Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Пиогенные абсцессы печени. Гнойные абсцессы печени могут быть единичными и множественными, последние встречаются чаще. Единичные абсцессы встречаются в 5 раз чаще в правой доле, чем в левой (Rahen-berg, binder, 1934). Множественные абсцессы располагаются в обеих долях. Удельный вес пиогенных абсцессов печени сравнительно невелик. По частоте при патологоанатомиче-ских вскрытиях абсцессы печени встречаются у 0,36% больных (Schwartz, 1964). Чаще всего абсцессы печени наблюдаются у больных старше 50 лет. В детском возрасте абсцессы печени встречаются крайне редко. Гнойные абсцессы печени можно разделить на 3 группы соответственно этиологии:
3. Абсцессы связанные с други ми причинами. Впервые тромбофлебитический абсцесс был описан Waller в 1946 г. как результат тромбофлебита портальной вены с последующим образованием единичных и множественных абсцессов печени. В последующем в литературе стали появляться сообщения об остром аппендиците, дивертикулите как первопричине флебита и наконец пришли к заключению, что любая область пораженного кишечника, поскольку все они дренируются портальной системой через брыжеечные вены, может быть источником поражения портальной вены. Характерным является расширение вен у места поражения, наличие скоплений бактерий, наряду с этим отмечается периферическая воспалительная реакция паренхимы печени с последующими очагами разрушения ткани, имеющими размеры от 1 мм до нескольких сантиметров. В нача- ле очаг отграничивается гнойной мембраной серовато-красной окраски, которая затем превращается в фиброзно-тканевую капсулу. В процессе развития тромбофле-битического абсцесса часто происходит разрушение желчного протока, в связи с чем становится трудно отличить их от холангиогенных абсцессов. Абсцессы, возникающие в результате холангитов, встречаются более часто. По данным Tirrebu (1944) и Kinney (1946), подобные нагноения составляют около 22% всех пиогенных абсцессов и являются результатом холангитов, связанных с непроходимостью общего желчного протока. Распространение инфекции и образование абсцессов соответствует анатомическому строению элементов желчной системы. Желчные ходы на участке поражения переполняются желтовато-серого цвета гнойными скоплениями. Воспалительная реакция также интенсивно распространяется на паренхиму печени. Расширенные лимфатические и венозные сосуды делают эти абсцессы похожими на тромбофлебитические. К абсцессам печени, связанным с другими причинами, следует отнести артериальные эмболические абсцессы, возникающие на фоне сеп-тикопиемии. Чаще эти абсцессы являются множественными и поражают обе доли печени. В противоположность этим абсцессам, гнойники, исходящие из воспаленного желчного пузыря, в результате перфоративных язв, поддиафрагмальных абсцессов, чаще бывают большими по объему и единичными. Амебные абсцессы печени. Заболевание поражает в основном больных среднего возраста от 30 до 50 лет. Однако описаны случаи заболевания и детей до 1 года. Заболевают в основном мужчины. Впервые, еще в 1883 г. Кох обнаружил амебы в капиллярах и тканях, прилегающих к стенке абсцесса печени, затем в 1887 г. Kortulis и в 1922 г. Rogers дали подробное описание подобных поражений. После проникновения в портальную венозную систему часть амеб, «застревая» в капиллярах печени, погибает, другие, благодаря своему литическому действию, проникают через стенку портовенозной системы, вызывая образование инфильтратов (стадия диффузного амебного гепатита), некрозов, небольших полостей. При закупорке более крупных портальных ответвлений возникают более обширные инфаркты печеночной ткани с образованием больших единичных абсцессов. На ранних стадиях амебные абсцессы плотные, небольшие, но позднее они заполняются характерной красновато-коричневой пастообразной жидкостью, иногда содержимое может иметь белый цвет. Чаще всего амебные абсцессы печени развиваются в первые 3 месяца после дизентерии, но в ряде случаев могут возникнуть и при остром амебиазе кишечника (И. К. Пипиа, 1972). Хотя локализация и количество амебных абсцессов колеблется, они обычно единичны и располагаются в правой доле печени, чаще на нижней ее поверхности. По данным А. И. Окиншевич (1910), одиночные абсцессы встречаются у 76% больных, у Ochsner и De Bakey (1935) эта цифра составляет 