Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Вторая методика панкреатодуоденальной резекции применяется при очень ограниченных начальных формах рака сосочка без поражения регионарных лимфатических узлов, когда нет нужды в удалении двенадцатиперстной кишки, так как выделение ее из-под мезентериальных сосудов добавочно травмирует поджелудочную железу и способствует развитию острых панкреатитов. В то же время эту методику нельзя применять яри выходе опухоли за пределы двенадцатиперстной кишки, а также при раке головки, так как при ней не удаляют узлы у мезентериальных сосудов. Техника операции. Мобилизуют головку поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком, как и при первой методике, но пересекают не тощую кишку ниже связки Трейца, а двенадцатиперстную у мезентериальных сосудов (рис. 83), которые остаются слева от линии разреза. В последнее время пересечение двенадцатиперстной кишки мы производили с помощью УКЛ. Дистальную дуоденальную культю погружают 2 кисетными швами. В остальном удаление опухоли со смежными  Рис. 82. Панкреатодуоденальная резекция. а — выполнение желудочно-кишечного анастомоза; б, в — схема первой методики панкреатодуоденальной резекции. органами производят, как и при первой методике. Реконструктивный этап отличается только методикой панкреатоею-ноанастомоза. Петлю тощей кишки проводят в отверстие у корня брыжейки поперечно-ободочной кишки. Первый ряд шелковых швов, вшивающих конец культи железы в бок кишки, захватывает заднюю поверхность «капсулы» железы и серозно-мышечную оболочку кишки. На тощей кишке несколько наискось рассекают серозную и мышечную оболочки до слизистой, накладывают первый ряд швов между задней половиной культи железы и рассеченным краем серозно-мышечной стенки тощей кишки.    Рис. 83. Вторая методика панкреатодуо-деналъной резекции. а — отсечение двенадцатиперстной кишки у ме-зентериальных сосудов; б — ушивание культи отводящего конца двенадцатиперстной кишки; в — вшивание культи поджелудочной железы в бок тощей кишки с укутыванием анастомоза приводящей петлей кишки; г — общий вид. На тощей кишке, в области прилегания панкреатического протока, делают отверстие в слизистой оболочке. Если ранее был наложен шов на панкреатический проток, его снимают. Заднюю губу панкреатического протока сшивают со слизистой оболочкой тощей кишки 1—3 швами. Переднюю губу панкреатического протока сшивают с передней губой тощей кишки. Таким образом, панкреатический проток оказывается изолированно вшитым в слизистую оболочку тощей кишки. Переднюю поверхность серозно-мышечной части тощей кишки сшивают с передней поверхностью ткани поджелудочной железы. Линию швов панкреатокишечного анастомоза укутывают приводящим коленом кишки. У оперированных по этому методу, благодаря такому укутыванию, мы не наблюдали свищей. В остальном реконструктивный этап, в том числе холедохоеюно- и гастроеюноанастомоз, выполняется, как и при первой методике: вначале накладывают, отступя на 15—20 см от панкреатоеюностомы, холедохо-еюностому с погружением линии шва в стенку кишки и отступя 40 см от холедохоеюностомы — гастроеюносто-му по типу Финстерера. Окончательная схема восстановительного этапа приведена на рис. 83, г. Анастомоз желудка с тощей кишкой вшивают в отверстие брыжейки поперечно-ободочной кишки так, что выход из желудка через анастомоз лежит ниже брыжейки, а верхняя часть анастомоза желудка с приводящей петлей тощей кишки — выше. Это нужно для того, чтобы при парезе желудка не перегибалась отводящая петля кишки у желудочно-кишечного анастомоза и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Петлю тощей кишки, идущую от связки Трей-ца к анастомозу с поджелудочной железой, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки погружают забрю-шинно, сшивая над ней складки брюшины. На двухэтапную панкреатодуоде-нальную резекцию мы смотрели, как на вынужденную операцию, и применяли ее в тех случаях, когда опухоль вполне может быть удалена радикально, но состояние больного не позволяет выполнить операцию в один прием. Предложено значительное число вариантов двухэтапных операций. При первом этапе могут быть произведены: вшивание желчного пузыря в желудок; вшивание желчного пузыря в петлю тощей кишки; наложение анастомоза между общим желчным протоком и желудком; наложение анастомоза