Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Холедохо-гепатикоеюностомия при наличии желчного свища. Наружные свищи гепатохоледоха обычно бывают следствием неудачных хирургических вмешательств и, как правило, сочетаются с нарушениями проходимости протоков вследствие камней, стенозов и стриктур. Раньше нередко применяли имплантацию свища в желудок или тощую кишку, но теперь это считается оправданным лишь в редких случаях по строгим показаниям. Имплантацию свища рассматривают как самый худший вариант из всех возможных билио-дигестивных анастомозов. Поскольку внутренняя поверхность свищевого хода не покрыта эпителием, а состоит из грануляционной и рубцо-вой ткани, он имеет тенденцию к последующей облитерации. Успех имплантации больше всего зависит от того, восстановилась ли проходимость дистального отдела протоко-вой системы. Если позволяет состояние больного, необходимо всегда стремиться к радикальной операции — полному иссечению свищевого хода и рекон- струкции желчного протока или прямому анастомозу расширенной части протока с кишкой. Только у резко ослабленных больных с полными и застарелыми наружными свищами может быть допущена фистулоеюносто-мия. Она может быть выполнена 2 способами — внутрибрюшинно и вне-брюшинно. Перед операцией всегда необходимо сделать фистулографию, которая покажет топографию свища и его отношение к желчным путям. На операции прежде всего в свищевой ход по возможности глубоко вводят металлический зонд или толстый катетер. Затем окаймляют свищевое отверстие овальным разрезом и, ориентируясь по зонду, выделяют свищевой ход на всем протяжении до его основания. При этом необходима особая осторожность, так как почти всегда с нижней стенкой свища прочно сращены поперечно-ободочная и двенадцатиперстная кишки, а с верхней — печень. Когда после тщательной препаровки дойдут до главного желчного протока, свищевой ход отсекают и отыскивают верхнюю и нижнюю культи гепатохоледоха, чтобы выяснить, нет ли возможности восстановить его непрерывность прямым анастомозировапием. В ранних случаях сделать это относительно не трудно. Разумеется, необходимо, как всегда, выделить и резецировать протоки в пределах интактных тканей и посредством холангиоманомет- рии убедиться в безупречной функции сфинктера Одди. Если же условий для наложения хорошего шва протоков «конец в конец» не существует, лучше всего применить гепати-коеюностомию на длинной- кишечной петле с дренажем по Voelcker, эн-теро-энтероанастомозом по Брауну и заглушкой приводящего сегмента по Шалимову. Только как крайняя и вынужденная мера может быть использована фистулоеюностомия, когда из-за плохого состояния больного или тяжелого местного пластического процесса длительная и сложная реконструктивная операция невыполнима. В клинике применяют методику холе-дохо-гепатикоеюностомии при наличии желчного свища но Монпрофи—Гольбау-му в модификации Шалимова (рис. 58). По вскрытии брюшной полости выделяют и рассекают желчный свищевой ход до появления нормальной слизистой оболочки общего печеночного протока. Свищевой канал отсекают на этом уровне. Петлю тощей кишки проводят позади поперечно-ободочной кишки, отступя от трейцевой связки на 40—60 см, и подводят к общему печеночному протоку. Один конец резиновой дренажной трубки, длиной в 8 см ц толщиной, равной диаметру просвета печеночного протока, рассекают продольно на 3 см, а второй конец вводят в проделанное в кишке отверстие на глубину 4 см. Дренажную трубку фиксируют в кишке кисетным швом так, чтобы слизистая кишка выглядывала наружу. В общий печеночный проток вводят рассеченный конец дренажной трубки одной половиной в правый, второй — в левый печеночные протоки. Накладывают кетгутовые швы вокруг дренажной трубки через все слои стенки кишки и общего желчного протока. Незатянутые лигатуры берут на держалки. Кишку с дренажом подводят к общему печеночному протоку и завязывают кетгутовые швы, начиная с задние Получают ряд швов ге-патикоеюноанастомоза на погружном дренаже. Накладывают второй ряд швов, капроновых или шелковых. Производят энтеро-энтероанастомоз между приводящей и отводящей петлей с заглушкой приводящей петли. В последнее время мы отказались и здесь оставлять погружную трубку, так как она иногда очень рано отходит или наоборот длительно задерживается. Поэтому мы дистальный конец трубки стали выводить через петлю тонкой кишки, укутывая ее сальником, наружу.  