88,6%, у И. К. Пипиа (1972) -84,7%. Множественные абсцессы встречаются от 8,6 до 20% больных (И. К. Пипиа, 1972; Huard и Meyer-May, 1936). Huard и Meyer—May отметили также, что множественные амебные абсцессы, являясь тяжелой патологией, чаще встречаются на вскрытиях (в 72% на 150 вскрытий умерших от амебиаза и в 8,6% на 150 клинических случаев с подобной патологией). Пастообразное содержимое амебного абсцесса стерильно и содержит амебы лишь у 1/3больных. Амебный абсцесс — это поражение сферической формы, больше апельсина со стенкой толщиной в несколько миллиметров, состоящей из грануляционной ткани. Микроскопически различают 3 зоны: 1) неокритический центр, 2) средняя зона с разрушением паренхиматозных клеток, но стойкой стромой и 3) относительно нормальная ткань печени, в которой нередко обнаруживаются амебы. При инфицировании амебного абсцесса преобладает гнойный процесс. Содержимое его становится гнойным и приобретает грязно-желтую окраску. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления как пи-огенных, так и амебных абсцессов имеют много общего и слагаются из общих явлений, местных и реакций близлежащих органов. Так как большая часть гнойных абсцессов возникает на фоне уже имеющейся в организме инфекции, то и клиническая картина будет представлена комплексом симптомов. Обычно началу формирования гнойника в печени предшествует резкое ухудшение общего состояния, которое не укладывается и не подтверждается течением основного заболевания. Температура тела повышается до 39—41°, периодически снижается до 38°. Лихорадка часто сопровождается ознобом, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой, анорексией, потерей в весе. Лихорадка является постоянным признаком амебного абсцесса печени и обостряется обычно к ночи. Слабость, потеря веса отмечается почти у половины больных. Рвота и тошнота являются менее постоянными признаками. Понос — характерный признак в начальных стадиях заболевания амебной дизентерии — появляется примерно за 5—6 месяцев до характерных клинических признаков амебного абсцесса. У де- тей часто наблюдается кровянистый слизистый стул. В редких случаях абсцесс печени развивается исподволь, начинается со слабости, потери аппетита, чувства тяжести в эпигастральной области, постепенного истощения, психической подавленности и апатии. В большинстве же случаев картина развивается остро и приводит к быстрому изменению общего состояния. Общая разбитость, восковид-ный цвет кожных покровов, ик-теричность склер, заостренность черт лица с ввалившимися щеками — являются характерными признаками картины общей интоксикации. Несколько позже появляется пастоз-ность и даже отечность голеней, стоп, передней брюшной стенки (особенно у детей), увеличенный живот за счет асцита. Желтуха встречается относительно редко и чаще у больных с тром-бофлебитическими абсцессами, в 11 — 13% случаев амебных абсцессов. Легкая же иктеричность склер, имевшая место в начале заболевания у 50% больных, исчезает через 7—10 дней (О. Б. Милон и О. Г. Бабаев, 1972). Симптоматика амебных абсцессов печени зависит не столько от абсцесса, сколько от вовлечения в процесс печени и развития так называемого «амебного гепатита» (De Bakey, Ochs-ner, 1951; Kean, 1957, и др.). Начало заболевания может быть внезапным и постепенным. Больные при остром вовлечении печени в процесс обычно жалуются на лихорадку и боль в печени. Боль является наиболее частым признаком, она может быть постоянной или временной, усиливающейся под влиянием движения, дыхания, кашля. Иррадиация болей имеет непосредственное отношение к локализации абсцесса. При локализации его в правой доле печени на ее поверхности, прилегающей к реберным дугам, боль имеет место в межреберных промежутках нижнего отдела грудной клетки, здесь же возникает отек клетчатки. При локализации абсцес- са на верхней поверхности печени, прилегающей к диафрагме, боль отдает в правое плечо и ключицу, на нижней поверхности печени болезненные ощущения возникают лишь при разрыве абсцесса с проникновением его содержимого ретроперито-неально к ложу почки — боль в этих случаях локализуется в правой половине поясницы. При единичных и множественных абсцессах печени, если последние расположены в глубине печени, боль может быть незначительной, а иногда и отсутствовать вовсе, больные в этих случаях отмечают лишь чувство