Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Лечение альвеококкоза печени. Радикальным методом лечения до настоящего времени является хирургический, консервативный пока остается неэффективным. Несмотря на значительные успехи в хирургии, достигнутые за последние 10—15 лет, операбельность при альвеококкозе печени составляет лишь 15—20% (Л. И. Брегадзе, 1972). Все оперативные вмешательства, которые применяют в настоящее время, Л. И. Брегадзе совместно с Ю. М. Дедерором (1972) представили в виде классификации, которая выглядит следующим образом: А. Радикальные операции (паразитарная «опухоль» удаляется полностью). 1. Резекция печени: а) анатомическая, б) атипическая.
Б. Условно радикальные операции (паразитарная «опухоль» удаляется почти полностью, остающийся небольшой участок паразитарной ткани инфильтрируется антипаразитарными средствами):
 3. Условно радикальное вылущивание.В. Паллиативные резекции: резекция в пределах паразитарной ткани (кускование). Г. Консервативные операции:
Д. Операции, направленные на ликвидацию осложнений альвеокок-коза:
Е. Комбинированные (одно- и двухэтапные) оперативные вмешательства: 1. Резекция (вылущивание) пара зитарных узлов: а) правой и левой половины пе чени; б) печени и диафрагмы; в) печени и легких (операции при метастазах и желчно-бронхиальных свищах); г) печени и головного мозга (ме тастазы). 2. Различные комбинации опе ративных и консервативных вмеша тельств : а) паллиативная резекция и пер фузия печени антипаразитарными препаратами через пупочную вену (или какая-нибудь другая селектив ная перфузия); б) желчеотводящая операция и селективная перфузия; в) различные комбинации местной и общей антипаразитарной терапии. Радикальные операции. Резекции печени при альвекоккозе имеют те же технические особенности, что и обычные, применяемые при опухолях, травме и других заболеваниях. Применяют чаще анатомические резекции. Атипические выполнимы только в том случае, если удаление паразитарного узла с участком печени не будет связано с риском вынужденной перевязки основных сосудисто-секреторных элементов. Если такой уверенности нет, то следует выполнять типичную анатомическую резекцию. В настоящее время, по сборным данным (Б. И. Альперович, 1972), по поводу альвеококкоза произведено 439 резекций печени и этой операции отдается предпочтение. Ряд хирургов (Н. П. Крылова— Дюк, 1957, 1962; С. О. Мигалкин, 1960; И. Г. Скворцов, 1961; И. Л. Брегадзе, 1962) отдают предпочтение операции вылущивания — экс-кохлеация паразита по методике Сапожникова и Синакевича с небольшими ее видоизменениями. А. Н. Великорецкий и Т. Н. Касанкина (1955) предлагают применять операцию типа резекции — вылущивания. Последние операции применяют часто и считают радикальными. Однако вылущивание альвеокок-козного узла — это, с одной стороны, не такая уж технически простая операция и, с другой стороны, не следует забывать об инфильтратив-но-метастазирующем росте паразита, поэтому к подобным операциям, как операциям радикального типа, следует относиться сдержанно. В. С. Семенов (1954) указывает, что только полное удаление альвеолярных поражений в пределах здоровых тканей может принести выздоровление. West с соавторами (1963) сообщили об успешной резекции печени у 3 больных с далекозашедшим заболеванием альвеолярного эхино-коккоза. Все больные перенесли оперативное вмешательство и были здоровы при осмотре их через 12—27 месяцев. Б. И. Альперович (1972), располагающий опытом 124 резекций печени при альвеококкозе, рекомен- дует производить резекцию печени с использованием блоковидных кет-гутовых швов, предложенных В. С. Семеновым (1954) для гемостаза при небольших краевых резекциях печени (см. рис. 93). Блоковидный шов накладывают режущей иглой с кет-гутовой питью параллельно линии будущего разреза. Второй такой же шов накладывают в непосредственной близости к узлу. Швы затягивают до прорезывания ткани печени, в связи с чем сосуды и желчные протоки оказываются перевязанными в пучке. Ткань печени рассекают между наложенными швами. Следует вначале перевязать и рассечь участки печени, находящиеся на периферии органа, оставив перевязку и пересечение крупных сосудов ближе к воротам печени