции после наложения анастомозов — 19 (28,0%); воспалительно-механические сужения (после дренирования, ревизии протока или перихолангитических процессов) — 11 (16,2%); травмы при несчастных случаях— 2 (2,9%); неизвестной этиологии — 5 (7,4%). Наиболее важными причинами, приводящими к повреждению протоков, являются неадекватная экспозиция их вследствие неудачного выбора оперативного доступа и недостаточная идентификация элементов при выделении пузырного протока и пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, наложения зажимов, перевязки кровоточащих сосудов и культи пузырного протока (рис. 52). Если ошибка остается незамеченной и вовремя не исправлена, то очень скоро после операции появляются симптомы механической желтухи, желчного перитонита или наружного желчного свища. Если же зажим или лигатура только частично повреждают главный желчный проток, то симптомы могут появиться через несколько недель или месяцев по мере развития послеоперационной рубцовой стриктуры. Во время резекции желудка общий желчный проток может повреждаться при сильном воспалительно-рубцовом процессе вокруг верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, когда очень трудно идентифицировать область привратника. Проток может быть пересечен при мобилизации двенадцатиперстной кишки, частично или полностью перевязан при зашивании дуоденальной культи. Если хирург заметил или подозревает повреждение, то он должен немедленно принять все меры для того, чтобы восстановить нормальный отток желчи. Прежде всего необходимо тщательно выделить желчный проток, чтобы сориентироваться относительно характера и степени повреждения. Раздавленные или размятые края протока должны быть иссечены в пределах здоровых тканей. Далее следует хорошо мобилизовать двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы. При правильной мобилизации концы протока могут быть сопоставлены без малейшего натяжения, даже если потерян значительный отрезок протока — до 3 см. От этого условия в большой мере зависит успех реконструктивной операции. Наилучшим способом восстановления целостности пересеченного протока является соединение его анастомозом «конец в конец», если это представляется технически возможным. Чтобы увеличить ди- аметр создаваемого соустья, мы производили дополнительное продольное расщепление стенок сшиваемых концов протока на протяжении 0,5— 1 см от линии пересечения (рис. 53а, 6, в). ' Поскольку в послеоперационном периоде, как правило, происходит рубцовое сморщивание анастомоза, через него должен быть проведен дренаж, предотвращающий чрезмерное сужение. Этот дренаж необходимо вводить через отдельный продольный разрез передней стенки протока, место которого выбирается либо выше, либо ниже уровня анастомоза, в зависимости от доступности неповрежденных отделов протока. Некоторые авторы рекомендуют отказываться от дренажа, но для большинства случаев эта рекомендация, по-видимому, мало подходит. Дренаж, если он применен, должен быть оставлен в протоке на достаточно долгий промежуток времени — от 2 до 12 месяцев. Тогда рубцовое сужение анастомоза останется более или менее умеренным. Обычно бывает невозможно наложить двухслойный циркулярный шов, так как чаще повреждаются нерасширенные протоки, и приходится ограничиваться одним слоем. Применяют наиболее тонкие синтетические нити и атравматические иглы. Вначале накладывают задний ряд узловатых швов, затем устанавливают дренажную трубку и поверх нее накладывают передний ряд швов. У линии анастомоза, на случай просачивания желчи, помещают резиновый улавливающий дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельный разрез в правом подреберье. Если часть стенки желчного протока зажата и перевязана так, что наступило только частичное сужение просвета, то нет необходимости производить циркулярную резекцию пораженного сегмента. В таком случае достаточно удалить лигатуру, иссечь поврежденные участки прото-  Рис. 53. Холедохо-холедохостомия в нашей, модификации (а, б, в). ковой стенки и закрыть образовавшееся отверстие поперечными швами поверх дренажной трубки, выведенной через отдельный продольный разрез протока. Если дефект стенки составляет менее 1/3 окружности протока, то он может быть зашит без применения