Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Паллиативные операции при раке наружных желчных протоков. При поражении проксимального отдела наружных желчных путей возможны следующие виды билио-дигестивных анастомозов: гепатохолангиогастро-стомия по Dogliatti и Fogliatti (см. рис. 69 б), гепатохолангиоеюносто-мия по Longmire и Seuford (см. рис. 65), гепатохолангиоеюностомия III сегмента по Couinaud, двухсторонняя гепатохолангиоеюностомия по Coinaud, гепатохолангиоеюностомия по Куино в модификации нашей клиники (см. рис. 63 а), гепатохолангиоеюностомия с обнажением III сегмента в четырехугольнике Краков- ского по методике нашей клиники (см. рис. 63 б), реканализация желчных протоков при помощи металлических бужей с введением пластмассовых трубок, чрескожно-чреспече-ночная холангиостомия, вшивание подкапсульного желчного протока в желчный пузырь по методике нашей клиники (см. рис. 67). При поражении среднего отдела наружных желчных протоков применяют все вышеописанные операции, кроме последней, так как желчный пузырь при поражении среднего отдела оказывается выключенным. Мы коснемся описания лишь 2 операций, направленных на создание наружной стомы желчных протоков, при высокой непроходимости желчных путей и невозможности  Рис. 70. Чрескожно-чреспеченочная гепатикохолангиостомия: а — с реканализацией холедоха по Praderi; б — с имплантацией дренажа в тонкую кишку по Rodney—Smith. создания вышеупомянутых билио-ди-гестивных анастомозов. Впервые подобные операции по созданию наружных печеночных свищей были выполнены еще в 1882 г. Kocher и в 1886 г.— Lan-genbuch. Реканализация желчных протоков при помощи металлических бужей и введения пластмассовых трубок. Операция является усовершенствованной Praderi (рис. 70 а), которая представляет собой создание наружного свища путем проведения бужа со стороны холедоха через обтурированную часть протока во внутрипеченочные протоки и затем через паренхиму печени наружу. Полиэтиленовый дренаж вводят ретроградно извлекающимся в сторону холедоха бужем. Дренаж остается в холедохе и выводится наружу. Стенку холедоха ушивают. А. В. Смирнов (1959) заканчивает подобного рода вмешательство наружным дренажем без наружной чрескож-ной гепатостомы. В 1964 г. А. В. Белецкий при подобного рода операционном бужировании со стороны холедоха обтурированной части и ка-нюлирования этой части полиэтиле- новой трубочкой, оставлял дисталь-ный ее конец в холедохе, рану которого ушивают наглухо. Дистальный конец такой полиэтиленовой трубки при невозможности провести ее в холедох (диффузное поражение) можно имплантировать в изолированную по Roux петлю тощей кишки (рис. 70 б, операция Roduey — Smith). Чрескожно-чреспеченочная хо-лангиостомия является более простой и часто выполняется даже в предоперационном периоде для разгрузки внутрипеченочных желчных протоков, в ряде случаев сразу же после чрескожно-чреспеченочной хо-лапгиографии. Для пункции протока берут иглу с диаметром, позволяющим ввести в нее полиэтиленовый катетер, или троакар диаметром Пункцию делают на глубину до 10 см, для получения желчи вводят через пунктирующий инструмент полиэтиленовый катетер с множественными боковыми отверстиями. При выполнении гепатостомии во время операции для большей герметичности трубки ее можно погрузить в стенку тощей кишки (по Witzel). Подробное описание остальных методик оперативных вмешательств на протоках (радикальных и паллиативных) представлено в главах о непроходимости желчных протоков и раке большого дуоденального соска. При поражении дистального отдела холедоха применяют паллиативные операции такого же типа, как и при поражении большого дуоденального соска; они описаны ниже. Мы выполнили 3 паллиативные операции при раке проксимального и среднего отделов наружных желчных путей, в том числе гепатохолан-гиостомия по Куино в модификации нашей клиники — у 1 больного, гепа-тохолангиоеюностомия с обнажением III сегмента по методике нашей клиники — у 1, реканализация желчных протоков с введением пластмассовой трубочки (по А. В. Белецкому) — у 1 больного. Таким образом при