Рис. 58. Гепатикоеюностомия при наружных желчных свищах (модификация нашей клиники). Иногда все же при наличии наружных желчных свищей удается сшить концы гепатохоледоха «конец в конец». Методика эта заключается в том, что как и при фистулоэнтеростомии, иссекают свищ до здоровой стенки гепатика. Затем освобождается холедох, освежаются его края и при небольшом дефекте (менее 3 см) концы желчных протоков сшивают «конец в конец» по вышеописанной методике. Мы выполнили 2 таких операции с хорошим непосредственным и отдаленным результатом. Поскольку имплантация свищевого хода в пределах брюшной полости ненадежна и опасна из-за угрозы желчного перитонита, были предложены различные способы внебрю-шинной фистулоеюностомии. Наиболее рациональным представляется метод подкожной фистулоеюностомии по Е. В. Смирнову. Эта операция, по заключению ее автора, может дать длительный положительный эффект только в том случае, когда у больного вся желчь свободно выделяется наружу через свищ и в свищевом ходе нет сужений под печенью. Когда свищ по временам то закрывается, то открывается, операция не может дать положительных результатов. Брюшную полость вскрывают не в области свища, а по средней линии живота. Петлю тощей кишки подго- тавливают по способу Roux и конец ее зашивают. Свищевой ход выделяют окаймляющим разрезом в пределах брюшной стенки с сохранением небольшой кожной манжетки. Справа от пупка, на расстоянии 8 см от свищевого отверстия, делают небольшой параректальный разрез брюшной стенки и создают своеобразные ворота путем подшивания париетальной брюшины к апоневрозу. От этих ворот проделывают подкожный туннель к свищу. Заглушённый конец подготовленной тощей кишки извлекают через параректальный разрез и в подкожном туннеле подводят к отсепарованному свищевому ходу. Конец последнего имплантируют в бок кишки на расстоянии 2 см от ее заглушённого конца. Все раны брюшной стенки зашивают наглухо. Большое количество вариантов желчной патологии, при которых образуются желчные свищи, создает и большое разнообразие оперативных методов их лечения. Так, при пузырно-двенадцатипер-стномышечном свище у нас произведена холецистэктомия с зашиванием фистулы двенадцатиперстной кишки. При наружном желчном свище с тубулярным стенозом терминального отдела холедоха производят холецистодуоденостомию; при спонтанном наружном свище желчного пузыря—иссечение наружного желчного свища и холецистэктомия; при наружном желчном свище в сочетании со стенозом большого дуоденального соска у 2 больных произведена холецистэктомия со сфинктеротомией и у 1 больного — холедоходуодено-стомия. При наружном желчном свище общего печеночного протока произведена гепатикоеюностомия на скрытом дренаже у 2 больных. Дважды произведено иссечение свища и холедохотомия. При свищах пузырного протока после холецистэктомии дважды произведено иссечение свища и перевязка культи пузырного протока. По опыту нашей клиники, лучшие результаты дают пластика желчных протоков и билио-билиарные анастомозы, но условия для этих операций не всегда имеются. Наиболее распространенным видом оперативного вмешательства поэтому становится наложение билио-дигестивного анастомоза, причем лучшим вариантом последнего является гепатико- или холедоходуоденостомия. Воспалительные заболевания желчных протоков. Первичные воспалительные заболевания желчных протоков — холангиты — встречаются довольно редко. Они обычно сочетаются с воспалительными процессами в желчном пузыре, печени и поджелудочной железе или являются осложнением желчнокаменной болезни. Иногда они могут быть следствием неудачных операций, в особенности при рубцовых сужениях билио-дигестивных анастомозов, которые осложняются стазом желчи и длительной задержкой кишечного содержимого в желчных путях. В результате длительного воспалительного процесса может развиваться прогрессирующий облитерирующий хо-лангит, поражающий протоки на значительном протяжении. Лечение таких процессов осуществляется по принципам лечения распространенных рубцовых стриктур. Сдавления протоков извне (увеличенными лимфатическими узлами, кистами и другими опухолевыми образованиями) относится больше к другим разделам хирургии и не является специфичным для желчной хирургии. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ СОБСТВЕННО ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ (ОТ РАЗВИЛКИ ДО ВОРОТ ПЕЧЕНИ) При непроходимости в области слияния печеночных протоков и про-ксимальнее для восстановления свободного тока желчи требуется после иссечения рубцовых стриктур (как и при опухоли) накладывать анастомозы с внутрипеченочными желчными протоками. Для этого нужно распре-паровывать ворота печени или, иссекая стриктуры, подходить к одному из сегментарных печеночных желчных протоков и накладывать билио-дигестивный анастомоз. К менее радикальным методам, особенно при неоперабельных опухолях, относятся операции вшивания подкапсулярных желчных протоков в тощую кишку или в желчный пузырь. В зависимости от характера патологического процесса, его локализации и анатомических взаимоотношений здесь, по нашему мнению, наиболее целесообразными операциями являются следующие, применяемые в нашей клинике: гепатикоеюносто-мия со сшиванием прилежащих полуокружностей правого и левого печеночного протоков и гепатохолан-гиоеюностомия. Гепатикоеюностомия со сшиванием прилежащих обоих печеночных протоков. Эту методику применяют в основном при непроходимости устья печеночных протоков, когда после развилки внутренние края правого и левого печеночных протоков можно сблизить и сшить друг с другом их прилегающие полуокружности. Д сшитые полуокружности обоих протоков сшивают после этого с подведенной петлей тощей кишки. Это значительно, в 2 раза, расширяет желчно-кишечный анастомоз, а следовательно, уменьшает его последующее стенозирование. Методика этой операции заключается в следующем. После высвобождения общего печеночного протока распрепаровывают ворота печени так, чтобы хорошо были видны правый и левый печеночный протоки. Нужно быть осторожным в том отношении, что в 20% правая печеночная артерия или ее крупная ветвь идет спереди правого печеночного протока, как бы перекрещивая ее. Эту артерию следует оттянуть. Резецируют часть развилки. Сшивают внутреннюю часть полукольца печеночных протоков шелковыми или капроновыми швами (рис. 59а). К образовавшемуся широкому поперечному сечению обоих сшитых печеночных про- токов подводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30—40 см от трейцевой связки и проведенную позади (реже впереди) поперечно-ободочной кишки. Ее вначале подшивают серозно-мышечными шелковыми швами, а потом через все слои однорядными швами формируют заднюю, а затем и переднюю губу билио-дигестивного анастомоза. По окончании заднего ряда внутренних швов вводят дренаж, который останется на месте около 6—12 месяцев. Мы брали достаточно толстую труб'ку, чтобы она, будучи введенной в протоки, удерживалась бы в них сама по себе, не выпадая. Ее конец, который вводят в протоки, прямыми ножницами расщепляли продольно на протяжении 3—4 см, а в той части, которая будет находиться в просвете кишки, вырезали 2—3 боковых отверстия. Дренажную трубку вводят в протоки так, чтобы ее разветвления заходили в оба печеночные протока, а противоположный конец пропускают через просвет отводящего колена кишечной петли и на расстоянии 5—8 см от анастомоза через небольшое колотое отверстие при помощи зажима выводят из кишки, прикрепляют к ней кисетным швом и погружают в косой канал по Витцелю. К печеночному протоку трубку также прикрепляют при помощи кетгу-тового шва. - После установления дренажной трубки мы накладывали передний ряд внутренних вворачивающих швов. Заканчивали анастомоз наложением переднего наружного ряда швов между серозно-мышечным слоем тощей кишки и передней стенкой протока, одновременно подхватывая руб-цовые ткани ворот печени. Кроме того, петлю кишки по обеим сторонам от анастомоза несколькими швами хорошо фиксировали к нижней поверхности печени. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтеро-энте-роанастомоз с заглушкой приводящей петли. В конце операции наружный конец дренажа по Voelcker выводят через отдельный прокол брюшной стенки и прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине и коже. Надо сказать, что погружной дренаж при этой операции мы больше не применяли из-за присущих ему недостатков, которые уже были обсуждены. Завершают операцию введением подпеченочного дренажа в область билио-дигестивного анастомоза. Если сохранен дистальный конец общего печеночного протока (или  Рис. 59. Гепатикохоледохо- и гепатикоеюностомия (объяснение в тексте). холедоха), то возможно вшивание дистального конца желчного протока в эту развилку по общим правилам сшивания протоков (рис. 59 б, в). Но это бывает довольно редко, чаще всего дистальный конец облитерируется или возникает очень большой диастаз между ним и проксимальными отделами желчных протоков. При резекции развилки бывает иногтта такое сочетание, что один печеночный проток длинный, а второй короткий. В таких случаях целесообразно вшить короткий проток в бок длинного однорядным швом с применением атравматической иглы, а длинный конец анастомозировать или с дистальным желчным протоком при проходимости последнего и малом диастазе, или же с тощей кишкой по вышеописанной методике (рис. 59 г, д,е). Многие хирурги предпочитают накладывать гепатикоеюностомию с изолированной кишкой по Roux (рис. 60). По нашему мнению, проще использовать целую петлю тощей кишки. Достаточная длина этой петли, наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну и применяемая нами заглушка приводящего колена между брауновским соустьем и гепатикоею-ностомой надежно защищают от реф-люкса кишечного содержимого в желчные пути. По нашему мнению, этот метод Roux может быть оставлен лишь для больных с необычно короткой брыжейкой тощей кишки. Как правило, анастомозирование всегда производят по способу «конец в бок», то есть конец культи печеночного протока вшивают в боковую стенку кишечной петли. Шов «конец в конец» технически более трудный и не имеет каких-либо существенных преимуществ. Необходимо отметить, что дренирование по Voelcker, которое широко применяют при реконструкции желчевыводящего тракта, имеет существенный недостаток, что трубка иногда самостоятельно выпадает из просвета протока, либо закупоривается и преждевременно изнашивается. Для надежного извлечения стриктуры необходимо, чтобы дренаж оставался на месте достаточно продолжительное время. В связи с этим заслуживает особого внимания методика, описанная в 1969 г. Saypol и Kurian. Эта методика позволяет производить замену дренажной трубки в любое время без повторной операции. Техника операции описана авторами следующим образом. Осуществляют ревизию для выявления локализации стриктуры, которая чаще бывает на уровне общего печеночного протока. Область ворот печени пунктируют иглой и после получения желчи по игле вскрывают проток. Во внутрипеченочные протоки поочередно вводят катетер и их промывают. Слизистую оболочку протока выворачивают в виде розетки путем наложения вокруг отверстия швов между краями протока и капсулой печени. Выключенный по способу Roux сегмент тощей кишки дли-  Рис. 60. Гепатикоеюностомия с изолированной петлей кишки по Roux (no Littmann): а — резекция развилки; б — сшивание полуокружностей протоков; е — наложение анастомоза на У-образной резиновой трубке между сшитыми протоками и изолированной петлей кишки; г — окончание операции, дренаж по Voelcker помещен в канал по Witzel. ной 54 см выводят в подпеченочное пространство. Часть этого сегмента длиной около 12 см с незашитым концом, повернутым в левую сторону, размещают поперечно и ниже отверстия печеночного протока соединяют с капсулой печени при помощи тонких узловатых швов. Через отверстие общего печеночного протока вводят в левый или правый печеночный проток изогнутый зажим, чтобы конец его располагался по возможности ближе к передней поверхности печени. Затем зажимом проникают через вещество печени, захватывают пластиковую трубку и протягивают ее через отверстие общего печеночного протока. Соответственно отверстию печеночного протока вскрывают кишку и накладывают задний ряд внутренних швов через края протока и кишки. В пластиковой трубке делают 2 боковых отверстия, на расстоянии 2,5 см выше и ниже той точки, которая будет находиться на уровне линии анастомоза. Одновременно создают модель идентичной, тщательно измеренной и маркированной трубки, которая сохраняется для возможного применения в будущем. Далее трубку проводят в просвет тощей кишки и выводят через ее открытый конец. Этот конец затем закрывают 2 рядами узловатых швов вокруг трубки. Концы трубки выводят через отдельные проколы в передней брюшной стенке и укрепляют на коже с помощью плотных резиновых манжеток. Затем накладывают швы передней линии анастомоза и после дренирования под-  Рис. 61. Дренаж желчных протоков по Saypol:
