Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Специальные методы диагностики. Неразорвавшуюся кисту можно диагностировать рентгенологически по обнаружению круглой сетчатой обызвествленной тени в печени, что является прямым доказательством эхинококковой кисты. Расположенная на верхней поверхности печени киста дает высокое расположение диафрагмы, расположенная на нижней поверхности печени—смещение желудка и двенадцатиперстной кишки при заполнении их барием. Неразорвавшаяся киста, инфицированная анаэробной инфекцией, создает картину пневмо-гидро-кис-ты. Иногда на фоне воздушной полости просвечивают дочерние кисты. Инфицированная киста верхней поверхности печени сопровождается плевральным выпотом или воспалением нижней доли легкого. При интрабилиарном прорыве можно обнаружить газ в остаточной полости кисты, то же бывает и при прорыве кисты в полые органы. Хо-лецистография часто обнаруживает пефункционирующий желчный пузырь. Конечный результат интраабдо-минального прорыва кисты можно установить спустя несколько лет по наличию кальцинированных теней в различных отделах брюшной полости. Внутриплевральный прорыв вызывает деформацию диафрагмы и искажение ее контуров, кроме того, видна наполненная воздухом киста в печени, может обнаруживаться и уровень воздуха в плевральной полости. Бронхография редко обнаруживает место внутренней фистулы. Применение рентгенографии после наложения пневмоперитонеума позволяет отличить паразитарную кисту диафрагмальной поверхности печени по выбуханию ее купола, отграниченного от диафрагмы полоской газа. При помощи послойной томографии можно уточнить локализацию кисты, глубину ее залегания в толще печени. Спленопортография, применяемая для выявления локализации кисты печени, выявляет сдавление портальных ветвей и образование Т-образных сосудов, чего не бывает при опухолях. Наибольшие возможности дает селективная целиако-или гепатогра-фия, выполненная на сериграфе. Характерными для паразитарных кист являются аваскулярные участки соответственно форме кисты и симптом Русика — накопление контрастного вещества между кутикулярной оболочкой и фиброзной капсулой (0. Б. Милонов, 1972, 1973). Однако подобные рентгенологические картины могут быть и при опухолях печени. В ряде случаев оказывает помощь скеннографическое изображение печени. Более подробную информацию можно получить, используя селективное артериоскеннирование печени (И. X. Рабкин и соавт., 1971, 1972), а также ультразвуковую биолокацию (О. В. Милонов и соавт., 1973). Большую помощь в распознавании эхинококковой кисты имеет лапароскопия, если киста расположена поверхностно. Кисту диафрагмальной и нижней поверхности печени лапароскопическим методом диагностировать не удается. Иммунологические исследования. Несмотря на то, что гидатидная кис-та отграничена от печени слоем оболочек, продукты жизнедеятельности паразита действуют на организм как антиген, стимулируя иммунологичес- кую реакцию. Для диагностики используется тест на связывание комплемента, основанный на принципе реакции Вассермана. В качестве антигена используют стерильную жидкость из кисты овцы или человека. Проба оказывается положительной в 93% случаев у больных с живыми кистами. Эта проба зависит от жизнедеятельности паразита и становится ненадежной после его гибели. К сожалению, могут быть и лож-ноотрицательные результаты. По данным Агее (1941), они отмечены у 40 % больных с гидатидными кистами. Реакция Каццони — самая популярная иммунологическая реакция. Она бывает положительной у 80—98% больных и остается еще положительной через несколько лет после хирургического удаления кисты или смерти паразита (В. Г. Потапова и соавт., 1960; Ю. С. Гилевич и соавт., 1972). Для реакции используют стерильную жидкость кисты, которую в количестве 0,2 мл вводят внутри-кожно. При положительной реакции через 15 минут появляется покраснение, а через 12 часов образуется волдырь. Этот тест следует проводить после пробы на связывание комплемента и подсчета эозинофилов, так как введение стерильной гида-тидной жидкости может повлиять на вышеуказанные исследования. Лож-ноположительные реакции редки, их нет при кала-азаре, других видах ленточных глистов и карциномато-зе (Magath, 1953). В последнее время стали применять более надежные реакции: гем-агглютинации, реакция агглютинации с латексом, реакция флокку-ляции с бентонитом, реакция ско-л епр еципит ации. Наибольшую популярность приобрела реакция агглютинации с латексом, предложенная в 1960 г. Tis-chman и примененная в нашей стране В. И. Захариной в 1964 г. По   данным В. И. Захариной, эта реакция бывает положительной у 97— 98% больных эхинококковом. Латекс (синтетическую полистерольную смолу) используют как адсорбент антигенов. Антитела сыворотки больного эхинококкозом при соединении с частицами латекса склеиваются и выпадают в осадок, по количеству которого и оценивается реакция.