Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Летальность после трансдуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики по данным литературы
4 связаны с характером вмешательства. У 33 больных (19,9%) наблюдались осложнения, которые носили преходящий характер и не имели прямого отношения к основной операции. Таким образом, общая летальность среди наших больных по сравнению с другими относительно высока. Это объясняется тем, что сюда относится период освоения сфинктеропластики, когда допускались различные технические и тактические погрешности, а многие больные вследствие тяжести заболевания были с плохим общим состоянием. На основании своих наблюдений можно, однако, утверждать, что с накоплением опыта непосредственные результаты этой операции улучшаются и риск ее снижается до уровня риска при других операциях на желчных путях. Отдаленные результаты. В отдаленном периоде мы исследовали 104 больных. Срок наблюдения составлял от 6 месяцев до 12 лет. 4 больных умерли после выписки из клиники, 2 — от причин, не связанных с трансдуоденальной сфинктеро-пластикой и заболеванием, по поводу которого она была сделана, 1 — от последующей панкреатодуоденалъ-ной резекции из-за карциномы большого дуоденального сосочка и 1 больная — от прогрессирования билиар-ного цирроза печени и заболевания крови. Отличные результаты были отмечены у 48 больных (46,2%), у них не было никакой боли и они не нуждались в соблюдении диеты, у 36 больных (34,6%,) имели место хорошие результаты. Они жаловались на легкие временные болевые ощущения в области печени и поджелудочной железы, а некоторые — на появление легких мимолетних признаков холангита после нарушения режима питания и работы. У 2 больных наблюдали кратковременную желтуху. Все больные этой группы были вынуждены соблюдать легкую диету и избегать больших физических нагрузок, 13 больных (12,5%), отнесенные в группу с удовлетворительными результатами, отметили, что операция принесла им некоторое улучшение состояния, но они продолжали предъявлять жалобы на боль в подреберье, эпигастрии,. Таблица 10 Отдаленные результаты трансдуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики
послеоперационном рубце, позвоночнике. Эти жалобы могли быть отнесены за счет недостатков самой сфинктеротомии и пластики, но, с другой стороны, вполне могли быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, такими, как диафрагмальная грыжа, дивертикулы, гастроэнтероколи-ты, невротические синдромы и др. Результаты проведенных исследований желчных путей и поджелудочной железы у них были почти нормальными. Плохие результаты получены у 7 больных (6,7%). Эти больные перенесли еще до нашего вмешательства по 3—4 операции на желчных протоках и поэтому полной коррекции патологического состояния, включая и поражение печени, достичь не удалось. Однако техника и тактика операции и в таких случаях, по-видимому, имеет решающее значение для исхода трансдуоденальной сфинктеропластики. Наши результаты и данные литературы приводим в табл. 10. В заключение мы можем считать свои результаты на данном этапе вполне приемлемыми. Но теперь, когда мы хорошо освоили эту операцию, должны быть более хорошие результаты. Не остается сомнения, что с освоением оперативной техники, с соблюдением всех технических и тактических деталей, своевременно предпринятая трансдуоденальная сфинктеропластика в будущем даст лучшие результаты, и эта уверенность открывает широкие перспективы в отношении ее применения. Холедоходуоденостомия. Впервые анастомоз холедоха с двенадцатиперстной кишкой «бок в бок» произвел в 1888 г. Riedel по поводу камня холедоха, который не представилось возможным удалить. В последующем Sasse (1913) и Florcken (1923) предлагали применять такой анастомоз как автоматическое завершение каждой холедохотомии взамен Т-образного дренажа. Finsterer (1932) рекомендовал холедоходуоденосто-мию при тяжелых гнойных холанги-тах, полагая, что наружный дренаж у таких больных вел бы их к резкому истощению, так как он должен быть очень длительным. С более ограниченными показаниями эту операцию широко применяют и в настоящее время. Большинство хирургов отдают предпочтение холедоходуодено-стомии при стенозе сфинктера Одди или даже при подозрении на него, при стенозе ретропанкреатического отдела холедоха, при наличии множественных мелких камней, песка и замазки в желчных путях. Среди различного рода оперативных вмешательств, направленных на устранение непроходимости дистального отдела желчных протоков, супрадуо- денальная холедоходуоденостомия имеет наибольшее число сторонников, в частности, в нашей стране, (П. Н. Напалков, Н. А. Пострелов, 1968; В. М. Могучев, 1970; В. A. He-ran, 1970; Б. А. Королев и В. А. Га-гушин, 1971; А. И. Краковский, 1972; В. В. Виноградов с соавт., 1973; В. М. Ситенко и соавт., 1974). В качестве главных преимуществ холедо-ходуоденостомии приводят то, что она является простой и безопасной операцией, а оставшиеся незамеченными камни желчных протоков могут свободно выходить через широкий анастомоз. По поводу недостатков холедохо-дуоденостомии мы можем высказать следующие соображения:
