Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Кисты печени непаразитарного происхождения. Впервые описал слу- Таблица 11 Исходы оперативных вмешательств при раке наружных желчных протоков
чай непаразитарной кисты печени, отметив ее связь с поликистозным заболеванием почек, Bristow в 1856 г. В этом же году Michel сообщил впервые о солитарной непаразитарной кисте печени. В 1913 г. 34 операции (Boyd, 1913), в 1923—104 операции было произведено по поводу кист печени. Частота кистозных заболеваний печени, обнаруженных на вскрытии, колеблется от 0,15 до 1,86% (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958; Ackman, Rhea, 1951; Feldman, 1958). Кисти встречаются в различном возрасте, но наиболее часто в среднем — около 33 лет. Частота заболеваний среди женщин и мужчин примерно одинакова. Б. В. Петровский с соавторами (1972) делит непаразитарные кисты на следующие категории: 1) поликистозная болезнь или по- ликистоз печени: а) с поражением только пе чени; б) с поражением почек и других органов. 2) солитарные, истинные кисты печени: а) простые солитарные кисты пе чени; б) многокамерная цистаденома пе чени; в) дермоидные кисты; г) ретенционные кисты. 3) ложные кисты печени: а) травматические; б) воспалительные. 4) околопечеиочные кисты. 5) кисты связок печени. Классификация непаразитарных кист печени может быть представлена, по нашему мнению, следующим образом: I. Ложные кисты:
II. Истинные;
5) пролиферативные (цистаде-номы). Ложные кисты одиночны, истинные — могут быть одиночными и множественными, локализованными только в печени и диффузными с поражением почек, поджелудочной железы, яичников, селезенки, легких, печеночных связок и других органов. Многие исследователи склонны относить образования кистозного характера в печени за счет различных аномалий развития печени и печеночных протоков (Moolten, 1943; Nor-ris, Tyson, 1947, и др.). В ряде случаев кисты образуются в результате закупорки внутрипеченочных желчных протоков, и стенки их остаются выстланными тем же эпителием, что и желчные протоки. Травматические кисты представляют собой конечную фазу центральных и подкапсульных разрывов печени, связанных с непроникающими повреждениями печени тупым оружием. Цистаденомы по сути являются новообразованиями. Ложные кисты. Чаще бывают травматического происхождения, в результате образования центральных и подкапсульных гематом или частичных некрозов печеночной ткани воспалительного характера, с последующими дегенеративными изменениями. Травматические кисты единичны и наполнены желчью. В стенках отмечается хронический воспалительный процесс с проявлениями фиброза и лимфоцитарной инфильтрации. Выстилающего эпителия нет. Травматические кисты встречаются чрезвычайно редко. В клинике Мауо на 38 случаев простых одноло-кулярных кист и 29 поликистозных поражений печени было обнаружено 5 больных с травматическими кистами (Henson с соавт., 1956, 1957). Мы наблюдали 1 больного с непаразитарной кистой травматического происхождения, у которого в анамнезе удалось выявить наличие гемобилии после перенесенной травмы печеночной области. Поступил в клинику спустя 3 года после травмы. Киста отчетливо пальпировалась в области правой доли печени. На операции обнаружена подкап-сульная киста, распространяющаяся вглубь паренхимы. Истинные кисты. Локализуются, как правило, на передненижней поверхности правой доли печени и в 2 раза реже в области левой доли. Диаметр их колеблется от 1 до 15 см, в среднем — 3,5 см. Киста может заместить всю долю печени и даже переходить на соседнюю. В тех случаях, когда она расположена на ножке, паренхима печени страдает мало. Поверхность кисты гладкая, блестит, серовато-голубого цвета, через нее просвечивают расширенные многочисленные сосуды, иногда отмечается сращение с соседними органами. Содержимое кисты прозрачного желтовато-бурого цвета нейтральной или щелочной реакции, в состав его входит альбумин, холестерин, кровь, изредка желчь. Кисты имеют низкое внутреннее давление в отличие от паразитарных, имеющих высокое внутреннее давление. Стенка такой кисты не превышает 0,5 см. Обычно истинные или солитарные кисты единичны, но иногда бывают и множественными. Истинные кисты состоят из 3 слоев: внутреннего, состоящего из рыхлой соединительной ткани, богатого клеточными элементами с выстилающим слоем, состоящим из кубического или столбчатого эпителия, иногда имеющего реснички; циркулярного плотного среднего слоя, бедного клеточными элементами и внешнего слоя, содержащего сегменты желчных протоков и островки печеночной ткани. Основу этого слоя составляет соединительная ткань. Возможна гиалинизация внешнего слоя. Микроскопически эпителий, выстилающий крупные кисты, может быть дегенеративным, уплощенным или вовсе отсутствовать. В кистах средних размеров он кубический. Столбчатые клетки выстилают более мелкие кисты. Кроме эпителия, стенки кист состоят из тонкой коллаге-новой ткани. Островки печеночной паренхимы, располагающиеся между ними, часто выглядят сжатыми, искаженными, но иногда нормальными. При поликистозе пораженный участок печени увеличен и деформирован многочисленными кистами различного размера. Кисты окружены капсулой из фиброзной ткани. На срезе имеют ячеистый вид с множеством полостей. Кисты наполнены прозрачной жидкостью, не содержащей желчь.