Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью

• Название: Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
• Анкор: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 11.68 Mb.
• Имя файла: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Тип: Документы; #6309
• Категория: Медицина
• страница: 30 из 52

Радикальные операции. Хирур­гические вмешательства, направлен­ные на радикальное и расширенное удаление пораженных органов, от­носятся к сложным и тяжелым вме­шательствам. Поэтому отбор боль-



Рис. 75. Схема реконструктивного этапа

дуоденэктомии: а — место прошивания кишки (по Е. С. Футурян

и Б. М. Шубину).

ных для этого вмешательства дол­жен быть строгим и обоснованным.

Для исхода операции имеют зна­чение: уровень билирубина в сыво­ротке крови; величина протромбиро-ванного индекса; данные проб с бром-сульфалеином и бенгальской розой, меченной I¹³¹; содержание белка в крови и отношение альбуминов к глобулинам; состояние функции по­чек; состояние водно-солевого обме­на; степень истощения организма; общее состояние больного.

Панкреатодуоденальную резек­цию больные переносят плохо при следующих показателях: проба Штанге меньше 27 секунд, скорость кровотока свыше 30 секунд, факти­чески жизненная емкость легких ме­нее 50% должной, а также, если при физической нагрузке пульс не при­ходит к исходному в течение 5—10 минут.

Cattell и другие большое значе­ние придают пробе Келлера, при ко­торой исследуется кривая повыше­ния уровня протромбина при нагруз-

ке витамином К. При плохой функ­ции печени повышение содержания протромбина происходит медленно или отсутствует.

Бром-сульфалеиновая проба при отсутствии желтухи и проба с бен­гальской розой, меченной I¹³¹, у больных желтухой являются наибо­лее чувствительными методами опре­деления функционального состоя­ния печени. При патологии печени в пробе с бром-сульфалеином на­блюдается задержка краски в сыво­ротке крови до 33—15% (вместо 0—5% в норме). При пробе с бенгаль­ской розой, меченной I¹³¹, опреде­ляется суммарная степень недоста­точности функции печени. Панкреато-дуоденальная резекция в I этап мо­жет быть выполнена только при I степени недостаточности, II и III степень недостаточности заставляет выполнять паллиативные вмешатель­ства.

Большое значение имеет изуче­ние функции почек, так как почеч­ная недостаточность является частой причиной летальных исходов при панкреатодуоденальной резекции.

Не менее важное значение имеет определение белка крови и его функ­ций. Вследствие нарушения усво­ения белков и рвоты наступает иног­да необратимая гипопротеинемия. Снижение содержания белка в крови до 5 г% и белкового коэффициента до 0,8 и ниже степень истощения больного свидетельствуют о боль­шом риске операции.

Наши данные показывают, что при потере больным 35% должного веса оперативное вмешательство не­возможно.

Вследствие рвоты, отсутствия ап­петита, а также поноса у больных наступает тяжелое нарушение вод­но-солевого баланса. У большинст­ва больных выражено обезвожива­ние, потеря хлоридов и калия и другие нарушения электролитного ба­ланса. Поэтому нужно определить у больных водный баланс, содержа­ние К, Na, C1, рН и щелочные ре-

зервы и при отклонении нормализо­вать баланс (методика коррекции, см. гл. XI). Только при соответству­ющем уровне приведенных показа­телей (которые мы называем «пока­зателями переносимости операции») с учетом общего состояния организ­ма функциональных резервов сердечно­сосудистой и легочной систем мож­но решаться на одномоментную пан-креатодуоденэктомию. В противном случае даже при маленькой, легко удалимой опухоли без метастазов нужно производить двухэтапную опе­рацию.

Длительность заболевания, без­условно, играет большую роль в оцен­ке показаний к радикальной опера­ции. Чем длительнее раковый про­цесс, тем он распространеннее и тем глубже наблюдаются изменения в организме. Однако здесь имеет зна­чение не сама по себе длительность заболевания, а те процессы, кото­рые наступают в результате больших биохимических сдвигов. Иногда при длительном анамнезе необратимых изменений не наступает и больные в состоянии перенести радикальную операцию.

