Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Поздние послеоперационные осложнения. Наиболее частыми из них являются: Эрозии и изъязвления желудочно-кишечного тракта. Встречаются они редко (мы наблюдали лишь одну больную, у которой появилась язва, давшая кровотечение, остановленное консервативными мерами). В литературе описаны случаи тяжелых кровотечений и перфорации. Лечение этих осложнений ничем не отличается от лечения таковых после резекции желудка. Оперативное вмешательство показано при прободениях и неостанавливающемся кровотечении. Непроходимость желудочно-кишечного анастомоза встречается, по данным литературы, часто. Так, Go-rdan наблюдал ее у 2 больных, мы — ни разу. В этих случаях показано оперативное вмешательство для наложения добавочного гастроэнтеро-анастомоза или реконструкции старого. Сужение холедохоеюноанастомоза встречается несколько чаще. При этом появляется клиника холангита с желтухой, что нередко ведет к ошибочному диагнозу — рецидива опухоли. Однако возникновение желтухи еще не означает рецидива, а при отсутствии явных доказательств его следует идти на лапаротомию. Стриктуру ликвидируют широким холедо- хоеюноанастомозом. У одного из наших больных стриктура была нерезкой, и он отказался от операции, а другой подвергся наложению холедохоеюноанастомоза с хорошим исходом. Холангит. Восходящая инфекция в желчных путях при панкреатоду-оденальной резекции встречается нередко, хотя, по данным литературы (Gordan), и не столь часто. Мы наблюдали у 3 человек холангит в отдаленном периоде после панкреатоду-оденальной резекции, который был излечен консервативно. «Поздний синдром после частичной панкреатэктомии" (термин введен Partor, 1958) представляет собой заболевание по типу спру, проявляющееся понижением веса и поносом, в основу которого автор относит стеноз и непроходимость панкреатического протока. Легкие случаи лечат ферментами поджелудочной железы (панкреатин), в тяжелом — наложением панкреатокишечного анастомоза. Сахарный диабет. Появление его после панкреатодуоденальной резекции еще не совсем изучено. Так, Gordan и многие другие его не наблюдали, a Parter описал у 3 больных. Мы изучили последнюю серию, включающую 25 больных, перенесших панкреатодуоденалыгую резекцию. Перед операцией различные формы диабета были выявлены у 7 больных. После операции диабет исчез у 3 и смягчился у 2 больных. Все это свидетельствует о том, что уменьшение интоксикации и давления на железу смягчает и течение диабета. Возможно, что Parter наблюдал или очень запущенные случаи вторичного панкреатита, или удалял много ткани железы. Камни желчных протоков могут образовываться после панкреатодуоденальной резекции вследствие холангита. Поэтому появление желтухи еще не является рецидивом рака и нужно чаще решаться на ревизию. Так, Fadell (1956) описал случай смерти, когда после панкреатодуо-денальной резекции был обнаружен камень общего желчного протока. Острый холецистит. После пан-креатодуоденальной резекции описаны случаи острого холецистита. Gordan наблюдал случай с благополучным исходом через 7 лет после операции. Мы оперировали больного по поводу острого холецистита через 3 года после такой же операции. Следует, однако, отметить, что острый холецистит возникает после таких операций не чаще, чем в обычных условиях: лишь у 1 из 46 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, развился острый холецистит. Непроходимость кишечника в отдаленном периоде бывает так же часто, как и после лапаротомии, сопровождающейся образованием спаек. Мы не имели таких осложнений в позднем послеоперационном периоде. Послеоперационные грыжи встречаются довольно часто. Это объясняется тяжелым парезом желудочно-кишечного тракта в условиях понижения репаративных процессов. Грыжи особенно часто возникали при проведении дренажей через лапаро-томную рану, то есть в первый период нашей работы. С выведением дренажей через отдельный разрез (прокол) в брюшной стенке и применением нескольких П-образных швов, захватывающих прямую мышцу живота, грыжи стали встречаться реже. Лечение этого осложнения ничем не отличается от лечения обычных послеоперационных грыж брюшной стенки. Первичные множественные последовательные злокачественные заболевания с локализацией опухоли в других местах встречаются редко. У 1 из прослеженных нами 25 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, возник рак предстательной железы через 7 лет. Ближайшие исходы и отдаленные результаты хирургического лечения рака большого соска двенадцати- перстной кишки. Большой процент запущенных случаев, локализации опухоли в функционально важном и сложном по взаимоотношениям с окружающими тканями органе, трав-матичность операции, значительное число рецидивов вследствие природы самой опухоли и большого количества путей лимфооттока — все это создает неблагоприятные условия как для непосредственных исходов, так и для отдаленных результатов оперативного лечения рака большого соска двенадцатиперстной кишки. На первом месте среди причин летального исхода после