между общим желчным протоком и петлей тощей кишки. Ко второму и четвертому вариантам может быть добавлен энтеро-энтеро-анастомоз. Все варианты могут быть также дополнепы гастроэнтероанасто-мозом бок в бок или конец в бок по типу У-образного анастомоза. Первый этап при двухмоментной панкреатодуоденальной резекции мы выполняли путем наложения анастомоза между желчным пузырем и длинной петлей тощей кишки, проведенной в отверстие брыжейки поперечно-ободочной кишки с обязательным добавлением широкого энтеро-энте-роанастомоза так, чтобы длина петли между энтеро-энтеро- и холецисто-энтероанастомозом составляла 30— 35 см, а от связки Трейца до энтеро-энтероанастомоза 20—25 см (рис. 84,а).  Рис. 84. Двухэтапная панкреатодуоденаль- ная резекция по первой методике: а — первый этап; б — второй этап. Накладывать гастроэнтероанастомоз в первый этап мы считали излишним, так как для таких больных добавочные манипуляции небезразличны. Гастроэнтероанастомоз необходимо накладывать лишь при нарушении эваку-аторной функции желудка вследствие сужения просвета двенадцатиперстной кишки, что бывает большей частью при неоперабельных опухолях. В последнем случае данная операция производится не как первый этап, а как окончательная паллиативная. Во второй этап, через 20—60 дней, в зависимости от показаний, выполняли одну из двух методик панкреатодуоденальной резекции. Если длина отводящей кишки от холецистоеюностомы позволяет без натяжения наложить гастроеюносто-му, то анастомозы выполняют по методике Финстерера, а культю поджелудочной железы вшивают в конец приводящей петли тощей кишки, отсеченной у связки Трейца (рис. 84, б). Если отводящая кишка оказывается короткой, что бывает иногда у больных, которым произведен первый этап операции в других лечебных учреждениях, или операцию выполняли по второй методике (пересечение двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов), то приводящую петлю между энтеро-энтеро-анастомозом и холецистоеюностомой пересекают. В дистальный (отводящий) ее конец вшивают культю поджелудочной железы по описанному выше инвагинационному способу, а в проксимальный (приводящий) — нижнюю часть культи желудка (верхнюю часть зашивают). Следует учесть, что участок кишки между желудком и энтеро-эитероанастомозом расположен антиперистальтически и его длина должна быть в пределах 5—6 см. Надобность в наложении холедо-хоеюноанастомоза отпадает, конечно, если при пересечении общего желчного протока не вовлечен пузырный проток. В противном случае в отводящую петлю кишки вшивают также общий желчный проток с погружением линии шва анастомоза в стенку кишки. Дистальный конец холедоха в последнее время в таких случаях мы прошивали УАП-20 и погружали (инвагинировали) внутрь протока при помощи кисетного шва. Такая обработка общего желчного протока при хорошей проходимости пузырного протока не дала ни одного случая расхождения культи холедоха, в то время как при обычной перевязке у нас наблюдались случаи свищей холедоха. Если же выполняется методика панкреатодуоденальной резекции, то есть резекция до мезентериальных сосудов, может быть применен и вто- рои вариант операции — в приводящую к холецистоеюностоме петлю тощей кишки вшивают культю поджелудочной железы по типу конец в бок с укутыванием линии шва, а культю желудка — в отводящую от холецистоеюностомы петлю тощей кишки. По окончании операции вставляют дренажные трубки обязательно к панкреато- и холедохоеюноанасто-мозу (или к культям поджелудочной железы и общего желчного протока) так, чтобы эти трубки не соприкасались непосредственно с анастомозом, находились ниже от него и хорошо дренировали при недостаточности анастомозов. Дренажные трубки должны выходить из брюшной полости через отдельные проколы. Мы обычно вставляли половину перчатки и ею окутывали круглую дренажную трубку, дренажи держали до 14 дней. При прекращении отделяемого, круглый дренаж извлекали на 8-е сутки, а перчаточный подтягивали на 10 и 12-й день, а на 14-й удаляли. В послеоперационном периоде необходимо проводить заместительную терапию инсулином, панкреатином и липокаином. Послеоперационный период. Сложность взаимоотношений головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с соседними органами, чрезвычайно развитая сеть нервных сплетений вокруг, большая трав-матичность операции, при