По нашему мнению, панкреато-дуоденэктомии в 2 этапа подлежат больные, у которых: недостаточность печени II и III степени по пробе с бенгальской розой, меченной I¹³¹; протромбиновый индекс менее 50% и его не удается поднять обычными мероприятиями (викасол в таблет­ках и инъекциях, переливание кро­ви); проба с бром-сульфалеином ни­же 33%; содержание общего белка крови меньше 5 г%, а отношение альбуминов к глобулинам менее 0,8; прогрессирует резкое истощение, не­смотря на все меры, или при весе на 25—35% ниже нормы.

Таким больным производят нало­жение холецистоеюно- или холедохо-еюноанастомоза с энтеро-энтероана-стомозом на длинной петле (I этап), чтобы в выведенную петлю можно было при II этапе вшить культю поджелудочной железы и желудка.

Вследствие разгрузки желчных ходов уменьшается или даже исчеза­ет боль, улучшается функция пече­ни, повышается содержание прот­ромбина в крови, улучшается син­тетическая способность печени, функ­ция почек, нормализуется водно-со­левой баланс, улучшается общее состояние. Постепенно выравнивают­ся все основные «показатели пере­носимости», и тогда производят II этап операции. Если же приведен­ные выше показатели не приходят к нижней границе нормы, то огра­ничиваются I этапом как паллиатив­ной операцией.

Выполнение одномоментного вме­шательства при плохих показателях и преждевременное производство II этапа чрезвычайно рисковано.

При хороших основных «показа­телях переносимости», конечно, с уче­том функции сердечно-сосудистой си­стемы, внешнего дыхания и общего состояния, показана одномоментная панкреатодуоденэктомия, как наибо­лее рациональная и дающая наи­лучшие функциональные результа­ты операция.

Панкреатодуоденальные резекции. После того, как в 1898 г. Cadivil-1а впервые осуществил одномомент­ную панкреатогастродуоденальную резекцию, а в 1901 г Franke и в 1913 г. И. И. Греков — панкреатэк-томию, было предложено довольно большое число методов и модифика­ций этого оперативного вмешатель­ства. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, однако все они включают 4 основных мо­мента (В. И. Кочиашвили, 1956): удаление пораженной злокачествен­ным процессом части поджелудочной железы; резекция двенадцатиперст­ной кишки; восстановление прохо­димости желудочно-кишечного трак­та; восстановление проходимости желчных путей.

Все эти этапы взаимосвязаны, причем первые два неизбежны при выполнении радикальной операции.

Каждый этап состоит из отдель-

ных деталей. Так как схема Кочи­ашвили не охватывает всех вариан­тов оперативного вмешательства, мы ее несколько дополнили.

Первый этап операции — удаление пораженной части подже­лудочной железы.

При раке большого дуоденально­го соска может быть резецирована только головка поджелудочной же­лезы. В случае резекции головки культю поджелудочной железы за­шивают наглухо, или вшивают в ко­нец двенадцатиперстной кишки (Ка-usch, 1912), в конец тощей кишки (Desjarden, 1907; Whipple, 1935), в бок тощей кишки (Cattell, 1945), желу­док (И. 13. Кравченко, 1954) и т. д.

Большинство хирургов, как оте­чественных (В. В. Виноградов, А. Н. Великорецкий, В. Н. Шамов, П. В. Кравченко, А. В. Смирнов и др.), так и зарубежных (Miller, Whipple, Cattell, Games, Edward, Warren и др.) применяют 2 вида анастомоза: вшивание культи под­желудочной железы в конец тощей кишки, пересеченной ниже связки Трейца, или же в бок тощей кишки. Эта методика основана на том, что стаз в тощей кишке выражен меньше, поэтому шансов на расхождение швов меньше. Каждый из этих 2 способов применяют в зависимости от методики операции. При полном удалении двенадцатиперстной киш­ки культю поджелудочной железы вшивают в конец тощей кишки: при неполном — в бок тощей кишки.

