Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Злокачественные опухоли печени. Мы предлагаем деление поражений печени злокачественного характера на 3 категории: первичная карцинома, возникающая из клеток паренхимы печени или эпителия желчных протоков; редкие первичные опухоли, исходящие из сосудистой и соединительной ткани печени; метастатические образования различного происхождения. Хотя каждая группа опухолей имеет свои особенности с хирургической точки зрения, есть смысл рассматривать их совместно. Для решения вопроса о хирургическом лечении злокачественного процесса имеет значение не только характер самой опухоли, но и распространенность поражения на сам орган и на окружающие ткани. В этом плане все шире получает распространенность международная классификация злокачественных опухолей по элементам TNM. Для первичного рака печени она была разработана и предложена И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкиным (1972): Элемент Т — распро- страненность опухоли Т1 — опухоль диаметром менее 5 см, не прощупывается, но обнаруживается при лапароскопии, вазо-графии, скеннировании или во время эксплоративной лапаротомии. Ворота печени не поражены. Т2 — солитарный узел диаметром 5 см и более, без поражения каваль-ных и портальных ворот, не выходящий за пределы анатомической половины печени. Т3 — большой солитарный узел, поражающий обе анатомические половины печени, множественные узлы в обеих анатомических половинах (узловатый рак), или солитарный узел меньших размеров, но расположенный в кавальных или портальных воротах печени. Т4 — опухоль печени больших размеров, прорастающая в соседние органы, печеночно-двенадцати-перстную связку, с желтухой и асцитом. При характеристике элемента Т желательно указать место опухоли, обозначая пораженные сегменты или доли печени. Чтобы не вводить дополнительные буквенные знаки, пораженную долю рационально обозначить, перечислив ее сегменты, например, T1C4 — опухоль менее 5 см, в пределах IV сегмента печени; Т2С2 — опухоль 5 см и более, поражающая левую «классическую» долю. Локализация опухоли печени в классификацию не входит, но ее всегда следует отмечать. Элемент N — состоя ние лимфатических узлов No — лимфатические узлы по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным обычные, не увеличенные. N1 — увеличение печеночных лимфатических узлов, одного из лимфатических узлов ворот печени. N2 — единичные увеличенные лимфатические узлы ворот печени в сочетании с внепеченочными (медиасти-нальными, целиакальными или узлами малого сальника). N3 — множественное поражение лимфатических узлов, указанных выше локализаций. N4 — множественное поражение лимфатических узлов, указанных выше групп с поражением желудочно-поджелудочных, околоаортальных; бифуркационных и верхне-средостен-ных узлов, раковые лимфангоиты. Nx— состояние лимфатических узлов неизвестно. Определение распространения опухоли по элементам — наиболее трудная задача. Состояние лимфатических узлов можно определить практически только после лапаротомии или торакофренолапаротомии. Соответствующие коррективы в характеристику распространения опухоли должны вноситься после оперативного вмешательства. Элемент М — отдаленные метастазы Мо — отдаленных метастазов нет. M1 — отдаленные метастазы, раковые узлы на брюшине, плевре, опухолевые клетки в асцитической жидкости или плевральном экссудате. В связи с частым метастазирова-нием рака печени внутрь органа, что имеет большое значение для выбора объема вмешательства, авторы вводят понятие: МН — внутрипеченочные метастазы (определяются ангиографичес- ки, при радиоизотопном скеннирова-нии и после лапаротомии). Для описания внутрипеченочно-го метастазирования предлагают следующую схему. МН0 — внутрипечеиочные метастазы отсутствуют. MH1 — единичные внутрипеченоч-ные метастазы в пределах пораженной доли или сегмента. МН2 — множественные внутрипеченочные метастазы в пределах анатомической половины печени. МН3 — множественные внутрипе-ченочные метастазы в обеих половинах печени. Таким образом, характеристика элемента М с учетом отдаленного и внутрипеченочного метастазирования будет, например, следующей: М0, МНХ — отдаленных метастазов нет, единичные внутрипеченочные метастазы в