Как правило, они располагаются по всей поверхности обеих долей, но чаще правая поражена больше левой. В отличие от одиночных солитар-ных кист поликистоз печени у 51,6% больных (Feldinan, 1958) сочетается с поликистозным поражением других органов и в первую очередь почек, поджелудочной железы, селезенки, яичников, легких. Поликистоз печени нередко сочетается с другими врожденными пороками: расщеплением нёба, незаращением дужек позвоночника, менипгоцелле, незавершенным поворотом кишечника и др. Поликистоз у ряда больных явился причиной портальной гипертен-зии и кровоточащих вен пищевода. Хотя этот факт скорее следует приписывать связи поликистоза с врожденной атрезией желчных протоков, холангитом,гепатитом. Вследствие поликистоза наступает выраженная дегенерация печеночной паренхимы, такая печень приобретает вид пчелиных сот с тонкими перегородками (Б. В. Петровский с соавт., 1972). В связи с тем, что около 10% больных с гемангиомами печени имели кисты, можно предполагать некоторую связь между ними. Не исключается и развитие карциномы из эпителия, выстилающего кистозно-пере-рожденную ткань печени. Цистаденомы макроскопически гладкие, инкапсулированы и дольчатые. Величина их иногда достигает 35 см (Henson и соавт., 1957) Жидкость, которую они содержат, описывают как млечную и слизистую. Микроскопически кисты выстланы пролиферативным столбчатым или высоким кубическим эпителием. Внешние стенки кисты состоят из сети соединительной ткани, которая может быть рыхлой со многими сосудами или плотной и бесклеточной. Клинические признаки. Как ложные, так и истинные кисты печени растут медленно и не имеют специфических симптомов, в связи с чем они редко диагностируются до операции. Кисты величиной от 1 до 6 см протекают бессимптомно. Жалобы появляются по мере роста кисты. Увеличение объема живота, умеренная болезненность в правом верхнем квадранте и наличие образования, определяемого самим больным, в эпига-стральной области или в области правого подреберья чаще всего и составляют все жалобы. Отсутствие болевых симптомов приписывают низкому давлению в кисте. Симптоматология становится более выраженной, когда кисты достигают больших размеров и начинают сдавливать соседние органы, желчные протоки и сосуды печени. В это время могут появиться рвота и понос, боль в животе становится сильной и острой, иногда появляются жел-туха, асцит, постепенно развивает- ся печеночная недостаточность. Боль иногда иррадиирует в плечо, спину. Чуство тяжести, давления и полноты в верхнем отделе живота, в области правого подреберья, снижение аппетита, прогрессирующее исхудание, снижение работоспособности, периодические тошнота, рвота, постепенное развитие печеночной недостаточности являются частыми симптомами поликистоза печени. Для травматических и воспалительных кист характерным являются ознобы, лихорадка, понос, по- вышенная потливость, бледность кожных покровов нередко с иктерич-ным оттенком, а иногда и ясно выраженной желтухой. При исследовании передней брюшной стенки нередко обнаруживается незначительная чувствительность и слабое мышечное напряжение. В акте дыхания может ограниченно участвовать область эпигастрия или правый верхний квадрант. Большие кисты могут занимать всю брюшную полость. При перкуссии тупость над ними ничем не отличается от таковой над печенью, желтуха встречается редко и если она есть, то вызвана сдавлением кистой наружных желчных протоков. Одним из объективных признаков кисты является пальпаторное определение эластической умеренно напряженной опухоли округлой формы. Чаще всего пальпируемая опухоль плотно спаяна с печенью и смещается при дыхании. Подвижность опухоли свидетельствует о наличии кисты печени на ножке. Установить в этих случаях связь ее с печенью трудно. У ряда больных удается пальпировать увеличенные поликистозные почки. Резкое повышение температуры, сильная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки в сочетании с симптомами раздражения брюшины, желтуха — симптомы, которые свидетельствуют о возникновении осложнений, в связи с чем зачастую и поступают больные в хирургическую клинику. Осложненные кисты