Cattell и другие пришли к выводу, что изолированное вшивание обще­го панкреатического протока дает меньше осложнений, в частности панкреатитов, панкреатических сви­щей и холемических кровотечений, чем анастомоз с кишкой всей поверх­ности пересеченной железы. Так как нерасширенный панкреатический про­ток трудно вшить изолированно, Ca­ttell предложил оригинальную ме­тодику вшивания культи поджелу­дочной железы, при которой он пе­ревязывает нерасширенный конец

протока и вводит его в просвет киш­ки в расчете на то, что лигатура сравнительно быстро прорезается и просвет протока восстанавливается. Мы во всех случаях вшивали об­щий панкреатический проток изо­лированно, рассекая его на 2 губы, которые подшивали к краю слизистой оболочки кишки вместе с участком ткани поджелудочной железы.

Второй этап операции — резекция двенадцатиперстной киш­ки. Удаление двенадцатиперстной кишки может быть полным, когда ли­ния пересечения проходит левее верх­них брыжеечных сосудов, и непол­ным, когда она проходит правее них. Оба способа имеют свои показания. Полное удаление двенадцатиперст­ной кишки выполнил Desjarden в эксперименте и Whipple в клинике. Операция сопряжена с некоторой опасностью выделения кишки из-под мезентериальных сосудов, так как мелкие вены у места впадения в мезентериальную вену часто рвутся и возможны сильные кровотечения. Полное удаление двенадцатиперст­ной кишки является основным эта­пом, обеспечивающим радикализм, оно тем более оправдано в случае значительной инфильтрации опу­холью стенки кишки. При раке ам­пулы сосочка без значительной ин­фильтрации двенадцатиперстной ки­шки у больных с высоким опера­ционным риском не всегда следует удалять двенадцатиперстную кишку и усложнять тем самым операцию. Небольшой дистальный участок две­надцатиперстной кишки может в та­ких случаях быть оставлен без осо­бого ущерба для радикальности, так как и без этого кишка резецируется на значительном протяжении от опу­холи вместе со всем регионарным лимфатическим аппаратом.

При неполном удалении дуоде­нальную культю либо зашивают на­глухо, либо используют для анасто­моза. Наиболее рационально уши­вание культи двенадцатиперстной кишки наглухо. Использование ее

для анастомоза с другими органами нецелесообразно из-за выраженного пареза и застоя, которые довольно часто приводят к расхождению швов анастомоза.

Третий этап операции — восстановление проходимости желу­дочно-кишечного тракта.

При панкреатодуоденальной ре­зекции приходится удалять антраль-ный и пилорический отделы желуд­ка для предупреждения пептичес-кой язвы анастомоза, атонии кишеч­ника, желудочно-кишечного крово­течения и др.

При значительной раковой ин­фильтрации желудка Brunschwig с соавторами (1944) выполнил одно­временно с панкреатодуоденальной резекцией тотальную гастрэктомию с наложением эзофагоеюноанастомоза.

Восстановление проходимости же­лудочно-кишечного тракта произво­дят посредством наложения анасто­моза желудка с дуоденальной куль­тей или с тощей кишкой конец в конец либо конец в бок по типу У-об-разного анастомоза, либо бок в бок. В последнем случае иногда добавля­ют энтеро-энтеростомию.

Анастомоз культи желудка с две­надцатиперстной кишкой, по описан­ным выше соображениям, уступает анастомозу с тощей кишкой и поэто­му в настоящее время почти не при­меняют.

Четвертый этап опера­ции — восстановление проходимос­ти желчных путей.

Для анастомоза используют об­щий желчный проток или желчный пузырь; в последнем случае общий желчный проток перевязывают. Как желчный пузырь, так и общий желч­ный проток могут быть соединены с желудком, двенадцатиперстной, то­щей кишкой по типу анастомоза ко­нец в конец, конец в бок и бок в бок.

Способ и место вшивания желчных протоков в желудочно-кишечный тракт играет исключительно боль­шую роль в исходе операции, осо­бенно в ее отдаленных результатах.

Большинство современных авто­ров не анастомозируют желчные пу­ти с желудком из-за опасности вос­ходящей инфекции желчных путей. Не оправдано и наложение анасто­мозов желчных протоков с культей двенадцатиперстной кишки.

Наилучшим способом соединения желчных протоков с желудочно-ки­шечным трактом является вшивание их в отрезок тощей кишки, выклю­ченной из пищетока.