пораженной доле; Мх, МН3 — отдаленные метастазы и поражение всей печени внутрипеченоч-ными метастатическими узлами рака. Полная характеристика злокачественного поражения по системе TNM будет иметь, например, такой вид: Т1М0МН0, то есть имеется опухоль диаметром менее 5 см, лимфатические узлы (по клиническим данным) не увеличены, отдаленных метастазов нет, внутрипеченочные метастазы отсутствуют. Классификация представляет ценность, но еще не получила широкого распространения. Первичная карцинома печени. Как известно, еще Cruweilheir в 1829 г. считал рак самым частым заболеванием печени. Rakitansky (1855) уже различал макроскопически первичные и вторичные поражения печени. Первые четкие клинические сообщения принадлежат Kelsch, Kiener (1876). В 1901 г. в литературе было описано 163 наблюдения, в 1945— 1616. В последние годы число наблюдений продолжает увеличиваться. Первичная карцинома печени встречается во всех возрастных груп- пах. У детей чаще развивается гепа-тоцеллюлярная карцийома, карцинома желчного протока характерна для старшего возраста. Средний возраст больных с карциномой печени — 44,8 лет, а опухолями желчного протока — 58,2 года. Первичная карцинома печени чаще встречается у мужчин. Доказано, что карцинома чаще всего возникает после травмы и некроза печеночной ткани, во многих случаях экспериментального цирроза. Почти 75% карцином печени, о которых сообщалось в литературе, были связаны с ее циррозом (А. И. Хазанов и 3. А. Газова, 1959; А. А. Афанасьева, 1961; Н. Н. Пе-тровичев, 1967; Sabourin, 1881; Вег-man, 1959; Ton That Tung, 1962; Lin 1970, и др.). Цирроз Лаеннека является наиболее частым типом цирроза, дающим злокачественное поражение печени (4,5% на 2000 случаев цирроза) (Berk, Leiber, 1941). Несколько реже злокачественно перерождаются постнекротические циррозы. Случаи карциномы печени и рака желчных протоков отмечены также в связи с циррозом после гепатита. Карцинома печени отмечена и при поражении глистами, особенно шистосоматозом, не исключается она и при эхинококкозе. Сифилис, амёбиаз, малярия, туберкулез, алкоголизм являются факторами, приводящими к циррозу с последующим злокачественным перерождением. Макроскопически печень взрослого человека при первичной карциноме представляет картину цирроза с присоединившейся опухолью. В некоторых случаях, особенно у детей, печень кажется вполне нормальной, за исключением области, пораженной первичной карциномой. Может наблюдаться обширная узелковость, иногда один узел связан с мелкими узелками или может быть диффузное пронизывание всей печени. Правая доля кажется больше левой. Печень часто окружена спайками с окружающими ее органами и диафрагмой. На срезе окраска опухоли может быть различной в зависимости от зрелости ее клеток, присутствия желчи, некроза и геморрагии. Более зрелые клетки имеют светло-бурый цвет, незрелые — серовато-белый. При закупорке желчного протока отмечается желтовато-зеленый цвет. Матово-бурый цвет с багровым оттенком бывает при геморрагическом некрозе. На основании опытов было установлено, что злокачественные новообразования, растущие в печени, имеют тенденцию к исключительно артериальному кровоснабжению (Jama-giwa, 1934). Венозный тромбоз наступает относительно часто при гепа-тоцелюлярных карциномах, в том числе отмечены тромбозы воротной вены и ее ветвей. Это явление часто сопровождается скоплением значительного количества жидкости в свободной брюшной полости, у некоторых больных развиваются смертельные кровотечения из расширенных вен пищевода. Тромбозы печеночных вен редки, но встречаются случаи прямого распространения опухоли на нижнюю полую вену. Клинические признаки. Потеря в весе и общая слабость, часто связанные с потерей аппетита, наблюдается у 30% больных. Боль в области живота чаще в эпигастральной или в области правого подреберья наблюдается у 60% больных. Она может носить разлитой характер, отдавать в спину и грудную клетку, но редко бывает настолько сильной, чтобы заставить больного немедленно обратиться за врачебной помощью. Внезапный приступ боли, описанный у этих больных, бывает связан с вну-трибрюшным кровоизлиянием после разрыва некротического узелка или эрозии кровеносного сосуда на поверхности печени. Такая боль