Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Резекция печени. При обширных повреждениях печеночной паренхимы, где обычное ушивание невыполнимо, или при глубоких ранах с повреждением магистральных сосудов прибегают к резекции печени. Различают краевую, клиновидную, сегментарную и долевую резекции печени. Краевая резекция печени. Операция заключается в наложении кетгутом П-образных швов или Кузнецова—Пенского по линии, намеченной для резекции через всю толщу печеночной ткани. Выше швов печень сдавливают руками или мягкими зажимами, чтобы при рассечении печени предотвратить кровотечение из несдавленных швами крупных сосудов. Отступя 0,5 см кнаружи от наложенных швов, скальпелем отсекают участок печени. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и литеруют, Небольшую раневую поверх- ность печени можно оставить непери-тонизированной. Но при большой раневой поверхности мы подшивали сальник на питающей ножке сначала к нижней поверхности печеночной раны, а затем, прикрывая дефект распластанным сальником, к верхней (рис. 96,а). В. А. Шаак и П. Г. Корнев (1914) при резекции значительной части печени, для лучшего укрытия ее культи, подводили вокруг намеченной линии резекции широкую полоску фасции и через нее и всю толщу печени накладывали кетгутовые швы, чаще П-образные, которыми сдавливали сосуды и печеночные ходы (рис. 96,6). Печень отсекали, дополнительно лигировали крупные сосуды и желчные ходы и под раной печени сшивали фасцию (рис. 96,в). С подобной же целью С. А. Боровков с соавторами (1962) применял аллопластическую ткань — нейлон, И. М. Мороз и И. М. Кобыльчак (1972) — лавсан. Клиновидные и сегментарные резекции печени. Клиновидные резекции часто ведут к нарушению питания участков печени и их некрозу вследствие повреждения магистральных сосудов. В то же время типичная сегментарная резекция печени с выделением ее ворот, перевязыванием соответствующей ветви печеночной артерии, воротной вены, печеночного протока и печеночной вены с последующим удалением соответствующего участка печеночной ткани технически выполнима, однако эта операция сложна, кропотлива, требует значительного времени, которого в условиях вну-трибрюшного кровотечения и тяжелого состояния больного, как правило, нет. Поэтому большинство хирургов отдают предпочтение иссечению отдельных сегментов печени путем клиновидных резекций, придерживаясь анатомических границ сегментов по Куино, изложенных нами в I главе. Клиновидную резекцию производят в пределах сегмента, где намечается линия резекции участка печени. Печеночную ткань прошивают на всю глубину кетгутом на расстоянии 1 —1,5 см друг от друга. При завязывании лигатур печеночная ткань сдавливается и кровотечение останавливается. Часто лигатура прорезывает печеночную ткань и при ее затягивании перевязывают только крупные сосуды и желчные ходы-протоки. Умеренное кровотечение останавливают прижатием печени руками. Если есть возможность, края раны сводят и П-образными швами прошивают нижнюю и верхнюю ее поверхности (рис. 97 а, б, в). Гемигепатэктомия. Обширные повреждения печени с отторжением больших участков или расчленением ее на фрагменты с разрывом крупных сосудов или наоборот при небольших, но глубоко проникающих ранах к области ворот с повреждением  Рис. 97. Объяснение в тексте. магистральных сосудов в ряде случаев требуют резекции правой или левой доли. Последнее время эта операция стала выполняться все чаще. Удаление в классических границах долей, то есть левой по серповидной связке (сверху) и левой сагиттальной борозде (снизу), а правой по правой сагиттальной борозде (снизу) и линии, соединяющей верхушку желчного пузыря с нижней полой веной (сверху), можно произвести обычным путем по типу краевой резекции. Но в связи с сегментарным строением печени обычное удаление доли без видимых границ часто ведет к некрозам участков печени вследствие повреждения магистральных сегментарных сосудов. Поэтому более   Рис. 98. Объяснение в тексте. оправдана резекция доли печени с изолированной обработкой элементов ворот доли печени. Удаление левой доли производят из внутрибрюшного или, что более удобно, торако-абдоминального доступа. Левую долю печени оттягивают книзу, пересекают треугольную связку до начала серповидной, обнажая при этом печеночную вену, затем откидывают несколько кверху, рассекают глиссонову капсулу в области прикрепления круглой печеночной