Эозинофилия (до 8—10%) является постоянным признаком эхинокок-коза, особенно выраженной становится она при множественном поражении и интраперитонеальных прорывах, однако, к сожалению, наблюдается и при других гельминтозах, циррозе печени, принятии некоторых лекарственных веществ и аллергических состояниях организма. Достоверным диагноз становится тогда, когда находят элементы ги-датидной кисты в выделениях (кал, рвотные массы) или при биопсии. Для большей убедительности специальной трубкой отсасывают содержимое двенадцатиперстной кишки, центрифугируют и осадок исследуют под микроскопом при малом увеличении. Таким же образом исследуют и мокроту у больных с подозрением на прорыв кисты в бронхиальное дерево, но предварительно ее обрабатывают гидроксидом натрия. Ищут обрывки оболочек кисты, крючья ско-лекс. Лечение гидатидного эхинококко-за. Лечение гидатидных кист оперативное. Киста представляет собой инородное тело и должна быть удалена, если это возможно. При хирургическом лечении следует остерегаться заражения больного и поэтому тщательно обрабатывать оставшиеся полости. Если имеются множественные кисты печени и соседних органов, удаляют вначале самые крупные, хотя возможна и энуклеация нескольких кист. При оперативном вмешательстве разрез делают в зависимости от места расположения кисты. Однако доступ во всех случаях должен быть прямым. При кистах, расположенных на нижней поверхности печепи, предпочтение отдается разрезу Ридель-Федорова или срединной лапарото-мии. Кисты, расположенные на верхней поверхности печени, требуют трансдиафрагмального подхода, вну-триплевралыюго или чресплевраль-ного. Внеплевралышй доступ осуществляют через разрез, который распространяется над VIII или IX ребром, начинают у реберной дуги и продолжают кзади с таким расчетом, чтобы можно было убрать субнерио-стально реберный хрящ и 3—4 см ребра. Обнаженное ложе затем рассекают и тупо отделяют плевру так, чтобы хорошо была видна диафрагма. После рассечения диафрагмы становится видна печень. При трапсплевральном доступе удаляется IX ребро субпериостально между среднеподмышечной и лопаточной линиями. Плевру и подлежащую диафрагму вскрывают по всей длине рапы. Для предотвращения обсеменения плевры желательно, захватив концы диафрагмы, подшить их к краям мышц под кожным разрезом. При вскрытии брюшной полости производят обследование всех кист печени и соседних органов, при этом следует стремиться сохранить спайки между органами, так как последние предотвращают обсеменение при дальнейших манипуляциях с кистами. Удаления паразита достигают двояким путем: иссечением пузыря ги-датиды по плоскости ее естественного разделения, существующей между герментативным слоем и адвенти-цией с оставлением фиброзной капсулы (эхинококкотомия) и удалением паразита вместе с фиброзной капсу-лой без паренхимы печени (эхино- коккэктомия) или вместе с послед-ней (резекция печени). Удаление паразита вместе с фиб розной капсулой и резекция печени являются наиболее радикальной oпe-  Рис. 85. Эхинококкэктомия: а — иссечение кисты; б — П-образные швы на рану печени; в — дренирование эхинококкэктомичес- кой полости. рациеи, однако, при гидатидном эхи-нококкозе большой популярностью не пользуются из-за опасности кровотечения и большой травматичности, так как, обычно, больные уже до операции имеют ту или иную степень печеночной недостаточности и радикализм для них является опасным. Впервые резекцию печени вместе с кистой выполнил Loretta (1887), а затем Derobet (1896). По данным сборной статистики, О. В. Милонова (1972) к 1968 г. выполнила 165 резекций печени при эхинококкозе с 14 летальными исходами (8,5%). В настоящее время резекция считается оправданной при краевом