дренажа. Аналогичным способом устраняют частичные боковые надрезы протоковой стенки. Непременным условием для наложения шва или анастомоза желчных протоков является безупречная проходимость нижнего отдела холедоха и большого дуоденального соска, которая должна быть проверена самым строгим образом. При малейшем препятствии к оттоку в терминальном сегменте холедоха операция должна сочетаться с трансдуоденальной сфинктеропластикой. В противном случае можно с уверенностью сказать, что шов протока обречен на неудачу. Если поврежден (пересечен или прошит) дистальный отдел холедоха во время резекции желудка, следует сделать холедоходуоденостомию «бок в бок», как было описано выше. Не следует забывать, что в подобном случае необходима холецистэктомия. Лишь иногда может быть допущена холецистодуоденостомия как операция, технически более легко выполнимая, чем холедоходуоденосто-мия при нерасширенном холедохе. При этом должна быть доказана свободная проходимость пузырного протока. Рубцовые стриктуры желчных протоков. Причинами рубцовых сужений протоков могут быть не только несвоевременно излеченные травматические повреждения, которые мы рассмотрели выше, а и околопро-токовые воспалительные процессы вследствие скопления желчи (соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока, негерметичность холедохотомического отверстия, просачивание желчи из пузырного ложа), а также ишемия протоков вследствие чрезмерной их деваскуляриза-ции при слишком усердном выделении. Слишком близкое к желчному протоку размещение грубого дренажа или марлевого тампона также может привести к развитию облите-рирующего холангита и образованию рубцовой стриктуры. Dogliotti (1963) приводит следующую классификацию стриктур печеночного и желчного протоков:
Выбор оперативного способа лечения стриктур желчных протоков представляет собой очень сложную задачу и зависит прежде всего от локализации и протяженности поражения. Хорошо известно, что рубцовое сужение обычно распространяется по протоку далеко за пределы первоначального места повреждения и нередко занимают большую часть гепа-тохоледоха. Положение усугубляется еще тем обстоятельством, что стриктуры развиваются чаще всего высоко в воротах печени. Лишь у единичных больных наблюдаются небольшие стриктуры, локализованные у культи пузырного протока. В редких случаях стеноз распространяется на ретродуоденальный и ин-трапанкреатический отделы холедо-ха, и последние часто сохраняют нормальный калибр и здоровые стенки, если нет выраженного фиброза поджелудочной железы. Еще реже встречается диффузное стенозирование и даже полная облитерация всей системы внепеченоч-ных желчных протоков, которое нельзя объяснить лишь предшествующей операционной травмой. В подобных случаях речь идет о прогрессивном фиброзе вследствие хронического воспалительного заболевания стенки протоков, получившем название «первичный облитерирую-щий холангит». Принципы лечения в таких случаях те же, что и при посттравматических стриктурах. Имеется 2 основных способа оперативного лечения стриктур. Под первым способом подразумевают резекцию пораженного сегмента желчного пути и наложение прямого би-лио-билиарного анастомоза «конец в конец» для восстановления непрерывности протока и нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением запирательно-го механизма сфинктера Одди. При втором способе производят наложение анастомоза между проксимальной культей протока и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта. Все остальные методы оперативного лечения стриктур являются модификациями одного из этих двух основных способов. Общие принципы, лежащие в основе успешного лечения, одинаковы для обоих указанных способов. Наиболее важным является принцип тщательной адаптации слизистой оболочки при любом типе анастомоза. Анастомозирование должно быть сде- лано узловатыми швами и тонкими синтетическими нитями с атравмати-ческими иглами, без всякого натяжения соединяемых концов. Все анастомозы с узким протоком должны быть наложены поверх дренажной трубки, один конец которой должен быть выведен наружу через отдельный разрез протока или кишки. Трубка должна оставаться в отверстии анастомоза в течение всего периода лечения, включая и фазу