раке проксимального и среднего отделов наружных желчных путей (23 больных) было выполнено у 7 больных радикальные операции, у 3 — паллиативные, у 19 — операция закончилась пробной лапаротомией ввиду распространенности процесса, 4 умерли до операции и 3 больных — в ближайшие дни после нее. Таким образом операбельными при раке этих отделов желчных путей оказались только 7 больных. Средняя продолжительность жизни у них составила 10,5 месяца. Рак большого дуоденального соска. Заболевание встречается в 40% случаев злокачественных заболеваний пилоро-дуоденальной зоны, составляет около 5% всех опухолей пищеварительного тракта и 1—2% всех карцином различной локализации (Hess, 1966) и занимает третье место среди опухолей, вызывающих обтурационную желтуху (О. С. Шкроб и соавт., 1973). Чаще поражаются люди среднего возраста (54 года), но встречается и у детей. Мужчины болеют чаще женщин. Гистологически чаще всего это потерявшие дифференциацию адено-карциномы, у 2% больных встречается скирр и исключительно редко — саркома. Местом развития рака большого дуоденального соска может быть слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, покрывающая большой сосок, или его ампула, или концевая часть общего желчного протока. В связи с этим по морфологическому строению он бывает разнообразным. У мужчин рак чаще развивается из слизистой оболочки, покрывающей сосок, у женщин — из желчных протоков (В. Н. Шамов, 1955). Где бы не находилась опухоль в области сосочка, она быстро распространяется на сосок, хотя и длительное время не закрывает просвета холедоха и протока поджелудочной железы. Чаще опухоль сквозь слизистую оболочку прорастает в двенадцатиперстную кишку, где образует мелкие папиллярные опухолеоб-разные узелки. Иногда это место изъязвляется и в просвете двенадцатиперстной кишки образуется язва, которая может быть обнаружена рентгенологически и при дуоденоскопии. Язва имеет вид кратера с приподнятыми краями. Реже опухоль распространяется вглубь вдоль системы желчных протоков, а сосочек покрыт слизистой оболочкой и кажется нетронутым, хотя он выступает в просвет кишки, а при пальпации в этом месте определяется круглый твердый узел (рис. 71). В стадии распространенного поражения возникает непроходимость как общего желчного протока с резким расширением проксимальных отделов желчевыводящей системы, так и протока поджелудочной железы с развитием диффузного ретенционно-го панкреатита. Карциномы большого дуоденального соска растут медленно и поздно дают метастазы — чаще в печень, реже — в надпочечники, легкие, головной мозг, костную систему (Е. С.  Рис. 71. Рак ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки. Гиршон, 1954; В. В. Виноградов, 1962; Ф. Глен и Б. Торбджарнарсон, 1962, и др.)- Тромбоз воротной вены наблюдается редко. Ближайшими лимфатическими узлами в зоне расположения большого дуоденального соска являются пан-креатодуоденальные верхние и нижние, которые располагаются на задней стенке общего желчного протока и позади головки поджелудочной железы (М. С. Спиров, 1959). Отток лимфы от большого дуоденального соска осуществляется в основном к задним узлам (Д. А. Жданов, 1952). Знание путей оттока лимфы необходимо, так как метастазирование рака большого дуоденального соска идет именно по этим путям и удаление их во время операции является обязательным (М. А. Попов, 1972). Клиническое проявление. Стойкая желтуха относится к поздним симптомам заболевания, у 71% боль- ных она носит интермиттирующии характер и появляется вслед за очередным приступом боли, протекает с ознобом, проливным потом, выраженным зудом при высоком содержании билирубина в крови, ускоренной прямой его реакцией, отсутствием стеркобилина в кале. Перемежающийся характер желтуха носит в связи с распадом опухоли и периодическим восстановлением проходимости, что иногда дает повод к ошибочной диагностике болезни Боткина в стадии разрешения процесса. Такая перемежающаяся желтуха отмечена нами у 51% больных, у 75% больных она сопровождалась болью, лихорадкой и исхуданием. Желтуха, сопровождающаяся лихорадкой, часто