наблюдается примерно у 8% больных (Berman, 1959). Массивные кровоизлияния из дегенеративных распадаю- щихся опухолей бывают редко и в литературе описаны лишь единичные случаи (Specter, Chodoff, 1950). Асцит свидетельствует о возникновении нарушений портального кровообращения вследствие сдавления воротной вены, тромбоза ее ветвей, прогрессирующего цирроза печени, распространении рака печени на органы брюшной полости (раковый перитонит) и встречается, по данным литературы, от 30 до 41,6% (Б. В. Петровский и соавт., 1972; Rosenberg, 1948, и др.). Относительно редко образуются варикознорас-ширенные вены желудка и пищевода, но мелена и гемателизис являются важными в прогностическом отношении признаками и встречаются, главным образом, при циррозоподобных формах рака печени. Расширение поверхностных вен живота, особенно в околопупочной области, относится к поздним признакам и является результатом нарушения портального кровообращения и встречается реже, чем асцит. Прогрессирование заболевания приводит к распространению поражения воротной вены и ее ветвей на нижнюю полую вену с последующим ее тромбозом. При этих явлениях нарастают отеки нижних конечностей, обычно это свидетельствует о далеко зашедшей форме заболевания и сочетается с общей кахексией, нарушением белкового и водно-солевого обмена, развиваются отеки всего тела. У некоторых больных (около 5%) наблюдается повышение температуры, ознобы, связанные с образованием некроза и полости в. быстрорастущем узле опухоли, симулирующим абсцесс. Не следует забывать, что одной из причин лихорадки неясной этиологии может быть рак печени и последняя в этих случаях не может являться противопоказанием для оперативного лечения. При пальпаторном исследовании печень всегда оказывается увеличенной, часто в значительной степени. Чувствительность печени при надавливании отмечается примерно у 30% больных. Уплотнение нижней доли правого легкого на рентгенограмме в сочетании с появлением хрипов и ограничением движения диафрагмы отмечается при вовлечении в карциноматозный процесс правого купола диафрагмы. Определить наличие опухоли пальпаторно удается лишь в случаях ее краевого расположения. При узловатых формах рака край печени обычно бугристый, плотный. Чаще же всего при раке печени последняя пальпируется плотной, твердой, бугристой. Обнаружение опухоли пальпацией в ряде случаев является ранним симптомом и не свидетельствует о состоянии неоперабельности. При наличии у больного в прошлом цирроза печени одна из главных задач состоит в дифференциации между первичной карциномой и циррозом. Клиническая картина быстрого прогрессирования симптомов цирроза скорее всего говорит о карциноме печени, особенно если перед этим симптомы цирроза были мало выраженными. У больных быстро развивается анемия, слабость, асцит, быстро нарастают признаки портальной гипертонии, возникает болезненность печени при исследовании и желтуха — все эти признаки свидетельствуют о присоединившейся карциноме. Желтуха является одним из частых симптомов, сопровождающих кар-циноматозное поражение печени. У взрослых она встречается в 20— 58% случаев (Е. Г. Гефен, 1942; Б. В. Петровский, 1972; Rosenberg, 1948). У детей частота снижается на 5% (Steiner, 1938). Возникновение желтухи свидетельствует либо о сдав-лепии желчных протоков в воротах печени, либо о перерождении цирроза в рак. Желтуха возникает также при сдавлении или поражении желчных протоков метастазами рака печени. При запущенных формах рака перед смертью желтуха отмечается у всех больных (Berman, 1951). Наличие у больного желтухи нередко представляет большие трудности в дифференциальной диагностике с желчнокаменной болезнью, осложненной непроходимостью желчных протоков. Наличие желтухи у больного желчнокаменной болезнью, при ее быстром прогрессировании, свидетельствует о карциноме печени. Боль в брюшной полости, особенно приступообразная, чаще свидетельствует о наличии осложненной желчнокаменной болезни, в то же время асцит и наличие изменений печени, определяемых пальпаторно, почти всегда характерны для карциномы. К сожалению, лабораторные данные мало помогают как в установлении диагноза первичной карциномы, так и в дифференциально-диагностическом смысле. Повышение уровня