желчи; 6 — общий вид. печеночного пространства закрывают брюшную полость. Конец дренажной трубки соединяют при помощи V-образной стеклянной трубки, к которой присоединяют сосуд для сбора желчи (рис. 61). Через 7 дней после операции начинают периодическое пережатие дренажной трубки, чтобы направить ток желчи в кишечник. Трубка должна оставаться па месте в течение 2 лет. Если па протяжении этого времени случится закупорка или перегиб дренажной трубки, то после холан-гиографии ее заменяют запасной. Новую трубку сшивают с прежней «конец в конец» и при помощи вращательных движений производят замену. Гепатико-холангиоеюностомия и гепатохолангио-цистостомия. Возможен вариант непроходимости развилки при сохранении желчного пузыря и проходимости пузырного и ди-стального отдела протоков. В таких случаях (дважды при опухоли развилки) последняя иссечена нами со вскрытием нескольких сегментарных желчных протоков. Протоки сшиты между собой кетгутовым швом, в каждый из них введены концы расщепленного резинового дренажа (рис. 62), Подшит желчный пузырь, в нем сделано отверстие, через которое проведен дренаж. Прилежащий край этого отверстия желчного пузыря подшит первым рядом швов к образованному отверстию желчных протоков, а вторым к окружающим тканям ворот печени. Дренаж выведен наружу по типу холецистостомы. Ближайший исход этой операции был хорошим. Но чаще всего как при руб-цовых стриктурах, так и особенно при опухолях поражение желчных протоков в воротах печени не дает возможности выделить правый и левый печеночный протоки для их ана-стомозирования. В таких случаях приходится прибегать к выделению одного из сегментарных желчных ходов и анастомозировать его с кишкой. Общепризнанной является методика Куино. Мы ее испытали у 8 больных при раке ворот печени. Принцип этой операции может быть применен и при  Рис. 62. Резекция развилки с сегментарными протоками и восстановление желчеот-тока за счет желчного пузыря (методика нашей клиники). высоких стриктурах неопухолевого происхождения. Слабым местом этой методики является пересечение и перевязка приводящего конца протока, в результате чего наступает застой желчи в этом сегменте и желче-течение через поврежденную паренхиму печени со всеми вытекающими отсюда осложнениями. Мы значительно модифицировали методику Куино и выполнили ее следующим образом. Предварительно посредством хо-лангиографии изучали систему протоков внутри печени, наличие соединений между ее левой и правой долями. При наличии хорошей связи между долями выполняется только левосторонняя гепато-холангио-еюностомия. Для этого надсекают серповидную связку (рис. 63а), по ходу левой поверхности круглой связки тупо при помощи рукоятки скальпеля разрез углубляется в ткань печени на 1—2 см. Первым препятствием ходу инструмента является ветвь пупочной вены, соединяющаяся с III сегментом вены портальной системы. Эту вену пересекают между 2 лигатурами. Дальнейшее углубление наталкивается на желчно-артериальную систему III сегмента. Пункцией определяется, что это именно желчный проток. Если желчный проток узкий, его вместе с сопровождающей артерией перевязывают и углубляют дальше, наталкиваясь на желчно-артериальную систему II сегмента. Но обычно в большинстве случаев до этого не доходят, и пригодным для этого анастомоза является III сегментарный проток. Желчный проток вскрывают продольно на длину, равной его удвоенной ширине. В приводящий и отводящий концы вводят расщепленные концы хлорвиниловой трубочки, которую у основания расщепления фиксируют к краям разреза протока. К ране печени подводят тощую кишку и подшивают к ее задней поверхности. Намечается