репаратив-ного процесса, когда избыток фиброзной ткани рассасывается по истечении нескольких месяцев после операции. Различные виды имплантаций протоков или свищевых ходов без тщательного сопоставления слизистых оболочек, погружные дренажи и всякие попытки протезирования протоков (различными трубками, веной, артерией, мочеточником, фасциями, кожным трансплантатом, брюшиной и т. д.) должны быть запрещены как способы, которые не оправдали себя. Все такие попытки, за редкими исключениями, заканчиваются в конце концов еще более тяжелыми облитерациями желчных путей, требующими все новых и более сложных операций с очень сомнительным прогнозом. Успех операции зависит от того, какой отрезок проксимального отдела внепеченочной протоковой системы сохранился пригодным для анастомоза. Чем короче этот остаток, тем труднее операция и хуже прогноз. Если культя протока лежит глубоко в воротах печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в высшей степени трудной, анастомоз представляется малонадежным мероприятием, процент летальности очень высокий, а процент выздоровления крайне низкий. С другой стороны, если верхняя культя протока находится вне печени, то опера-ция бывает относительно легкой, а прогноз — более благоприятным. В кратком изложении наиболее существенные этапы при любой опе- рации по поводу стриктуры желчных протоков состоят в следующем: широкая лапаротомия, разделение спаек между брюшной стенкой и печенью, сальником и висцеральными органами, мобилизация и низведение печеночного угла толстой кишки, отделение желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки от нижней поверхности печени, обнаружение винслова отверстия, мобилизация по Кохеру двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы, идентификация и выделение воротной вены и печеночной артерии, а при возможности — и их разветвлений, поиски желчного протока и его культи.Ориентиром может быть культя пузырного протока. Если при этом происходит случайное вскрытие какого-либо отдела внепеченочной желчной системы, то необходимо сразу же ввести канюлю или катетер (полиэтиленовую трубку) и сделать холангиографию. Если этого не случилось, то необходимо у ворот печени найти расширенную часть протока, расположенную над стриктурой, которая при пальпации дает ощущение зыбления. Пробные пункции тонкой иглой и аспирация желчи значительно облегчает эти поиски. Как только из иглы получена желчь, шприцем вводят контрастное вещество и производят рентгеновские снимки. Холангиография лучше любой препаровки покажет место расположения, степень и протяженность стриктуры, состояние протоков выше сужения и состояние дистального отдела протока. Данные холангиогра-фии являются настолько ценными, что мы рекомендовали чреспеченочную пункцию внутрипеченочных желчных ходов, если пункция у ворот печени оказывается безрезультатной. Основным методом устранения Рубцовых стриктур является наложение билио-билиарных и билио-дигестивных анастомозов. Выбор оперативных методов, по нашему мнению, должен быть строго обоснован и индивидуализирован. Характер и количество выполненных нашей клиникой операций при локализации непроходимости в су-прадуоденальной части общего желчного протока и общего печеночного протока приведены в табл. 5. Очень важную роль для выбора хирургического метода устранения супрадуоденальной непроходимости гепатохоледоха, помимо этиологического фактора, играет и протяженность стриктуры протока или его дефекта. При небольшой величине дефекта или стриктуры целесообразно применять его пластику или билио-билиарный анастомоз для восстановления проходимости для прямого тока желчи по внепеченочным желчным путям через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Этот способ реконструкции прямого пути оттока желчи обладает крупными достоинствами и большими оперативно-техническими и функциональными преимуществами перед билио-диге-стивными соустьями, заключающимися в том, что при этом сшивают друг с другом однородные ткани желчных протоков; восстанавливаются физиологические условия оттока желчи с сохранением всего его сложного рефлекторного механизма регуляции из столь чувствительной рефлексогенной зоны, как область сфинктера Одди; воссоздается вся нормальная система