щелочной фосфатазы при отсутствии заболевания костей и значительной дисфункции печени может указывать на опухоль печени. Некоторые исследователи отмечают повышенное содержание тран-саминазы и глютамино-уксусной кислоты при злокачественном поражении печени. Stein (1944) отметил возможность использовать пробу Таката—Ара для дифференциального диагноза карциномы внутри- и внепеченочных желчных протоков у больных с желтухой. Тест этот оказался отрицательным при закупорке внепеченочных желчных протоков без метастазов в печень и положительным — при желтухе, вызванной первичным карциномато-зом печени. При первичной карциноме отмечено повышение уровня холестерина и понижение концентрации холесте-разы в сыворотке крови.. Метастазирование при раке печени часто происходит в череп, позвоночник и длинные трубчатые кости. Специальные методы исследования. Обычным рентгенологическим методом обследования удается установить метастазы в легких и длинных трубчатых костях. Иногда отмечается увеличение тени печени, внутри-печеночная кальцификация,высокое стояние правого купола диафрагмы, фиксация ее, ограничение подвижности, а также смещение желудка, толстого кишечника и почек. Некоторые применяют пневмоперитонеум для выявления опухолей печени, однако практически этот метод оказался сомнительным. Применение контраста per os позволяет судить о наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка. Двухфазная спленопортография, включающая оценку сосудистой фазы и гепатограммы, часто указывает на наличие портальной гипертонии и развитие коллатералей, а также может указать очертания опухоли. Поскольку ткань опухоли внутри печени почти полностью снабжается кровью из печеночной артерии, сосуды новообразования не контра-стируются при введении контраста через портальную венозную систему; в ряде случаев имеет место сдав-ление венозных стволов крупного диаметра либо их «ампутация». В связи с отсутствием контрастирования сосудов опухоли становятся видными карциноматозные узлы в виде дефекта заполнения на фоне непрозрачной тени печени в гепатограм-мной фазе спленопортограммы. Так, Ruzicka и соавторы (1960) демонстрировали опухоль диаметром до 1,5 см, обнаруженную таким методом. Скеннографическое обнаружение опухоли внутри печени производится с помощью бенгальского розового или коллоидного золота. Удается обнаружить очаговые дефекты на фоне равномерного распределения радиоактивных элементов в ткани печени, свидетельствующие о наличии опухоли либо внутрипеченочных метастазов. Этот метод позволяет диагностировать опухолевые образования с диаметром не менее 2 см (Г. А. Зедгенидзе и Г. А. Зубовский, 1968). В ряде случаев при больших опухолях накопление изотопа не происходит в области целой или половины печени. Кисты и доброкачественные опухоли печени обычно дают четко очерченные дефекты, в то время как при раке печени этого не наблюдается. Метастатическое поражение характерно множественными мелкими дефектами накопления радиоактивных изотопов чаще в обеих долях. Таким образом, скеннографиче-ская картина довольно точно и часто дает возможность выявить опухолевое поражение печени, однако небольшие образования, располагающиеся на глубине более 3 см выявляются редко, в связи с тем, что они прикрыты слоем неизмененной ткани печени. Лапароскопия позволяет поставить правильный диагноз, если опухоль расположена не глубоко под поверхностью печени. Цвет печени может быть беловато-серым, коричневым или желтовато-коричневым, поверхность неровная, часто видны отдельные узлы опухоли или конгломераты. При перерождающемся циррозе в рак цвет печени такой же как и при циррозе (серовато-коричневый), подозрительным на рак является обнаружение множества желтоватых, желто-зеленых или коричневых плотных узелков. Пункционная биопсия печени закрытым чрескожным методом или прицельная при лапароскопии дает ценный материал для правильного установления диагноза (Jacobs, 1972). При наличии первичной опухоли или даже метастазов кровотечения из места биопсии являются нередким и опасным осложнением, хотя большинством исследователей и нами в частности не подтверждено мнение о том, что присутствие опухоли в печени увеличивает риск биопсии. Здесь же следует отметить, что отрицательные результаты