Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Прогноз. Прогноз гидатидных кист печени зависит от состояния кисты и сопровождающих ее осложнений. При неосложненной кисте результаты оперативного лечения благоприятны, послеоперационные осложнения и летальность невелики. По данным Макказ (1951), летальность среди больных, перенесших операцию, составила 4,8%. Летальность при лечении осложненных кист марсупиализацией варьирует от 10 до 15% (Kottakis, 1955). При всех оперативных вмешательствах следует избегать даже незначительного загрязнения брюшины или раны, так как при этом число рецидивов эхинококкоза достигает 50% (Dorrance, 1947). Чтобы распознать подобные осложнения, необходим строгий учет прооперированных больных с повторением серии тестов на связывание комплемента или реакции латекс-агглютинации каждые 3 месяца, до получения стойких результатов. Альвеококкоз печени. Заболевание вызывается внедрением в организм и развитием в нем яиц плоского червя Echinococcus multicularis. Паразитарная природа его, как отмечает Б. И. Альперович (1972), была установлена Virchow (1856) более 100 лет назад. В отличие от повсеместной распространенности гидатидного эхино-коккоза альвеококкоз имеет определенное географическое распространение. За рубежом — это северо-восточный Тироль в Австрии с прилегающей частью Баварии (ФРГ), район Юрских гор на юге Франции, Аляска. В Советском Союзе имеется 4 очага: в Башкирской и Татарской АССР; среднеазиатский очаг (территория Киргизской, Казахской и отчасти Узбекской и Туркменской ССР); кавказский очаг (включает Грузинскую, Азербайджанскую, Армянскую ССР); сибирский очаг (территории Новосибирской, Омской областей, части Красноярского и Алтайского краев, Томская область, а также Курганская и Тюменская). Число больных альвеококкозом по опубликованным сборным данным в настоящее время в мире достигает 2500—2700 человек (II. П. Крымо-ва—Дюк, 1961; И. П. Брегадзе, 1963; Л. И. Шилников, 1963; Б. И. Альперович, 1972). Работами Rausch и Schiller (1956), Vogel (1957), А. М. Боброва (1962), Н. П. Лукашенко (1968) и другими было установлено, что окончательным хозяином альвеококка являются чаще всего лисица и песец, затем корсак, волк, собака и кошка. Промежуточным хозяином являются мышевидные грызуны, которые поедают зараженные яйцами альвеококка зерна, перезимовавшие под снегом. К основному хозяину паразит попадает при поедании им тушек грызунов, пораженных личиночной стадией альвеококка. Заражение человека (промежуточный хозяин) в цикле развития паразита, происходит, главным образом, от собак, лисиц и в меньшей мере — песцов (Н. М. Губанов, 1960; М. Г. Сафонов, 1966). Кроме того, человек может заразиться яйцами альвеококка при употреблении в пищу лесных ягод (черника, брусника), при питье воды из водоемов в местах обитания лисиц, песцов. Однако опаснее всего для человека является собака, которая рассеивает яйца альвеококка от 3 до 7 месяцев в году. Чаще всего это бывает у охотников, у лиц, имеющих дело с обработкой шкур. В организме промежуточного хозяина развивается личиночная стадия альвеококка — левроциста. Личиночная стадия альвеолярного эхинококка представляет собой образование, напоминающее опухоль, которое растет без капсулы с тенденцией к множественным метастазам. Ткань опухоли губчатая, содержит желатиноподобную жидкость и капсулы зародышей, сколекс часто отсутствует. В центре она вскоре становится некротической, периферический ее отдел врастает в кровеносные сосуды и лимфатические протоки. Капсулы зародышей не лежат свободно, как у гидатидного эхинококка, а в множественном количестве прочно врастают в паразитарную опухоль. Величина их в диаметре колеблется от 5—8 до 300—500 мм. Каждый пузырек состоит из наружной хитиновой оболочки и внутреннего зародышевого слоя. Внутри пузырек заполнен жидкостью. Рост паразитарной опухоли осуществляется за счет размножения пузырьков альвеококка путем почкования зародышевого слоя тех из них, которые находятся па периферии. Паразитарные пузырьки способны вырабатывать активную гиалурони-дазу, которая, вызывая некроз окружающих тканей, облегчает рост и распространение почкующихся пузырьков (А. А. Головина, 1966). Благодаря такому инфильтративно-му росту отдельные пузырьки внедряются в просвет желчных протоков