наводит на мысль о камне холедо-ха и до операции ставят ложный диагноз. В связи с тем, что проток поджелудочной железы длительное время остается открытым, в двенадцатиперстной кишке обнаруживают ферменты поджелудочной железы, что реже бывает при карциноме поджелудочной железы. Боль, как правило, появлялась до желтухи, у 15% больных она носила характер желчной колики, в остальных случаях — неопределенный. Боль обычно сопровождает весь процесс заболевания, но почти у половины больных боль исчезает и в дальнейшем течение приобретает клиническую картину «безболезненной желтухи». Холангит является ранним клиническим признаком злокачественного поражения большого дуоденального соска и встречался у 44 % больных. Проявления лихорадки начинаются еще до желтухи. Изредка даже возможен абсцесс печени. В случае сочетания ракового поражения с желчнокаменной болезнью дифференциальная диагностика представляет большие трудности. Иногда заболевание проявляется с признаков острого панкреатита, но это редко, чаще ретенционный панкреатит развивается позже. Сдавление желчных протоков ведет к стазу в желчных путях. Это вызывает увеличение печени и желчного пузыря. Печень увеличивается равномерно. Желчный пузырь растягивается и хорошо пальпируется (симптом Курвуазье). По данным литературы, этот симптом встречается примерно у 70% больных, по данным Hess (1961), этого признака низкой непроходимости не было у 36% до операции и у 18% больных во время операции, если больной в прошлом страдал холециститом, в связи с которым стенка его подвергалась руб-цовым изменениям, стала ригидной и не растягивается. Не следует забывать, что увеличенный желчный пузырь может наблюдаться и при водянке его, а также закупорке общего желчного протока камнем. Исхудание развивается рано и быстро. Значительная потеря веса (до 10—15 кг в течение 4—6 месяцев) наступает вследствие интоксикации и расстройств пищеварения. Нарушение питания наступает вследствие сдавления панкреатических протоков, из-за чего прекращается поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, выпадает функция панкреатической липазы и трипсина, страдают процессы расщепления жира и белка. Нерасщеп-ленный нейтральный жир и белок не усваиваются кишечником. Сопутствующее сдавление желчных протоков сопровождается прекращением поступления желчи в кишечник, что еще больше нарушает процессы всасывания жира. С испражнениями теряется до 80% жира, принятого с пищей. Кроме того, нарушаются процессы всасывания витаминов, для превращения которых в растворимые соединения также требуется присутствие желчи в кишечнике. На почве авитаминоза развивается адинамия. Прогрессирующее исхудание часто сопровождается поносом, однако типичный для опухолей головки поджелудочной железы жировой кал, при раке большого ду- оденального соска наблюдается редко и, в основном, в поздних стадиях заболевания. В результате неусвоения в желудочно-кишечном тракте большого количества жиров и белков и выделения последних в непереваренном виде стул становится обильным, а в результате усиления процессов брожения благодаря отсутствию желчи стул приобретает глинисто-серый цвет и становится зловонным, отмечается вздутие кишечника и боль в животе. Кровь в дуоденальном содержимом — явление типичное для рака большого дуоденального соска, а одновременное обнаружение ферментов поджелудочной железы делает диагноз почти несомненным. Иногда в дуоденальном содержимом находят клетки опухоли. К рентгенологическим признакам рака большого дуоденального соска относятся: деформация двенадцатипер-стной кишки, нередко определяемая на внутренней ее стенке в виде дефекта наполнения или изъеденности ее медиального контура; дефект наполнения, ампутация или изменение хода дистального отдела общего желчного протока при внутривенной или чреспеченочной холангиографии. Лабораторные данные представляют ценные сведения об общем состоянии больного, вместе с тем ни один из тестов не гарантирует правильного диагноза. Дуоденоскопические исследования при помощи фибродуоденоскопа позволяют в ряде случаев с достоверностью выявить