Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Обнажение большого дуоденального соска. Уже было указано, что прежде всего необходима широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру и обнажение передней дуоденальной стенки поближе к ее нижнему изгибу. Такая мобилизация облегчает операцию и в особенности последующее наложение швов на двенадцатиперстную кишку. В некоторых случаях при повторных вмешательствах, когда после разъединения спаек нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается деперитонизированной, может быть рекомендован подбрыже-ечный трансдуоденальный подход к большому дуоденальному соску. В таких случаях поперечно-ободочную кишку приподнимают кверху и дуо-денотомию производят в зоне здоровых тканей, непосредственно под корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки, который чаще всего и бывает местом расположения соска. Дуоденотомию всегда производят напротив соска. Поэтому прежде чем вскрыть двенадцатиперстную кишку, необходимо максимально уточнить, где он находится. В некоторых случаях его можно определить пальпацией. В особенности это легко удается при камне соска. Но даже если камня нет, сосок можно прощупывать иногда в виде маленькой зоны уплотнения. В других случаях место расположения соска может быть определено, по данным предварительной хо-лангиографии. Некоторые авторы рекомендуют использовать анатомические ориентиры для отыскания соска. Так, Р. В. Кузнецов (1963, 1965) установил, что наиболее точным ориентиром является корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, который пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на 10—15 мм ниже уровня локализации соска. Именно здесь автор и рекомендует делать дуоденотомию. Это может быть использовано при чисто дуоденальном подходе к сосочку, но лучше всего искать его посредством зонда, введенного путем супрадуоденальной холедохотомии. Hess (1961) подчеркивает, что холедохотомию следует производить вблизи верхнего края двенадцатиперстной кишки, чтобы при необходимости можно было бы использовать ее для холедоходуодено-стомии. При холецистэктомии и большой культе пузырного протока после прежней холецистэктомии нет необ- ходимости вскрывать холедох, а зондирование сосочка производят через пузырный проток. Там, где это возможно, мы отказывались от холедохотомии, но иногда, при стенозах устья пузырного протока, делали так называемую цистикохоледохото-мию. Культю пузырного протока при этом рассекают вдоль по ее передней поверхности с продолжением разреза на переднюю поверхность общего желчного протока. При таком разрезе можно легко удалить свободные камни из желчных путей и провести зондирование протоков книзу и кверху к воротам печени. Если же оказывается необходимой холедохото-мия, то переднюю стенку холедоха прошивают 2 держалками, примерно в 3 мм друг от друга. Затем ассистент натягивает их, в то время как хирург делает маленький продольный разрез между держалками. Истекающую желчь и детрит (если он имеется) отсасывают, после чего протоки исследуют посредством зондов, ложек, дилататоров и т. д. Прочный гибкий зонд с диаметром пуговки в 3 мм пытаемся осторожно ввести вниз, в двенадцатиперстную кишку, контролируя продвижение зонда пальцами другой руки. Зонд обычно легко проходит даже при стенозе сфинктера Одди, но если в этой зоне встречается значительное сопротивление, не следует применять насилия, так как возможно образование ложного хода. Когда инструмент минует сосок, его кончик оказывается непосредственно под передней стенкой двенадцатиперстной кишки и приподнимает ее в виде возвышения. Как раз в этом месте и следует делать дуоденотомиго. Иногда трудно определить, прошел ли конец зонда в просвет двенадцатиперстной кишки или находится в ампуле сосочка. В последнем случае стенозированный сосочек можно вытолкнуть зондом в кишку так, что он приподнимает переднюю дуоденальную стенку. Тогда сосочек легко прощупывается и может быть ошибочно принят за пуговчатый конец зонда. Чтобы избежать такой ошибки, следует иметь в виду, что пуговка зонда, растягивая участок передней дуоденальной стенки, истончает ее и благодаря этому дает характерный металлический блеск. Если такой блеск не определяется, то зонд не прошел через отверстие соска. В этом случае через дуоденальную стенку можно видеть