давления и распирания в эпигастральной области или правом подреберье. Возникновение боли в основном связано с быстротой и степенью растяжения глиссоновой капсулы. Иррадиация болей вверх при расположении абсцессов на диафрагмальной поверхности печени связана с раздражением диафрагмального нерва. При абсцессе левой доли печени появляется болезненное образование в эпигастральной области. Увеличение печени и ее болезненность бывают у 2/3 больных с пи-огенными абсцессами. При амебных абсцессах увеличение печени является еще более постоянным признаком. Болезненность увеличенной печени при исследовании зависит во многом от локализации абсцесса. При поражении левой доли болезненность при пальпации отмечается между двумя реберными дугами. Абсцесс заднепижпей поверхности печени проявляется круглой опухолью, перемещающейся при дыхании. Абсцесс, располагающийся у переднего края печени, сопровождается болезненностью в области правого подреберья, а пальпирующаяся опухоль создает впечатление наличия водянки или эмпиемы желчного пузыря. Абсцессы, располагающиеся на верхней поверхности правой доли печени, вызывают ее увеличение, боль при кашле и приподнимают купол диафраг- мы. В этих случаях часто отмечается притупление в нижних отделах правой половины грудной клетки, жесткое дыхание, иногда хрипы. В острой стадии заболевания наряду с болезненностью увеличенной печени иногда отмечается положительный симптом Щеткина и напряжение мышц передней брюшной стенки, что затрудняет пальпацию печени, но свидетельствует о распространении воспалительного процесса на брюшину. В ряде случаев при пальпации печени удается уловить степень ее плотности и бугристость. Появление пастозности в ограниченных участках проекции расположения печени на передней брюшной стенке или в области межреберных промежутков чаще всего свидетельствует о приближении гнойника к брюшной и грудной стенке. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В большинстве случаев отмечается высокий лейкоцитоз до 20 000— 40 000, увеличена РОЭ, анемия, связанная с общей длительной инфекцией. Посевы крови у 30% больных дают рост микроорганизмов, связанный с общей септикопиэмией. По данным литературы, у 17,5% больных (И. К. Пипиа, 1972), а по данным Ochsner и De Bakey (1935), — у 22,6% удается обнаружить амебы в стуле, особенно у детей — это указывает на важность данного вида исследования. Функциональные тесты печени не помогают постановке диагноза и нарушения ее функции обычно не диагностируются. У ряда больных отмечено лишь повышение билирубина в сыворотке крови, изменение С-реактив-ного белка и реакции Вельтмана. В остром периоде отмечается возрастание С-реактивного белка и отклонение реакции влево. По мере выздоровления количество С-реактивного белка уменьшается и исчезает, реакция Вельтмана постепенно сдвигается вправо. Специфический тест связывания комплемента, предложенный Craig (1943) для диагностики амебного поражения, многие исследователи рассматривают как ценное исследование, однако отрицательный результат его не исключает наличия амебного абсцесса печени и этим умаляет его достоинство. Наиболее ценным методом диагностики является рентгенологический (приподнятость, неподвижность или ограниченность движений правого купола диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости). Облитерация переднего реберно-диафрагмаль-пого угла на боковых снимках грудной клетки, как отмечает Granger (1930), часто сопровождает абсцесс печени. Затемнение заднего сердечно-диафрагмального угла, наблюдающееся при поддиафрагмальном абсцессе, как правило, не отмечается при абсцессе верхней поверхности печени. На рентгенограммах грудной клетки отмечается выпот в плевральной полости или ателектаз легкого. Можно заподозрить наличие абсцесса левой доли, если при обзорной рентгенографии брюшной полости, сопровождающейся введением бариевой массы в желудок, отмечается смещение последнего кзади и в сторону. Если абсцесс содержит газ (наличие анаэробной инфекции), то на рентгенограмме виден уровень жидкости. Наложение пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием значительно облегчает определение контуров печени, наличия выпячивания и спаек. Характерной является скенно грамма печени, которая показывает наличие белого участка без радиоактивности в области абсцесса. Локализация амебного