Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Камни большого дуоденального соска. Вколоченный камень большого дуоденального соска хорошо паль-   Рис. 23. Рентгенодиагностика непроходимости дистального отдела холедоха и стеноза большого дуоденального соска: а — операционная холангиограмма, стеноз сфинктера Одди; б — чрескожная чреспеченочная холангиограмма, камень большого дуоденального соска; в — чрескожная чреспеченочная холангиограмма, камень препапиллярного отдела холедоха и стеноз сфинктера Одди: г — холангиограмма через микродренаж холедоха после холецистэкто-мии и холедохолитотомии, остаточные камни холедоха; д — чрескожная чреспеченочная холангиограмма, стеноз дистального отдела холедоха при псевдотуморозном панкреатите. пируется через невскрытую двенадцатиперстную кишку у верхушки сосочка, он неподвижен и является, по мнению хирургов, абсолютным показанием к «вынужденному» транс дуоденальному рассечению сфинктера Одди. При смещаемых камнях сосочка и подозрении на папилломатоз сфинктера Одди или его стеноз также целесообразна операция трансдуоденальным путем, она гарантирует от диагностических и тактических ошибок. На рис. 236 демонстрируется хо-лангиограмма больного с камнем сосочка, где необходимо произвести трансдуоденальную сфинктеропла-стику. Камни желчных путей. Камни в общем желчном протоке являются относительным показанием к трансдуоденальной сфинктеропластике. Кроме этой операции, довольно часто прибегают к 2 хирургическим методам — холедохотомии и холедо-ходуоденостомии. Мелкие, плавающие камни холе-доха трудно удалить посредством супрадуоденальной холедохотомии, несмотря на то что предложены самые разнообразные ловушки, включая и катетер Фогарти. Они ускользают во внутрипеченочные желчные ходы, могут собираться в терминальном сегменте холедоха и вызывать симптом закупорки. Особенно сложно с помощью супрадуоденальной холедохотомии удалять камни нижней части холедоха, его препапиллярного отдела (рис. 23в). Иногда они располагаются в ложном дивертикуле холедоха по большой кривизне его нижней части и не смещаются. Наконец, бывают камни, которые дробятся при малейшем к ним прикосновении, и полное удаление осколков затруднительно. Удаление камней общего желчного протока преследует две цели — полное удаление камней и создание анатомофизиологических условий для беспрепятственного тока желчи в кишечник. Последнее условие может быть выполнено только при соответствующем диаметре выходного отверстия холедоха. В большинстве случаев холедохолитиаза в мышце сфинктера имеются незначительные нарушения, иногда вызывающие стойкое сужение отверстия. С другой стороны, стеноз способствует стазу желчи, ее преципитации, формированию и росту новых камней, что приводит к рецидиву холелитиаза. Остаточные камни после первичной холе-дохолитотомии в среднем бывают у 10% больных, а это означает, что большинство из них нуждается в повторных операциях. Летальность возрастает с каждой последующей операцией. Хотя существуют специальные методы исследования желчного дерева, большинство хирургов в основном пользуются только отдельными методами определения камней общего желчного протока — пальпацией холедоха, холангиографией, холедохо-томией и холедохоскопией, ни один из них не является абсолютно точным. Мы разделяем мнение исследователей, считающих, что при множественных камнях холедоха и его надампулярного отдела, а также сомнительной проходимости сфинктера методом выбора является трансдуоденальная сфинктеропластика и удаление камней снизу. Этим путем камни могут быть легко обнаружены, захвачены инструментом или вымыты под давлением. В холедохотомии и наружном дренаже холедоха нет необходимости, а удаление камней трансдуоденальным путем после сфин-ктеропластики происходит легче и является более полным, чем при холедохотомии. Если не все камни удалены, широкое холедоходуоденальное отверстие позволит им свободно и безболезненно мигрировать в кишку. Даже легкая степень стеноза сфинктера сопутствующего холедохолитиа-зу, является показанием к сфинктеропластике, потому что он может быть причиной повторного формирования камней. Трудную проблему составляет лечение внутрипеченочного холангио-литиаза. Камни могут быть