на конец операции. Если по ходу операции выяснится, что образование не подлежит радикальному удалению, вмешательство можно закончить паллиативной резекцией паразитарного узла. Операбельность больных с аль-веококкозом обусловливается двумя моментами: отсутствием прорастания ворот печени и нижней полой вены и отсутствием тотального поражения печени. Летальность после резекции печени при альвеококкозе, по сборным статистическим данным различных авторов, составляет от 6,45 (Б. И. Альперович, 1972) до 31% (И. Г. Скворцов, 1962). Паллиативные операции. Тяжесть состояния больного, распространенность процесса в ряде случаев не позволяет выполнить радикальную операцию, в этих случаях для облегчения состояния больного применяют паллиативные вмешательства. Г. А. Моргунов (1962) выделяет 4 группы паллиативных операций. Б. И. Альперович (1973) для практического удобства разбил их на 3 группы: 1) операции, непосредственно воздействующие на паразитарный узел (паллиативные резекции, кускование паразитарного узла, дренаж каверн, дренаж паразитарных узлов); 2) операции, облегчающие тяжелое состояние больного без непосредственного воздействия на паразитарный узел (главным образом желчеотводящие операции в различных вариантах, пересадки гнойных свищей в кишечник, вмешательства по поводу портальной гипертензии и т. д.); 3) операции по поводу некоторых осложнений альвеококкоза (пособие при прорывах полостей распада, желчно-бронхиальных свищей, метастазах). Паллиативные резекции мало чем отличаются от резекций печени, выполняются они по тем же техническим правилам, но в связи с прорастанием в элементы ворот печени или нижнюю полую вену остается часть паразитарного узла в виде полоски или пластинки. В случаях, когда неоперабельный паразитарный узел больших размеров и выполнить паллиативную операцию невозможно (узел сдавливает элементы ворот печени или нижнюю полую вену), его удаляют частями (кускование). Оставшуюся часть узла обрабатывают паразитотропными веществами (формалин, тринафлавин, ТЭПАЛЬ, сарколизин и др). При наличии большого узла с распадом возможно наряду с куско-ванием вшивание кратерообразного дефекта узла в края раны (марсупи-ализация). В дефект паразитарного узла вводят антипаразитарные вещества. В ряде случаев при наличии жидкого гноя и секвестрации омертвевших частей паразитарного узла целесообразным является наружное дренирование. Желчеотводящие операции — целесообразность их признана при альвеококкозе печени с обширным поражением и наличием желтухи (холе-цистоэнтеростомия, гепатохолангио-энтеростомия, холангиохолецистосто-мия и др.). При желчно-бронхиалыюм свище операция направлена на его разобщение и отведение желчи наружу с последующей фистулоэнтеростоми- ей (Ю. М. Емельянов, 1959; Р. В. Кузнецов, 1964; Luvara с соавт., 1958, и др.). В отношении лечения метастазов альвеококкоза многие в настоящее время придерживаются активной тактики (Н. К. Щукарев и Р. С. Ермо-люк, 1966; Meher с соавт., 1963), которая включает в первую очередь операцию (радикальную или паллиативную) в основном очаге поражения. Частота рецидивов после резекций печени по поводу альвеококкоза, по последним данным, составляет 5-10% (Б. И. Альперович, 1973), летальность — 14,3% среди умерших в клинических условиях. По поводу альвеококкоза печени в нашей клинике находилось 5 больных. Все больные оперированы: у 2 оперативное лечение закончилось пробной лапаротомией из-за большой распространенности процесса и прорастания ворот печени, у 1 больного выполнена краевая резекция печени вместе с паразитарным узлом, у 1 удалена левая доля, у 1 — произведена сегментарная резекция. Таким образом, проблема лечения альвеококкоза является сложной и трудной даже на современном уровне развития медицинской науки и требует в первую очередь решения профилактических вопросов — ликвидации эпидемиологических очагов. Глава седьмая Т  РАВМА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВПо данным различных авторов, частота повреждения печени по отношению к повреждениям других органов брюшной полости при закрытых травмах составляет от 13,6 (Ф. 3. Зегель, 1960), 24,3 (Б. Н. Са-ламатин, 1970) до 54% (Heeinert, Romero, 1961). Повреждение печени, как правило, сопровождается кровотечением и в большей или меньшей степени повреждением мелких или крупных желчных протоков. Эти повреждения всегда требуют неотложной хирургической помощи. Первое сообщение по поводу оперативного лечения повреждения печени в отечественной литературе принадлежит Г. Ф. Цхакая (1893), который у мальчика 16 лет воспользовался .