Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Другие первичные новообразования печени. Сюда относят мезенхио-мы, саркомы и гемангиоэпителиомы. Термин «мезенхиома» предложил Stout (1948) для смешанных опухолей, состоящих из мезенхимальных элементов. Опухоль локализуется непосредственно под глиссоновой капсулой и может быть плотной или кистозной. Кисты имеют слизистое содержимое и часто заполнены выростами из сплошной опухолевидной ткани. Микроскопически опухоль имеет миксоматозный вид в комбинации с ангиоматозом, фиброзом и первичными клетками мезенхимальных элементов. Саркома или фибросаркома не отличается от тех, которые локализуются в других участках тела. В литературе имеется сообщение о том, что в печени бывают сосредоточены одновременно 2 опухоли: первичная карцинома и фибросаркома (Lee и соавт., 1956). Гемангио-эндотелиомы — опухоли, которые имели различные названия, в том числе саркома клеток Купфера, гемангиобластома, ангио-саркома и ангиоматозная мезенхи-мома. Путаница с названиями связа- на с различными представлениями о патогенезе. Некоторые исследователи полагают, что опухоль возникает из сосудистого эндотелия, другие отмечали сходство их с клетками Купфера. Однако в связи с тем, что два вида клеток возникают из примитивной мезенхимы, оба учения соответствуют истинному положению вещей. Микроскопически гемангиоэндо-телиомы характеризуются полостями, заполненными кровью и выстланными эндотелиальными клетками. Размеры полостей различны, от больших растянутых выстланных одним слоем эндотелиальных клеток, с немногочисленным митозом, до малых пространств, выстланных несколькими слоями клеток с заметными митозами и капиллярным распространением в кровеносные пространства. Возможны тромбозы. Опухоль распространяется по лимфатическим сосудам. У некоторых больных отмечается значительный портальный фиброз. Большинство опухолей этого типа имеют злокачественное течение. Быстро развивается желтуха с последующей комой, приводящая к смерти. Отмечается гепатомегалия, быстрое падение общего веса, нарастание асцита, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Редко отмечают регресс опухоли и благоприятный исход после частичной гепатэктомии. Из других видов опухолей отмечали тератомы у младенцев и опухоли из аденокортикальной ткани, типа карциномы надпочечника, эктопи-рованной под глиссоновую капсулу. Метастатические новообразования. Метастатические новообразо- вания печени составляют наиболее частый вид опухолей этого органа. Печень в этом отношении стоит на втором месте после регионарных лимфоузлов. Ввиду своего положения как фильтра портальной венозной системы, печень является частым местом метастазов при абдоминальных новообразованиях. У 25—50%, всех умерших больных от рака на вскрытии обнаружены метастазы в печени. Считается, что относительная пропорция первичных новообразований печени к вторичным составляет не менее чем 1 : 20 (Schiff, 1956). Метастатические клетки достигают печени четырьмя основными путями: через воротную вену, лимфатическими путями, печеночной артериальной системой и прямым распространением из соседних висцеральных органов. Путь через портальные вены далеко не самый частый. Метастазы обнаруживают в печени приблизительно у половины больных, у которых поражены органы, имеющие кровоотток через воротную вену, причем к этим органам относятся первичные поражения желудка, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника. Отмечено, что при поражении карциномой тонкого кишечника печень часто и рано поражается метастазами. Поражение печени через лимфатические пути происходит из органов, от которых совершается кровоотток через портальную венозную систему. Кроме того, развиваются печеночные метастазы при первичной локализации в молочной железе и в легком, откуда лимфа оттекает через медиастинальные узлы. Артериальным путем метастазы переносятся от более отдаленных органов и в первую очередь от легких. Артериальным путем переносятся метастазы при лимфоме и меланоме с первичной локализацией