Проведенные нами эксперимен­тальные исследования показали, что при вшивании желчного пузыря в тощую кишку, как правило, в желч­ных путях появлялась патогенная флора: стрептококки, диплострепто-кокки, стафилококки и их комбинации. В ряде случаев развивались абсцес­сы печени, а в желчных протоках иногда обнаруживались крошки пи­щи, проникшие туда в результате пе­ристальтики желчного пузыря. При вшивании желчного пузыря в киш­ку, выключенную посредством У-об-разного анастомоза, также наблюдали восходящую инфекцию в желчных путях, но без абсцессов печени.

Хотя при вшивании общего желч­ного протока в тощую кишку и име­ло место микробное загрязнение жел­чных путей, однако это не сопровож­далось возникновением выраженного гнойного холангита. При вшивании протока в петлю кишки, выключен­ную посредством У-образного анасто­моза, содержимое желчных путей бы­ло стерильным.

Исходя из наших экспериментов, в последнее время при панкреатоду-оденальной резекции мы вшивали желчный проток в тощую кишку, прохождение пищи через которую вы­ключали наложением соустья меж­ду ней и культей желудка ниже холедохоеюноанастомоза.

Немаловажную роль играет и по­следовательность вшивания в тощую кишку поджелудочной железы, желч­ных протоков и желудка. Последо­вательность их включения может варьировать слудующим образом: же-

лудок — поджелудочная железа — желчные протоки; желудок — желч­ные протоки — поджелудочная желе­за; поджелудочная железа — желч­ные протоки — желудок; поджелу­дочная железа — желудок — желч­ные протоки; желчные протоки — желудок — поджелудочная железа; желчные протоки — поджелудочная железа — желудок.

Вшивать в верхний отдел тощей кишки желудок, чтобы пища прохо­дила по просвету кишечника в том отрезке, где наложены пузырно-ки-шечный и панкреатокишечный ана­стомозы, нецелесообразно из-за воз­можности инфицирования их. Поэ­тому желудок должен быть включен последним. Пища ни в коем случае не должна проходить пузырнокишеч-ный (холедохокишечный), а также панкреатокишечный анастомозы, ес­ли даже желудок вшит выше этих анастомозов. Для этого применяют или боковой, или У-образный энте-ро-энтероанастомоз.

Из холедохоеюно-,холецистоеюно-и панкреатоеюноанастомозов послед­ний является наименее прочным. Более уязвимым является панкреатоеюно-анастомоз, в котором даже незначи­тельные нарушения кровообращения ведут к частичному омертвению тка­ни поджелудочной железы по линии швов, а разъедающее действие актив­ного панкреатического сока способ­ствует их расхождению.

Следовательно, лучше включать в кишечник сначала поджелудочную железу, а потом желчные протоки. В наиболее распространенной мето­дике панкреатодуоденальной резек­ции Уайпля (1946), которая сопро­вождается наименьшим числом ос­ложнений, применяют последователь­ное включение в тощую кишку под­желудочной железы — общего желч­ного протока — желудка.

Высокая послеоперационная ле­тальность и неудовлетворительные отдаленные результаты сдержива­ют широкое внедрение радикальных оперативных вмешательств. По дан-

ным Г. А. Васильева (1953), из 21 больного, подвергшегося радикаль­ной операции, выжил лишь 1. По данным А. Н. Великорецкого (1959), из 66 оперированных больных панк-реатодуоденэктомия выполнена у 9, причем 6 больных умерли. У А. В. Смирнова (1968) умерло 35 из 70 больных, подвергшихся панкреато-дуоденальной резекции. У Gliffon умерли 4 непосредственно после опе­рации из 12 радикально оперирован­ных и 5 — в сроки от 6 месяцев до 5 лет; лишь 3 больных прожили свыше 5 лет. По данным Leger и Brehant (1956), послеоперационная летальность составила при двухмо-ментных операциях 51%, при одно­моментных — 22%. Лишь в некото­рых, специально занимающихся этой проблемой клиниках за рубежом, ле­тальность за последние годы несколь­ко снижена. В клинике Мауо за 22 года (с 1941 по 1962 г.) операбель-ность при раке головки составила 10%, при раке большого дуоденаль­ного соска — 72%, при этом вы­полнено 239 панкреатодуоденальных резекций с летальностью 19,2%, в том числе при раке головки — 21 %, сосочка — 15,6%, двенадцатиперст­ной кишки — 24%, дистального от­дела общего желчного протока — 16,7%. В клинике Lahey за 20 лет (с 1942 по 1961 г.) выполнено 218 панкреатодуоденальных резекций с послеоперационной летальностью 11,9%, втом числе при раке голов­ки— 12,4%, сосочка — 8,6%, две­надцатиперстной кишки— 18,5%, дистального отдела общего желчного протока — 16,7%.