связки. Следуя по ходу левой сагиттальной борозды и печеночно-две-надцатиперстной связки, осторожно, тупым и острым путем выделяют левый печеночный проток, ветвь печеночной артерии и воротной вены, которые перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают (рис. 98,а). Затем печень опускают в рану и оттягивают книзу. Выделяют левую печеночную вену, которую перевязывают и пересекают (рис. 98,6). Раны мобилизованной доли печени в результате выключения из кровообращения перестают кровоточить, ткань печени изменяет свой цвет, что определяет границы резекции. По этой линии скальпелем или электроножом рассекают ткань печени. Отдельные коллатеральные сосуды и желчные протоки обкалывают и перевязывают (рис. 98,в). Рану печени перитони-зируют сальником или серповидной связкой (если последняя имеет соответствующую длину), подшивая ее к нижнему краю раны (рис. 98,г). Удаление правой доли печени выполняют из торако-абдоминального доступа в IX межреберье с переходом на брюшную стенку. Вскрывают брюшную и грудную полости, рассекают диафрагму (рис. 99,а). Пересекают печеночно-диафрагмальную, по-чечно-печеночную и треугольную связки печени (рис. 99,6). Правую долю отводят влево и вверх, обнажая нижнюю поверхность печени, ворота ее и забрюшинное пространство. Вскрывают париетальный листок брюшины у наружного края двенадцатиперстной кишки, выделяют нижнюю полую вену и берут на тесемки-держалки выше и ниже впадения печеночных вен (рис. 99,в). Тесемки проводят в резиновые трубочки, в случае надобности при кровотечении они становятся турникетами. Следуя по ходу вены, отделяют последнюю от печени (рис. 99,г), перевязывая при  9 е Рис. 99. Объяснение в тексте. этом короткие печеночные вены, идущие от правой половины печени к нижней полой вене. Правую печеночную вену берут на лигатуру-держалку (рис. 99,д). Правая доля печени подается вправо, рассекают пе-ченочно-двенадцатиперстную связку, обнажают расположенный вправо и кпереди общий желчный проток. Следуя но ходу желчного протока к воротам печени, выделяют правый пече- ночный проток, ветвь печеночной артерии и воротной вены, которые перевязывают и пересекают (рис. 99,е). Ввиду того, что желчный пузырь часто бывает интимно связан с правой долей печени, а пузырный проток нередко мешает мобилизации элементов ворот последней, в большинстве случаев пузырный проток пересекают при выделении элементов ворот доли первым, а в последующем уда- ляют желчный пузырь. Затем печень отводят книзу и влево, обнажают как можно глубже в печеночной ткани правую печеночную вену, перевязывают ее и пересекают. Встречающиеся при этом короткие печеночные вены также перевязывают и пересекают. По границе измененной окраски печень отсекают электроножом или скальпелем (рис. 99,ж), правую долю ее удаляют. Кровоточащие сосуды в ране обкалывают и лигируют. Раневую поверхность печени перитонизируют серповидной связкой или сальником (рис. 99,з). Сочетание травмы печени с повреждениями желчного пузыря и наружных желчных протоков. Подобные повреждения встречаются относительно редко, так, по данным Г. Ф. Николаева (1955), только у 5 из 52 больных с повреждением печени были повреждения наружных желчных путей. В этих случаях повреждения печени обычно располагаются на нижней ее поверхности и идут вдоль ложа желчного пузыря. Иногда это неглубокие трещины с повреждением серозной оболочки и кровоизлиянием в стенку желчного пузыря, иногда наряду с трещиной паренхимы печени имеется частичный или полный отрыв желчного пузыря. Частичные или полные отрывы желчного пузыря даже без повреждения пузырного протока требуют удаления его. Ложе ушивают вместе с раной печени. Как правило, шов дополняют пластикой сальником. Ушивание стенки желчного пузыря при его разрыве применяют только у ослабленных больных для быстрейшего окончания операции. Щелевидные повреждения общего желчного протока с гладкими краями раны рекомендуют ушивать наглухо, лечение других ран протоков печени ведут с использованием наружного дренажа по Вишневскому. Субкапсулярные гематомы при незначительных повреждениях па- ренхимы требуют опорожнения их с удалением сгустков крови и наложением швов на капсулу. М. Г. Ка-линчук (1952) покрывает еще в этих случаях обнаженную поверхность печени сальником, а Л. А. Атана-сян (1952) кроме сальника в качестве тампона использовал еще и марлю. Операцию по поводу травматических повреждений печени и желчных протоков заканчивают тщательным осушиванием брюшной полости от жидкой крови, сгустков и желчи. Для этой цели могут быть использованы электроотсосы и тампоны. Особенно тщательно должны быть осушены боковые каналы, подпеченочное, поддиафрагмальные пространства, подвздошные ямки и полость малого таза. Попадание желчи в брюшную полость при разрывах печени требует перед зашиванием раны введения раствора антибиотиков широкого спектра действия (массивные дозы пенициллина и стрептомицина), так как с желчью обычно попадают и микроорганизмы, инфицирующие излившуюся кровь с последующим развитием перитонита. Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Резиновые дренажи для оттока из брюшной полости, подведенные к месту травмы, а также марлевые тампоны выводят через отдельные разрезы справа на боковой поверхности брюшной стенки, что способствует хорошему заживлению раны и создает хороший отток по дренажам, предотвращает образование гнойников и перитонита. Одну дренажную трубку вводят в подпеченочное пространство, другую — в поддиафрагмальное. Принципиальное решение вопроса об оставлении наружного дренажа, по нашему мнению, должно быть решено в пользу дренажа даже в тех случаях, когда достигнута достаточно уверенная остановка кровотечения. Удаление дренажей производят в различные сроки для каждого больного в зависимости от наличия отделяемого (в среднем через 5— 8 дней путем постепенного подтягивания). Тампонаду ран печени марлей мы не применяли, остановку кровотечения производили хирургическими методами и только в исключительных случаях, при незначительных кровотечениях, применяли гемостатичес-кую рассасывающуюся марлю. Нередким при тяжелых травмах печени является спазм сфинктера Од-ди и синдром желчной гипертензии, способствующие развитию холанги-тов, просачиванию желчи в брюшную полость, развитию печеночно-почеч-ной недостаточности и гемобилии. В этих случаях наряду с основной операцией необходима декомпрессия желчевыводящих путей. Для этой цели чаще всего используют холе-цистостомию (Б. В. Петровский, 1972) и реже холедохостомию и транспеченочный дренаж или дренаж холедоха. Декомпрессия желчных путей ведет к значительному улучшению функции печени, предотвращает развитие ряда серьезных осложнений, снижает послеоперационную летальность. Дренажи из желчных протоков мы удаляли с учетом количества отделяемой по ним желчи, а также после получения достаточного пассажа контраста в двенадцатиперстную кишку при фистулографии. Если этот пассаж достаточен и свободен, то дренаж удаляют независимо от количества истекаемой по нему желчи. Желчный свищ в этих случаях быстро закрывается самостоятельно. В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на восполнение кровопоте-ри, в связи с чем должен быть обеспечен постоянный контроль числа эритроцитов и гемоглобина больного и его потерь по дренажам. Контроль гемодинамики (артериальное, центральное венозное давление, частота пульса и дыхания), а также учет объемов вводимых трансфузионных средств имеет немаловажное зна- чение для улучшения послеоперационных исходов у больных с повреждением печени особенно, если последние сопровождаются шоком. Борьба с обезвоживанием, которое начинается сразу после травмы, требует введения достаточных количеств жидкости и контроль состояния электролитов крови. Борьба с болью особенно важна в первые часы и сутки. Контроль функции печени и почек обязателен. Для борьбы с почечной недостаточностью применяют маннитол. Для подавления инфекции необходимо энергично вводить антибиотики как парентеральным путем, так и через дренажи в брюшной полости. Целесообразно до выяснения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам вводить внутривенно такие антибактериальные препараты как гликоциклин (по 300 000-500 000 ЕД.), морфоциклин или реверин. С целью непосредственного подведения антибиотиков и других лекарственных веществ В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко (1972) рекомендуют канюлировать внутрибрюшин-ные притоки воротной вены (обычно, правую желудочно-сальниковую вену). Мы считаем, что более удобно и целесообразно в тех случаях, где это возможно, использовать разбу-жированную пупочную вену. Питание больных осуществляют парентеральным и энтеральным путем. Все пострадавшие, доставленные в нашу клинику (72 больных), были подвергнуты оперативному лечению. Объем оперативных вмешательств зависел от характера повреждения паренхимы печени и ангио-билиарного дерева и представлен в табл. 20. Небольшие разрывы и трещины ушивали П-образными узловыми швами, при более глубоких — применяли матрацный шов и шов Кузнецова— Пенского. У ряда больных для предотвращения их прорезывания и для остановки кровотечения применяли Объем оперативных вмешательств