расположении кисты и множественном поражении с расположением кист близко друг к другу. Гемигепатэктомия показана лишь при полном разрушении доли. Впервые удалил эхинококковую кисту вместе с фиброзной капсулой в 1888 г. Lawson. Хирурги считали оставленную фиброзную оболочку причиной рецидивов. Однако мнение о возможности проникновения ско-лекса в фиброзную оболочку не подтвердилось. В настоящее время эхинококкэк-томию выполняют лишь при краевом расположении кист (рис. 85), чаще всего производят не полное иссечение всей фиброзной капсулы, а частичное иссечение ее с последующим ушиванием и дренированием. Чаще применяют более простую операцию: эхинококкэктомию с удалением паразита и последующим закрытием полости (рис. 86). Впервые в 1883 г. Thornton успешно удалил кисту печени таким способом, А. А. Бобров (1894) после удаления эхинококка заполнял полость физиологическим раствором. Delbet (1895) предложил ушивать остаточную полость кетгутом. Применяемые в прошлом двух-моментные и одномоментные вскрытия эхинококковых кист с подшиванием их стенок к операционной ране в настоящее время используют только при нагноившихся кистах у больных в тяжелом состоянии. Перед непосредственным удалением паразита необходима тщательная защита операционного поля от контакта с живыми элементами кисты. Применяют большое количество полотенец, при помощи которых изолируют брюшную полость и рану. Некоторые рекомендуют для этой цели использовать материал черного цвета, так как дочерние кисты, сколекс хорошо видны на темном фоне. Жидкость кисты находится под большим давлением и при малейшем надрезе может наступить обильное  Рис. 86. Эхинококкэктомия: а — подшивание брюшины вокруг фиброзной оболочки кисты; б — вскрытие кисты; в — ушивание кисты шелковыми узловатыми швами; г — к шву кисты подведен резиновый выпускник и рана послойно ушита. загрязнение операционного поля элементами кисты. Поэтому важно эну-клиировать и стерилизовать кисту без ее широкого вскрытия. Для удаления жидкости кисту прокалывают троакаром или толстой иглой и содержимое отсасывают электроотсосом. Если игла забивается дочерними кистами, ее очищают мандре-ном или, если это троакар, — стилетом. Классическим является введение в кисту после ее опорожнения раствора формалина в таком количестве, чтобы жидкость в кисте составляла 1,5—2% раствор его. Если жидкость удалена полностью, то кисту заполняют сразу 2% раствором стандартного 40% раствора формальдегида в воде. После 5-минутного действия формалина раствор последнего удаляют. Кисту широко вскрывают и удаляют все ее содержимое. Адвентицию тщательно очищают и обрабатывают тампоном, смоченным в 4% растворе формалина. Кроме формалина могут применять перекись водорода, йод, гипохлорид натрия, глицерин и др. После удаления паразита и обработки оставшейся полости операцию заканчивают следующими методами: ушиванием полости без дренажа, марсупиализацией, оментопластикой, внутренним дренажем. Шов без дренажа применяют при кистах без инфицирования, с гладким адвенициальным слоем и без наличия в содержимом кисты примеси желчи. Для большей герметизации париетальную брюшину дополнительно подшивают к периферическому отделу капсулы. Марсупиализация с дренажем показана для крупных кист с инфицированием и сообщением с желчными протоками или бронхиальным дере- вом. Эта же манипуляция показана и для малых кист, имеющих большое количество оболочек или дочерних кист для кальцифицированных и в тех случаях, когда хирург не уверен в достаточно полной эвакуации содержимого кисты (рис. 87). Края полости подшивают к брюшной стенке, а в глубину полости вставляют несколько дренажей. Полость кисты закрывается очень медленно на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет. Кальцифика-ция кисты, как правило, продлевает время заживления. Оментопластику рекомендуют для крупных кист. После удаления капсулы с паразитом и обработки полости заполняют оставшуюся полость сальником и подшивают его к периферии фиброзной капсулы. Наличие жизнеспособного сальника в полости способствует адсорбции накапливающейся там жидкости. Преимущество этого метода состоит в более быстром заживлении раны и менее длительном периоде дренирования. Однако не всегда эта манипуляция выполнима технически, в особенности, если киста располагается на