Smith (1965) приводит следующие данные: из 503 больных с раком го­ловки терминального отдела общего желчного протока и ампулы соска панкреатодуоденальная резекция про­изведена у 152 (30,2%). Послео-дерационная летальность составила 8,5%, в том числе при раке голов­ки— 22,6%, терминального отдела общего протока — 10%, ампулы боль­шого соска — 2,4.

Однако, если взять среднюю по­слеоперационную летальность, то она намного выше, чем в отдельных кли­никах, занимающихся специально этой проблемой.

Методика и техника панкреато-дуоденальной резекции в клинике постоянно совершенствовалась и из­менялась. Были проверены многие методики и окончательные вариан­ты отработаны на трупах. Все это позволило в значительной степени избежать ряда обычных для этой опе­рации осложнений. В клинике приме­няют 2 методики в зависимости от распространенности опухоли по две­надцатиперстной кишке и располо­жения последней.

Первая методика является основ­ной операцией. Применяют ее при основных формах рака панкреато-дуоденальной зоны. Панкреатодуоде­нальная резекция слагается из: раз­реза брюшной стенки; ревизии и опре­деления операбельности; удаления опухоли; реконструктивной операции.

Разрез. Для подхода к под­желудочной железе и резекции го­ловки предложено несколько досту­пов. Наибольшее распространение по­лучили срединный и поперечный, ранее мы применяли клюшкообраз-ный разрез, сейчас — срединный.

Ревизия и определение операбель­ности складываются из следующих моментов: общий осмотр органов брюшной полости—толстого и тонко­го кишечника, желудка, печени; ос­мотр и пальпация корня mesocolon особенно по ходу a. colica media, где нередко опухоль прорастает бры­жейку и дает метастазы. Для этого поднимают поперечно-ободочную ки­шку кверху и тщательно исследуют корень брыжейки (рис. 76,1); осмотр поверхности поджелудочной железы. Для этого рассекают желудочно-обо-дочную связку и всю переднюю по­верхность железы осматривают и ощу­пывают; определение взаимоотноше­ний нижней полой вены с опухолью (нередко опухоли дистального от­дела общего желчного протока, ам-


Рис. 76. Панкреатодуоденалъная резекция: 1 —осмотр; 2, а — мобилизация двенадцатиперстной кишки; 2, б, в—осмотр нижней полой вены.

пулы большого дуоденального соска прорастают в нижнюю полую вену). Для этого следует мобилизовать две­надцатиперстную кишку по Кохеру, затем тупо пальцами отделить две­надцатиперстную кишку от нижней полой вены до аорты, где пальпацией определяют наличие или отсутствие метастатических узлов или прораста­ние опухоли (рис. 76, 2, а, б, в); после мобилизации двенадцатиперст­ной кишки следует тщательно опре­делить не только характер опухоли, но и распространенность ее на пече-ночно-двенадцатиперстную связку, в частности, на печеночную артерию, воротную вену и общий желчный про­ток. Особенно следует изучить ха­рактер поражения общего желчного протока, прощупав его от ворот пе-

чени до соска. Нередко здесь опреде­ляют камни; затем следует опреде­лить взаимоотношения мезентериаль-ных сосудов с опухолью. Довольно часто опухоли ампулярной зоны про­растают в мезентериальные сосуды. Для определения интактности этих сосудов, особенно вены, необходимо пересечь правую желудочно-сальни-ковую вену в месте слияния ее с a. colica media. По ходу последней пальцем проходят в туннель, где сверху остается перешеек поджелу­дочной железы, а снизу и несколько левее мезентериальная вена. Палец должен пройти сверху края панкре­атического перешейка, так, чтобы воротная, вена осталась сзади спра­ва (рис. 77, 1, а, б, в). Эту манипу­ляцию следует проводить осторожно,







Рис. 77. Панкреатодуоденальная резекция:

1. Определение взаимоотношения мезентериальных сосудов с опухолью: а — правая желудочно-саль-никовая вена пересекается; б — по ходу v. colica media, а затем v. mesenterica вводится зажим Федорова под перешеек железы; в — в образовавшийся канал введен палец. 2. Пересечение желудка.