при пункци-онной биопсии, особенно закрытой, не являются подтверждением отсутствия опухоли, поскольку при пункции может быть взят материал из совершенно здорового участка органа. Метод биопсии включает в себя также и ограниченную лапаротомию. Лечение. Принцип хирургического лечения опухолей печени — иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Критерием операбельности должны быть следующие моменты: карцинома должна быть локализованной; не должно быть заметных лимфоузлов, пораженных опухолевым процессом, прорастания опухоли в стенки магистральных кровеносных сосудов и желчных протоков; отсутствие отдаленных метастазов. В настоящее время показана возможность удаления до 50—80% ткани печени (Chang, 1965; Schwartz, 1964) без ущерба для ее функции. Это позволяет расширить возможности резекции ее вместе с опухолью в пределах здоровых тканей и тем улучшить прогноз данного заболевания. Однако операбельность больных при раке печени и до настоящего момента остается низкой. Longmire (1965) смог выполнить резекцию печени лишь у 12 из 46 больных со злокачественными опухолями печени. Fich и Мс Сагу (1966) — у 47 из 130 больных. И. В. Ассекритовой (1968) у 3 из 48 подвергнутых ла-паротомии по поводу рака печени удалось произвести резекцию печени. К 1970 г. отечественными хирургами выполнено 38 резекций печени по поводу первичного рака (Б. В. Петровский и соавт., 1972). В общем, по имеющимся в литературе сведениям, операбельность при раке печени не превышает 8—20%. Учитывая быстроту развития карциноматозного процесса в печени, следует максимально сократить срок от проявления первых симптомов до операции. В зависимости от локализации опухоли и ее распространенности в настоящее время применяют клиновидные, сегментарные резекции печени, правосторонние или левосторонние лобэктомии, гемигепатэкто- мии (техника резекций печени будет подробно изложена в гл. VII). В связи с тем, что рак печени часто развивается на фоне цирроза, следует учитывать функциональную способность печени, сам же цирроз не является противопоказанием к радикальной операции (В. С. Шапкин, 1969; Ton That Tung, 1962; Lin, 1970, и др.). Тотальная гепатэктомия с последующей гомотрансплантацией печени, проводимая для радикального лечения первичной карциномы, пока не дала утешительных результатов. Немногочисленные попытки данной операции не являются методом лечения в настоящее время. Первичную карциному печени лечат также с помощью рентгено- и химиотерапии. Короткофокусное облучение в течение обычно 3—5 недель, применение коллоидной взвеси радиоактивного хромфосфата не дали положительного эффекта и в настоящее время не считаются действенным методом. Хорошее артериальное кровоснабжение карциномы печени послужило поводом к применению химиотерапии через артериальную систему путем катетеризации печеночной артерии (Г. А. Клименко, 1973; Watkins и Sullivan, 1964; Watkins, 1965; Laurence, 1966; Gorgun и соавт., 1967; Provan, 1968), так как введение химиопрепаратов внутрипорталь-но (В. С. Шапкин, 1967; Г. Е. Остро-верхов с соавт., 1968) должного эффекта не оказывает. Внутриарте-риально вводят метотрексат в сочетании с лейковорином, ТиоТЭФ, 5-фторурацил, 5-фтор-2-дезоксиури-дин. Метод внутриартериального введения химиопрепаратов пока еще не является основным, но ближайший эффект позволяет надеяться, что в сочетании с радикальным хирургическим лечением он займет основное место в борьбе с раковым поражением печени. В 1959 г. Веггmап указал, что первичная карцинома печени в про- гностическом смысле является заболеванием безнадежным и быстро приводит к смерти. По его мнению, длительность болезни никогда не превышала 4 месяцев. По данным других авторов, средняя продолжительность жизни от начала первых симптомов до смерти составила от 14 дней до 7 месяцев. Лишь в единичных случаях радикального лечения отдельным хирургам удавалось достичь более обнадеживающих результатов от 3—5 до 14 лет (С. С. Шариманян, 1939; Coluock, 1948; Lawrence и со-авт., 1966; Lin, 1970, и др.). Смерть наступает вследствие прогрессирующей кахексии, недостаточности печени, портального тромбоза, кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечений в брюшную полость и метастазов в головной мозг. |