Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Кисты печени паразитарного происхождения. К ним относится ги-датидный эхинококкоз и альвеокок-коз печени. Спор о том, являются ли гида-тидный эхинококкоз и альвеокок-коз самостоятельными, отдельными заболеваниями или это проявление жизнедеятельности одного и того же паразита Echinococcus granulosus на различных стадиях его развития имеет 100-летнюю историю и решен в пользу первого предположения, то есть это 2 заболевания, вызываемые различными возбудителями. Возбудителем гидатидного эхинококкоза является Echinococcus granulosus, a альвеококкоза — Echinococcus mu-lticularis. Гидатидный эхинококкоз печени. Болезнь весьма распространенная, поражает многие органы человеческого организма, но преимущественно — печень. О существовании этой болезни знал еще Гиппократ, и в то время люди связывали ее появление с употреблением некоторых убойных животных. Частота случаев этого заболевания среди людей зависит от Таблица 18 Оперативные вмешательства при непаразитарных кистах печени, но данным нашей клиники
 наличия ее у промежуточных хозяев; степени санитарного контроля, от качества употребляемого в пищу мяса и степени знания болезни врачами. Наиболее распространен эхинокок-коз в Южной Америке, Исландии, Австралии, южной части Африки и Средней Азии. В этих странах поражено около 5% населения.Возбудителем эхинококкоза является личиночная стадия ленточного глиста Echinococcus granulosus (Batch, 1786). После того, как яйцо паразита проглочено промежуточным хозяином, оболочка его разрушается желудочным соком и в двенадцатиперстной кишке из яйца освобождается шестикрючный зародыш (онкосфера), который, мигрируя через стенку тонкого кишечника, попадает в кровь или лимфатические сосуды, направляясь к печени, служащей первичным фильтром. Этим объясняется то, что в 70% случаев заболевает печень. Некоторые зародыши проходят сквозь фильтр и поселяются в легких и других органах. После того, как эмбрион оседает в одном из органов промежуточного хозяина, он превращается в маленький пузырек или «гидати- ду» (от греческого слова — вода). Эмбриональные элементы занимают в пузырьке периферическое положение, отграничиваются герминативной мембраной. Пузырек медленно растет и в результате реакции с тканью хозяина возникает соединительнотканная (кутикулярная или хитиновая) оболочка. Скорость и тип развития оболочек зависят от свойств ткани хозяина. В печени, легком и брюшине развиваются однокамерные кисты. Герминативная мембрана продуцирует пролиферативные пузырьки — капсулы, направленные в полость кисты. Это маленькие мешочки, содержащие те же элементы, что и первоначальная киста, но в вывороченном состоянии. Этот процесс повторяется в каждом пролифе-ративном пузырьке. Из внутреннего выстилающего слоя капсул с зародышем образуется сколекс и инвагини-руется своими крючьями и присосками внутрь. Свободные капсулы и сколекс носят название «песка гида-тид». Некоторые кисты никогда не дают капсул с зародышами, постепенно освобождаются от паразита вторичной инфекцией и обызвествлением. Цикл завершается, если кор- мить собак внутренними органами промежуточных хозяев, содержащими личинки. Сколекс проходит в тонкий кишечник собак и прикрепляется к ворсинкам. Каждый сколекс превращается в половозрелую глисту. Когда промежуточным хозяином является человек, то поскольку собаки не кормятся человеческими останками, цикл прерывается. Из всех локализаций эхинокок-коз в 55,6% поражает печень (Ю. С. Гилевич и соавт., 1974). Из 70% локализирующихся в печени эхинококковых кист в большинстве случаев имеются множественные кисты. Они, по данным различных прозектур, встречаются в 4—37,8%. Правая доля поражается примерно у 85 % больных. Располагаются кисты обычно на передней и нижней поверхности печени, хотя могут располагаться и в глубине органа, обычно они бывают поверхностными, непосредственно под глиссоновой капсулой. Сама киста состоит из двухслойной пластинчатой стенки, внутренней