абсцесса может быть выявлена и при сплено-портографии, трансумбиликальной, цилиако- или селективной гепатогра-фии. В области гнойника отмечаются на ангиограммах аваскулярные участки, и сосуды оказываются отодвинутыми, смещенными, в некоторых местах как бы ампутированными, особенно это относится к ветвям сосудов 2-го и 3-го порядка. Холангиография не представляет ценности в диагностике абсцессов печени. Лапароскопия при гнойных абсцессах не всегда дает правильное представление о характере поражения, так как они могут располагаться внутри печени и поверхность ее может быть нормальной. Диагностическая пункция с аспирацией содержимого абсцесса рассматривается как опасное мероприятие в связи с возможным развитием перитонита (П. Н. Напалков с соавт., 1968), менее безопасным этот метод становится при тщательном его выполнении в стерильных условиях (Р. Т. Аскерханов, 1972; Berne, 1942; Schswartz, 1964, и др.). Мы считали, что пункция показана во всех сомнительных случаях. Полученная шоколадного цвета соусооб-разная жидкость является патогно-моничной амебному абсцессу, получение же кремообразного белого содержимого свидетельствует об отсутствии вторичного инфицирования, что также подтверждается последующими посевами. При получении гноя мы сразу же прибегали к оперативному лечению. У ряде больных (около 1/3) в ас-пирированной жидкости обнаруживаются амебы. ПРОГНОЗ Прогноз заболевания во многом зависит от целого ряда отягощающих моментов. Во-первых, множественность поражения увеличивает летальность почти до 100% по сравнению с единичными абсцессами, где она равна 11% (Schswartz, 1964). Ochsner, De Bakey, H., Kleinsasser и De Bakey E. (1939) сообщили о проценте летальности при множественных абсцессах 95% и при единичных — 37,5%. В настоящее время благодаря применению антибиотиков наряду с хирургическим лечением этот процент снизился до 8—40 (А. В. Смирнов, 1968) и все же остается очень высоким. По данным А. Г. Лидского (1963), Rei-ferscheid (1957) и Block и соавторов (1964), летальность при пиогенных абсцессах печени составляет 25— 30%. При лечении амебных абсцессов с применением хирургических методов оно составляет около 26%, в то же время при комплексной терапии с применением пункций летальность резко снижается даже до нуля (О. Г. Бабаев, 1968; Basnuevo, Sto-longo, 1962). Основываясь на данных De Bakey и Ochsner (1951), можно сказать, что комплексное лечение амебных абсцессов печени, включающее лечение антибиотиками, эметином в сочетании с оперативными методами дает благоприятный результат. Эти же авторы проводят анализ лечения различными оперативными методами. При открытой операции летальность составляет 43 %, среди леченных же эметином и аспирациями — 5,4%. При трансплевральном дренаже летальность составила 34,6% и при трансперитонеальном — 29,6%, притом летальность — 5,9% была у больных, леченных экстрасерозным дренированием. Отмечено также, что при лечении амебных абсцессов, не осложненных гнойной инфекцией, летальность составляет 7%, при наличии осложнений она достигает 49%. ОСЛОЖНЕНИЯ Для амебного абсцесса осложнением является вторичная инфекция, значительно отягощающая течение заболевания. Появление лихорадки, повышение лейкоцитоза дает право заподозрить это осложнение. Исследование пункционной жидкости это подтверждает. К осложнениям абсцесса печени также следует отнести вскрытие гнойника в свободную плевральную полость и само легкое, прорыв абсцесса в перикард, развитие поддиафра-гмального абсцесса, общий перитонит при прорыве в свободную брюшную полость. Плевропульмональные осложнения имеют место у 20% больных и являются результатом непосредственного распространения процесса из печени через диафрагму. Возможно образование поддиафрагмаль-ного, легочного абсцесса, желчно-бронхиальных свищей. Эти осложнения обычно бывают справа. Предвестниками распространения процесса в сторону плевры и легких являются кашель, икота, при дыхании в нижней части грудной клетки боль с отдачей в плечо. Рентгенологически отмечается приподнятость диафрагмы в передней части ее при боковом просвечивании. Постепенно при кашле увеличивается количество мокроты, появляется примесь желчи и затем характерной «анчоусообразной» пасты (Schwartz, 1964), что свидетельствует об образовании желчно-бронхиального свища. Прорыв абсцесса в перикард ведет к острой тампонаде сердца или гнойному перикарду. Прорыв абсцесса в брюшную полость (у 6—9% больных) характеризовался возникновением внезапной боли в животе и появлением симптомов раздражения брюшины. Самопроизвольное дренирование амебного абсцесса через желчные протоки в кишечник наблюдается чрезвычайно редко. В тех случаях, когда абсцесс прорывается через забрюшинную поверхность печени, гной может распространяться в подкожную клетчатку грудной клетки, паранефраль-ную клетчатку и вскрывается самостоятельно наружу. ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время лечение абсцессов печени является комплексным, включающим общеукрепляющую, антибактериальную и антипаразитарную терапию в сочетании с хирургическими методами лечения (пункция, дренирование). Общеукрепляющая терапия должна включать введение белковых препаратов (кровь, плазма, кровезаменители) и веществ, пополняющих энергетические запасы организма (глюкоза, витамины). Терапия должна быть направлена на борьбу с прогрессирующей интоксикацией и истощением. Антибиотикотерапия должна быть достаточно энергичной и основываться на индивидуальной чувствительности макро- и микроорганизма к применяемому виду антибиотиков. Антинаразитарная терапия при амебных абсцессах печени включает в себя применение эметина и хлоро-хин дифосфата. Эметин гидрохлорид является препаратом выбора при амебиазе печени. Его применяют подкожно и внутримышечно по 0,065 г ежедневно, пока общая доза не будет равна 0,39—0,65. Детям применяют дозу 6 мг/кг веса, разделенная на 10 инъекций 1 раз в день. Либо, как рекомендует И. К. Пи-пиа (1972), по 0,3 г 3% раствора 2 раза в день на протяжении 4—5 дней. Курс повторяют через неделю. Иногда применяют и 3-й курс. Препарат может давать побочные явления: тошноту, рвоту, понос, гипотензию, тахикардию с изменениями на электрокардиограмме. В настоящее время в клиниках пользуются менее токсичным хло-рохин дифосфатом отдельно или в сочетании с эметином. Рекомендуют применять ежедневно по 0,9 г в течение 10 дней, затем в течение 20 дней по 0,6 г и за последний месяц 21 г препарата. О. Г. Бабаев (1970), Wilmot, Powell, Adams (1958), Bas- nuevo, Stolongo (1962); Chutani с соавторами (1963) отметили высокую эффективность сочетанного применения хлорохин дифосфата с эметином. Диодоквин, хиплофон, тетрациклин — средства, применяющиеся при лечении амебиаза печени, но с меньшей эффективностью. De Bakey и Ochsner (1951) рекомендовали после завершения эметиновой терапии при абсцессе печени проводить курс лечения кишечными амебицидными средствами (аминареол, энтеросеп-тол, ятрен), поскольку кишечный амебиоз, как правило, сопровождает инвазию печени. Хирургическое лечение включает в первую очередь пункционно-аспи-рационный метод и затем метод открытого дренирования. Какими бы ни были методы хирургического лечения абсцессов печени они должны включать следующие моменты: 1) удаление гноя, 2) предотвращение рецидивов и 3) закрытие полости абсцесса. Пункцйонно-аспирационный метод дренирования применяют в основном при амебных абсцессах печени. Показанием к аспирационному дренированию является стойкость клинических проявлений после полного курса амебицидных препаратов, клинические и рентгенографические признаки абсцессов печени, отсутствие данных о вторичном инфицировании абсцесса. Впервые амебные абсцессы пунк-ционно-аспирационным методом начал лечить в 1876 г. Mс. Lean, De Bakey и Ochsner (1956) убедительно доказали безопасность и практическую ценность метода аспирации. Ее проводят каждые 2—3 дня до полного удаления содержимого в асептических условиях в операционной. Место введения дренажа зависит от локализации абсцесса. При отсутствии четкой локализации предпочтение отдается доступу через 9—10-й межреберный промежуток справа между передней и задней подмышечными линиями (рис. 102).  