так как может возникнуть сильное кровотечение вследствие поврежде­ния панкреатических веточек, впа­дающих в портальную вену. Тракто­вать поражение мезентериальных сосудов не всегда легко. Нередки слу­чаи, когда при сомнительности про­растания мезентериальной вены и на­чального отдела воротной хирург идет на радикальную операцию и, пересекая перешеек, визуально опре­деляет прорастание. В таких случаях идут на сосудистую пластику, ча­ще дефект ушивают заплатой из вен. Поражение мезентериальной арте­рии встречается реже. Определение взаимоотношения воротной вены с опухолью является последним этапом определения операбельности, когда еще есть возможность отказаться от радикального вмешательства. Для

этого вводят палец сверху у перешей­ка поджелудочной железы и отделя­ют воротную вену кверху и книзу от опухоли.

Удаление опухоли с резекцией по­раженных органов. Удаление опухо­ли в пределах онкологических тре­бований состоит из следующих эта­пов:

1. Пересечение желудка с пра­вой желудочной и желудочно-две-надцатиперстной артериями. Чтобы не возникли пептические язвы анасто­моза после операции, нужно удалить 1/2 желудка. Для этого рассекают желудок по середине, лучше с помо-мощыо сшивающих аппаратов, что-бы не загрязнить рану. Проксималь­ный отдел желудка отводят влево, дистальиый вправо (см. рис. 77, 2). Обнажают печеночную артерию и по







Рис. 78. Панкреатодуоденалъная резекция:

а — пересечение общего желчного протока; б — пересечение перешейка поджелудочной железы;

в — пересеченные концы поджелудочной железы развернуты, обнажены мезентериальная и портальная

вены; г — ушивание дистального конца поджелудочной железы.

ходу ее лимфатические узлы смеща­ют частично остро, частично тупо и вниз к железе. Продолжая смещать лимфатические узлы с клетчаткой вправо, обнажают отходящие от пе­ченочной артерии вначале правую желудочную артерию, которую пере­вязывают и пересекают у места от-хождения, а затем желудочно-две-надцатиперстную.

2. Пересечение общего желчного протока. Смещают клетчатку и лим­фатические узлы с нижней части пе-ченочно-двенадцатиперстной связки в сторону головки железы, обнажая печеночную артерию, воротную ве­ну и общий желчный проток. Общий желчный проток следует пересечь как можно выше. Но этому препят­ствует ряд условий. Необходимо вы­яснить место впадения пузырного протока в печеночный и место слия-

ния печеночных протоков, чтобы не пересечь и не перевязать пузырный проток, особенно если предваритель­но была наложена холецистоеюносто-ма. Это важно выяснить и для того, чтобы решить, имеется ли возмож­ность оставить непораженный желч­ный пузырь, так как пересечение пузырного протока повлечет удале­ние желчного пузыря. Для меньше­го загрязнения раны и удобства ма­нипуляций на проксимальный конец общего желчного протока , мы на­кладывали механический шов, а ди-стальный конец прошивали и пере­вязывали шелковой лигатурой (рис. 78 а).

3. Пересечение поджелудочной железы. В большинстве случаев это перешеек поджелудочной железы между головкой и телом, то есть участок над мезентериальными сосу-