последней в глазном яблоке. Непосредственное распространение опухолевого процесса наблюдается при карциноме желчных путей, желчного пузыря, желудка, толстого кишечника. Метастазы появляются в печени в различные сроки по отношению к первичным поражениям. Ранние метастазы иногда появляются раньше, чем выявляется первичный очаг поражения. И тогда метастаз при- нимается за первичную опухоль печени, что является ошибкой, которой следует избегать путем тщательного исследования всех органов и систем как в дооперационном периоде, так и во время операции. Первичным поражение печени следует считать только тогда, когда исключено полностью поражение других органов. Метастатические поражения печени часто локализуются непосредственно под глиссоновой капсулой и обычно бывают в виде множественных узелков различной величины и цвета. Отдельные узелки малозаметны и имеют характерный вид с втя-жением в центре в связи с центральным некрозом или дегенерацией. Узелки, которые просуществовали длительное время, сливаются и достигают больших размеров. Иногда бывает макроскопически видна кальци-фикация. Редко имеет место диффузное синусоидальное поражение печени. В таких случаях отмечается выраженное увеличение печени без изменения ее формы, цвета и консистенции. Хотя тип роста метастатических опухолей бывает различен, часто они увеличиваются в размерах быстрее, чем исходное образование. Число митозов метастатических новообразований печени оказалось в 5 раз больше, чем во внепеченочном первичном новообразовании. Больные предъявляют жалобы на боль в правом верхнем квадранте живота, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости, желтуху, потерю аппетита и веса. При исследовании часто отмечают увеличение печени и болезненность при надавливании. Бугристость ее за счет узелковых изменений обнаруживается примерно у 50% больных. У 10% больных отмечается шум трения плевры над увеличенной печенью (Wilcox, 1969), что крайне редко встречается при циррозе и является, по мнению авто- pa, патогномоничным для метастатических опухолей печени. Желтуха и асцит наблюдаются примерно у 25—35% больных, чаще в терминальном состоянии. То же относится и к признакам портальной гипертен-зии, когда присоединяется варикозное расширение вен пищевода, расширение подкожных вен и спленоме-галия. Иногда наблюдаются ознобы с повышением температуры, связанные с восходящим холангитом. При лабораторных исследованиях отмечается анемия и у большей части больных значительный лейкоцитоз. При метастазах в печени из мела-номы отмечается меланурия. Изменения функции печени мало чем помогают в дифференциальной диагностике вторичных поражений. Рентгенологическое исследование необходимо для исключения других метастазов и локализации первичного поражения. Комбинация обеих фаз спленопор-тограмм помогает обнаружить очертания внутрипеченочных метастазов. Если новообразование достаточно велико, то заметно смещение и сжатие кровеносных сосудов, а на гепа-тограмме отсутствует заполнение синусов в области опухоли. Большую помощь в определении метастазов оказывает скеннографи-ческое исследование печени с применением бенгальского розового меченного I131. С успехом для этой же цели был применен радиоактивный йодированный альбумин человеческой сыворотки. Stirret и соавторы (1953) отметили повышенное его поглощение при внутривенном введении у 96% больных с метастатическими опухолями печени. До 74—78% положительных результатов дает чрескожная, а еще лучше, специальная при лапароскопии пункционная биопсия пораженного участка печени. Хирургическое лечение (резекция печени) метастатических опухолей является самым радикальным методом, однако при сосудистом или лимфатическом способе распространения опухолевого процесса в литературе не отмечено ни одного длительно выжившего больного. Более лучший результат получен при непосредственном распространении процесса с желудка, толстого кишечника или желчного пузыря. Хирургическое лечение метастатических опухолей должно обязательно включать в себя следующие