радикальных операций стоят перитонит, панкреатические и желчные свищи, возникающие вследствие несостоятельности швов панкреато- и холедохоею-ноанастомозов. Активизирующийся в кишечнике панкреатический сок вызывает переваривание белков и жиров, а это противодействует слипанию прилегающих стенок и ведет к расхождению швов. Второе место среди смертельных осложнений занимает печеночно-по-чечная недостаточность как следствие больших дооперационных дегенеративных изменений печени и необратимых нарушений в обмене веществ, главным образом в белковом. Затем по частоте следует смерть от хо-лемического кровотечения и острых панкреатитов. Другие причины смерти встречаются редко и носят большей частью лишь случайный характер. Благодаря методике укутывания панкреатокишечного анастомоза приводящей петлей кишки и погружения в складку стенки кишки швов холедохоеюноанастомоза нам удалось значительно снизить самую частую причину смертельного исхода — перитонит и возникновение панкреатических и желчных свищей (табл. 13). Печеночно-почечная недостаточность наблюдалась особенно часто. От этого осложнения после панкре- атодуоденальной резекции умерло 8 человек. Если оперировать больных Таблица 13 Зависимость образования свищей от методики оперативного вмешательства
по строгим показаниям, при хороших «показателях переносимости», то эта причина смертельных исходов будет ликвидирована. Третья причина смертельных исходов — геморрагический синдром, от которого у нас умерла 1 больная в связи с холемическим кровотечением, которое не удалось остановить при протромбиновом индексе 40%. На вскрытии было обнаружено жировое перерождение печени. Четвертая, довольно частая причина летальных исходов — острый панкреатит—может реже наблюдаться при профилактическом послеоперационном лечении антиферментами (тра-зилол) ЭАКК и другими средствами. У нас 3 больных умерли в основном в первый период работы, когда не было этих препаратов. Развившийся у 3 больных после папкреатодуоденаль- ной резекции острый панкреатит был купирован внутривенными вливаниями ингибиторов протеолиза. Непосредственные исходы произведенных нами панкреатодуоде-нальных резекций в зависимости от применения различных методик отражены в табл. 14. Наши клинические наблюдения касаются 178 оперированных больных раком дистального отдела холе-доха и большого дуоденального соска. Панкреатодуоденальная резекция выполнена у 46 больных: при раке большого дуоденального соска—у 39 (умерли 11), при раке дистального отдела общего желчного протока — у 7 (умер 1). Смерть 8 больных наступила вследствие пече-ночно-почечной недостаточности, 1 — от геморрагического синдрома и 3 — от острого панкреатита. Паллиатив- Таблица 14 Непосредственные исходы панкреатодуоденальных резекций в зависимости от применения различных методик
ные операции были выполнены у 80 больных (умерли 26 больных), у 52 больных ввиду тяжести состояния и распространенности процесса произведена была только пробная лапаро-томия (умерли 24 больных). Операбельность больных этой группы составила 25,8%, в том числе при раке дистального отдела холедо-ха — 24%, при раке сосочка — 25,5%. Средняя послеоперационная летальность после панкреатодуоденаль-ных резекций при злокачественных опухолях составила 26,1%, в том числе при раке соска — 28,2%. Кроме того, наблюдения показывают, что у некоторых больных при отсутствии поступления панкреатического сока в кишечник и без заместительной терапии выраженных клинических нарушений пищеварения и углеводного обмена (даже при почти полном удалении железы) длительное время не наступает. Явлений диабета после панкреатодуоденальной резекции обычно не бывает. Выраженные нарушения появляются скорее как исключение. Нерезко выраженные нарушения бывают чаще; они определяются наличием умеренной стеато- и креа-тореи. Иногда может наблюдаться частичная недостаточность инсулярно-го аппарата, что выявляется не высоким содержанием сахара в крови и моче (при обычном исследовании этот показатель в пределах нормы), а пробой с двойной сахарной нагрузкой. Жировое перерождение печени у больных, перенесших панкре-атодуоденальную резекцию, мы наблюдали один раз. Мы имели возможность изучить функциональное состояние поджелудочной железы у 11 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию в сроки от 15 дней до 1,5 месяцев. Оказалось, что у 5 больных не было никаких расстройств пищеварения и углеводного обмена, у 6 больных — усвоение жира и азота уменьшилось по сравнению с нормой на 25—30%. Пользуясь диетой Ле-порскрго, они чувствовали себя вполне удовлетворительно без всякой заместительной терапии. Повышения уровня сахара в крови и сахара в моче ни у одного из этих больных не наблюдалось, хотя у 2 из них до операции был выраженный сахарный диабет. При диете, рекомендованной Н. И. Лепорским, после панкреатодуоденальной резекции обычно длительно сохраняется положительный азотистый баланс и постоянство веса, состояние больных остается удов-влетворительным. Нарушений углеводного обмена после панкреатодуоденальной резекции обычно не бывает. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения рака большого соска зависят в основном от распространенности ракового процесса и метода оперативного вмешательства. Broodbent и Kerman (1951), анализируя 102 случая рака поджелудочной железы и ампулы большого соска двенадцатиперстной кишки, указывают, что прогноз этого заболевания неблагоприятный. Неопери-рованные больные жили в среднем 26 недель с момента установления диагноза, после паллиативной операции 25,4 недели, после радикальной-15,3 недели. Однако обобщенные данные, приведенные Н. И. Лепорским (1951), говорят о том, что продолжительность жизни после панкреатодуоденальной резекции в среднем равна 28,2 месяца, а после паллиативных операций — 10,2 месяца. Mange (1967) отмечает, что хотя средние цифры продолжительности жизни после панкреатодуоденальных резекций превышают таковые после паллиативных операций, основывать свое мнение об этих операциях на данных цифрах нельзя, так как большинство панкреатодуоденальных резекций выполняется у больных с Таблица 15 Отдаленные результаты радикального оперативного лечения рака большого соска двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы  небольшими опухолями, а паллиативные, наоборот, у больных с распространенным процессом. Для точного сравнения эффективности радикальных и паллиативных операций необходимо сопоставить результаты оперирования аналогичных случаев, когда опухоль мала. В этом отношении интересны также статистические данные больших учреждений — клиники Мауо (1951), а также клиники Lahey (1953), приведенные в табл. 15. Таким образом, отдаленные результаты при раке большого соска намного лучше, чем при раке головки поджелудочной железы. Изучение отдаленных результатов панкреатодуоденалыюй резекции с вшиванием дистального конца поджелудочной железы в кишечник свидетельствует о том, что оперированные не пользуются заместительной терапией, нормально питаются и при этом у них практически не наблюда-ется ни расстройств пищеварения, ни явлений диабета. Правда, при тщательном анализе у недавно перенесших операцию выявлено нарушение пищеварения, но оно практически компенсировано. Однако большинство исследователей указывают, что после панкреатодуоденальной резекции наступают изменения пищеварения (Н. И. Лепорский, 1951). Расстройства липоидного обмена после панкреатодуоденальной резекции с вшиванием культи поджелудочной железы в желудочно-кишечный тракт не наблюдается. Мы обследовали 12 больных в срок от 1 года до 5 лет. При этом стеаторея выявлена у 3 человек, креаторея — у 4, скрытый диабет при двойной сахарной нагрузке — у 3 человек. При этом все больные чувствовали себя вполне удовлетворительно. Основное значение для продолжительности жизни после радикальной операции имеют распространенность ракового процесса и степень злокачественности опухоли. Немалую роль играет и способ оперативного вмешательства. Выключение прохождения пищи через панкреа-токишечный и холедохокишечный анастомозы предотвращает развитие восходящей инфекции и снижает число смертельных исходов. Отдаленные результаты у больных после произведенных нами панкре-атодуоденальных резекций представлены в табл. 16. Всего выписано после панкреатодуоденальных резекций 34 человека. Среди 26 живущих 16 человек работают, 10 — пенсионеры, 6 человек диеты не придерживаются. Остальные избегают жареной пищи, ограничивают применение животных Таблица 16 Отдаленные результаты после панкреатодуоденальных резекций при раке дистального отдела холедоха и большого дуоденального соска
жиров, 7 человек периодически принимают панкреатин и желчегонные средства, 1 больная, которой через 6 лет после операции исполнился 71 год, придерживается относительно строгой диеты. Больной, проживший всего 6 месяцев после операции, умер от восходящей инфекции желчных путей, 1 больная умерла через 1 год после панкреатодуоденалыной резекции от двухсторонней постгриппозной пневмонии. Причины смерти 3 больных уточнить не удалось. Остальные больные погибли от поздних метастазов и рецидива, 1 из них умер через 7 лет после панкреатодуоденальной резекции от рака предстательной железы с метастазами в органы брюшной полости. В среднем наши больные живут после панкреатодуоденальной резекции 2 года 8 месяцев. Таким образом, суммируя результаты хирургического лечения 211 больных со злокачественным поражением желчных протоков различной локализации, мы сочли возможным представить их в виде следующей таблицы (табл. 17). Из представленных данных видно, что, несмотря на значительный успех в деле разработки хирургической помощи больным со злокачественными поражениями желчных протоков, радикальные операции возможно было выполнить лишь у 53 из 211 больных. Следовательно, по нашим данным, операбельность в данной группе больных составила 25,1%, а средняя продолжительность жизни поело радикальных вмешательств —21,2 месяца. КИСТЫ ПЕЧЕНИ Кисты печени могут быть паразитарного и непаразитарного происхождения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||