защиты вне- и внутрипеченочных желчных путей от рефлюкса в них пищи и проникновения в них патогенных микроорганизмов из кишечника. Однако, к сожалению, данная методика пластического восстановления нарушенной проходимости гепатохоледоха посредством билио-билиарного анастомоза имеет свои ограничения протяженностью дефекта, возникающего после повреждения гепатохоледоха или после иссечения его рубцовой стриктуры: этот дефект, по данным нашей клиники, не должен превышать 2,5— 3 см в длину, во избежание натяжения в области швов и безупречной функции сфинктера Одди. Поэтому прежде всего надо исследовать нижний отдел холедоха. Если возникают хотя бы небольшие сомнения в отношении проходимости большого дуоденального соска, то не следует применять шов «конец в конец», а лучше предпочесть обходной билио-дигес-тивный анастомоз. Однако, когда при существующем стенозе сфинктера Одди встречаются особенно благоприятные условия для наложения шва «конец в конец» или одновременно обнаруживается панкреатит, может быть оправдано сочетание билио-билиарного анастомоза и трансдуоденальной сфинктеропластики. Не менее решающее значение для успеха операции имеет то, чтобы соединяемые части протока состояли из относительно нормальной ткани. Из этого следует, что резекция стриктуры должна быть обширной, в пределах хорошо проходимых сегментов протока. Билио-билиарные анастомозы. Наилучшим и основным методом оперативного вмешательства при стриктурах общего желчного и общего печеночного протока, когда протяженность стриктуры не превышает 2,5— 3 см, является иссечение суженной части в пределах здоровой слизистой оболочки протока и наложение анастомоза «конец в конец». Оперативная техника билио-билиар-ного анастомоза, применяемая в нашей клинике, заключается в следующем. Выделяются передняя поверхность и боковые края всего суженного участка, однако не следует пытаться сразу отделить и заднюю поверхность стриктуры от воротной вены— велика опасность повреждения этой вены. Надо вскрыть гепатохоледох и рассечь переднюю стенку его вдоль всего участка, намеченного для резекции. Разрез должен сверху и снизу захватывать проходимые сегменты протока. У верхнего и нижнего концов этого разреза в поперечном направлении перерезают переднюю стенку протока, а затем под контролем зрения и пальца, введенного в винслово отверстие, медленными пилящими движениями острого скальпеля на тех же уровнях производят пересечение и задней стенки протока. При таком способе можно относительно легко определить момент пересечения всей толщи протока и избежать повреждения воротной вены. Затем верхний край удаляемого протока берут зажимом и натягивают его кпереди. Постепенно, шаг за шагом, продвигаясь сверху вниз, разделяют тонкими ножницами или скальпелем сращения между протоком и воротной веной. В конце концов, когда резекция закончена, остаются 2 культи протока, в промежутке между которыми видна воротная вена. Если участок стриктуры небольшой и имеет просвет, а задняя стенка относительно нормальная, то лучше оставить небольшой мостик ткани в этой области, но явно измененные ткани должны быть полностью удалены. Теперь в просвет нижней культи вставляют толстый катетер и производят холан-гиографию (если она не сделана раньше), чтобы проверить проходимость оставляемой части холедоха и фатерова сосочка. Кроме того, исследуют верхнюю культю протока и удаляют камни, песок, замазку и слизь, которые нередко образуются вследствие стаза желчи выше стриктуры. Затем приступают к наложению анастомоза «конец в конец». Если мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы была сделана правильно и достаточно тщательно, то относительно легко сопоставить концы протока без всякого натяжения, даже в тех случаях, когда резецирована большая часть гепатохоледо-ха. Необходимо подчеркнуть, что культю холедоха следует мобилизовать вместе с панкреатодуоденальным комплексом, а не пытаться выделить ее из ткани поджелудочной железы, что было бы опасно ввиду наступающей при этом деваскуляризации протока с последующим рубцовым сморщиванием. Поскольку при стриктурах нижняя культя протока обычно уже верхней, мы старались сделать дополнительный разрез ее стенки по длине на расстояние 0,5—1 см от линии