которой удаляют часть желудка, головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, находящиеся в интимной связи с крупными сосудами, нервными сплетениями, желчными путями,— все это создает опасность возникновения осложнений. Предотвращение этих осложнений, умение бороться с ними играют исключительную роль в выздоровлении. Без правильного, хорошо разработанного и четкого ведения послеоперационного периода не может быть хороших исходов панкреатодуоденальной резек- ции, если она даже произведена технически безукоризненно. В послеоперационном периоде развивается ряд осложнений, которые можно разделить на 3 группы: посленаркозные и связанные с операционной травмой (шок, ателектазы легких, пневмония, нарушение водно-солевого обмена, парез желудочно-кишечного тракта, холемичес-кие кровотечения, острая и подост-рая дистрофия печени, почечная недостаточность и др.); ранние хирургические осложнения (панкреатит, фистулы — панкреатические, желчные и кишечные, перитонит, непроходимость анастомозов, непроходимость кишечника, мезентериальный тромбоз, кровотечение из раны или на почве портальной гипертензии при тромбозе воротной вены или ее повреждения, нагноение раны); поздние послеоперационные осложнения (эрозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта, непроходимость анастомозов, холангит, «поздний синдром после частичной панкреатэкто-мии», сахарный диабет, острый холецистит, камни в области желчных протоков, непроходимость кишечника, послеоперационная грыжа, появление множественных метастазов первичной злокачественной опухоли). Мы остановимся лишь на двух последних группах осложнений. Ранние хирургические осложнения. Острый панкреатит после панкреатодуоденальной резекции встречается довольно часто. Мы наблюдали это осложнение со смертельным исходом у 3 больных. Панкреатиты наступали чаще в тех случаях, когда протоки поджелудочной железы не были расширены и двенадцатиперстную кишку резецировали ниже связки Трейца. В результате чрезвычайной чувствительности поджелудочной железы к операционной травме в ткани развивался воспалительный процесс, ведущий к повышению секреции и возникновению некроза. В развитии острого послеоперационного панкреатита играют роль: инфекция, идущая по желчным ходам из двенадцатиперстной кишки; химические факторы — поступление желчи и кишечного содержимого в панкреатические протоки, вследствие чего панкреатический сок активируется в самой железе; дегенеративные изменения в железе; механическая травма железы в результате вмешательства. Этот фактор играет исключительно большую роль в развитии острых панкреатитов. Признаки развития острого панкреатита в послеоперационном периоде: появление резкой боли в животе, особенно в эпигастрии, с соответствующим локальным напряжением мышц и мягкой брюшной стенкой в остальных отделах (в отличие от перитонита); внезапное повышение температуры; лейкоцитоз; развитие глубокого шока; повышение содержания липазы, амилазы в крови и моче; положительная реакция на метге-моглобин, свидетельствующая о геморрагическом или деструктивном панкреатите. При подозрении на острый панкреатит больным парентерально вводят большое количество жидкости — физиологический раствор или 5% раствор глюкозы (до 3—4 л), внутривенно 0,25% раствор новокаина (150—200 мл в сутки со скоростью до 40 капель в 1 минуту). Что касается других мероприятий, направленных на лечение острых панкреатитов (промедол, антибиотики), то все они проводятся уже в первые сутки после операции с профилактической целью и для уменьшения болей. Для профилактики острого панкреатита и особенно образования панкреатических свищей в .послеоперационном периоде назначают атропин—0,5 мл 0,1% раствора 2 раза в день в течение 4—6 дней. Особенно хороший эффект оказывает внутримышечное или даже внутривенное введение 20 ед. АКТГ 4 раза в день и кортизона(гидрокортизона) по 75— 150 мг 3 раза в день в течение первых 5-10 дней с постепенным снижением дозы, тразилола по 50000 ед. в сутки и эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% раствор по 200 мл в сутки) в течение первых 3—4 дней. Сидеть больным разрешают на 5—6-й день, ходить — на 8—10-й. Первое время в послеоперационном периоде функция поджелудочной железы нарушена. Исследования Brunschwig, Whipple показали, что при панкреатодуоденальной резекции