наиболее доступный участок для анастомозирования, вокруг него накладывают кисетный шов. Если рана печени глубокая, то для лучшей адаптации и продвижения вглубь вокруг кисета снимают серозу на 1—1,5 см; если же рана не глубокая, то снимать серозу не следует. В центре кисетного шва производят прокол и в него проводят нерассеченную часть хлорвиниловой трубочки. Накладывают анастомоз «бок в бок» основного ствола III сегмента с тощей кишкой. При формировании анастомоза вместе с кишкой и стенкой протока в шов берут и кисеты. Вторым рядом швов тонкую кишку подшивают к печени. Между приводящей и отводящей петлями накладывают энтеро-энтероанасто-моз с заглушкой приводящей петли. Ниже подшивания кишки к ране печени подводят резиновый круглый и перчаточный дренажи и выводят наружу через отдельный разрез. Если по каким-либо причинам невозможно идти по ходу круглой связки печени, возможен второй подход к III желчному сегменту. Для этого определяется четырехугольник по Краковскому, который ограничен четырьмя линиями, проведенными в горизонтальном и вертикальном направлении в соответствии с определенными ориентирами на висцеральной поверхности левой доли печени, как это показано на рис. 64. В этом четырехугольнике убирается ткань печени до обнажения желчно-артериального пучка ее III сегмента (см. рис. 636). Пункцией окончательно проверяют желчный ход, который обычно расположен на глубине 2— 2,5 см. Желчный проток выделяют и по вышеописанной методике вшивают на дренаже в тощую кишку. Кишку также фиксируют к ране печени. В остальном методика ничем не отличается от вышеописанной (см. рис. 63 в, г, д, е, ж). В 1948 г. Longmire и Sauford сообщили о применении анастомоза внутрипеченочного желчного протока с тощей кишкой после клиновидной резекции левой доли печени. Этот способ представляется рациональным для тех редких случаев, когда внепе-ченочные желчные пути настолько разрушены или замурованы в сращениях жизненно важных образований после неоднократных хирургических вмешательств, что найти подходящий участок для анастомоза в воротах печени совершенно невозможно или чрезвычайно трудно и опасно из-за угрозы ранения крупных сосудов. В тех случаях, когда еще сохранилось сообщение между левым и правым печеночным протоками, такой анастомоз обеспечивает отток желчи из всей печени. Но если сообщение прервано, то будет дренирована только левая доля печени, и тогда подоб-  Рис. 63. Гепато-холангиоеюностомия: а) выделение III сегмента по Couinaud; б) по А. И. Краковскому; в, г, д, е — наложение анастомо за по нашей модификации; ж) с наложением У-образного анастомоза и отведением желчи нарушу,  Рис. 64. Проекционные зоны крупных внут- рипеченочных желчных протоков (по А. И. Краковскому). 1 — квадратная доля печени; 2 — проекционная зона желчного протока парамедианного левого сектора; 3 — проекционная зона желчного протока III сегмента; 4 — проекционная зона желчных протоков (правого долевого и протока пара-медианного правого сектора). ное вмешательство представляется мало обоснованным. Первоначально предложенная авторами техника операции в последующем была значительно усовершенствована, и мы приводим здесь ее описание в соответствии с современными наиболее рациональными модификациями. После того, как посредством пункцион-ной чреспеченочной холангиографии доказано, что протоки обеих долей печени хо- рошо сообщаются, производят мобилизацию левой доли путем выделения из сращений и пересечения круглой, треугольной, коронарной и серповидной связок. Линию резекции левой доли печени намечают так, чтобы она начиналась у переднего края печени рядом с круглой связкой и проходила до вершины левого края печени. Несколько справа от этой линии накладывают заходящие друг за друга матрацные швы толстыми кетгутовыми нитями. Поскольку обычно имеется значительный фиброз и билиарный цирроз печени, а также уплотнение глиссоновой капсулы, швы не прорезываются. При рыхлой печени они могут быть подкреплены с помощью подкладки серповидной связки. Целью наложения этих швов является уменьшение кровотечения во время резекции печени. Кроме того, для этой же цели у основания мобилизованной левой доли накладывают турникет (рис. 65 а). Затем