слегка беловатое выпячивание соска, который отталкивается инструментом. Дуоденотомию в таких случаях производят напротив выпяченного сосочка. Как делать дуоденотомию? Мс Burney (1891) и Kocher (1894) рекомендовали продольное вскрытие двенадцатиперстной кишки, в то время как Kher (1898) предпочитал поперечный разрез, полагая, что он менее кровоточив, потому что соответствует ходу сосудов, и более благоприятен для ушивания. С. П. Федоров, а затем В. В. Виноградов, Е. В. Смирнов, Р. В. Кузнецов, А. В. Вельский также считали поперечную дуоденотомию лучшим методом. Продольную дуоденотомию предпочитают Vosschulte (1961), Та-ubert (1965), Goinard — Pelissier (1967). Hess (1968) применяет как продольную, так и поперечную дуоденотомию, отдавая предпочтение последней. Maingot (1964) рекомендовал косую дуоденотомию. К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969), исходя из того, что дуодено-томия — «весьма существенная деталь оперативного лечения желчека-менной болезни», изучали вопрос, какой она должна быть. Они справедливо отметили, что поперечный разрез, при всех его преимуществах, все же имеет и недостатки — «место разреза часто трудно совместить с точным расположением фатерова сосочка». В подобных случаях иногда приходится прибегать к Т-образному продолжению разреза вверх или вниз. Последующее закрытие кишки в этих случаях неизбежно приводит к деформации, а иногда и к стенози-рованию ее и при этом возникает значительно большая угроза развития дуоденального свища. Продольная же дуоденотомия, по данным авторов,, дает хорошее обнажение сосочка, но если разрез кишки приходится продлить вверх или вниз, то закрытие его в поперечном направлении сложно, а продольное ушивание неизбежно приводит к сужению-кишки. Поэтому К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969) как и Maingot (1964), рекомендуют косую дуоденотомию. По их мнению, она дает широкое поле для обозрения слизистой оболочки задней дуоденальной стенки и выявления большого дуоденального соска. В то же время при ушивании этого разреза, как утверждают авторы, не возникает деформации и сужения просвета кишки. Мы придерживались следующего мнения. При комбинированном подходе, когда большой дуоденальный сосок удается точно определить с помощью зонда, дуоденотомия должна быть минимальной по протяженности, а будет ли она поперечной, косой или продольной, не имеет существенного значения, так как небольшой разрез легко ушить, в каком бы направлении он ни проходил. Мы всегда делали продольную дуоденотомию в том месте, где конец зонда определялся через кишечную стенку.Предварительно по обеим сторонам предполагаемого разреза накладывали по одной держалке. Нижний конец разреза должен быть на некотором расстоянии от места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки — это облегчает последующее ушивание дуоде-нотомического отверстия. Преимущество продольной дуоде-нотомии состоит в том, что при необходимости разрез может быть продлен до 2—3 см. Bartelett и Мс Dermot (1957), а затем и Hess (1961) применяли разрез длиной 4 см. Кишку не следует широко вскрывать в проксимальном направлении, так как сосочек чаще всего находится ниже. Продольный разрез не вызывает кровотечения большего, чем поперечный. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тонким кетгутом, дуоденальное содержимое ас-пирируют. Доступ к соску обеспечивают разведением краев разреза дуо-' денальной стенки с помощью 2 ре-тракторов Фарабефа, помещенных в верхний и нижний углы дуоденотоми-ческого отверстия. Кверху и книзу в просвет кишки могут быть введены марлевые тампоны, высушивающие операционное поле и закупоривающие приводящий и отводящий сегменты двенадцатиперстной кишки, предохраняя операционное поле от загрязнения желудочным и кишечным содержимым. Пуговчатый зонд в сосочке позволяет легко обнаружить его после дуо-денотомии. Если же зонд не удалось заранее провести через сосочек, то отверстие его надо найти на верхушке инструмента. Под прямым визуальным контролем сосочек выталкивают с помощью зонда в разрез двенадцатиперстной кишки, и отверстие обнаруживают на нижнем склоне па-пиллы. Когда оно найдено, зонд под контролем зрения осторожно проталкивают через сосок в двенадцатиперстную кишку. По обеим сторонам от соска накладывают нити-держалки на заднюю дуоденальную