нарушается усвоение жира (от 35 до 50% нормы) и белка (до 30%). Наши данные также говорят о том, что у некоторых больных усвоение жира и азота снижается по сравнению с нормой, но в последующем в течение 3—6 месяцев эти расстройства уменьшаются. При соответствующей диете расстройств пищеварения не появляется. Поэтому в послеоперационном периоде мы придерживаемся диеты по Лепорскому, а именно 3000 калорий в сутки при 120—140 г белка, 60—75 г жира, углеводов в пределах суточного калоража. Таким образом, пища оперированных по калорийности приравнивается к пище здоровых. Исключительно большое значение для исхода операции имеет образование свищей. В развитии этого осложнения серьезную роль играют активация панкреатического сока, стаз в желудочно-кишечном тракте и несовершенная методика наложения анастомоза. В результате всех этих факторов или одного из них наступает расхождение швов, содержимое попадает в брюшную полость, вызывая развитие перитонита. Введение тампона или дренажа способствует ограничению перитонита, но при этом образуются свищи. Так как расхождение швов возникает обычно на 3—6-й день, то дренажи следует держать минимум 6—7 суток; и лишь при хорошем состоянии их вначале подтягивают, а затем извлекают. Для предотвращения пролежней от грубого материала рекомендуют вводить мягкие дренажи (из перчаток) с тонкими мягкими резиновы- ми труоочками для ежедневного введения антибиотиков. Чаще всего возникают панкреатические свищи — полные и неполные — чаще всего они выявляются на 3—12-й день. При полных свищах сок поджелудочной железы не попадает в желудочно-кишечный тракт. В результате длительного выделения наружу панкреатического сока, суточное количество которого колеблется от 200 до 1800 мл, у больных наступает обезвоживание, ацидоз, гипохлоремия, азотемия, что вызывает тошноту, рвоту и приводит к исхуданию, тяжелой астении и прострации. По данным Brehant (1956), свищи возникают у 40—13% больных в зависимости от способа операции, по данным клиники Мауо — в 40,4%. Мы наблюдали свищи у 47 радикально оперированных больных. У большей части больных эти свищи возникли в период, когда еще не были разработаны методика и техника наложения кишечно-панкреатическо-го анастомоза с укутыванием линии шва приводящей петлей тощей кишки. Борьба с панкреатическими свищами должна состоять в подавлении панкреатической секреции. Volge-mut (1927) предложил для этой цели специальную диету, содержащую большое количество жира, так как жир менее всего вызывает отделение панкреатического сока. Однако мы не применяли эту диету и, по нашему мнению, она целесообразна лишь при наличии пониженной функции расщепления и всасывания жира после панкреатодуоденальной резекции. Важно компенсировать потери при значительном отделяемом через фистулу. Другим способом снижения панкреатической секреции является назначение двууглекислой соды по 0,3—0,2 г через 1 час. Это, с одной стороны, возмещает потерю бикарбоната с излившемся наружу соком, с другой — уменьшает кислотность желудочного содержимого и поэто- му угнетает панкреатическую секрецию. Кроме того, вводят атропин и эфедрин, которые слегка понижают секрецию. В основном же лечение должно быть консервативным, направленным на обеспечение хорошего оттока. Кожу вокруг свища смазывают цинковой пастой или другими мазями, предохраняющими ее от раздражения. Как правило, свищи закрываются без вмешательства. У оперированных нами больных они зажили самостоятельно. По данным литературы, применяют рентгенотерапию поджелудочной железы для снижения ее функции. Мы относимся к этому предложению отрицательно, так как при рентгенотерапии наступает склероз железы с резким ослаблением ее функции и развитием диабета. При незаживающих свищах лучше идти на включение свища в тонкую кишку, прохождение пищи через которую выключено энтеро-эн-тероанастомозом. Операция эта технически не является сложной и обеспечивает полное излечение. В отношении желчных и кишечных свищей тактика также в основном консервативная. При полных желчных свищах рекомендуют собирать желчь и давать ее больному вместе с пивом или вводить через зонд, чтобы предупредить расстройства пищеварения из-за непоступления желчи в желудочно-кишечный тракт. При длительном существовании кишечных и желчных свищей их приходится закрывать оперативным путем. Желчные