Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА БОЛЬШОГО СОСКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В настоящее время известно много разнообразных методик хирургического лечения рака большого соска двенадцатиперстной кишки. Все эти вмешательства можно разделить на 3 основные группы: пал- лиативные, условно-радикальные и радикальные. Паллиативные операции применяют в тех случаях, когда радикальную операцию произвести невозможно, при общих противопоказаниях к расширенному вмешательству (старческий возраст, выраженная недостаточность сердечно-сосудистой системы и т. д.), либо когда длительная желтуха и расстройство питания, вследствие закупорки желчного и панкреатического протоков вызывают такие необратимые изменения в печени, что даже при небольшой опухоли без метастазов, которую вполне можно было бы удалить, больной не в состоянии перенести радикальную операцию. Отдельные попытки радикального вмешательства в виде иссечения опухоли предпринимались с 1882 г., однако ввиду высокой послеоперационной летальности они не получили в то время широкого признания. Вот почему после описания Н. Д. Монастырским (1897) холеци-стоеюностомии она получила широкое распространение. В настоящее время применяют следующие паллиативные операции: а) наложение анастомоза между желчным пузырем и желудочно-ки шечным трактом: холецистоеюносто- мия (Н. Д. Монастырский), холеци- стогастростомия Gersimi, холецисто- дуоденостомия (Frrie); б) наложение анастомоза между общим желчным протоком и желу дочно-кишечным трактом: холедохо- гастростомия (Brunner, Kehr), холе- дохоеюностомия (Bakes), холедохо- дуоденостомия (Riedel). в) наложение анастамоза между печеночным протоком и желудочно- кишечным трактом: гепатикогастро- стомия (Quenu, Tuffier), гепатико- дуоденостомия (Kehr), гепатикоею- ностомия (Monprofit); г) добавление к одному из наз ванных анастомозов энтеро-энтеро- анастомоза (Mickulicz); д) добавление к указанным ва риантам гастроэнтероанастомоза (А. Д. Очкин); е) наложение анастамоза между внутрипеченочным желчным прото ком и желудочно-кишечным трак том: гепатохолангиоеюностомия (Czer- ny, Longmire), гепатохолангиодуо- деностомия (Kehr); гепатохолангио- гастростомия (Kehr); ж) анастомоз между расширен ными подкапсулярными желчными ходами и кишкой (А. А. Шалимов): з) анастомоз между внутрипече- ночными желчными протоками и желчным пузырем (Lohose). Из различных методов паллиативных вмешательств наибольшее распространение получила операция Монастырского с добавлением энте- ро-энтероанастомоза для выключения прохождения пищи через холе-цистоеюноанастомоз. Анастомоз желчного пузыря или общего желчного протока с желудком, по нашему мнению, значительно уступает анастомозу с кишкой, хотя некоторые хирурги применяют его. При соустье с желудочком пища проникает в желчные ходы и забивает их, а кислое содержимое вызывает воспалительные изменения в желчных ходах. Не получили распространения и анастомозы желчного пузыря или общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой вследствие инфицирования желчных ходов пищей, а также потому, что развивающаяся в двенадцатиперстной кишке опухоль может препятствовать функции анастомоза. К тому же технически этот анастомоз не всегда легко выполним. Поэтому наиболее рациональным является наложение анастомоза желчного пузыря (если он растянут и функционирует), печеночного или общего желчного протока (если не функционирует пузырный проток) с тощей кишкой с добавочным широким боковым или У-образным энтеро-энтероанастомозом. При угрозе сдавления опухолью просвета двенадцатиперстной кишки следует накладывать добавочно и га-строэнтероанастомоз. Таким образом, паллиативные операции при раке большого дуоденального соска направлены на устранение препятствия оттоку желчи в i кишечник, а следовательно, на устранение желтухи, кожного зуда, ко-ликоподобной боли и т. д. В тех случаях, когда применяют гастро-энтероапастомоз, устраняется и нарушение эвакуации из желудка, возникающее вследствие закрытия опухолью просвета двенадцатиперстной кишки. При паллиативных операциях непосредственная послеоперационная летальность достигает 24—68%, к тому же создаются условия для раз- вития инфекции желчных путей, а оставшаяся опухоль сохраняет наклонность к быстрому росту и распространению. Следует, однако, отметить, что в последнее время летальность после паллиативных опе-ций значительно снизилась в результате более строгого отбора больных и применения мощных антибиотиков, но эффективность этих операций остается низкой. Так, по данным Вго-odbent и Kerman (1951), неопериро-ванные больные жили в среднем 26 