Рис. 102. Аспирационный дренаж. Пункция абсцесса по передней и задней подмышечным линиям. Если абсцесс располагается спереди, пункция может быть произведена в 6—7-м межреберном промежутке справа по передней подмышечной линии или трансабдоминально в подреберной области. Введение иглы производят под местной анестезией. Иглу берут для люмбальных пункций № 17 длиной не менее 15 см. Аспирацию производят через иглу 50-граммовым шприцем. Если содержимое через нее удаляется трудно, используют троакар, через который возможно ввести пластическую трубку для постоянной аспирации. Для разжижения содержимого абсцесса через иглу вводят стерильный физиологический раствор. После извлечения гноя вводят раствор антибиотиков вместе с эметином или хлорахинином. Patel и Leger (1968) рекомендуют вводить иглу на глубину до 10 см в ткань печени и, если гноя не получено, производить лапаротомию. Эти же авторы рекомендуют при получении гноя вводить в полость абсцесса рентгеноконтрастное вещество с последующей рентгенографией для определения формы абсцесса и выявления его связи с желчными путями  Рве. 103. Аспирационный дренаж. Чрескожно-чреспеченочная пункция в межреберном промежутке абсцесса правой доли печени: а) с введением контраста; 6) с введением контраста и воздуха.  Рис. 104. Пункция абсцесса: е) с помощью иглы; б) введение через троакар гибкого проводника; в) нанизывание катетера на проводник; г) удаление проводника. (рис. 103, а). Иногда Patel и Leger (1968) вводят вместе с контрастом и некоторое количество воздуха для более четкого очертания верхней границы абсцесса (рис. 103, б). Для постоянного чрескожного дренажа гнойной полости можно вводить хлорвиниловую трубочку через просвет троакара или при помощи гибкого проводника, если пункцию производят иглой (рис. 104). Во время аспирации положение больного следует менять для получения оптимального дренирования. Облегчение у больного наступает сразу же после первой пункции. Если даже первая пункция не освобо- ждает гнойник полностью, она уменьшает гидравлическое давление внутри его полости и этим предотвращает некроз окружающей абсцесс паренхимы печени и угрозу перфорации. В настоящее время установлено, что лечение пункционно-аспирацион-ным методом абсцессов печени амебного происхождения является предпочтительным, даже во время пробной лапаротомии, а также при лечении плевральных осложнений и под-диафрагмальных абсцессов (О. Г. Бабаев, 1968; Meng Hsien Yong с соавт., 1965). Категорическое же осуждение этого метода со стороны И. Г. Кали-ничевой (1957) имеет лишь историче- ское значение. И. К. Пипиа (1972) вообще считает, что амебные абсцессы печени надо лечить только закрытым методом. Основываясь на результатах последних данных литературы по этому вопросу (О. Б. Милонов и О. Г. Бабаев, 1972), следует отметить, что пункционно-аспирационный метод лечения амебных абсцессов печени должен иметь место как первый этап лечения наряду с консервативными мероприятиями, при отсутствии эффекта и во всех случаях инфицирования абсцесса показан открытый метод дренирования. Открытое дренирование амебных абсцессов печени применяли еще во времена Гиппократа. В дальнейшем в 1828 г. Ameyly рекомендовал открытое дренирование для абсцессов, располагающихся на задней поверхности печени при наличии спаечного процесса с висцеральной брюшиной. В 1955 г. Jordem, основываясь на личном опыте, показал, что открытый дренаж с использованием антиамебных препаратов и антибиотиков широкого спектра действия безопасен и должен иметь место при лечении амебных абсцессов печени, а при их вторичном инфицировании является методом выбора. В 1972 г. Р. Б. Аскерханов, имея опыт оперативного лечения у 104 больных амебиа-зом печени, указывал, что метод открытого дренирования показан в случаях неосложненного и осложненного абсцесса при наличии сформировавшегося гнойника. Открытые методы дренирования при лечении пиогенных абсцессов печени являются наиболее целесообразными (О. Б. Милонов и О. Г. Бабаев, 1972; Schwartz, 1964; Patel и Leger, 1968, и др.). Открытый метод заключается в дренировании абсцесса или создании оттока гноя для множественных абсцессов, если последние сгруппированы в одном месте. В зависимости от локализации абсцесса доступ может быть трансторакальным или трансабдоминальным. Трансторакальный дренаж может быть проведен внеплеврально по задней или боковой поверхности грудной клетки. Для дренирования абсцессов, располагающихся спереди и на нижнепередней поверхности печени, предпочтение отдают трансабдоминальному доступу. Этим же доступом пользуются и при абсцессе в левой доле печени. Трансабдоминальный способ более прост, но всегда опасен возможным развитием перитонита. Чаще всего его осуществляют косым разрезом в правой подреберной области по Федорову или Кохеру, либо срединной или параректальной лапарото-мией. Как