свищи рассекают, частично иссекают до места их образования, то есть до здоровой стенки желчного протока, и здесь вшивают в тощую кишку на резиновом дренаже, вставленном одним концом в проток, а другим — в просвет кишки (см. рис. 58). Дренаж в последующем самостоятельно отходит в кишечник и выходит с испражнениями, либо его извлекают через 2—3 месяца, если он выведен наружу. Закрывать свищи оперативным путем после пан- креатодуоденальной резекции нам не приходилось, но мы довольно часто и с хорошим исходом создавали внутренний дренаж при кистах поджелудочной железы, принцип которого тот же, что и при свище. У 12 больных нам приходилось ликвидировать желчные свищи при других заболеваниях. У всех этих больных свищ у места его образования был ушит в тощую кишку с хорошим исходом. По данным Whipple, на 54 пан-креатодуоденальные резекции наблюдалось 10 желчных свищей, 11 панкреатических и 2 дуоденальных. По данным Cattell, на 88 панкре-атодуоденальных резекций по поводу злокачественных и 14 — доброкачественных опухолей и хронических панкреатитов было 24 панкреатических и 4 желчных свища. Непроходимость гастроеюноана-стомоза или отводящей от желудка петли кишки наступает вследствие отека, воспалительных явлений в области анастомоза. Клиника этого осложнения проявляется рвотой. Рентгенологически определяется непроходимость. Лечение заключается в промывании желудка, компенсации нарушенного гидроионного баланса, применении антибиотиков, гидрокортизона как противоотечного и противовоспалительного средства (по 100—250 мг 2 раза в сутки) и рентгенотерапии (противовоспалительные дозы) через 1—2 дня. Непроходимость кишечника. В редких случаях наступает клиническая картина высокой кишечной непроходимости, обусловленной спаечным процессом в верхнем отделе брюшной полости. При подозрении на непроходимость кишечника не следует медлить с оперативным вмешательством. У одного нашего больного на 6-й день после панкреатоду-оденальной резекции развилась тонкокишечная непроходимость вследствие перегиба кишки через образовавшуюся спайку. Непроходимость ликвидирована оперативным путем. Тромбоз мезентериалъных сосудов бывает относительно редко. Мы не наблюдали ни одного случая. Данное осложнение возникает вследствие повреждения мезентери-альных сосудов во время операции, в том числе вследствие чрезмерной тракции и сдавления в этой области. Клинически тромбоз мезентериаль-ных сосудов проявляется острейшей болью в животе, раздражением брюшины, паралитической кишечной непроходимостью. В ранних случаях нужно произвести тромбэктомию, если только не наступило омертвение кишечника. В противном случае производят резекцию пораженного отдела. Геморрагия из раны брюшной полости встречается относительно редко. Причина — соскользнувшая лигатура или эрозия сосудов вследствие воспалительного процесса. Умеренное кровотечение останавливают консервативным путем — переливание крови, тромбоцитарной массы, введение эпсилон-аминокапроно-вой кислоты, викасола, хлористого кальция и др. Случаи обильного кровотечения подлежат оперативному лечению. Кровотечение в желудочно-кишечный тракт вследствие портальной гипертензии на почве тромбоза или повреждения селезеночной и воротной вен встречается не так уж редко. Дифференцировать это кровотечение от кровотечения из шва желудочно-кишечного тракта довольно трудно. Кровотечения составляют, по данным литературы, самую, частую причину послеоперационной летальности (91%). Лечение в основном консервативное — переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы, викасола, ЭАКК и др. Кровотечение из желудочно-кишечных анастомозов чаще всего обусловлено сочетанием технической ошибки (не перевязаны крупные сосуды во время наложения анастомоза) с нарушением свертывающей системы крови. Лечение, как правило, кон- сервативное. Лишь при исключении нарушений свертывающей системы и портальной гипертензии при неоста-навливаемом кровотечении показана релапаротомия. Нагноение операционной раны встречается редко. Лечат это осложнение по обычным правилам. Для профилактики инфекции, если больной не получал до этого антибиотиков, назначают пенициллин по 7500О—1ОО00О ЕД через 4 часа и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 6—10 дней. Если до этого больной получал антибиотики, то подбор их ведут идивиду-ально. |