стенку, чтобы подтянуть ее и фиксировать у дуоде-нотомического отверстия. Нити должны пройти достаточно глубоко, чтобы захватить не только слизистую оболочку, но и мышечную оболочку кишки, иначе они легко прорезываются. Третью держалку накладывают на задненижнюю полуокружность (губу) большого дуоденального соска или, если это невозможно, под нею. Подтягиванием за нити-держалки область соска легко выводится в дуоденальное отверстие, после чего сосок становится хорошо доступным для любых операций на нем. Поиски соска затруднены при изолированном трансдуоденальном под- ходе. Особенно трудно обнаружить малоизмененный или нормальный сосок — он легко теряется в многочисленных складках дуоденальной слизистой оболочки. Может быть использована прямая пальпация через разрез двенадцатиперстной кишки, но она не всегда дает эффект. Принимаемое за сосок уплотнение может оказаться долькой поджелудочной железы. Осторожно манипулируя ретрак-торами Фарабефа, следует расправить складки слизистой оболочки, это облегчает поиски соска. Характерным ориентиром считают продольную слизистую складку, но ее не всегда удается видеть. Обнаружение соска может быть облегчено выдавливанием желчи из желчного пузыря или введением метиленовой синьки в холе-дох. Leger (1958) сформулировал следующее правило: большой дуоденальный сосок находится обычно всегда ниже того места, где его ищут. После обнаружения соска, вокруг него накладывают 3 нити-держалки. Сфинктеротомию мы осуществляли следующим образом. Пуговчатый конец зонда выводили в дуодено-томическое отверстие и к нему привязывали тонкую, но прочную нить из капрона. Эту нить захватывают зажимом с тонкими изогнутыми губками так, чтобы они были как бы продолжением хода нити (рис. 39). Затем, извлекая зонд, протягивают нить кверху, чтобы кончик зажима проник в отверстие большого дуоденального соска. При дальнейшем протягивании нити зажим проникает в ампулу соска, а затем в интраму-ральную часть холедоха, на глубину 2—2,5 см. Чтобы сосок вместе с задней дуоденальной стенкой при этом не уходил в глубину, ассистент фиксирует его с помощью держалок. Затем зажим достаточно широко раскрывают в поперечном направлении, чтобы расширить отверстие соска и стенозированный сфинктер до состояния, позволяющего свободно  Рис. 39. Трансдуоденальная сфинктеропластика в нашей модификации. ввести лезвие тонких ножниц. Разрез сфинктера делают в правом верхнем квадрате, в направлении стрелок на 10—11 часов. Постепенно рассекая кольцо сфинктера изнутри кнаружи, одновременно раскрываем зажим. Когда сфинктерное кольцо полностью рассечено, зажим широко раскрывают, и тогда мы уверены, что сфинктеротомия сделана достаточно полно. Последовательное применение этого метода надежно защищает вирсунгов проток от случайного повреждения. Рассечение сфинктера бескровно, но если из какого-то мелкого сосуда возникает кровотечение, его следует зажать тонким зажимом. Окончательный гемостаз достигается наложением холедоходуоденального шва. В тех случаях, когда провести пугов-чатый зонд в двенадцатиперстную кишку не удается, мы поступали следующим образом. Фиксируя область сосочка с помощью держалок, постепенно удаляли пуговчатый зонд, в то время как снизу по его ходу вводили тонкий желобоватый, который проходит сосочек, суженный сфинктер Одди и проникает в общий желчный проток. Зонд вводится легко, даже если сфинктер сте-нозирован. Однако при этом имеется опасность— зонд часто может пойти в вирсунгов проток легче, чем в общий желчный. Об этом следует всегда помнить, так как грубое травмирование вирсунго-ва протока создает угрозу развития послеоперационного панкреатита. Чтобы избежать такой ошибки, следует придерживаться направления терминального сегмента холедоха и, продвигая зонд вперед, пальпатор-но определить, действительно ли он в общем желчном протоке. Желобок в зонде позволяет провести лезвие тонких ножниц и уже в безопасности сделать нам сфинкте-ротомию. Длина разреза сфинктера — один из наиболее спорных вопросов. Так, В. В. Виноградов, Е. В. Смирнов, В. И. Петров и О. Б. Порембский применяют папиллотомию, которая, судя по их описаниям, в действительности соответствует истинной папил-лотомии или ограниченной сфинк-теротомии. Аналогичные пределы — 6—10 мм — рекомендуют de Resen-de (1960), Maingot (1964), Hivet и соавторы (1969). Ограничение протяженности сфинктеротомии до минимума в некоторых случаях дало неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты. Простая папил-лотомия и малая сфинктеротомия — операции с риском рецидива стеноза вследствие последующего рубцевания. Многие из исследователей считают необходимой у большинства больных более обширной сфинктеротомии — протяженностью от 10 до 15 мм (Olivier и соавт., 1963; Taubert, 1965; Kourias и Tierreris, I960; Bra-asch и Me Cann, 1967; Patel и соавт., 1969). При таком способе, который соответствует так называемой умеренной сфинктеротомии, разрез проходит через общий и собственный сфинктер холедоха, но сохраняет верхнюю часть волокон его сфинктера. Это, по мнению авторов, восстанавливает проходимость сфинктера, но частично сохраняет его замы-кательную функцию, предотвращая дуоденобилиарный рефлюкс. Третья группа исследователей (Jones и соавт., 1958; Bartlett и Nordi, 1960; Gounard—Pelissier, 1960; Vosschulte, 1961; Prichle и Kraft, 1963; de Rosa, 1964; Fritsch, 1965; Heiss и соавт., 1968; Marchal, 1969) придерживаются принципа тотальной сфинктеротомии и применяют разрезы от 15 до 25 мм, чтобы гарантировать рассечение и экстрамура льной части сфинктера. В противном случае, по мнению авторов, существует опасность рецидива стеноза. При такой сфинктеротомии всегда возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные пути и в некоторых случаях в вирсунгов проток. Однако авторы убедительно доказывают, что такой рефлюкс не имел нежелательных последствий у наблюдавшихся ими больных. Hess (1961) на более раннем этапе своих исследований был сторонником тотальной сфинктеротомии. И все же, он пришел к выводу, что не всегда следует стремиться к перерезке всего сфинктера, но всегда необходимо рассекать весь суженный участок. Hess (1961), как и некоторые другие хирурги (Riddell и Kirtley, 1959; А. Мацковский, 1966) теперь считают, что лучшим способом предохранения от неадекватной сфинктерото- мии является применение зондов Soler—Roing, Hepp, Lasala, Suarez или Bokes диаметром 8 — 10 мм, которые должны легко проходить через сосочек после сфинктеротомии. Мы думаем, что длина разреза не может быть критерием адекватности сфинктеротомии, так как протяженность интрамурального хода протока имеет значительные индивидуальные различия, а разрез как раз и должен быть проведен через всю суженную часть сфинктера. В противном случае остается опасность неполного устранения стеноза. Рассечение экстрамуральных волокон собственного сфинктера холедоха не является обязательным, если там нет стеноза, но, с другой стороны, разрез должен обязательно достигнуть самого широкого участка общего желчного протока. Это значит, что после сфинктеротомии отверстие в соске должно быть равно диаметру общего желчного протока. Чем больше разрез сфинктера, тем больше гарантия профилактики рестеноза и отхождения просмотренных камней-Исходя из этих соображений, мы полагали, что протяженность разреза сфинктера должна быть равной в среднем около 15 мм, но если стеноз распространяется выше, то и разрез сфинктера должен быть продолжен кверху. Это продолжение делается постепенно, так, чтобы быть уверенным, что нет повреждения поджелудочной железы. В некоторых случаях обнаруживается, что в соске вколочен мелкий камень или есть стриктура, локализованная только в пределах слизистой оболочки у отверстия соска. В таких случаях мы ограничивались простой папиллотомией, если конечно, ампула нормальна и не сужено устье общего желчного протока. Во всех остальных случаях мы прибегали к более широкому разрезу сфинктера. В отдельных случаях, когда возникает подозрение на раковое поражение, мы иссекали клиновидный сегмент соска для гистологического исследования. После рассечения сфинктера вставляли конец зажима в образовавшееся щелевидное отверстие и раздвигали его края, чтобы определить размер выполненной сфинктеротомии. При достаточно широкой сфинктеротомии желчь и детрит свободно вытекают в двенадцатиперстную кишку и отсасываются ассистентом. Камень, если он имеется в холедохе, удаляли корнцангом или простым выдавливанием книзу через расширенное отверстие большого дуоденального соска. После этого общий желчный проток обследовали ретроградно расширителями или ложками и вводили полиэтиленовую трубку для промывания