моменты: если предполагается резекция печени по поводу вторичного поражения, должен быть удален и первичный очаг, если не одномоментно, то во втором этапе; не должно быть системных или внутрибрюшных метастазов; больной по своему общему состоянию должен быть способен перенести расширенную операцию; распространение процесса печени должно быть таким, чтобы осуществима была резекция и полное удаление его. В остальных случаях оперативное лечение не может принести даже временного облегчения. Лечение метастатических опухолей методом облучения не только не способствует регрессу поражения, но в некоторых случаях даже распространению (Starrl, 1960). Единственная метастатическая опухоль, которая поддается лечению рентгенооблучением— ото нейробластома (Wittenborg, 1950; Andersen, 1951; Phillips, 1953). Химиотерапия не дает положительных результатов при лечепии метастатических опухолей печени и в настоящее время почти не применяется (Wittenborg, 1950; Clarson с со-авт., 1962; D'Auria с соавт, 1972). В нашей клинике по поводу зло качественных опухолей печени 18 больных были подвергнуты оператив ному лечению. У 6 больных опухоль оказалась неоперабельной, у 8 про изведена краевая резекция печени, у 2 — сегментарная, у 2 — гемигепат- эктомия (1 больной с летальным ис ходом). Продолжительность жизни составила от 6 месяцев до 5 лет. Смерть наступила от печеночной не достаточности и метастазов. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Доброкачественные опухоли. Наиболее частые доброкачественные опухоли желчного пузыря — папилломы. Встречаются одиночные, иногда множественные, реже — в виде диффузного папилломатоза. Чаще всего это находки при вскрытиях или операциях по поводу желчнокаменной болезни. Клинически папиллома ничем не проявляется. Рентгенологически иногда папиллому принимают за конкремент и больного оперируют по этому поводу. Большей частью папилломы маленьких размеров, реже встречаются диаметром 0,5—4 см и располагаются на дне желчного пузыря. Папилломы редко сочетаются с камнями желчного пузыря, по-видимому, холеме-тиаз не способствует их образованию. Еще реже встречаются аденомы, подслизистые фибромы, миомы, ми-ксомы. Обнаруживаются они только рентгенологически во время холеци-стографии по дефекту наполнения, сохраняющему свое первоначальное положение на первых и повторных снимках — с изменением положения больного. Лечение доброкачественных опухолей желчного пузыря состоит в холецистэктомии, которая не отличается какими-либо особенностями от таковой при хроническом холецистите. Оставление же желчного пузыря нежелательно, так как без исследования нельзя определить доброкачественность опухоли и, кроме того, не исключается возможность их злокачественного перерождения. Рак желчного пузыря. Злокачественное поражение желчного пузыря — явление редкое, встречается у 1—2% больных, оперированных по поводу различных заболеваний желчного пузыря, и в 2—6% случаев всех раковых опухолей. У 80% больных это заболевание приходится на возраст после 60 лет, чаще поражаются женщины. Более чем в 50% случаев — это циллиндроклеточные карциномы с ин-фильтративным ростом и скирры. В виде исключения бывает саркома, в особенности лимфосаркома. Опухоль часто располагается в области дна или шейки желчного пузыря, причем клинические признаки во многом зависят от места расположения опухоли. Рак желчного пузыря редко возникает в совершенно здоровом желчном пузыре. Большинство злокачественно пораженных желчных пузырей содержат камни и почти во всех имеется хроническое воспаление. По различным данным, сочетание злокачественного процесса с камнями желчного пузыря составляет от 45 до 100%. Карцинома желчного пузыря считается очень злокачественной по своему течению в связи с тем, что она рано начинает метастазировать по лимфатическим путям и инфильтрировать печень. На вскрытиях почти всегда обнаруживаются отдаленные метастазы. Карцинома дна желчного пузыря быстро инфильтрирует окружающую ткань печени и вызывает изолированные лимфатические метастазы, что