для остановки кровотечения из раны печени марлевым тампоном. Н. П. Болярский в 1912 г. опубликовал результаты 109 случаев оперативного лечения повреждений печени — это был самый многочисленный материал для того времени в отечественной и зарубежной литературе. Возросший интерес к хирургическому лечению повреждений печени привел к совершенствованию методов остановки кровотечения. Марлевая тампонада и швы уже не удовлетворяли растущие запросы хирургии. Ф. В. Абрамович и В. Ф. Снегирева (1900) применили для этой цели горячий воздух и пар, С. С. Гиргола-ва и Н. И. Болярский (1907) — там- понаду печени изолированным сальником, А. А. Опакин и В. Н. Шамов
Высокая летальность при травмах печени, которую отмечали во время I мировой войны,— 66,2% (Thompson, 1915) во время II была несколько снижена, но остается высокой до настоящего времени (Б. Б. Левитский, 1944 — 41,7%; К. Д. Ми-келадзе и Е. И. Кузанова, 1965 — 35,3%, при закрытых повреждениях печени, а при сочетанных эта цифра поднимается до 50%). Частота и причины закрытых повреждений печени. Травматические повреждения печени встречаются у 1 на 1300 больных и у 287 на 1310 вскрытий. Повреждается главным образом правая доля печени по выпуклой ее поверхности (Б. С. Розанов, 1958; Г. Ф. Николаев, 1955, А. Т. Лидский, 1963, и др.). Как сообщают по этому поводу К. Д. Микеладзе и Е. И. Ку-занова (1965), у 28 из 78 больных с повреждением печени разрывы находились на диафрагмальной поверхности, у 12 — на нижней, у 11 — на задней поверхности правой доли печени и только у 3 больных была повреждена левая доля. Schwartz (1964) обнаружил у 10 из 17 больных поражение «купола» печени, у 3 — заднюю поверхность, у 3 — переднюю и у 1 больного — нижнюю и боковую. По данным нашей клиники, где находилось 72 больных с повреждением печени, нуждающихся в оперативном лечении, 86% имели непроникающие ранения и только 14% — проникающие (ножевые и огнестрельные). Из всех больных 40 имели изолированные повреждения печени, у 10 они были сочетанными с повреждением других органов брюшной полости (селезенки, почки, желудка, тонкого и толстого кишечника), у 6 травма печени сочеталась с повреждением грудной клетки и легких, у 3 — с повреждением черепа, у 2— с множественными повреждениями печени, таза, почки, мочеточника и у 2 больных — с повреждением позво ночника. Установлено, что при получении прямого удара (43 больных) чаще повреждается правая доля (92%) с расположением раны на нижней поверхности печени (52%), изолированно в области верхней поверхности значительно меньше (5%) и в области верхней и нижней одновременно — 43% больных. Повреждение левой доли отмечено у 6% больных и у 2% — были повреждения обеих долей. При тупой травме печени от сдав-ления тела (27 больных) у 53% раз- рывы относились к левой доле. Страдала больше верхняя поверхность (71%). Повреждение верхней и нижней поверхностей одновременно наблюдалось у 22% больных и лишь у 7% отмечалось повреждение только нижней поверхности. Чаще всего это были множественные трещины различной глубины и протяженности. При повреждении печени от про-тивоудара (2 больных) страдала больше нижняя поверхность левой доли. Возможно, что в этих случаях играет роль менее прочная ее фиксация по сравнению с правой. Возраст больных среди оперированных в нашей клинике в большинстве случаев составлял от 20 до 30 лет. Учитывая данные нашей клиники и литературы, мы разделили причины разрывов печени на следующие группы. I. Травматическое повреждение. 1. Проникающие ранения: а) огнестрельные ранения; б) ранения холодным оружием; в) повреждения в результате ди агностических и лечебных манипу ляций (пункции, биопсии). 2. Непроникающие ранения: а) тупая травма брюшной и груд ной полости; б) травма у новорожденных при родах; в) закрытый массаж сердца. II. Самопроизвольные разрывы.