трансторакальный, так и трансабдоминальные методы дренирования могут быть осуществимы как чрес-, так и внеплевральным или брюшинным доступом. Несмотря на то, что чрессерозный доступ в настоящее время благодаря антибиотикам не представляет серьезную опасность, однако, преимущество по возможности отдается вне-серозному доступу путем проникновения через спайки, образовавшиеся между местом локализации абсцесса и париетальным покровом. В ряде случаев, чаще при пиогенных абсцессах печени, для этих целей применяют двухэтапное вскрытие гнойника: вначале на 7 — 10 дней подводят отграничивающие тампоны к месту предстоящего вскрытия и затем, когда образовался спаечный процесс, в этом месте вскрывают гнойную полость. Schwartz (1964) предлагает следующую технику внесерозных доступов. А. Внеплевральный транстора-кальный доступ (рис. 105). Кожу рассекают под XII ребром справа, пересекают длинную мышцу спины, под-надкостнично удаляют XII ребро. Рассекают ложе ребра и проникают в ретроперитонеальное пространство. Затем отделяют брюшину от задней поверхности диафрагмы. Обнаружен-   Рис. 105. Объяснение в тексте. ные таким образом абсцессы обычно дренируют мягкими резиновыми трубками. Б. Трансабдоминальный дренаж (рис. 106). Разрез кожи справа вдоль реберной дуги от мечевидного отростка до передней подмышечной области. Прямую мышцу смещают кнутри, острым и тупым путем разделяют волокна наружной и внутренней косой мышцы. Если имеются спайки между абсцессом и париетальным листком брюшины, дренаж осуществляют внесерозно, если спаек нет — осуществляют трансабдоми- нальныи дренаж через дополнительный разрез в правом фланке брюшной стенки. Р. П. Аскерханов (1972) при амеб ных абсцессах печени предлагает при наличии неосложненпых форм амебиаза печени — абсцессотомию. Выполняют ее через ложе IX—X ребра по передней и средней подмы шечной линии с подшиванием печени к брюшине или надкостнице для предотвращения инфицирования брюшной или плевральной полости. В тех случаях, когда гнойник располагается под диафрагмой, Р. П. Ас- керханов рекомендует вскрывать его разрезом через ложе VII—VIII ребра — через синус диафрагмы. В своей практике мы пользовались доступами по Мельникову (гл. VII—Лечение осложнений при травмах печени), применяющимися при вскрытии поддиафрагмальных абсцессов. При расположении гнойной полости в заднем или задневерхнем внебрюшинном отделе печени удобнее вскрывать абсцессы задним доступом (ем. рис. 100, 101). При расположении ближе к передней поверхности вскрытие его производили из переднего доступа. После обнажения печени производят ее осмотр и тщательную пальпацию. По серо-белому цвету участков печени, выпячивании или отграничению спаечным процессом часто отмечают место расположения гнойника. В тех случаях, когда абсцесс расположен в глубине печени, на поверхности может не быть никаких изменений. Обнаружение гнойника в этих случаях производят при помощи пункций в различных направлениях. При подходе к абсцессу важным является определение спаек между печенью и париетальной брюшиной. Если сращений нет, обнаруженную вокруг гнойника поверхность печени обкладывают марлевыми салфетками, предохраняя таким образом брюшную полость от инфицирования. Затем производят пункцию гнойника и по игле последний вскрывают на столько, чтобы в полость его можно было ввести наконечник электроотсоса или конец толстой дренажной трубки. Содержимое абсцесса иногда достигает 1,5 л. После опорожнения гнойник вскрывают шире, полость обследуют пальцем и вскрывают смежные полости, если они имеются. Полость абсцесса орошают антибактериальными средствами. Края ее подшивают к брюшине, а в ее ложе оставляют 2 трубки, которые выводят наружу.  Рис. 106. Объяснение в тексте. При наличии спаек операция упрощается, нет необходимости подшивать края полости к брюшине. Если гнойник обнаружен при ла-паротомном разрезе, рациональным является вскрытие его через ложе ребра (при наличии такой возможности), как рекомендует Р. Б. Аскер-ханов (1972), и только в исключительно редких случаях пользоваться трансабдоминальным дренажем, как предлагает Schwartz (1964). В послеоперационном периоде полость гнойника 6—7 дней промывают антисептиками. Средней величины гнойные полости закрываются в течение месяца. Patel и Leger (1968) решает вопрос о дренировании полости гнойника после его вскрытия и определения наличия инфицирования. Если инфекция отсутствует — операцию заканчивают без дренажа. Если рентгенологически (после введения контраста в полость гнойника) или визуально определяется сообщение абсцесса с билиарным деревом, дренирование, по мнению Patel и Leger, также необязательно, но в таком случае необходим контроль состояния сфинктера Одди и если имеются сужения, выполняют сфинктеропластику или наружное дренирование холедоха.    