желчных путей теплым раствором новокаина. Сфинктеропластика. В последние годы сфинктеротомию мы в обязательном порядке завершали сфинкте-ропластикой — шовным соединением слизистых оболочек холедоха и двенадцатиперстной кишки по краям рассеченного сфинктера. Это облегчает гемостаз и укрывает линию разреза мышечного слоя сфинктера, уменьшая размеры последующего рубца. Необходимость шва в настоящее время оспаривается отдельными хирургами (Riddell и Kiitley, 1959; Olivier и соавт., 1963; Maingot, 1964; Braasch и Mс Cann, 1967). Это вызвано тем, что при наложении швов возникает опасность ранения вирсунго-ва протока с последующим развитием острого панкреатита. Кроме того, наложение швов способствует отечности, воспалению и последующему склерозу в области сфинктера. На основании этого многие авторы отказались от сфинктеропластики, кроме особых случаев, связанных прежде всего с кровотечением и рестенози-рованием после предыдущей сфинктеротомии (Vosschulte, 1961; Hess, 1961; Kourias и Tierris, 1966). Однако приверженцы обширной сфинктеропластики применяют сами и настоятельно рекомендуют накладывать от 6 до 9 швов (Iones и соавт., 1958; Nordi, 1960; Barteett и Nordi, 1960; Goinard—Pelissier; Reichll и Kraft; de Rosa, 1964; Taubert, 1965; Marc-hal и соавт., 1968). Cadili и Somariva (1962) на основании опытов на собаках с гистологическим исследованием терминального отдела общего желчного протоку после сфинктеропластики сделали заключение, что при правильно выполненной сфинктеропластике с тщательным ушиванием слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки достигается стойкое расширение протока на месте пластики без рубцовых сужений, свойственных простой сфинктеротомии. Hess (1961) долгое время отказывался от шва слизистых оболочек, но поскольку у 2 больных после простой сфинктеротомии он наблюдал повторное стенозирование, то пересмотрел свою точку зрения и теперь считает более безопасным соединять швами края слизистой общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Особенно тщательное наложение швов требуется у верхушки разреза, потому что при правильно проведенной сфинктеротомии разрез может выходить за пределы дуоденальной стенки. Если не наложить шов, то возможно образование свища на задней стенке двенадцатиперстной кишки с развитием ретроперитонеальной флегмоны. Лишь при ограниченной или умеренной сфинктеротомии можно последовать совету Vossehulte (1961)! если сшивание слизистой оболочки общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки невозможно произвести анатомически, не применяя насилия, то лучше от этого отказаться, чем попыткой наложения шва повредить стенку и слизистую оболочку желчного протока и способствовать образованию нежелательного рубца. Чтобы избежать прошивания вир-сунгова протока, предварительно следует найти его отверстие и осторожно вставить в него пуговчатый зонд или полихлорвиниловый катетер, помня о том, что зондирование вирсунгова протока часто ведет к развитию острого панкреатита. Устье вирсунгова протока обычно удается обнаружить после сфинктеротомии, раздвигая зажимом края сосочка и рассматривая заднюю стенку ампулы. Оно чаще всего располагается в непосредственной близости от отверстия большого дуоденального соска, в направлении стрелки на 5 часов и обнаруживается по выделению бесцветного панкреатического сока. В норме отверстие вирсунгова протока совершенно свободно пропускает зонд или катетер диаметром 3 мм. Определив таким образом отсутствие сужения в терминальной части вирсунгова протока, приступают к наложению швов. Легче всего наложить нижние швы по обеим сторонам рассеченного соска. Подтягивая потом за эти швы, как за держалки, раскрывают поле для наложения более высоких швов. Для них может быть использован тонкий кетгут или шелк, применяемый в сосудистой хирургии. Мы использовали тонкие нити из капрона. После завязывания всех швов нити обрезают. Следующим этапом является закрытие дуоденотомического отверстия. Для этого мы использовали поперечные двухрядные швы (непрерывный вворачивающий шов Конне-ля из тонкого кетгута и серозно-серозные П-образные швы из тонкого капрона). Для удобства наложения швов натягивали нити-держалки, одну влево, другую вправо и превращали дуоденотомическое отверстие из продольного в поперечное. Для дополнительной перитонизации