наличие опухоли большого соска двенадцатиперстной кишки. Наибольшие трудности приходится испытывать при дифференциальной диагностике с паренхиматозным гепатитом. При этом следует ориентироваться на следующие признаки: характерно, что гепатит встречается чаще в более молодом возрасте; при гепатите бывают продромальные явления в виде слабости, недомогания, повы- тения температуры, желудочно-кишечных нарушений за 1—2 недели до появления желтухи, при раке эти явления не выражены; боль при гепатите, если и бывает, то локализуется, главным образом, в правом подреберье, при раке соска в виде печеночной колики, с отдачей в правую лопатку; потеря в весе более характерна для рака; симптом Кур-вуазье — практически характерен для рака; данные чрескожно-чреспе-ченочной холангиографии характерные для рака подтверждают диагноз, при гепатите эта манипуляция не выполнима из-за отсутствия расширенных внутрипеченочных протоков; опухолевые клетки в дуоденальном содержимом делают диагноз неоспоримым, но следует учесть наличие ложно положительных результатов и того факта, что отрицательные результаты не исключают рак; характерные для гепатита данные лабораторной диагностики. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике с холангиолитической формой гепатита. Закупорка мелких желчных ходов, вплоть до их облитерации, при этом заболевании создает клиническую и лабораторную картину механической желтухи, в таких случаях довольно часто приходится прибегать к лапаротомии и холангиографии на операционном столе. Характерным для этого заболевания является сужение желчных ходов, бедность рентгенологического рисунка при непроходимости внепеченочных путей и нормальной холангиомано-метрии. Диагностика рака большого дуоденального соска и поджелудочной железы бывает иногда настолько трудной, что приходится прибегать к лапаротомии, вскрывать двенадцатиперстную кишку, рассекать ампулу сосочка и дистальный конец холедоха, брать подозрительный участок на срочную биопсию и лишь после получения ответа принимать на операционном столе окончатель- ное решение о характере оперативного вмешательства. Клиника рака большого дуоденального соска и головки поджелудочной железы во многом сходна. Это объясняется их тесным взаимоотношением, в связи с чем раковый процесс захватывает одни и те же соседние ткани и вызывает одинаковую клиническую картину. Однако клиника рака головки и большого дуоденального соска все же имеет некоторые различия. Г. И. Рцхиладзе (1957) привел таблицу отличительных симптомов рака головки от рака большого дуоденального соска (табл. 11). Эти различия в симптомах позволяют дифференцировать рак головки поджелудочной железы и большого дуоденального соска, хотя практически острой нужды в этом нет, ибо предоперационная подготовка, оперативная техника и послеоперационный период для обоих заболеваний имеет много общего. По клинике рак большого дуоденального соска наиболее сходен с раком желчных путей. Клиническая картина рака внепеченочных желчных путей аналогична клинике рака большого дуоденального соска с переходом на дистальный конец общего желчного протока. Дифференциальная диагностика, обычно, возможна на операции, ошибки же в предоперационном диагнозе практически не влияют на исходы лечения, так как во всех случаях показано оперативное вмешательство. По данным Brunshwig (1942), Н. И. Лепорского (1951) и других, клиника рака тела и хвоста поджелудочной железы значительно отличается от клиники рака большого дуоденального соска. Больные раком тела и хвоста поджелудочной железы в среднем на 10—12 лет старше больных раком соска. Желтуха характерна для поражения сосочка. При поражении тела и хвоста боль постоянная, сильная, появляется рано, локализуется она в середине Таблица 11 Различия между раком большого дуоденального соска и раком головки поджелудочной железы (Г. И. Рцхиладзе)
эпигастрия и левом подреберье, ирра-диирует в левое плечо, спину, левую половину живота; потеря аппетита выявляется раньше и резче, кахексия нарастает быстреее; прощупывается опухоль по средней линии или левом подреберье. |