верхней или задней поверхности печени. Очень крупные кисты полностью не могут быть выполнены сальником. Показания для этого метода те же, что и для марсупиализа-ции, но большинство хирургов считают, что кисты с выраженным инфицированием, содержащие желчь, лучше всего лечить марсупиализацией. Внутренний дренаж. При больших эхинококковых кистах устранить остаточную полость не удается, поэтому некоторые хирурги предпочитают использовать внутренний дренаж путем наложения анастомоза между оставшейся кистой и тонкой кишкой или трубкой, образованной из большой кривизны желудка. Предпочтение отдается обычно петле тонкой кишки. В своей практике мы предпочитали создавать внутренний дренаж при помощи петли тонкой кишки путем  Рис. 87. Марсупиализация: а — вскрытие брюшной полости и подшивание брюшины вокруг охинококкового пузыря: б — рассечение эхинококкового пузыря по намеченной линии; в — тампонирование кисты и шов раны. создания У-образного анастомоза. После подобной операции излечиваются не только больные с гидатидны-ми эхинококковыми кистами больших размеров, но и больные с кистами, имеющими сообщение с желчными протоками и бронхиальным деревом, даже при паличии умеренно выраженного инфицирования. Лечение осложненных кист. Кисты с обширным обызвествлением сте-пок содержат мертвого паразита. И поскольку операция в этих случаях технически сложна, Dew (1929) предложил вообще избегать ее, а если она потребуется, то проводить эвакуацию кисты с зашиванием и дренажем, помещая его по линии адвен-тициальной оболочки. Агее (1941) советует энуклеировать все образование, ссылаясь на то, что кальцифици-рованная киста менее крепко сращена с окружающей паренхимой. Однако подобная рекомендация может относиться только к кистам неболь- ших размеров и располагающимся близко к поверхности печени. Кисты с интрабилиарным прорывом, будь они инфицированы или нет, многие хирурги лечат тщательным очищением адвентициальной оболочки и марсупиализацией. В некоторых случаях этого достаточно для полного излечения. Если же вместе с этим осложнением имеется закупорка общего желчного протока, показана холедохотомия с наружным дренированием. Если основным симптомом заболевания является закупорка холедоха, то производят холедохо-стомию, а кисту, если ее обнаруживают сразу, дренируют. Если кисту обнаружить сразу не удается, производят холангиографию через дренаж. При плохом общем состоянии больного во время операции ее заканчивают только дренированием желчных путей, дренаж гидатидной кисты переносят на II этап. При прорыве кисты в брюшную полость показана широкая лапарото-мия с тщательным очищением всей брюшной полости и ее карманов. Несмотря на тщательность подобной ревизии рецидив кисты не исключается, в связи с чем за такими больными следует установить длительное диспансерное наблюдение. В результате внутриплеврального прорыва кисты создается сообщение ее с плеврой, полостью или бронхиальным деревом. Показано дренирование кисты печени, у большинства больных это приносит выздоровление. Если есть обширные и необратимые изменения в легком, показано удаление пораженного его участка — лобэктомия. Эмпиема, связанная с вторичным инфицированием, требует дренажа плевральной полости. Консервативные методы лечения гидатидного эхинококка до сих пор остаются неэффективными. Сюда относят различного рода проколы и введение в кисту веществ, убивающих паразита, прижигание — все они дают до 33,7% летальности (Tomas), часто осложняются перитонитами и диссиминацией. Рентгеновское облучение, химиотерапия (ТЭПЛЛС и другие вещества) также не дают положительного эффекта. В нашей клинике по поводу гидатидного эхинококкоза печени лечилось 10 больных с благоприятным исходом. У 4 выполнена эхинококко-томия с последующим ушиванием полости, у 3 больных эхинококкото-мия закончена частичным иссечением стенок кисты и созданием внутреннего дренажа, у 3 — с краевым расположением кисты выполнена эхино-коккэктомия, 1 больного подвергали повторной операции в связи с множественным поражением печени. Срок между вмешательствами —1 год. Первый раз была выполнена эхи-нококкотомия кисты левой доли печени с внутренним дренажем. Во время второй операции обнаружена киста правой доли печени с краевым расположением — выполнена эхино-коккэктомия. Больной выздоровел. |