линию швов укрывали брыжейкой поперечно-ободочной кишки. Очень важным мероприятием в профилактике дуоденальных свищей и острого панкреатита является послеоперационная декомпрессия кишки. Для этого вводили через нос зонд в двенадцатиперстную кишку и оставляли его на 3—4 дня. Вопрос о необходимости дренирования желчных путей после вмешательств на большом дуоденальном соске трансдуоденальным путем является спорным. Cattell (1947) предложил применять Т-образный дренаж с длинной ветвью, которую проводят транспапиллярно в двенадцатиперстную кишку (рис. 40а). На этой части дренажа должно быть достаточно много боковых отверстий для оттока желчи и сока поджелудочной железы. По мнению ряда авторов, такой дренаж хорошо способствует постоянному зиянию большого дуоденального соска и защищает его от отека и последующего рубцо-вого стеноза. Отдельные авторы накладывали такой дренаж на срок от 3 (Berger и соавт., 1968) до 12 месяцев (Hess, 1961). Следует, однако, указать, что при всех его преимуществах, транспапиллярному дренажу присущи серьезные недостатки. Во-первых, он создает условия для рефлюкса дуоденального содержимого по дренажу, иногда этот рефлюкс может быть значительным, с потерей до 2—3 л ценной жидкости в сутки. В подобных случаях транспапиллярный дренаж действует как наружный дуоденальный свищ, опасности которого хорошо известны каждому хирургу. Hess отмечал угрожающую форму этого осложнения (12 на 212 случаев применения транспапиллярного дренажа по способу Cattell). Во-вторых, транспапиллярный дренаж создает значительную угрозу развития послеоперационного панкреатита вследствие того, что дренажная трубка может перекрывать устье вирсунгова протока и вызывать стаз панкреатического секрета. Mollowitz, чтобы устранить первый из отмеченных недостатков, предложил вводить в двенадцатиперстную кишку рядом с Т-образным дренажом тонкую поливиниловую тру-  9 Рис. 40. Транспапиллярный дренаж: а — по Cattell; б — по Dogliotti; в — по Voelcker; г — по Calmers; в — по Bailey. бочку, предназначенную для реин-фузии кишечного отделяемого. Это предложение, однако, не устраняет вторую опасность — возникновения послеоперационного панкреатита. Эту методику применяют в редких случаях лишь немногие хирурги. Dogliotti предложил транспапиллярный дренаж в виде простой трубочки с множественными боковыми отверстиями. Дренаж выводят наружу через холедохотомическое от- верстие, как показано на рис 406. О применении этого способа часто сообщается в нашей литературе, но следует признать, что он не имеет каких-либо преимуществ про сравнению с дренажем Cattell. Voelcker в 1911 г. описал способ транспапиллярного дренирования, при котором используют катетер Не-латона с множественными боковыми отверстиями, выводимый наружу через прокол дуоденальной стенки на- подобие гастростомии по Вицелю (рис. 40е). Чтобы избежать опасности возникновения дуоденального свища, Calmers предложил выводить наружный конец дренажа через стенку желудка (рис. 40г), a Bailey — через желудок, пищевод и носовой ход (рис. 403). Преимущество дренажа Voelcker и его модификаций состоит в том, что холедохотомическое отверстие может быть зашито наглухо и дренажная трубка нигде не проходит через стенку протока. Однако имеется тот недостаток, что усложняется выведение наружного конца дренажа, а внутренний конец легко закупоривается или выпадает из холе-доха. Главным недостатком по-прежнему остается опасность послеоперационного панкреатита, и поэтому указанные способы не нашли широкого распространения. В настоящее время транспапиллярное дренирование большинством хирургов не применяется. Основная причина отказа — развития острого панкреатита у ряда больных с летальными исходами. По данным В. С. Савельева и В. М. Могучева (1973), при применении транспапиллярных дренажей она составляла 30,3%, М. В. Данилов и соавторы (1973) вовсе отказались от этого вида дренирования. По сообщению Sci-асса, на 214 случаев сфинктеротомии операция с транспапиллярным дренированием произведена у 158 больных, без дренирования — у 56. В I группе последующее стенозирова-ние наблюдалось в 3 раза реже, чем во второй, но в I группе умерли 10 больных, из них 6 — в связи с характером оперативного вмешательства, в то время как во II — случаев смерти не было. Hess (1966) на основании собственного опыта сомневается в том, что транспапиллярный дренаж может предотвратить ресте-ноз папиллы, даже при длительном применении. Напротив, дренаж легко вызывает острый послеоперационный панкреатит.  