дами. Вены, идущие от поджелудоч­ной железы, редко впадают в верх­нюю поверхность воротной вены. По­этому по верхней поверхности бры­жеечную и воротную вены свободно отделяют от поджелудочной железы пальцем или зажимом. Ориентиром начала отделения вены от прилежа­щей сверху к ней железы является место впадения средней ободочной ве­ны. Если встретится сопротивление, форсировать отделение вены не сле­дует. Нужно убедиться, не прораста­ет ли опухоль в этом месте в вену, о прорастании опухоли свидетельству­ет специфическое уплотнение ткани. При отделении накладывают зажим на удаляемую часть железы ближе к головке и железу пересекают (рис. 78, б). Зажим вместе с головкой от­ворачивают вправо (рис. 78, в). На дистальный конец железы зажим на­кладывать не следует, так как он раздавливает ткань. Из дисталыюй части железы выделяется, как прави­ло, сок, его следует удалять отсо­сом. Из дистальной культи железы нередко возникает кровотечение. На культю накладывают узловые швы, не нарушающие проходимость про­тока (рис. 78, г). После пересе­чения поджелудочной железы ме-зентериальную и портальную вены отделяют от железы сверху, справа и частично у левого нижнего края. Впадающие вены перевязывают и пе­ресекают. Если произошло ранение вен, накладывают боковой шов или вшивают венозную заплату.

4. Пересечение тощей кишки. Его производят ниже связки Трейца в том месте, где к кишке подходят сосуды так, что это позволяет мо­билизовать и довести кишку до куль­ти поджелудочной железы. У са­мой же связки Трейца сосуды ко­роткие и при мобилизации этот учас­ток кишки плохо снабжается кровью. В большинстве случаев приходит­ся отступать на 5—8 см от связки Трейца книзу. От намеченной ли­нии пересечения мобилизуют кишку, пересекая при этом короткие со-

суды брыжейки. После пересечения кишки, которое мы производили для быстроты и соблюдения асептики при помощи УКЛ-60 (рис. 79, а), кишку выводят из-под мезентериальных со­судов вправо (рис. 79, б). У места соприкосновения кишки с головкой поджелудочной железы обычно про­ходит отходящая от верхней мезен-териальной артерии нижняя панкре-атодуоденальная, которую следует перевязать и пересечь. Теперь весь мобилизованный препарат, соединен­ный с мезентериальными сосудами и забрюшинным пространством, дер­жится на крюковидном отростке и его связке.

5. Пересечение крюковидного от­ростка. У места перехода отростка в связку его пересекают или парци-ально между двумя лигатурами, или накладывая УКЛ-60 у мезентериаль­ных сосудов и портальной вены, но так, чтобы сосуды не попали в ап­парат (рис. 79, в). Отросток отсека­ют и весь препарат с опухолью уда­ляют, затем снимают УКЛ-60 и на­кладывают П-образные швы в кро­воточащих участках. При случайной травме артерии ее следует восста­новить.

Реконструктивный этап операции. Он складывается из следующих мо­ментов.

1. Наложение панкреатоеюноана-стомоза. Культю тощей кишки че­рез отверстие в mesocolon подводят к культе поджелудочной железы, заднюю губу сшивают серозно-кап-сулярными швами, захватывая се­розную оболочку кишки и «капсулу» поджелудочной железы на 2—2,5 см от края разреза железы. Если куль­тя кишки была прошита УКЛ-60, швы срезают и накладывают снова через все слои кишки и половину железы вначале на заднюю губу, за­хватывая в шов и стенку панкреати­ческого протока, а затем на перед­нюю губу. При наложении на перед­ней стенке серозно-капсулярных швов культю поджелудочной железы не­сколько инвагинируют. При этой










Рис. 79. Панкреатодуоденалъная резекция:

а — тощая кишка нише связки Трейца мобилизуется и пересекается,- б — мобилизованная тощая кишка выводится из-под мезентериальных сосудов; в — прошивание и пересечение крючковидного

отростка.

методике получается изолированное вшивание панкреатического протока (рис. 80).

2. Вшивание общего желчного протока в тощую кишку. Произво­дить холедохоеюноанастомоз целе­сообразнее холецистоеюноанастомоза, так как при последнем нередко на­блюдается расхождение культи обще­го желчного протока с образованием желчного свища, а нередко и перито­нита. Лишь в случаях, если ранее наложен и хорошо функционирует холецистоеюноанастомоз, последний оставляют, а общий желчный про­ток зашивают после обязательной резекции, чтобы убедиться в том, что перегородка, разделяющая желч­ный и пузырный протоки, не попала в шов. При оставлении холецисто-еюностомы мы прошивали холе дох с помощью УАП-20 и инвагинирова-ли в проток швы кисетом.