и кровеносных сосудов, где они могут отрываться и давать как внутрипеченочные, так и отдален-  Рис. 88. Огромная паразитарная каверна в правой половине печени. Видны ее стенки, состоящие из паразитарной ткани, и трабекулярные перегородки в полости распада. Секционный препарат (по Б. И. Алъ-перович): 1 — стенки паразитарной каверны; 2 — трабеку-лы; з — паразитарная каверна (полость распада). ные метастазы в легкие и головной мозг. Паразитарный узел альвеококка в печени в отличие от гидатидного растет медленно. В результате реактивного воспаления с печенью спаиваются соседние органы, в которые постепенно и прорастает паразитарный узел. Такое прорастание наблюдается в брюшную стенку, диафрагму, желудок, поджелудочную железу, забрю-шинную клетчатку. Паразитарные узлы обычно единичные, но могут быть и множественными, что связано с массивностью инвазии и характерно для детского возраста. Цвет паразитарного узла во многом зависит от окрашивания его ткани желчью и кровью, но обычно он имеет цвет слоновой кости. На поверхности печени узел представлен в виде бугра белесоватого цвета, по периферии которого располагаются просовидные желтовато-белые узелки. В центре узла на месте некротического распада идет образование каверны, размер которой может быть от 1—2 см в диаметре до огромных размеров, занимающих половину печени. Форма полостей может быть различной, в нее свешиваются выросты паразитарной ткани в виде сталактитов, здесь же имеются в виде узлов или крошковидной массы секвестры альвеококковой ткани (рис. 88). Обычно альвеококкоз поражает печень и чаще всего правую ее половину, объясняется это особенностями кровотока в системе воротной вены, а также топографией правой ее ветви, которая отходит от основного ствола под более тупым углом (Б. И. Альперович, 1972). Локализация паразитарных узлов может быть различной, но наиболее частым местом расположения их являются ворота печени. За счет паразитарной опухоли и компенсаторной гипертрофии печень, пораженная альвеококкозом, может достигать значительных размеров, вес печени достигает у отдельных людей 5000—9920 г. (В. П. Миролю-бов, 1927; В. И. Жабин, 1941 и другие). Клиническая картина. В первые месяцы, а иногда и годы заболевание, как и при гидатидном эхинокок-козе, протекает бессимптомно. К первым клиническим проявлениям относится увеличение печени и необычайная ее плотность (каменистость). Функция печени длительное время не страдает. В дальнейшем жалобы больных сводятся к появлению чувства тяжести в эпигастральной области и тупой боли в правой подреберной области. Печень увеличивается, становится бугристой. Постепенно нарастает недомогание, слабость, потеря аппетита, истощение, появляются желтуха, асцит. Упорная головная боль может свидетельствовать о метастазах в головной мозг, упорный кашель с кровохарканьем — о метастазах в легкое. В 1972 г. Б. И. Альперович предложил наиболее отвечающую хирургическим требованиям клиническую классификацию альвеококкоза печени:
3. Стадия осложненного течения, в числе осложнений: а) механическая желтуха, б) портальная гипертензия, в) прорастание ворот печени и других органов, г) распад, д) прорыв полостей распада, е) желчно-бронхиальные сви щи, ж) метастазы, з) атипичные формы—«маски». Кроме того, с анатомической точки автор выделяет одиночную, двойную и множественные локализации паразитарной опухоли. Поражаются в основном люди в возрасте 15—40 лет. Стадия бессимптомного периода. Клинически эта стадия обнаруживается случайно по несколько увеличенной печени, необычной ее плотности или во время операции по поводу каких-либо других заболеваний. В этой стадии паразитарный узел еще небольших размеров, по виду не отличается от злокачественной опухоли и не вызывает нарушения жизненно важных функций организма, даже если он располагается в воротах печени. Стадия неосложненного течения. Охватывает период, когда появляются первые жалобы: боль в эпига-стральной области и правом подреберье. При исследовании выявляется плотный (каменистой плотности) узел в области печени (симптом Любимова). Появляются чувство давления, отрыжка, нарастают явления желудочного дискомфорта, слабость, иногда появляются булемия и поли-урия (Posselt, 1928). Проявляются первые признаки аллергизации организма (кожный зуд, периодические