создает довольно типичную картину для этого вида поражения. Карцинома шейки желчного пузыря быстро инфильтрирует общий желчный проток, вызывая желтуху и ограничивая возможности хирурга. Распространяясь по лимфатическим сосудам в сторону холедоха, быстро приводит к его сдавлению и появлению желтухи. В этих случаях, как правило, оказываются увеличенными парааортальная и панкреатическая группы желез, что также резко ограничивает возможности радикального лечения. Поражение пузырного протока быстро создает условия для развития эмпиемы желчного пузыря. Встречаются также разрывы и перихолецистические абсцессы. Крупные опухоли желчного пузыря могут кровоточить, иногда превращаться в кисту, наполненную кровью. В более поздних стадиях своего развития рак желчного пузыря переходит на соседние органы, распадаясь и нагнаиваясь образует внутренние свищи с двенадцатиперстной кишкой, толстым кишечником и желудком (Tanga и соавт., 1972). Следует помнить об отдаленных метастазах при раке желчного пузыря в легкие, средостение, грудную стенку и особенно важно — в круглую связку и пупок, что дает возможность судить о степени распространения процесса и операбельнос-ти больного. Клиническое начало болезни остается либо скрытым, либо проходит под видом желчнокаменной болезни. Если больной поступает с выраженными клиническими признаками: рвота, боль в области правого подреберья, отсутствие аппетита, потеря в весе, выраженная общая слабость, желтуха, сопровождающаяся мучительным зудом, увеличенная бугристая печень, судьба такого больного предрешена и операция его уже не спасает. По данным сводной статистики, около 75% больных не имели симптомов начала заболевания до наступления состояния, граничащего с неопера-бельностью. В лучшем положении оказываются больные, которым производят операцию по поводу печеночной колики и в какой-то мере случайно обнаруживают карциному желчного пузыря, лишь в этих немногочисленных случаях, если нет видимого распространения процесса, возможна радикальная операция, дающая возможность продлить жизнь больного на некоторое время. Оперативное вмешательство у больных с карциномой желчного пузыря чаще всего заканчивается только лапаротомией. Удаление желчного пузыря изолированно абсолютно нецелесообразно из-за невозмож- ности проследить распространенность процесса на паренхиму печени. В связи с этим резекции подлежит и участок прилежащей печени, лимфатические узлы печеночно-дуоде-налной связки, а порой и стенка двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника. С. А. Холдин (1949), С. М. Аг-замходжаев (1959), М. А. Галеев (1961), Н. С. Макоха с соавторами (1973), Мауо и соавторы (1972), Lobel и соавторы (1972) сообщили о возможности продления жизни путем расширенных операций, включающих клиновидную резекцию печени, прилегающую к желчному пузырю. Больные выживали в течение от 6 месяцев до 5 лет. Pack и соавторы (1955) считали, что радикальность операции достигается лишь путем правосторонней гепатэктомии с резекцией квадратной доли и удалением лимфатических узлов печеночной ножки. Oliver (1961) наоборот считает, что холе-цистэктомия с клиновидной резекцией вообще является недопустимой операцией при карциноме желчного пузыря. Однако, по-видимому, следует согласиться с мнением Hess (1961) о том, что расширение операции до удаления нескольких органов практически нискольно не продлевает жизнь больного и следует вообще задуматься над целесообразностью такого радикализма, рациональным является лишь удаление прилежащей паренхимы печени (краевая или сегментарная резекция). Паллиативными операциями при раке желчного пузыря являются вмешательства, направленные на создание внутреннего либо наружного отведения желчи. Эффективность их очень низкая. Чаще всего операция заканчивается пробной лапаротомией. ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Доброкачественные опухоли. К ним относятся аденомы, адено-фибро-мы, нейрофибромы, папилломы, миксо- мы, липомы, миомы, карциноиды. Опухоли бывают малых размеров и не дают клинических проявлений. По мере роста закупоривается просвет протока с возникновением обтураци-онной желтухи. Больные жалуются на боль в области правого подреберья, иногда наблюдается печеночная колика. Клинически опухоли мало чем отличаются от желчнокаменной болезни и диагноз до операции остается сомнительным. Трудно отличить подобную опухоль на операции от злокачественной, а в ряде случаев ее трудно обнаружить в связи с мягкой консистенцией. Иногда она напоминает камень протока. Холангиография на операционном столе и холангиоскопия в некоторых случаях позволяют внести ясность, однако оперативное вмешательство должно быть как при раке протока, так как окончательное выяснение природы опухоли возможно только после окончания операции путем гистологического исследования. Рак желчных протоков. Злокачественное поражение желчных протоков встречаются редко. По данным Hess (1961), на 1000 операций на желчных путях встречаются 1—3 карциномы желчных протоков, и 14 на 1200 операций, по данным Рагега (1972). По данным В. В. Виноградова (1962), Е. С. Футоряна и Б. М. Шубина (1968), А. В. Смирнова (1969),— раковое поражение вне-печеночных желчных протоков занимает второе место после карциномы головки поджелудочной железы или 2,5—10% среди операций на желчных путях (Л. В. Авдеев, 1961). Значительно реже встречается рак пузырного протока. По данным сборной статистики Twiss, Oppenheim (1955), на 209 раковых поражений желчных протоков у 3 больных опухоль располагалась в пузырном протоке. Vaittinen (1972) за период 1953— 1967 гг. наблюдал 6 случаев подобного поражения. Чаще заболевают люди в возрасте 60—70 лет и преимущественно мужчины (соотношение 2:1). Карциномы желчных протоков встречаются в виде 2 форм: папил-лозной, полипозной или узелковой опухоли, быстро закупоривающей просвет протока, все эти опухоли прощупываются как узел, или в виде внутристеночного инфильтрирующего скирра, который длительное время не закрывает просвет протока, но рано превращает проток в плотную картонообразную трубку. Гистологически чаще всего опухоли протоков классифицируются как скиррозные аденокарциномы или имеют папиллярноаденоматозное строение, особенно в средней части хо-ледоха. В дистальном отделе холедоха чаще наблюдается карцинома, исходящая из слизистой оболочки (кубические клетки) или та же капиллярная аденокарцинома с ростом в виде мясистого грибовидного образования, выступающего в просвет протока. В своем росте опухоль циркулярно охватывает проток в виде кольца и инфильтрирует стенку на протяжении 2—3 см в проксимальном и среднем отделе общего печеночного протока, а в области дистального отдела, в ретроду-оденальной и интрапанкреатической области поражения распространяются до 3,5 см (И. Ф. Линченко, 1972). У ряда больных оказывается пораженным и пузырный проток на расстоянии 2—2,5 см. Одновременно начинается и метастазирование в лимфатические узлы в области пузырного протока, холедоха, вокруг головки поджелудочной железы и ворот печени, в дальнейшем в пара-аортальную группу узлов, печень и другие органы. У 30% больных с раковым поражением протоков встречается одновременно желчнокаменная болезнь. В связи с тем, что скиррозное поражение протока имеет кольцевидную форму и опухоль в основном растет внутрь, возникает сужение  просвета, которое иногда на операции принимают за рубцовое. Однако при раковом поражении не отмечается воспалительной инфильтрации окружающей ткани, какая встречается при стриктурах воспалительного характера. Опухоли печеночных протоков растут сравнительно медленно, поздно дают метастазы в регионарные лимфатические узлы и печень. В связи с тем, что опухоли растут в сторону просвета протока, кольцевидно его сужая, у таких больных рано развивается обтурационная желтуха, что способствует раннему выявлению опухолей этой зоны. Желтуха начинается без приступа боли на фоне полного благополучия и носит интермиттирующий характер. Интенсивность желтухи резко нарастает, сопровождается мучительным  Рис. 68. Чрескожно-чреспеченочная