Холедохоеюноанастомоз наклады­вают на таком расстоянии от панкре-атоеюностомы, чтобы избежать на­тяжения и образования острого уг­ла, а также прогибания кишки. В среднем длина петли равна 15—20 см. Петлю кишки подводят к культе холедоха; накладывают серо-сероз­ные швы так, чтобы культя протока длиной 3 см лежала поперек кишки. Боковые края общего желчного про­тока подшивают к стенке кишки 2—3 швами. Затем вскрывают кишку и накладывают однорядными швами холедохоеюностому. Культю холедо­ха (3 см) инвагинируют в стенку кишки путем сшивания стенок киш­ки над холедохом 3—4 серозно-мы-шечными швами (рис. 81). Кишку фиксируют к воротам печени в об­ласти двенадцатиперстно-печеночной связки так, чтобы не было перегибов, острых углов и натяжения.







Рис. 80. Панкреатодуоденалъная резекция. Вшивание культи поджелудочной железы

в конец тонкой кишки:

а — наложение швов между задней стенкой тощей кишки и краем культи поджелудочной железы;

в один шов захвачена задняя стенка главного выводного протока; б — культя поджелудочной железы

вшита в просвет тощей кишки однорядными швами; в — наложены швы-держалки на «капсулу»

поджелудочной железы и тощую кишку; г — добавочные швы для герметизации.

Рис. 81. Панкреаподуоденальная резекция. Выполнение холедохоеюноанастомоза с погру­жением линии швов в складку стенки кишки:

а — на кишку и боковые поверхности желчного протока наложены два шва, фиксирующие проток к кишке; однорядными швами сшита задняя полуокружность просвета общего желчного протока со стенкой кишки; б — вшиваются передние губы кишки и протока однорядными швами; в — по бокам протока на кишку накладываются швы, при затягивании которых линия анастомоза погружается в складку стенки кишки; добавочными швами, не прокалывая всех слоев стенки общего желчного протока, улучшают герметизацию анастомоза.

3. Вшивание культи желудка в тощую кишку. Отступя на 40 см от холедохоеюностомы, чтобы не было обратного тока пищи и не омывались холедохокишечный и панкреатоки-шечный анастомозы, вшивают тощую кишку в культю желудка по типу анастомоза Фиистерера (рис. 82, а, б). Длинная петля кишки должна так расположиться, чтобы не было из­гибов под острым углом. Отверстие в mesocolon зашивают с фиксацией желудка в петле кишки у анастомо­за так, чтобы выходная часть анасто­моза была свободна и не ущемлялась брыжейкой. Окончательный вид опе­рации представлен на рис. 82, в.

Желчный пузырь, если в нем нет камней и он не изменен и не повре­жден, а его проток вступает в общий желчный до холедохоеюностомы, тро­гать не следует. Этого же мнения при­держивается и Iordan, который вы­явил всего один случай острого хо­лецистита в отдаленном периоде. Мы также через 2,5 года наблюдали у больного острый флегмонозный хо­лецистит. Пузырь был легко удален, больной поправился. Однако многие советуют удалять желчный пузырь, так как его функция теряется при холедохоеюноанастомозе. По наше­му мнению, нет смысла отягощать и без того тяжелую операцию холеци-

стэктомией, так как осложнений, связанных с желчным пузырем поч­ти не бывает. Мы его удаляли во время панкреатодуоденальной резек­ции лишь вынужденно, при наличии воспалительного процесса, камней и впадения пузырного протока ни­же предполагаемого холедохоеюно-анастомоза.

Брюшную полость дренируют 2 дренажами, вводимыми через неболь­шие разрезы справа от основного. При этом один дренаж подводят к пан-креатоеюноанастомозу, а второй — — холедохоеюноанастомозу. Дрена­жи не должны непосредственно прилежать к швам анастомоза, а так располагаться в нижне-заднем по­ложении от анастомозов, чтобы при расхождении швов осуществлялся хороший отток. Необходимо правиль­но уложить кишечник и брюшную полость зашить послойно с обязатель­ным подкреплением П-образными швами, захватывающими апоневроз и край прямых мышц.