высыпания типа крапивницы). Этот период может длиться несколько лет, пока узел не достигает значительных размеров и начинает сдавливать или прорастать в другие близлежащие ор- ганы, начинается период осложненного течения, в котором больные и обращаются за медицинской помощью. Стадия осложненного течения. Желтуха, обычно механическая, в связи со сдавленней ворот печени, но может быть и в результате пора жения паренхимы печени на боль ших участках. Желтуха при альвео- коккозе — признак постоянный (Б. И. Альперович, 1972) и сопровождает больного до операции или смерти. Механическая желтуха в редких случаях может быть в результате сдавления наружных желчных протоков увеличенной головкой поджелудочной железы в связи с мета-стазированием основного процесса из печени. Желтуха при альвеококкозе является, как правило, плохим прогностическим признаком. Портальная гипертензия. Обычно появление увеличенной селезенки и асцита при альвеококкозе является поздним проявлением и ничем не отличается от портальной гипертензии при других заболеваниях, хотя пищеводно-желу-дочные кровотечения наблюдаются крайне редко. Встречается портальная гипертензия редко (Н. М. Комаров, 1894; Н. Ф. Богданов, 1958, и др.). Б. И. Альперович (1972) отметил ее у 4,4%, а Д. Д. Яблоков отмечал спленомегалию и асцит у 62% больных альвеококкозом. Прорастание в окружающие ткани и органы. Явление редкое, но постоянное при запущенных формах альвеококкоза печени и встречается значительно чаще метастазирования. Чаще всего прорастание отмечается в желчный пузырь. В литературе отмечено около 80 подобных случаев. На втором месте — прорастания в диафрагму (около 50 больных), затем в печеночно-двенадцатиперст-ную связку (26 больных). Прорастание в сальник, париетальную брюши- ну, легкое, надпочечник, почку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку, желудок отмечено в небольшом числе случаев от 1 до 20 (3. Д. Хахина, 1928; А. И. Верхов-ская, 1939; И. Л. Брегадзо, 1963; Б. И. Альнерович, 1972, и др.). Распад паразитарной опухоли является постоянным процессом, но не конечным этапом жизни паразита. Процесс этот происходит практически во всех узлах и представляет следствие асептического некроза. Присоединившаяся инфекция (гематогенным или лимфоген-ным путем) ускоряет некротический процесс и превращает альвеококкоз-ную каверну в абсцесс печени. При альвеококкозе постепенно гибнут отдельные пузырьки паразита и подвергаются обызвествлению. Узел превращается в твердый обызвествлен-ный камень, однако даже в таких случаях паразитарная опухоль сохраняет способность к росту, что ведет к рецидиву заболевания. Прорыв после распа-д а. Достигшая больших размеров паразитарная полость может вскрываться в свободную брюшную или плевральную полость и в редких случаях в кишечник и желчные пути (М. Б. Галкин, 1924), в просвет желудка (Posselt, 1928). Прорыв в брюшную полость протекает по типу перфоративного гнойного перитонита, хотя последний протекает вяло, не отмечается доскооб-разного живота, но в конце концов ведет к гибели больного. Прорыв в плевральную полость протекает по типу асептического плеврита, сопровождающегося резким ухудшением состояния больного, повышением температуры, болью в правой половине грудной клетки, одышкой. Желчно-бропхиальные свищи. Образование их связано с опорожнением распадающегося узла в просвет бронхиального дерева в результате прорастания паразитарного узла через диафрагму в правое легкое. Клинически это осложнение характеризуется отделением мокроты с желчью, усиливающимся после приема пищи. Метастазы а л ь в е о к о к-к о з а чаще всего наблюдаются в легких, в головном мозгу. М. В. Ищеп-ко (1962) отмечал в мозгу более 10 узлов, а в легких — несколько сотен. Клинически метастазы в легких характеризуются болью в груди, кашлем со скудной слизисто-гной-ной мокротой. Рентгенологически картина напоминает диссеминирован-ный туберкулезный процесс. Метастазы в головной мозг проявляются очаговыми нарушениями (джексоновскими припадками моторного и сенсорного типа, моно- и гемипарезами с нарушением чувствительности коркового типа, явлениями базилярного менингита), общемозговыми явлениями (головная боль головокружение, тошнота, рвота) и аллергическими симптомами (крапивница, зуд). Редко происходит