пластику сальником, причем, мы отдавали предпочтение сальнику на ножке. При повреждении диафраг-мальной поверхности печени применяли операцию Хиари—Николаева. При глубоких разрывах, множественных трещинах, размозжениях печени, расчленении ее на части, повреждениях паренхимы, сочетающихся с повреждением крупных внутрипе-ченочных желчных протоков и сосудов, производили первичные резекции печени (9 больных). У 3 больных резекция была выполнена при повторных вмешательствах по поводу вторичных кровотечений: у 1 больного оно развилось после зашивания раны печени с тампонадой гемоста-тической марлей (выполнена сегментарная резекция правой доли печени с благоприятным исходом); у 1 после гепатопексии по Хиари—Николаеву в связи с прорезыванием швов на печени возникло вторичное кровотечение, потребовавшее сегментарной резекции, наступило выздоровление; еще у 1 больного после наложения швов на рану с тампонадой сальником на ножке возникло вторичное кровотечение в связи с ранением крупных сосудов печени, незамеченное во время первой операции из-за тяжелого состояния больного, требовавшего немедленного окончания операции. При повторной операции резкие нарушения кровообращения в левой доле печени потребовали ее резекции, больной умер спустя 8 часов после операции при нарастании явлений печеночно-почечной недостаточности. Резекции печени были следующие: а) краевая резекция печени — у 3 больных; б) сегментарная — у 1 больного при первичной операции и у 2 больных при вторичной; в) клиновидная — у 2 больных; г) резекция доли печени — у 3 больных при первичном оперативном вмешательстве и у 1 больного при вторичном. Всего выполнено 12 резекций печени по поводу травматических ее повреждений. Оперированы 50% больных в состоянии шока с большой кровопоте-рей, оперативное вмешательство у них выполнялось под постоянным переливанием крови. Количество ее составляло от 1000 до 2800 мл. Особую сложность представляли и послеоперационные осложнения Таблица 20
больные с торако-абдоминальными формами повреждения. В этих случаях успех операции обычно зависит от правильности тактики хирурга в выборе торакального или абдоминального доступа. Мы руководствовались в первую очередь преобладанием симптомокомплекса грудного или абдоминального, в зависимости от этого производилась или тора-котомия в IV—V межреберье, с последующей диафрагмотомией, или ла-паротомия с переходом на грудную стенку. Так, у 3 из 9 больных с подобного рода повреждениями была выполнена вначале торакотомия, а затем лапаротомия, а у 6 — лапарото-мия с последующим переходом на грудную клетку. Наряду с разрывом печени часто наблюдаются повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника, селезенки, почки, поджелудочной железы. Самым важным является не просмотреть во время вмешательства сочетанные повреждения. Если удаление какого-либо поврежденного органа и необязательно, в связи с незначительным его повреждением, то осмотр и оста- новка кровотечения является правилом для каждого хирурга. ОСЛОЖНЕНИЯ Операции при повреждении печени и желчных путей имеют свои осложнения. Процент их колеблется от 20 до 50 и связан не только с объемом операции, но и со степенью повреждения органа, величиной кро-вопотери, времени, прошедшего от момента травмы до операции. Среди оперированных по поводу повреждений печени в нашей клинике осложнения отмечены у 27 больных (37,5%, 30 осложнений). Различные виды осложнений мы представили в соответствии с классификацией Schwartz (1964). I. Кровотечения: А. Внутрибрюшное. Б. Внутрипеченочное.
Б. Внутрибрюшные абсцессы:
3. Другие (в малом тазу и др.). В. Нагноение раны. III. Осложнения со стороны жел- чевыводящей системы: A. Желчный перитонит. Б. Наружный желчный свищ. B. Внутрипеченочная киста. Г. Желчно-плевральный свищ. IV. Осложнения со стороны лег ких: A. Ателектаз. Б. Инфаркт. B. Эмболии. V. Другие осложнения: A. Трансфузионная реакция. Б. Некроз печеночной ткани. B. «Гепато-ренальный синдром». | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||