хола-нгиограмма: а)рак печеночных протоков в воротах печени; б) рак общего печеночного протока с сохранением функции желчного пузыря; в) рак общего желч ного протока с прорастанием пузырного протока. кожным зудом. Прогрессируют исхудание, общая слабость, потеря аппетита, как правило, отмечается увеличенная печень. Заболевание почти у половины больных осложняется холангитом. Желтуха сопровождается повышением билирубина крови до 20 мг% (по Ендрашеку), протром-биновый индекс снижается до 30%, альбумино-глобулиновый коэффициент у большинства больных ниже 1,0. Обычные методы рентгеноконт-растного исследования желчных путей неэффективны. Постановке диагноза способствует чрескожно-чреспеченочная холангиография (рис. 68). Боль появляется значительно позже и локазизуется в области правого подреберья, беспокоит больных в основном ночью. Гемобилия часто носит скрытый характер. В зависимости от локализации опухоли определяется или отсутствует симптом Курвуазье — прощупывается увеличенный, напряженный желчный пузырь. Однако иногда даже увеличенный желчный пу- зырь может быть прикрыт краем печени и не определяться (у 15% больных — А. В. Смирнов, 1960). В этих случаях очень ценные сведения дает , лапароскопическое исследование. Симптом Курвуазье дают опухоли, располагающиеся дистальнее места слияния пузырного и общего желчного протока и в ранних стадиях у места слияния. В этих случаях может наблюдаться водянка или эмпиема желчного пузыря, приводящая иногда к разрыву последнего. Опухоли, располагающиеся в области общего печеночного протока и у места разветвления печеночных протоков, относятся к инфильтратив-но-интрамуральному типу и производят впечатление стриктуры. Желтуха, как правило, проявляется рано и протекает без какой-либо боли. Явления холангита, которые нередко встречаются при поражении дистального отдела холедоха, при поражении проксимальных отделов, не наблюдаются. Редки также лим-фогенные и гематогенные метастазы. Трудность в распознавании возникает даже во время операции. Желчный пузырь не увеличен, стенки его обычной окраски, мягкие. Сама опухоль прикрыта воротами печени и с трудом прощупывается в виде неясного твердого образования, резко ограниченного в подвижности или неподвижного. Срочная гистологическая диагностика во время операции не дает положительного ответа и только серийные срезы могут правильно решить вопрос о природе сужения протоков. Саркома желчных протоков наблюдается очень редко, проявления ее такие же, как и рака, однако по быстроте роста и злокачественности она значительно превосходит раковый процесс. Мы наблюдали 58 больных с локализацией рака в области наружных желчных протоков (без больных, пораженных раком большого дуоденального соска, которые будут описаны ниже.) Опухоль локализовалась в области ворот печени (долевые печеночные протоки и место их слияния) у 14 больных; в среднем отделе наружных желчных протоков (место слияния печеночного протока с пузырным и супрадуоденальная часть холедоха) — у 19 и в дистальном отделе желчных путей (ретроду-оденальная и интрамуральная части холедоха) — у 25 больных. Больные были в возрасте от 35 до 75 лет. Женщин — 33, мужчин — 25. Все больные поступали в клинику с желтухой, где после пребывания в инфекционных отделениях у них исключали болезнь Боткина. Продолжительность желтухи была от 1 до 5 месяцев. У 4 больных развивалась печеночно-почечная недостаточность и больные погибли без операции. У 2 из них на вскрытии обнаружен рак ворот печени, у 2 — рак общего желчного протока с прорастанием ворот и метастазами в печень. Остальные 54 больных были подвергнуты оперативному лечению. По данным литературы, опера-бельность рака внепеченочных желчных протоков низкая. К 1944 г., по данным Pickrell и Blalock (1944), была известна всего 21 радикальная операция. По данным И. Ф. Лин-ченко (1972), из 800 наблюдений произведено 111 радикальных (14,8%) и 637 паллиативных (85,2%) операций при раке наружных желчных протоков. Радикальные операции включали панкреатодуоденэктомию и резекцию