скальпелем постепенно рассекают ткань печени, причем стараются не пропустить тот момент, когда разрез пройдет через крупный внутрипе-ченочный желчный проток. Последний необходимо пытаться пересечь так, чтобы он миллиметров на пять выступал над поверхностью среза. После этого разрез печени продолжается до намеченной точки. Если не удалось сохранить выступающий проток, то вокруг него скальпелем или кюреткой выскабливают ткань печени, чтобы обеспечить дополнительную длину протока для анастомоза. Проток обычно оказывается расширенным, а его стенки утолщены вследствие пе-ридуктального фиброза, что существенно  Рис. 65. Частичная гепатоэктомия с внутрипеченочной холангиоеюностомией по Longmire: а — отжатие печени жгутом справа от линии резекции; б — изолированная петля тощей кишки пришивается к краю печени, катетер Nelanton, находящийся во внутрипеченочном желчном ходе, выводится через кишку по Voelcker (no Zittmaun).  облегчает создание анастомоза. Постепенно расслабляя турникет, обнаруживают кровоточащие сосуды и более мелкие желчные ходы. Их тщательно обкалывают и перевязывают. Проверяют, не сдавлен ли установленный для анастомоза желчный проток во время завязывания матрацных швов и, если это обнаруживают, шов снимают. Капиллярное кровотечение из печени останавливают при помощи гемостати-ческой губки, окисленной целлюлозы или путем обычного тампонирования на время последующих манипуляций. Следующим этапом является подготовка длинной петли тощей кишки и проведение ее через отверстие, которое проделывают в бессосудистой части брыжейки поперечно-ободочной кишки. Затем накладывают узловатые швы между капсулой у ниж- него края печеночного среза и тощей кишкой вблизи ее брыжеечного края (рис. 656). В отверстие внутрипеченочного желчного хода на глубину 5—6 см вводят достаточно толстый резиновый катетер с множественными боковыми отверстиями и прикрепляют к нему кетгутовым швом. В том месте, где к желчному протоку будет прилегать стенка кишки, в последней делают отверстие и сразу же накладывают задний ряд из 4—5 швов между протоком и сли-зисто-подслизистым слоем кишки. Затем в просвет кишки вводят катетер, который па расстоянии 6—10 см ниже печени выводят наружу по Voelcker, и накладывают передний ряд швов между протоком и краем отверстия в кишке. Необходимо следить, чтобы в той части катетера, которая оказывается в просвете кишки, также  Рис. 66. Вшивание подкапсульных желчных протоков в тощую кишку: а — без заглушки приводящей петли; б — с заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову. проходящей от вырезки пузырного ложа до нижней полой вены. В этой плоскости отсутствуют главные сосуды и желчные ходы, благодаря чему широкий доступ к внут-рипеченочному соединению главных протоков печени открывается без всякого нарушения сосудистого снабжения долей. Печень раскрывается, как книга, и это дает хорошую возможность довольно свободно наложить анастомоз тощей кишки как с остатком общего печеночного протока, если он сохранился, так и с каждым из собственно печеночных протоков в отдельности. И все же остается часть больных, у которых по тяжести их состояния рискованно производить резекцию печени даже с умеренным кровотечением. Этим больным возможно выполнить наложение анастомоза с под-капсулярными желчными протоками и желчным пузырем, если имеется проходимость желчных протоков ниже или с тощей кишкой. При не- были боковые отверстия для оттока желчи. После этого противоположный брыжейке край кишки П-образными швами подсоединяют к капсуле верхней поверхности печени вдоль всего края разреза. Это полностью перитонизирует раневую поверхность печени. У основания кишечной петли накладывали энтеро-энтероанастомоз, а мы дополняли еще я заглушкой приводящего сегмента, как было описано выше. Если находят более удобным, можно использовать методику Roux, как это делают Hess (1961) или Pues-tow (1964). Dogliatti еще в 1946 г. предложил внутринеченочную холан-гиогастростомию. Она несколько легче выполнима, но менее физиологичная по сравнению с операцией Longmire—Sauford и поэтому не нашла применения. Гепатогастросто-мия по Gohrbaudt (1957), насколько нам известно, также не получила распространения. |