Рис. 107. Схема резекции участка печени с хроническим абсцессом. В тех случаях, когда имеется хронический старый абсцесс, надежд на самостоятельное закрытие полости после удаления ее содержимого нет. В таких ситуациях необходима экстирпация полости, или (если позволяет состояние больного и топография гнойника, а экстирпация невозможна из-за интимного сращения капсулы с паренхимой печени) резекция печени в пределах расположения абсцесса(Patel и Leger, 1968, рис. 107). При множественных пиогенных абсцессах печени холангиогенного происхождения, когда гнойники практически нельзя дренировать наружно в связи с различным расположением, рекомендуют наружный дренаж желчных путей (рис.108) с введением антибиотиков в рекана-лизированную пупочную вену. Такое лечение должно быть и в тех случаях, когда обнаружена и ликвидирована (если позволяет состояние больного) сама причина холан-гиогенных множественных абсцессов печени (камень холедоха, рубцовая стриктура сфинктера Одди). Такое комплексное лечение предотвращает желчную гипертензию и является профилактическим мероприятием для предотвращения образования желчных свищей. Перитонит и эмпиема плевры, как осложнение лечения абсцессов печени, к сожалению, является хотя Рис. 108. Множественные холангиогенные абсцессы, печени. Дренирование общего жехч- ного протока (по Patel и Leger). и редким, но тяжелым процессом, ча сто приводящим к гибели больных. Профилактикой его является тща тельность выполнения операции от крытого дренирования с соблюде нием всех правил, направленных на предотвращение инфицирования брюшной полости и плевры, если операцию выполняют трансплеврально. Не менее сложным является и лечение абсцессов печени, осложненных перфорацией в брюшную, плевральную полости или бронхиальное дерево. Ушивание перфоративно-го отверстия, применение тампонов и туалет полостей не приводят к благоприятным результатам. Рис. 109. Схема операции при перфорации абсцесса печени: а — в брюшную полость и б — в грудную полость (по Р. П. Аскерханову). Торакальные осложнения обычно лечат торакотомией с дренажем и отрицательным давлением, декортикацией легкого и диафрагмы в случаях образования фиброзно-спаечных напластований, резекцией поврежденной легочной ткани, ушиванием дефекта диафрагмы, образовавшегося в результате разрыва абсцесса. Прорыв абсцесса в перикарди-альную полость требует срочной аспирации экссудата, а в некоторых отдельных случаях возникает необходимость в открытом трансплевральном дренаже. Разрывы абсцесса в брюшную полость требуют срочной лапарото-мии с открытым дренированием. При наличии перфорационного отверстия для ликвидации поступления -новых порций содержимого из абсцесса печени Р. Б. Аскерханов (1972) предложил новый метод тампонады образовавшегося отверстия сальником с закрытием брюшной полости наглухо и дренажем по Бюлау грудной полости в сочетании с образованием контрапертуры полости гнойника из доступа через ложе ребра (рис. 109). Мы наблюдали 10 больных с пио-генными абсцессами печени: 5 — с холангиогенными, 3 — тромбофле-битическими и 2 больных — с нагноениями субкапсулярных гематом печени после травмы. У 4 больных предпринята ла-паротомия с последующим открытым дренированием гнойника через отдельный разрез, у 3 больных — гнойники вскрыты и дренированы по А. В. Мельникову, у 3 — при множественных холангенных абсцессах печени применен наружный дренаж холедоха по Вишневскому (у 2 больных—в сочетании с удалением камня холедоха и у 1 — со сфинктероплас-тикой). После операции умерло 4 больных от печеночно-почечной недостаточности, протекавшей на почве общего тяжелого септического состояния. Хирургическое лечение абсцессов печени представляет один из сложных разделов хирургической ге-патологии и должно включать в себя комплекс хирургических и консервативных мероприятий в сочетании с энергичной общеукрепляющей терапией. Глава девятая |