пересечения. При одинаковых размерах диаметров протока расширяют рстальный проток на 0,5 см и проксимальный с противоположной стороны, с тем чтобы при соприкосновении краев линия анастомоза удлинялась до 1,5—2 см, так как в послеоперационном периоде идет сте-нозирование ее до 1/2 и даже 3/4 диаметра (см. рис. 53). Шов «конец в конец» накладывают отдельными стежками атравматической иглой подобно тому, как было описано для случаев первичного восстановления протока при случайном пересечении. Шов всегда завершается поверх достаточного толстого дренажа, проведенного через линию анастомоза. Если позволяет длина протоков, применяют дренажи Кера, Вишневского или Halsted, в зависимости от доступности непораженного сегмента. Отдельный разрез протока для выведения дренажа должен быть сделан на расстоянии не менее 15 мм от линии анастомоза. Если это невозможно, применяют дренирование по Voelcker или Calmers, но наиболее предпочтительным представляется чреспече-ночный препапиллярный дренаж по Smith (1964) (см. рис. 51). Дренаж необходимо оставлять на месте в течение многих месяцев, а точнее — от 3 до 12 месяцев, в зависимости от тяжести стенотического поражения и ширины получившегося анастомоза. Если стриктура развивается после полного пересечения или циркулярного иссечения части протока, то его концы расходятся порой на значительное расстояние, и во время реконструктивной операции иногда бывает очень сложно обнаружить дистальный конец. Постольку эта часть протока обычно не поддается облитерации и вполне пригодна для билио-билиарного анастомоза, то для таких случаев может быть рекомендована методика Dragstedt, значительно упрощающая идентификацию ди-стального конца холедоха. Смысл этой операции состоит в ретроградном введении толстого катетера через большой дуоденальный сосок, обнаженный посредством дуоденото-мии. Dragstedt рекомендовал расширение сосочка при помощи кровоостанавливающего зажима, однако в настоящее время представляется более целесообразным сделать настоящую трансдуоденальную сфинктероплас-тику. Катетер проводят через интра-муральную и интрапанкреатическую часть общего желчного протока до места облитерации. Благодаря этому существенно облегчается обнаружение и препаровка суженной части дистальной культи холедоха. Патологически измененный сегмент выделяется и резецируется, в пределах относительно нормальных тканей, после чего катетер проталкивают в предварительно выделенный и также резецированный проксимальный конец холедоха или печеночного протока. Поверх катетера создается анастомоз протоков по способу «конец в конец». Наружный конец кате-  Рис. 54. Пластика гепатохоледоха по Гей-неко—Микуличу. тера выводят по способу Voelcker или Galmers, после чего дуоденото-мическое отверстие закрывают 2 слоями швов. Если имеется возможность вывести дренаж по Smith, то лучше применить этот способ. Большинство хирургов не используют нижний конец протока, поскольку обычно его трудно найти, а еще труднее наложить анастомоз. Действительно, с технической точки зрения это вмешательство трудно осуществимо, но по мере приобретения опыта оно выполняется с меньшими трудностями и заслуживает более широкого применения. При небольших частичных стриктурах, которые иногда возникают в области культи пузырного протока, мы у 2 больных применили пластику по способу Гейнеко—Ми-кулича' (рис. 54). Однако условия для таких операций встречаются чрезвычайно редко, чтобы их рекомендовать для практического применения . Билио-дигестивные анастомозы. Далеко не редко у больных рубцовые стриктуры гепатохоледоха распространяются по его стенке на длину более 3 см, и часто дистальный отдел общего желчного протока оказывается совсем облитерированным. В таких случаях прибегают к билио-дигестивным анастомозам. Среди них холецистоеюноанасто-моз является наиболее простым. Но для его выполнения необходима свободная проходимость как пузырного протока, так и общего печеночного протока. Методика холецистоеюностомии, применяемая в клинике, заключается в следующем (рис. 55). После вскрытия брюшной полости на дно желчного пузыря кладут серозно-мышечный кисетный шелковый шов. Желчный пузырь пунктируют в середине кисетного шва и отсасывают его содержимое. Петлю тощей кишки, взятой