протоков с последующим наложением билио-дигестивных анастомозов. Смертность после панкреа-тодуоденэктомий — 26,9%, резекций протоков — 20%. Смерть наступала в основном от недостаточности печени и перитонита. Средняя продолжительность жизни составила 4,2 месяца. Паллиативные операции включали создание билио-дигестивных анастамозов различных моди- фикаций и реканализацию желчных протоков с введением пластмассовых трубок (А. В. Смирнов, 1969; А. В. Вельский, 1970; Н. С. Мако-ха, 1973; Leppman с соавт., 1959; Ham, 1964; Warren, 1967; Salembier, 1969; Perera, 1972). Паллиативные операции не надолго продлевают жизнь больного, однако ближайшие результаты, как правило, благоприятные. Радикальные операции. При поражении опухолью ворот печени (долевые протоки и развилка общего печеночного протока) обычно производят высокое отсечение протоков с наложением гепатикоеюностомы при помощи тонкой кишки с У-образным анастомозом конец в бок. В своих операциях при подобном поражении мы пользовались петлей тонкой кишки с заглушкой приводящего конца (по Шалимову) и межкишечным брауновским соустьем (у 2 больных) (см. рис. 59 в), либо после резекции развилки соединением сегментарных протоков с желчным пузырем— у 1 больного с непораженным пузырным протоком (см. рис. 62). В последнее время, в связи с частой неоперабельностыо больных с поражением проксимальных отделов наружных желчных протоков, некоторые хирурги стали сочетать резекцию пораженных долевых печеночных протоков с удалением доли печени (Haynes с соавт., 1964; Qua-ttellaum с соавт., 1965). Однако такая операция вряд ли часто выполнима из-за тяжелого состояния больных этой группы. При поражении опухолью среднего отдела наружных желчных путей производят резекцию этого отдела вместе с желчным пузырем и лимфатическими узлами. Целость желчного протока может быть восстановлена соединением его конец в конец на дренаже, если участок резекции небольшой (рис. 69 а). (В. Ф. Сенютович, 1961; М. Н. Яко-венко, 1961, и др.), либо созданием билио-дигестивиых анастомозов между проксимальным его концом и желудком (Е. С. Футорян и Б. М. Шубин, 1968) (см. рис. 69 б), двенадцатиперстной или тонкой кишкой (Priestley, 1961; А. А. Шалимов, 1970, и др. см. рис. 69) или замещение резецированной части холедоха отрезком тонкой кишки (Wallensten, 1960; Tries, 1960). Большинство хирургов предпочитают пользоваться гепатикоеюнос-томией с выключением петли из пищеварения по Roux или Брауну (см. рис. 59, 60). При операциях больным с поражением среднего отдела наружных желчных путей мы чаще всего применяли гепатикоеюностомию по методике нашей клиники (см. рис. 56) — 6 больных. У 1 больного был наложен гепатикодуоденоанастомоз (см. рис. 57). При поражении дистальных отделов холедоха единственно радикальной операцией является панкре-атодуоденальная резекция, которая невыполнима бывает не столько по техническим причинам (распространенность процесса), сколько из-за тяжелого состояния больных. Так, среди 25 больных с раковым поражением дистального отдела холедоха панкре-атодуоденальную резекцию можно было выполнить лишь у 7 больных, у 14 больных были выполнены паллиативные операции. У остальных 4 больных этой группы операция закончилась лапа-ротомией. Поражение злокачественными процессами наружных желчных протоков требует широкой их резекции с окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами и желчным пузырем. Поэтому в тех случаях, когда опухоль прорастает ворота печени с вовлечением печеночных протоков внутрь ее паренхимы или воротной и нижней полой вены, печеночной артерии, либо имеется плотное сращение пораженных лимфоузлов с указанными сосудами — радикальные операции  Рис. 69. Операции при поражении среднего отдела наружных желчных путей: а — резекция гепатико-холедоха с, желчным пузырем с восстановлением проходимости «конец в конец»; б — этапы гепатикогастростомии; в — этапы гепатикодуоденостомии по Мауо (из атласа В. А. Ко- чиашвили). не имеют смысла, в этих случаях прибегают к паллиативным операциям. |