Рис. 41. Постоянный скрытый дренаж по И. А. Брегадзе и А. И. Иванову. Наконец, следует упомянуть о погружном (потерянном) транспапиллярном дренаже, который в прошлом был особенно излюбленным при пластике желчных протоков (рис. 41). Теперь ввиду его больших недостатков и опасностей почти все хирурги полностью отказались от применения погружного дренажа. Главным недостатком является то, что дренажная трубка, из какого бы материала она не была сделана, быстро закупоривается желчными солями, детритом или слизью и сама становится причиной непроходимости желчных путей, тяжелого восходящего холангита, несостоятельности швов холедоха и желчных свищей. Эти осложнения всегда требуют повторной операции в то время как при применении наружных дренажей для их профилактики достаточно простого промывания или удаления трубки за наружный конец. С другой стороны, погружной дренаж может преждевременно покинуть свое место и спонтанно отойти, что не соответствует поставленным перед ним задачам. И, на-наконец, по-прежнему остается угроза послеоперационного панкреоне-кроза вследствие сдавления и обтура-ции отверстия вирсунгова протока. Е. В. Смирнов и О. Б. Поремский в 1965 г. сообщали о 6 летальных исходах (125 папиллотомий), причем все они были связаны с применением скрытого транспапиллярного дренажа. Многие зарубежные авторы, производящие ограниченные или умеренные сфинктеротомии, предпочитают все же оставлять в общем желчном протоке тонкий Т-образный дренаж, если была сделана холедохотомия. Этот дренаж служит в качестве «предохранительного клапана», но большее значение он имеет как диагностический микродренаж, предназначенный для послеоперационных измерений давления и холангиографии. Это особенно важно в тех случаях, когда хирург не уверен, что из желчной системы удалены все камни. Дренаж удаляют на 10—14-й день, но Вга-asch и Me Cann (1967) оставляют его до 6—8 недель. Сторонники тотальной сфинктеро-пластики считают, что при широком рассечении сфинктера и наложении швов между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой нет необходимости дренировать общий желчный проток, в особенности, если операция сделана чисто дуоденальным путем. Fritsch (1965) на основании специальных методов исследований после трансдуоденальной сфинктеротомии показал, что при рационально проведенной сфинктеротомии (15—22 мм) с частичным сохранением функции сфинктера Одди отпадает необходимость в обязательном одновременном наружном дренировании общего желчного протока. Все же мало сторонников первичного закрытия холедоха. Gones и соавторы во всех случаях холедохо-томии используют тонкую Т-образную трубку с короткими ветвями, несмотря на то, что делают тотальную сфинктеропластику. Hess (1968) не советует глухой шов холедоха после сфинктеротомии. Правда, пишет он, вполне возможно первичное закрытие холедоха, если достигнут совершенно свободный отток желчи. Но при стенозах сфинктера Одди всегда надо предполагать наличие инфекции желчных путей, а поэтому представляется более безопасным систематически дренировать холедох Т-образным дренажом с короткими ветвями. Преимущества идеальной холедохо-томии, по мнению автора, не велики, а риск в случае недостаточности шва или холангита большой. С другой же стороны, Т-образный дренаж, если он правильно применен, вряд ли имеет какие-либо недостатки. В нашей стране Т-образный дренаж после сфинктеротомии не применяют, но все больше распространено дренирование холедоха через культю пузырного протока. По данным Е. В. Смирнова и В. С. Мжельского, у 57 из 91 больного после сфинктеротомии без дренажа холедоха наблюдалось повышение уровня амилазы в сыворотке крови и моче и другие симптомы послеоперационного панкреатита, в то время как после такой же операции, но с применением дренажа общего желчного протока, признаки панкреатита отмечены лишь у 4 из 34 больных. У большинства наших больных мы не применяли никакого дренирования общего желчного протока, тем более транспапиллярного, лишь в 20 из последних операций было применено дренирование через культю пузырного протока. «Для этого использовали тонкую (3 мм) хлорвиниловую