герменативной мембраны и наружной адвентиции. Обе оболочки находятся в тесном контакте между собой. Внутренний слой состоит из фибро-бластов, соединительной ткани и ней-трофильного инфильтрата. Кнаружи от него располагаются плазматические клетки и лимфоциты, а еще поверхностнее — клетки печени с некоторыми дегенеративными изменениями. Со временем адвентиция подвергается гиалиновой дегенерации и фиброзу, а в некоторых длительно существующих кистах она кальци-фицируется. Жидкость в гидатидной кисте находится под давлением около 300 мм вод. ст. Она бесцветна, опалесци-рует, слабощелочной реакции, с удельным весом от 1,008 до 1,015. Внутри главного пузырька гидатиты обычно встречаются дочерние кисты. Дочерние кисты часто бывают стерильными. По мере роста главного пузырька гидатиды в его содержимом появляется примесь желчи и дочерние кисты оказываются плавающими в окрашенной желчью жидкости. Действие паразита на печень зависит от его размера и направления роста. Поскольку киста располагается обычно под серозной оболочкой, она часто распространяется в сторону брюшной полости, оттесняя близлежащие органы и спаиваясь с ними. Прогрессивное распространение внутрь печени приводит к постепенному замещению паразитом паренхимы печени в одной области, что приводит к компенсаторной гипертрофии ее в других отделах. Клинические проявления. Больные с простыми гидатидными кистами печени жалоб предъявляют мало, чаще они связаны с расстройством функции соседних органов, на которые давление оказывает киста. Поскольку киста растет очень медленно, опухоль обнаруживается через несколько лет после заражения. Общее состояние больного длительное время остается не нарушенным. По мере роста кисты появляются боль, желтуха, асцит. Выпячивание в области расположения кисты имеет гладкую поверхность округлой формы, напряженную при надавливании. При плотном предлежании кисты к передней брюшной стенке можно определить симптом флюктуации или характерный симптом «дрожания ги-датид». В дальнейшем рост эхинококковой кисты ведет к различного рода осложнениям. Различают следующие их виды: прорыв кисты в желчные протоки; нагноение кисты; прорыв кисты в брюшную полость; прорыв кисты в плевральную полость; прорыв кис- ты в пищеварительный тракт; дру- гие осложнения. Прорыв кисты в желчные протоки встречается в 5—10% случаев эхинококкоза. Чаще всего прорыв происходит во внутрипеченочные желчные протоки, реже — в общий печеночный проток, желчный пузырь и пузырный проток. Прорыв в наружные желчные пути связан с образованием пролежня и некроза стенки желчного пузыря или протока от давления увеличенной кисты. Ин-трабилиарный прорыв происходит обычно у кист, содержащих дочерние кисты. Содержимое гидатид поступает в протоки и двенадцатиперстную кишку, в результате чего протоки могут оказаться закупоренными и расширенными, расширяется и увеличивается желчный пузырь, переполнен- . ный гидатидным материалом. Часто присоединяется инфекция (в 50—60% случаев интрабилиарных прорывов). Инфекция, с одной стороны, вызывает развитие тяжелого холангита, с другой — приводит к смерти паразита, и адвентиция превращается в пио-генную мембрану. Гной почти всегда окрашен желчью и имеет зловонный запах. Здоровые дочерные кисты могут выжить и в гнойной среде. Воспалительная реакция вокруг кисты вызывает мощный спаечный процесс со стороны брюшной полости и воспалительный инфильтрат в паренхиме печени с гибелью ее клеток. При возникновении интрабили-арного прорыва, что случается у лиц в возрасте старше 20 лет, возникает приступ печеночной колики с желтухой. Боль локализуется в эпигастральной области или в области правого подреберья с иррадиацией в правое плечо, правую половину грудной клетки, повышается температура. В жидком кале обнаруживаются обрывки мембран. Редко, но выделяются обрывки оболочек с рвотными массами. Иногда отмечается анафилактическая реакция в виде крапивницы, одышки, тошноты, шокового состояния. Нагноение эхинококковой кисты встречается чаще всего