на расстоянии 30—40 см от трейцевой связки, проводят в отверстие, сделанное в бессосудистой части брыжейки поперечно-ободочной кишки, справа от средней брыжеечной артерии. Петлю кишки подшивают ко дну желчного пузыря 2 швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга. Между ними накладывают серо-серозные узловатые шелковые швы. Дно желчного пузыря и бок тощей кишки рассекают на расстоянии 4— 5 см, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои стенки кишки и желчного пузыря, а переднюю — вворачивающим скорняжным или швом Каннеля. На переднюю губу анастомоза накладывают 2-й ряд серо-серозных узловатых шелковых швов. Брауновский анастомоз накладывают на 6—10 см проксимальнее пузырно-кишеч-ного анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро-анастомозом и желчнопузырно-кишечным анастомозом перевязывают 2 шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва затягивают позже, чтобы сохранить расстояние между лигатурами на 0,5 см. Можно приводящую петлю тощей кишки прошивать 2 рядами швов аппарата УКЛ-60. Перевязанную или прошитую аппаратом УКЛ-60 часть кишки инвагини-руют серо-серозными шелковыми швами. Получают У-образный анастомоз с заглушкой приводящей петли. Верхний край энтеро-энтероанастомо-за фиксируют у отверстия к брыжейке поперечно-ободочной кишки и зашивают вход между брыжейкой и петлями тощей кишки. Рану брюшной полости зашивают наглухо, а дренирование производят из отдельного разреза. К сожалению, стриктуры развиваются чаще после холецистэктомий и захватывают довольно часто и общий печеночный проток. Но все же у наших 4 больных имелись условия, при которых оказалось возможным наложение холецистоеюноанастомоза  Рис. 55. Холецистоеюностомия (методика нашей клиники). для устранения стриктуры супра-дуоденального отдела холедоха и обусловленной ею механической желтухи, с хорошим непосредственным и отдаленным результатом, прослеженным до 4 лет после операции. Чаще всего приходится выполнять холедохо-гепатикодуоденосто-мию и гепатикоеюностомию по типу «конец в бок». Мы придерживаемся мнения, что лучше делать холедохо-гепатикодуо-деностомию, так как попадание желчи в двенадцатиперстную кишку обеспечивает лучшие условия пищеварения. Показаниями к гепатикоеюносто-мии являются: большая протяженность стриктуры, когда наложение гепатикодуоденостомии легко может вести к натяжению швов анастомоза; наличие гнойного холангита; дуоде-ностаз. Методика холедохо-гепатикоеюносто-мии заключается в следующем. После выделения общего печеночного протока и круговой резекции стриктуры петлю тощей кишки, проведенной через окно в мезоко-лон, фиксируют к концу протока с обеих сторон 2 серо-серозными швами. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, а потом и переднюю губу анастомоза узловатыми капроновыми швами. Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами. Накладывают энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли (рис. 56).  Холедоходуоденостомия (в модификации нашей клиники). По вскрытии брюшной полости желчный проток мобилизуют и пересекают. Если не представляется возможным сшить его концы, то конец желчного протока фиксируют к двенадцатиперстной кишке 2 серо-серозными швами с одной и с другой стороны. Рассекают заднюю губу конца желчного протока на 1 см, что при соприкосновении краев желчного протока и стенки кишки удлиняют линию анастомоза до 2 см. Двенадцатиперстную кишку вскрывают ниже конца холедоха разрезом, равным диаметру разреза протока. Сшивают заднюю губу анастомоза протока с кишкой, а затем и переднюю узловыми капроновыми или шелковыми швами. Линия анастомоза погружается серо-серозными швами, и добавочно между протоком и двенадцатиперстной кишкой накладывают серо-серозные капроновые или шелковые швы. Если же желчный проток небольшого диаметра, его сшивают по тем же правилам  Рис. 56. Гепатикоеюностомия (методика Рис. 57. Холедоходуоденостомия в нашей нашей клиники)*) модификации (а, 6, в). на погружном дренаже, выведенном через стенку двенадцатиперстной кишки или желудка (рис. 57). Дренаж от двенадцатиперстной кишки до брюшной стенки укутывается сальником, чтобы содержимое двенадцатиперстной кишки не попадало в брюшную полость при извлечении дренажа. |