а) малярия; б) возвратный тиф; в) сифилис.
Проникающие ранения печени могут быть небольшими (прокол пунк-ционной иглой, удар ножом), об- ширными и глубокими (огнестрельные ранения). Б. В. Петровский (1972) отмечает, что в мирное время открытые повреждения печени составляют около 60—80% всех травм. Среди ранений органов брюшной полости в период II мировой войны открытые повреждения печени занимали первое место (И. М. Воронцов, О. Н. Сурвил-ло, 1949). Ножевые повреждения относятся к колото-резаным ранам с гладкими краями, обильно кровоточащими в грудную или брюшную полость. Следует отметить, что при наличии одного входного отверстия могут быть несколько ран на печени, что связано с дыхательными движениями ее во время нанесения удара (А. Г. Караванов, 1970). Огнестрельные ранения, как правило, сопровождаются большим разрушением печени, повреждением кровеносных сосудов и желчных протоков, что быстро ведет к омертвению участков печени. Входное отверстие небольших размеров, раневой канал увеличивается в диаметре по мере прохождения ранящего снаряда. Повреждение правой доли возникает при проникающих ранениях нижней части грудной клетки, левая доля страдает в этих случаях в 7 раз реже. Проникающие ранения передней брюшной стенки ведут к повреждению передней поверхности печени. Поражение главных печеночных сосудов и желчных протоков наблюдается крайне редко из-за их глубокого расположения, однако повреждения ворот печени часто бывают смертельными. Непроникающие повреждения печени бывают различными — от легкого капсульного разрыва до обширных повреждений паренхимы органа. При повреждениях, возникающих от сдавления, линия разрыва распространяется от передней поверхности к задней. При очень сильных сдавлениях бывают продольные раз- рывы. У пожилых людей чаще разрывается выступающая верхняя часть печени. Трещины, возникающие при травме, могут быть одиночными или множественными, идущими параллельно друг другу. Внутрибрюшное кровотечение в основном зависит не столько от степени повреждения паренхимы, сколько от калибра поврежденных сосудов и их количества. Разрыв печени чаще всего возникает при травме верхней части брюшной полости или нижней части грудной клетки, в результате сильного удара, сжатия тела. Легкая ранимость печени объясняется ее величиной, относительно поверхностным расположением, ограничением ее подвижности при травме (наличие связочного аппарата) и слабоэластической консистенцией. У детей особенно легко возникает повреждение печени из-за хрупкости грудной клетки, относительно больших ее размеров, выступающих за пределы края реберной дуги. Массивные кровотечения, сопровождающие разрывы печени, связаны с плохой сократительностью паренхимы, постоянным движением печени при дыхании, отсутствием клапанов в печеночных венах и плохой их сократительной способностью, а также с расстройством свертывающей способности крови в связи с излияниями желчи в рану печени. Повреждение печени у новорожден ных связано чаще всего со сдавлением тела. Это обычно крупные дети. Встре чается подобная травма относитель но редко. Так, на 2000 новорожден ных и мертворожденных отмечается до 24 разрывов печени. Повреждение наступает чаще в области нижнего отдела правой ее доли. Спонтанные разрывы печени, встречающиеся при патологических ее состояниях, явление редкое и наблюдается у 8 % больных с первичной карциномой печени, изредка при токсикозе беременности, сифилисе, тифозной лихорадке, малярии. Самопроизвольным разрывам подверже- ны также сосудистые аневризмы печени. Спонтанные разрывы печени при беременности чаще возникают во 2-м и 3-м периоде или сразу после родов. Многие авторы связывают это явление с токсемией и токсемическим васкулитом. Вышеперечисленные патологические процессы в печени значительно увеличивают ее объем и делают печень более уязвимой. Достаточно небольшой травмы или резкого напряжения брюшного пресса (роды, кашель, поднятие тяжести и даже изменение положения тела) как наступает разрыв патологически измененной печени. |