риантами невозможно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого. Защитники холедоходуоденостомии утверждают, что широкое отверстие анастомоза исключает холангит. Это совершенно верно, но края любого анастомоза имеют тенденцию к рубцеванию. Если возникает стеноз анастомоза, развивается упорный холангит. Рубцовое сужение анастомоза является особенно реальным, когда холе-доходуоденостомию предпринимают при относительно узком холедохе. Отдаленные результаты холедоходуоденостомии в большой мере зависят от проходимости сфинктера Одди, чем больше выражено органическое сужение в области сосочка, тем больше возникает осложнений даже после хорошо выполненного анастомоза. 3. Основным недостатком холедо ходуоденостомии является то, что не ликвидируется стеноз сфинктера Одди. Этот недостаток имеет прин ципиальное значение при панкреати те. Если устье вирсунгова протока оказывается сдавленным в фиброз ном кольце сфинктера ампулы, то хо ледоходуоденостомия как способ раз грузки протоков поджелудочной железы является проблематичной. И совершенно лишена смысла холедо ходуоденостомия при лечении пан креатита , обусловленного стенозом устья вирсунгова протока, который открывается отдельным отверстием на верхушке фатерова сосочка. Здесь к излечению может привести только прямая операция на сфинктере. Холедоходуоденостомии недостаточно, так как она разгружает только желчную систему и не приводит к декомпрессии в системе панкреатических протоков. 4. Существенным недостатком хо ледоходуоденостомии является также то, что при ней выключается большой ретродуоденальный и интрапанкреа- тический отрезок холедоха и образу ется так называемый слепой мешок. В этом месте возникает стаз, воспале ние, оседание желчного песка, за мазки и образование камней. Теоре- тически этот стаз незначительный, отдельные авторы даже придерживаются мнения, что слепой мешок опорожняется либо через суженный сосочек, либо ретроградно через анастомоз. Мы не присоединяемся к этому мнению. Очевидно, что отток из ретродуоденального слепого мешка через сфинктер не обеспечивается, потому что при рентгеновском исследовании бариевая взвесь застаивается здесь длительное время. Развитие инфекции в этом месте неизбежно. Воспаление распространяется лим-фогенным путем непосредственно на головку поджелудочной железы. Кроме того, это загрязнение слепого мешка еще больше затрудняет отток сока поджелудочной железы и способствует прогрессированию панкреатита.
Радикального отказа от холедоходуоденостомии по поводу заболеваний терминального сегмента холедоха не опухолевого характера не должно быть, но ее следует применять по своим строго обоснованным показаниям. Мы согласны с мнением тех авторов, которые крайне сдержаны в отношении этого вмешательства у молодых больных. Мы в таких случаях безусловно отдаем предпочтение непосредственным пластическим операциям на сфинктерном сегменте, считая это вмешательство казуальным и более радикальным по сравнению с холедо-ходуоденостомией. Учитывая отрицательные стороны супрадуоденальной холедоходуоденостомии, мы ограничили применение холедоходуоденостомии только случаями обширного стеноза терминального сегмента холедоха, распространяющегося более чем на 2,5 см от отверстия большого дуоденального соска, и стреловидного или тубулярного стеноза интра- и ретропанкреатиче-ской части холедоха вследствие псев-дотуморозного панкреатита, атонии холедоха с резкой дилатацией (2,5 см в диаметре и более), стеноза большого дуоденального соска при остром панкреатите. В остальных случаях мы предпочитали трансдуоденальную сфинктеропластику. По этим строгим показаниям у нас было произведено 23 супрадуоденальные холедоходуоденостомии с 1 летальным исходом. Из многочисленных методов холедоходуоденостомии наибольшее распространение получила супрадуоде-нальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Меньшей популярностью пользуется супрадуоденаль-ная холедоходуоденостомия по типу «конец в бок». | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||