печени. Среди осложнений, отягощающих обычное течение непаразитарных кист печени, различают следующие: кровоизлияния в полость кисты, нагноения, перекручивание кисты, разрыв или перфорация, злокачественное перерождение. Кровоизлияние в полость кисты может протекать незаметно, если количество излившейся крови небольшое либо кровоизлияние произошло в стенку кисты с расслоением ее. Такое кровоизлияние может быть обнаружено лишь на операции. Значительные кровоизлияния ведут к быстрому увеличению кисты, сопровождаются сильной болью, ухудшением общего состояния (слабость, головокружение, обморок, учащение пульса, падение артериального давления). Жизнеугрожающим становится кровотечение из разорвавшейся кисты. Нагноение непаразитарных кист печени возникает при заносе инфекции гематогенным или лимфогенным путем, а также в результате распространения инфекции с соседних близлежащих органов. Нагноению чаще подвергаются кисты, уже осложненные кровоизлиянием,травматические и ретенционные кисты. Нагноение кисты сопровождается усилением боли, повышением температуры, изменением белой крови (лейкоцитоз и др.), ускоренной РОЭ, появляется общая слабость, потливость. Увеличиваются размеры кисты, пальпация ее резко болезненна, появляются симптомы раздражения брюшины. Перекручивание кисты возможно только, если она' имеет ножку и не спаяна с окружающими тканями. Возникает резкая боль, увеличивается объем кисты, быстро развиваются симптомы раздражения брюшины в связи с омертвлением. Разрыв или перфорация сопровождаются внезапной резкой болью, как при перфорации полого органа. В первую очередь подвержены разрывам кисты с кровоизлиянием, нагноением или перекручиванием, в зависимости от этого и клиническая картина. Разрыв небольших не-инфицированных кист печени может протекать и бессимптомно. При разрыве больших кист они не пальпируются в брюшной полости, но появляется тупой звук в отлогих местах живота. При злокачественном перерождении клиника зоболевания приобре- тает характерное для опухолей течение. Развитие печеночной недостаточности у больных с кистами печени является нередким исходом, так как по мере роста кисты или увеличения их числа происходит постепенное замещение ткани печени. Специальные методы диагностики. Исследование функциональных тестов печени не помогает в постановке диагноза. Уровень билирубина крови и время задержки бромсульфале-ина оказываются нормальными. Функция почек, если нет их кистоз-ного перерождения, также не нарушена. Рентгенографически часто обнаруживается высокое стояние диафрагмы. Большие кисты правой доли печени смещают поперечно-ободочную кишку вниз и влево в отличие от смещения ее вперед при новообразованиях почек. Крупные кисты левой доли смещают желудок вниз и этим напоминают картину кист поджелудочной железы. Дермоидные кисты, а также кис ты с частичным обызвествлением сте нок или плотными включениями внутри могут быть видимыми на обычных рентгенограммах. Однако не следует забывать, что подобные от ложения извести могут быть и в стен ках паразитарных кист, в этих слу чаях на помощь может прийти эози- нофилия, положительный тест Кац- цони или серологическая реакция, гемагглютинации с латексом. При помощи спленопортографии и портографии удается обнаружить раздвигание и смещение ветвей воротной вены, иногда сужение ее просвета, при внутриорганном расположении кисты, а в некоторых случаях определяются целые сферические бессосудистые участки, занимающие иногда половину печени. Скеннографически определяется «дефект» наполнения различной величины с наличием компенсаторной гипертрофии оставшихся участков печени. У ряда больных при отсутствии сращений с соседними органами лапароскопия помогает не только распознать кисту печени, но и определить ее топографо-анатомические соотношения. Так, плотная, белесоватого и серо-розового цвета стенка характерна для больших солитар-ных кист. Определение множества мелких, наполненных жидкостью розового, томного или зеленого цвета кист является характерной картиной для поликистозной печени (Б. В. Петровский и соавт., 1972). При дифференциальной диагностике непаразитарных кист или по-ликистозного поражения следует исключать наличие кист яичника, брыжейки, водянки желчного пузыря, кисты поджелудочной железы и почек. Клинический диагноз пепарази-тариой кисты печени до операции поставить трудно, чаще всего ставят диагноз опухоли печени или эхинококка. Лечение. Исключая случаи разрыва, перекручивания, внутрикис-тозного кровотечения, когда требуется срочное вмешательство, оперативное лечение солитарных кист зависит от размеров, локализации кисты и общего состояния больного. По поводу непаразитарных кист печени выполняют следующие оперативные вмешательства: полное удаление кисты вместе с ее оболочками; резекция пораженных участков; мар-супиализация кисты с тампонадой или дренированием; создание внутреннего дренажа; частичное иссечение стенок с имплантацией сальника; открытое дренирование кисты. Идеальным методом хирургического лечения считается полное удаление кисты вместе с ее оболочками. При солитарной кисте можно найти плоскость, разделяющую кисту и ткань печени, что позволяет в большинстве случаев энуклиировать кисту целиком, у некоторых больных бывает трудно удалить ее наружную стенку, плотно сросшуюся с паренхимой печени. Оставшуюся полость в таких случаях, состоящую из внешней оболочки, зашивают, чтобы ликвидировать мертвое пространство. Если вместе с кистой все же удаляют часть паренхимы печени, следует внимательно осмотреть ложе кисты и остановить кровотечение. Полное иссечение кисты достигается без особого труда и травмы печени, если киста расположена на ножке или близко к переднему краю. При крупных кистах, которые захватывают паренхиму печени, а также при множественных кистах, локализованных в одной доле или сегменте, лучшим методом лечения является сегментарная или долевая резекция печени. Подобную резекцию левой доли печени произвел еще в 1900 г. Хаберер больному, у которого киста замещала всю левую долю. В последующем эта операция стала общепризнанной как при солитарных кистах, так и при поликистоз-ном поражении печени. Марсупиализацию и до настоящего времени применяют некоторые хирурги для лечения солитарних кист в тех случаях, где полное удаление невозможно без большого риска для жизни больного. Обычно делают отток из кисты наружу и полость выполняют тампонами, которые удаляют через 2—4 дня, хотя истечение содержимого продолжается еще 1—2 недели, иногда, правда, очень редко, длится годами. В связи с этим применяют различные средства, разрушающие внутренний эпителиальный слой и вызывающие склероз внутренних оболочек: фенол, раствор Ценкера, азотнокислое серебро. Принцип создания внутреннего дренажа, применяемый нами при лечении кист поджелудочной железы, мы считаем лучшим и для лечения солитарных кист печени. При цисто-дуоденостомии (Burghard, 1914), ци-стогастростомии (Mantheimer, 1953) склерозирующий эффект приписыва- ется действию соляной кислоты. Мы пользовались наложением У-образ-ного анастомоза по Roux между кистой и выключенной из пищеварения петлей тонкой кишки, или наложением анастомоза между петлей тонкой кишки и кистой с заглушкой приводящего конца петли и наложением межкишечного соустья для выключения петли из пищеварения. При очень больших кистах возможно частичное ее удаление и наложение анастомоза с кишкой оставшейся части. Некоторые авторы (Н. И. Блинов, 1968) считают более рациональным иссекать выступающую из печени кисту, удалять ее содержимое и тампонировать оставшуюся полость большим сальником. Открытое дренирование в основном применяют при нагноившихся кистах печени. Вскрытие с последующим наружным дренированием у ряда больных дает хороший результат, но и чревато, подобно марсу-пиализации, рядом осложнений (кровотечение, секвестрация некротических участков печени, желчные свищи, образование остаточных полостей), которые нередко требуют повторных вмешательств. При операциях следует иметь ввиду, что резкое снижение давления в брюшной полости при вскрытии больших кист иногда ведет к резкому ухудшению общего состояния больного (Alexander, 1925). Травматические кисты можно с успехом лечить вскрытием с дренажем и марсупиализацией. Во время операции по поводу кисты печени, даже если она одиночная, не говоря уже о поликистозном поражении, следует самым тщательным образом обследовать остальные органы брюшной полости на наличие в них кистозного перерождения, в первую очередь это относится к почкам: поликистозное поражение обеих почек является противопоказанием к иссечению кист печени. Если у больного хорошее самочувст- вие при одностороннем поражении почек, показано удаление патологических очагов в обеих органах одномоментно. К сожалению, поликистозное поражение редко бывает ограниченным, что создает невозможность радикального лечения, дренаж же больших кист и пункция малых дают только временное облегчение и результаты такого лечения, как правило, неудовлетворительны. Прогноз при радикальном удалении кисты благоприятный в большинстве случаев. Неблагоприятные результаты связаны с рецидивами, распространением процесса на остальные участки печени с последующей ее недостаточностью, развитием инфекции. Характер оперативных вмешательств и результаты лечения кист непаразитарного происхождения у больных, находившихся в нашей клинике, представлены в таблице 18. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||