недель с момента установления диагноза, а после паллиативной операции — 25,4 недели. По нашим данным, продолжительность жизни после паллиативной операции от момента операции в среднем составила 5,5 месяца, а после пробной лапаро-томии — 2. Нужно к тому же учесть, что пробную лапаротомию выполняли при далеко зашедшем процессе, когда невозможно было сделать даже какую-либо разгрузочную операцию. И все же паллиативные операции дают объективное улучшение: уменьшается зуд, улучшается питание вследствие попадания желчи и панкреатического сока в кишечник, уменьшается боль от растяжения желчных и панкреатических ходов, поддается лечению восходящий холан-гит, улучшает настроение больного. В зависимости от формы поражения желчных и панкреатических путей и общего состояния больного мы применяли следующие паллиативные операции. Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца. Нашу модификацию применяют как основную операцию при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока, когда нельзя выполнить радикальную операцию, но сохранено прохождение желчи из общего печеночного протока в желчный пузырь и отсутствует выраженная стеато- и креа-торея. Техника этой операции ничем не отличается от таковой при стриктурах гепатико-холедоха и описана в гл. V. Петля тощей кишки для анастомоза проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки, однако у больных со злокачественными опухолями желудка, а также с короткой сморщенной брыжейкой петлю кишки следует проводить впереди поперечно-ободочной кишки (см. рис. 55). Холедохоеюностомия с энтеро-эн-тероанастомозом и заглушкой приводящего конца. Нашу модификацию применяют при неоперабельных карциномах ампулярной зоны со сдав-лением дистального отдела общего желчного протока в случаях удаления желчного пузыря или непроходимости пузырного протока. Петлю тощей кишки, отступя на 30—40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечно-ободочной кишки или в отверстие mesocolon к расширенной части общего желчного или печеночного протока. При значительном расширении протока кишку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном — подшивают продольно на протяжении 2,5—3 см. Отступя от швов на 0,3—0,4 см, рассекают проток и кишку. Кетгуто-выми швами сшивают заднюю, а затем переднюю губу анастомоза. На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлей тощей кишки образуют анастомоз. На приводящую петлю между энтеро-энтеро- и холедохоэнтероанастомозом кладут заглушку. Если петлю проводили позади поперечно-ободочной кишки, то верхнюю часть энтеро-энтероана-стомоза фиксировали к брыжейке у окна (рис. 72). Вшивание подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку (наша модификация) применяют в случаях неоперабельной карциномы ампулярной зоны с непроходимостью внепеченочных желчных прото-  Рис. 72. Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом а заглушкой приводящей петли (по нашей методике): а — холедохоеюностомия; б — окончательный вид. ков (см. описание техники операции гл. V, рис. 66). Вшивание подкапсулярных желчных протоков в желчный пузырь (наша модификация) применяют при неоперабельных раках внутрипеченоч-ных, желчных протоков или чаще области ворот печени, при условии проходимости желчных протоков на протяжении от места впадения пузырного протока до двенадцатиперстной кишки, и при наличии расширенных подкапсульных желчных протоков. Техника операции не отличается от таковой при стриктурах желчных протоков (см. гл. V, рис. 67): как и при стриктурах мы про- изводили дренирование желчного протока хлорвиниловой трубкой, проведенной через стенку желчного пузыря напротив вшитого протока. Желчь поступает из желчных протоков в желчный пузырь, а оттуда по пузырному протоку в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Хлорвиниловую трубочку через отдельный прокол выводят наружу в виде холецистостомы. Гепатохолангиоеюностомию в нашей модификации применяют при раке ампулярной зоны с непроходимостью внепеченочных желчных ходов, главным образом вследствие метастазов, в основном при отсут- ствии расширенных подкапсулярных ходов. Техника операций подробно была изложена в гл. V (см. рис. 63). Мы выполнили 80 паллиативных операций по поводу рака большого дуоденального соска и дистального отдела холедоха. Характер операций и летальность после них представлены в табл. 12. Всего после паллиативных операций умерло 26 больных (32,5%). У остальных средняя продолжительность жизни составила 5,5 месяцев. У 20 больных на операции оказалось диффузное метастатическое поражение печени и регионарной лимфатической системы — операция ограничилась у них пробой лапарото-мией. Условно-радикальные операции. К ним мы относим: папиллэктомию, экономную панкреатодуоденальную резекцию и дуоденэктомию. Папиллэктомию применяют при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести более расширенную операцию. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру и вскрывают продольным разрезом над сосочком. Вокруг основания опухоли электроно- жом или скальпелем делают разрез и иссекают опухоль. Многие хирурги при иссечении опухоли предварительно проводят под ее основание в пределах здоровых тканей швы-держалки, некоторые — небольшую опухоль берут у основания на зажим. Обкалыванием и коагуляцией останавливают кровотечение. Общий желчный и панкреатический протоки вшивают в дефект задней стенки кишки тонкими узловатыми шелковыми швами. Оставшуюся часть раны двенадцатиперстной кишки ушивают вначале швом через все слои с захватыванием ткани поджелудочной железы на глубину раны, затем только стенки двенадцатиперстной кишки, создавая герметичность. Продольный разрез передней стенки двенадцатиперстной кишки зашивают поперечно (рис. 73). Экономная панкреатодуоденалъ-ная резекция. Операция предложена Н. С. Макохой в 1961 г. Иначе эта операция называется щадящей. Принцип вмешательства заключается в том, что доступом через mesoсolon опухоль удаляют с прилежащими тканями в виде треугольника, основание которого проходит через головку поджелудочной железы, а вершина расположена у наружной стенки вер- Таблица 12 Смертность при паллиативных операциях при раке дистального отдела холедоха и большого соска двенадцатиперстной кишки
 Рис. 73. Схема трансдуоденальной резекции большого соска двенадцатиперстной кишки при раке (по Brunschwig): а — опухоль рассекается в пределах здоровых тканей; б — слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и раневая поверхность поджелудочной железы прошиваются; в — наложенные швы затягиваются, общий желчный и панкреатический протоки сшиваются со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. тикальной части двенадцатиперстной кишки без полного пересечения последней. Затем края раны кишки сшивают, вшивают панкреатический проток и накладывают холецистодуо-деностому (рис. 74). Дуоденэктомия. Операция предложена Е. С. Футурян и Б. М. Шубиным в 1974 г. При этом вмешательстве после мобилизации нижней трети желудка и двенадцатиперстной кишки по Кохеру производят резекцию 1/3 желудка и двенадцатиперстной кишки. Заканчивают операцию путем последовательного наложения панкреатодигестивного (с панкреатическим протоком), холеци-стоэнтероанастомоза с максимально высокой перевязкой холедоха и желудочно-кишечного анастомоза с межкишечным соустьем. Для наложения анастомозов используется одна петля тонкой кишки (рис. 75). Ни одна из этих операций не является достаточно надежной, так как раковые клетки инфильтрируют головку поджелудочной железы и стенку двенадцатиперстной кишки на значительном протяжении, и ограниченное иссечение опухоли с кусочком головки и небольшим участком дуоденальной стенки или даже всей  Рис. 74. Экономия панкреатодуоденальная резекция по Л. С. Макохе двенадцатиперстной кишкой не обеспечивает радикализма: остаются регионарные лимфатические узлы, располагающиеся спереди, сзади головки и по ходу мезентериальных сосудов. В связи с этим отдаленные результаты этой операции не могут быть благоприятны, что и подтверждается клиническими наблюдениями. Так, И. Ф. Линчепко и Е. М. Гумилев-ская (1974), проведя исследования 20 препаратов, удаленных при панкреатодуоденальной резекции, доказали, что при раке большого дуоденального соска, как и при раке дистального отдела холедоха, распространенность опухолевого процесса даже при отграниченных опухолях настолько обширна как в сторону поджелудочной железы, так и двенадцатиперстной кишки, что наиболее надежным и радикальным вмешательством может быть лишь то, при котором производится резекция головки поджелудочной железы на уровне ее шейки, пересечение холедоха не ниже супрадуоде-нальной части, резекция либо полное удаление двенадцатиперстной кишки, удаление 1/2 части дистального отдела желудка. Эти же авторы вполне обоснованно считают, что при раке дистального отдела общего желчного протока резекция последнего должна быть в пределах не менее 2 см выше пальпируемой опухоли и таким образом в комплекс панкреатодуоденальной резекции при этом виде поражения должно быть включено удаление желчного пузыря с окружающей клетчаткой. В своей практике мы применяли лишь одну условно-радикальную операцию — папиллэктомию по показаниям, о которых было сказано выше, и относили этот вид вмешательства к паллиативным. |