трубку, применяемую во время операционной холангиоманометрии, де-битометрии и холангиографии. Трубку укрепляли в культе пузырного протока 2 лигатурами, следя за тем, чтобы конец ее был расположен препапиллярно, а не прошел бы в двенадцатиперстную кишку. Другой конец трубки выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки так, чтобы сама трубка прошла вдоль ложа желчного пузыря, и прикрепляли ее к коже шелковым швом. В случаях с цистикохоледохото-мией разрез протока аккуратно ушивали до трубки с помощью атравма-тической иглы. В конце операции через эту трубку повторяли измерения остаточного давления и дебита, таким образом еще раз контролируя полноту сфинк-теротомии. В послеоперационном периоде проводили контрольные измерения. Пережатие трубки начинали с 4-го дня. На 12—13-й день выполняли кинохолангиографию, а на следую-ющий день трубку удаляли простым вытягиванием. Желчь по ходу этого микродренажа после его удаления не выделялась, отверстие заживало через 1—2 дня. Не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с дренированием холедоха по этому способу. Главной предпосылкой для применения такого дренажа было проведение исследований для оценки функционального состояния сфинктера Одди после его пластики. Но, как показали наши наблюдения, при использовании микродренажа послеоперационный период протекает спокойнее. Учитывая это, а также возможность надежного послеоперационного контроля и выявления случайных упущений в выполнении операции, можно считать очень полезным применение микродренажа холедоха через культю пузырного протока после трансдуоденальной сфинк-теропластики, в особенности когда нет полной уверенности, что удалены все камни из желчных путей или рассечен весь и без излишней травмы стенозированный сегмент сфинктера. Если же после сфинктеропластики есть совершенно свободный отток желчи в двенадцатиперстную кишку, то применение микродренажа холедоха не показано. Всегда ли при трансдуоденальной сфинктеропластике необходима холецистэктомия. На этот вопрос мы отвечаем утвердительно, даже если желчный пузырь является почти нормальным. Поскольку наполнение и сокращение желчного пузыря регулируется сфинктером Одди, то после сфинктеротомии пузырь превра- щается в подобие пассивного желчного дивертикула, в котором поддерживается воспаление и могут формироваться камни. Этим и объясняется необходимость холецистэктомии после каждой сфинктеропластики. Дренаж вирсунгова протока. Dou-bilet и Mulholland (1948) после трансдуоденальной сфинктеротомии и сфинктеропластики применяли транспапиллярный дренаж вирсунгова протока (рис. 42а). Особенно горячо пропагандирует подобный дренаж Hess (1961). Он считает, что дренаж является профилактикой послеоперационного панкреатита и заслуживает самого широкого применения. Техника этой операции состоит в следующем. В устье вирсунгова протока после трансдуоденальной сфинктеротомии вводят тонкую хлорвиниловую трубку на глубину около 3 см. Чтобы она не выпадала, ее прикрепляют швом к краю фатерова сосочка или к дуоденальной стенке под ним. Другой конец трубки выводят через общий желчный проток рядом с его дренажом и прикрепляют швом к коже. При этом необходимо внимательно следить за тем, чтобы дренажная трубка не была случайно извлечена из вирсунгова протока и, чтобы она нигде не перегнулась под углом, что вызвало бы ее непроходимость. Вытекание по трубке панкреатического сока показывает, что она помещена правильно. Дуоденото-мическое отверстие закрывается после установления дренажа. Leger (1958) предложил выводить наружный конец дренажной трубки через особый прокол передней стенки двенадцатиперстной кишки, ниже ду-оденотомического отверстия (рис. 42б). На месте выхода трубки иа дуоденальной стенки формируется косой канал по Витцелю длиной около 2 см. Затем эту трубку выводят наружу через прокол брюшной стенки и прикрепляют к коже. Ту часть трубки, которая проходит через свободную брюшную полость, стараются окружить сальником, но это не является необходимым. Ни в коем случае не следует прикреплять двенадцатиперстную кишку к париетальной брюшине. Как и большинство других хирургов, мы не применяли после трансду-  Рис. 42. Дренаж- вирсунгова протока: а — по Doubilel: б — по Zeger: оденальной сфинктеропластики дренаж вирсунгова протока, за исключением редких случаев. |