метастазиро-вание альвеококкоза в кости, почки, сердце, средостение, сетчатку глаза, поджелудочную железу, сальник, лимфоузлы (рис. 89). Специальные методы диагностики. В периферической крови примерно у 60% больных отмечается эозинофи-лия (И. Л. Брегадзе, 1972). Еще раньше эозинофилия появляется в костном мозгу и исчезает при обширном распаде в паразитарных узлах (10. М. Дедеров с соавт., 1969). Часто (в 60—70% — Л. И. Брегадзе, 1972) отмечается ускоренная РОЭ. В сыворотке крови увеличивается количество общего белка до 9—11 мг% за счет глобулиновой фракции. При желтухе увеличивается количество билирубина, появляется «прямой» билирубин, отмечается резкое снижение протромбииового индекса. Реакция Каццони дает до 85% положительных результатов с аль-веококковым антигеном. Реакция латекс-агглютинации оказалась поло-    Рис. 89. Метастазы алъве- ококкоза: а — в головной мозг (по Б. И. Альперович); б — в полость правого предсердия и мешжелудоч-ковую перегородку (по М. В. Ищенко); в — в легкие (по М. В. Ищенко). жительной у более чем 90% больных (В. И. Зорихина, 1969). Рентгенодиагностика. При помощи обычных методов, а лучше в сочетании с пневмоперитонеумом, рентгенологический метод дает ряд ценных сведений о наличии альвеококко-за печени. Симптом известковых брызг Б. И. Альперович (1972) находил у 52,3% больных, тут же подчеркивая, что отсутствие участков обезвествления в печени на рентгенограмме не исключает с достоверностью альвео-коккоза. Симптом высокостоящей, деформированной, неподвижной «мертвой» ди- афрагмы можно обнаружить прикупо-лярном расположении или прорастании паразитарного узла в диафрагму. Особое значение имеет определение гипертрофии непораженных отделов печени, что наблюдается при альвеококкозе и никогда не отмечается при раке. К сожалению, рентгенографические методы не дают возможности топической диагностики узла. Исключение составляют только случаи поражения левой доли печени, где контуры паразитарного узла удается обнаружить на томограммах. Рентгеноконтрастное исследование сосудов печени дает возможность выявить локализацию узлов печени, а в некоторых случаях и их величину. Наиболее удачной как с технической стороны в смысле выполнения, так и клинической является транс-умбиликальная портогепатография. Б. И. Альперовичу (1972) этим методом удалось диагностировать узлы в печени диаметром даже до 2—3 см. Он же различает 3 типа изменений на портогепатограммах, характерных для альвеококкоза печени: 1 тип — аваскулярный участок без изменения крупных сосудов; 2 тип — аваскулярный участок, смещение сосудов, симптом огибания узла; 3 тип — аваскулярный участок, ампутация крупных ветвей воротной вены, сдавление воротной вены. Метод изотопного скеннирования, по утверждению Н. И. Тумольской и Б. А. Шлевкова (1965), Р. Я. Шеф-фер (1969), дает возможность обнаружить узлы альвеококка в печени диаметром до 2—3 см. Этот метод позволяет также выявить изменение топографии печени, ее формы и размера, что имеет немаловажное значение в диагностике альвеококкоз-ных поражений. Лапароскопия — визуальное обследование печени, обнаружение на поверхности печени белесовато-желтой «опухоли» с гладкой поверхностью в центре и мелкобугристой по периферии — представляет довольно типичную картину для альвеококкоза печени. Однако возможность осмотра лишь передних отделов III, IV, V и VI сегментов печени, ее связок и желчного пузыря в значительной степени ограничивает возможность этого метода. Недоступны для лапароскопии и ворота печени в силу своего топографического расположения. Пункционная биопсия печени — прицельная во время лапароскопии и чрескожная с помощью иглы Силь-вермана позволяет произвести гистологическое исследование материала и получить точное представление о природе поражения. Однако пункционная биопсия противопоказана при подозрении на гидатидный эхи-пококкоз из-за опасности повреждения кисты с высоким гидростатическим давлением. Методы диагностики альвеококкоза не являются вполне надежными и точными. Требуется совокупность всех методов с обязательным учетом данных эпидемиологического анамнеза. К большому сожалению, как отмечает И. Л. Брегадзе (1972), еще и в настоящее время диагноз альвеококкоза печени у 80% больных устанавливается поздно, когда радикальное лечение невозможно. |