у 15—34% (0. Б. Милонов, 1972) и, главным образом, у взрослых. При инфицировании кисты увеличивается печень, она чувствительна при исследовании, возникают оз- нобы, резко повышается температура, нарастают явления интоксикации, появляется проливной пот, прогрессирует истощение. Если не предпринять меры ликвидации нагноения, развивается септическое состояние, прорыв кисты в брюшную или превральную полость с возникновением жизиеугрожающих состояний. Реже гнойник вскрывается в полые органы или наружу. Внутрибрюшинный прорыв кисты приводит к выделению гидатидной жидкости, капсул и сколексов в брюшную полость. Капсулы с зародышем и сколекс вызывают выраженную воспалительную реакцию с последующим их разрушением и образованием гранулем, но чаще зародыши выживают и образуют новые адвентиции, продуцируют гидатид-ные кисты, возникает вторичный эхи-нококкоз брюшины. Разорвавшаяся киста может подвергнуться рубцеванию, заместиться дочерней кистой, дать начало желчному перитониту, если до этого имелось сообщение кисты с внутрипеченочными желчными протоками. Желчный перитонит представляет грозную опасность для жизни больного. При внутрибрюшинном прорыве кисты возникает резкая боль и явления шока. Если в первые часы после катастрофы не развивается перитонит, то через несколько лет развиваются множественные кисты в различных отделах брюшной полости и в области малого таза. Кисты, находящиеся на верхней поверхности печени, имеют тенденцию к росту в сторону диафрагмы, вызывая ее эрозирование с последующим прорывом в свободную плевральную полость или в бронхиальное дерево, если перед этим были сращения легочной ткани с диафрагмой в силу воспалительной реакции со стороны кисты. Отличается содержимое такой кисты от кисты легкого содержанием желчных пигментов. Наблюдаются такие прорывы примерно у 1% больных, заболевших эхинокок- козом (Tool и соавт., 1953). По данным С. Ф. Абрамовича (1949), желчно-бронхиальные свищи эхинококковой этиологии встречаются у 18 из 68 больных желчно-бронхиальными свищами, по данным Л. Ц. Иоффе (1959),— у 20 из 71 больного. В связи с частым расположением кист в правой доле печени, поражение правой плевральной полости наступает чаще. Прорыв в левую плевральную полость бывает крайне редко. Так, по данным Tool, из 297 случаев прорыва кисты правой доли печени только 8 прорвалось в левую плевральную полость. В результате интраплеврального прорыва кисты развивается эмпиема, состоящая из окрашенного желчью гноя и гидатидного материала.Существует 2 типа внутрилегочного прорыва эхинококковых кист. В одном случае гнойная киста печени сообщается с бронхом через узкий извилистый ход сквозь диафрагму и легочную ткань, в другом, более частом, в легком образуется абсцесс, который вскрывается в бронхиальное дерево. У некоторых больных разрушение диафрагмы бывает настолько обширным, что образуется одна гепато-пульмональная полость. Предшественниками внутригруд-ного прорыва являются признаки раздражения диафрагмы: кашель, боль в области правого плеча. Прорыв наступает внезапно и сопровождается резкой колющей болью, приступом сильного кашля с цианозом, чувством удушья, иногда наступает внезапная смерть от шока. При прорыве в бронх вначале откашливается пенистая мокрота, окрашенная кровью. Со временем в мокроте появляется примесь желчи, а также могут быть обрывки оболочек кисты. При только внутриплевральном прорыве проявляются все признаки и симптомы эмпиемы. Прорыв кист, располагающихся на нижней поверхности печени, в органы пищеварительного тракта, в связи с их тесным соприкосновением с желудком и двенадцатиперстной кишкой, создает естественный внутренний дренаж и часто способствует выздоровлению. В этих случаях определяется уровень жидкости в кисте, верхняя часть которой заполняется газом из кишечника. Внутрисосудистые (в нижнюю полую и воротную вену) прорывы эхинококковых кист наблюдаются крайне редко и, как правило, со смертельным исходом. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||