просмотрены или оказаться технически недоступными для удаления при помощи инструментов и промывания. Такие камни позднее смещаются в общий желчный проток, собираются в ампулярном отделе и вызывают закупорку (Jones, 1969; Dorobisz и соавт., 1972). Поэтому вполне логично производить сфинктеропла-стику как профилактическую операцию при неудаленных внутрипеченоч-ных камнях. Это обеспечивает свободное прохождение камней вместе с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки. Большинство исследователей пропагандируют трансдуоденальную сфинктеропластику при наличии в холедохе желчного песка и замазко-образной массы, которые являются признаком ампулярного стеноза, а также во время любой повторной операции по поводу остаточных или рецидивных камней. Мы отказались от супрадуоденаль-ной холедоходуодепостомии для профилактики остаточных и рецидивных камней — они могут скапливаться в ретродуоденальном отделе ниже анастомоза и вызывать боль, воспаление и закупорку вирсунгова протока с ретенционным панкреатитом. Кроме того, камни в этом месте могут быть причиной опасных аррозивных кровотечений (Taubert, 1965). Камни так называемого слепого мешка и симптомы хронического панкреатита после холедоходуоденостомий являются показанием к повторной операции — трансдуоденальной сфин-ктеропластике с устранением хо-ледоходуоденального анастомоза. При нечеткой картине во время операционной холангиографии лучше производить трансдуоденальную сфинктеропластику, чем накладывать анастомоз между холедохом и двенадцатиперстной кишкой или же дре- нировать холедох наружу. Дополнительным показанием к сфинктеро-пластике является холангит с признаками стаза желчи. Очень существенное показание к трансдуоденальному вмешательству составляет сложность в исследовании общего желчного протока путем обычной супрадуоденальной холедохотомии. Такие трудности встречаются при обширных воспалительных изменениях, а особенно при повторных хирургических вмешательствах, когда общий желчный проток резко деформирован и буквально замурован в мощных рубцовых напластованиях. Мы неоднократно сталкивались с такими случаями и поэтому трансдуоденальная ревизия хо-ледоха и пластика сфинктера легче, менее опасна и более эффективна, чем любые супрадуоденальные манипуляции на уже изуродованном протоке. Панкреатит. Из триады взаимодействующих факторов этиологии и патогенеза острого и хронического панкреатита — временного уменьшения кровотока в железе, ее секреторного возбуждения и затрудненного оттока панкреатического секрета— главное значение у болынинства больных имеет затруднение оттока панкреатической жидкости.Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в вирсунгов проток. Мы придерживаемся того мнения, что спазм и органический стеноз сфинктера Одди являются наиболее важным фактором в происхождении панкреатита. Довольно характерно для него рецидивирующее течение, хотя не менее часто встречается хронический панкреатит с постоянно длящимися симптомами. Обычно обнаруживаются поражения, вовлекающие всю железу целиком. Эти поражения колеблются от острого отека до диффузного фиброза (иногда с кальцификацией), панкреонекроза или псевдокисты. От ретенционных панкреатитов, вызванных стенозом сфинктера Og- ди, следует отличать 2 другие его разновидности, хирургическое лечение которых требует иного подхода. Первая — это холецистопанкреатит, сочетающийся с камнями желчного пузыря, без поражения сфинктера Одди, и обусловлен лимфогенным распространением воспалительного процесса. Этот вид панкреатита вовлекает только головку поджелудочной железы и регрессирует после холецистэктомии и санации желчных путей. Вторая разновидность — первичный (идиопатический или автономный) панкреатит. Он вызван в основном нарушениями метаболизма и развивается чаще всего у алкоголиков. Такой панкреатит характеризуется диффузным или очаговым поражением железы, которое не является результатом непроходимости устья вирсунгова протока и нередко ограничивается только левой частью тела и хвостом поджелудочной железы. Здесь мы касаемся только панкреатита, являющегося вторичным по отношению к поражениям сфинктера Одди и устья панкреатического протока. При этом обнаруживаются два типа поражений сфинктера. Первый тип — стеноз общего сфинктера ампулы и собственного сфинктера холе-доха. В таких случаях при сфинкте-ропластике устье вирсунгова протока является свободным и широко зияющим, то есть оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенозирова-но. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреатическим рефлюксом и гипертензией в панкреатических протоках, возникающих во время приступов желчной гипертен-зии. Второй тип — истинный стеноз отверстия вирсунгова протока. Чаще всего он сочетается со стенозом остальных отделов сфинктера, но изредка бывает изолированным. В таком случае панкреатит является скорее результатом препятствия, мешающего свободному оттоку из активно секретирующей поджелудочной железы. В первом случае для устранения препятствия к оттоку панкреатического секрета достаточно произвести сфинктеропластику, во втором — она дополняется сфинктеропласти-кой вирсунгова протока. Эта операция устраняет все боли билиарного и панкреатического происхождения (В. И. Петров, 1964; Д. Г. Мамам-тавришвили, 1970; Hess, 1968; Jones и соавт., 1969, и др.). Нарушение внешней секреции поджелудочной железы и панкреатит могут быть вызваны не только стенозом сфинктера, но и камнями терминального сегмента холедоха. В литературе есть сообщения (П. В. Кравченко и В. Е. Волков, 1962; Hollen-der, 1971) о применении трансдуоденальной сфинктеропластики в неотложном лечении острого панкреатита особенно при вколоченных камнях соска. Мы сами иногда применяли сфинктеропластику в неотложной хирургии. В некоторых случаях панкреатита, сопровождающегося тубулярным стенозом интрапанкреатической части холедоха и резким расширением и утолщением стенок протока выше места сужения, полноценным мероприятием является сочетание трансдуоденальной сфинктеропластики с холедоходуоденостомией. Первая разгружает протоковую систему поджелудочной железы, в то время как вторая эффективно дренирует желчные пути. О целесообразности такого сочетания сообщали А. Мацковский (1966), de Rosa (1964), Sciacca (1964), Arianoff (1965), Nicora (1967). Hess (1968) комбинировал эти операции при панкреатите с тубулярным стенозом и в тех случаях, когда еще не наступила желтуха, чтобы разорвать порочный круг «стеноз сфинктера Одди — панкреатит — тубулярный стеноз холедоха». Следует отметить, что хронический панкреатит и стеноз сфинктера Одди довольно трудно разграничить вследствие большой анатомической и функциональной близости сфинктера и железы. Вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы предусматривает более широкую, тотальную сфинктеропластику, иногда со сфинктеропластикой вирсунгова протока или холедоходуоденостомией. Прочие показания. Доброкачественные и подозрение на злокачественные опухоли большого дуоденального соска в начальной стадии являются показаниями к трансдуоденальной сфинктеротомии со взятием фрагментов сосочка для биопсии. Шаблонное наложение желчно-кишечных анастомозов при опухолях несет в себе опасность — нераспознание опухолей, которые могли бы быть радикально излечены и признание за опухоль доброкачественных стенозов и камней сосочка. Walters (1960) и Sciacca (1964) считают показанной трансдуоденальную сфинктеротомшо при дискинезии сфинктера Одди. А. В. Смирнов с соавторами (1972), напротив, считает ошибкой применение этой операции при дискинезиях. Понятие «дискинезия» является слишком туманным, чтобы выражать какую-то клиническую сущность. Но если под этим термином понимать функциональные расстройства, расстройства мышечного аппарата холе-доходуоденального соединения, то применение трансдуоденальной сфин-ктеропластики после холецистэк-томии, по нашему мнению, может быть оправдано. Если же говорить о стойком спазме сфинктера, то применение сфинк-теропластики не должно вызывать возражений, хотя некоторой (и весьма спорной) может быть так называемая печеночная ваготомия или холедохальная денервация (Reich, 1940; Iliescu, 1967; Shein и Bene-venato, 1969; Barrantes, 1970). Как показали наши клинические исследования, полное прерывание иннервации сфинктера Одди является технически сложным и его эффект бывает временным, очевидно, вследст-ствие регенерации нервов. Droin и Dopoto (цит. по Н. В. Волковой, 1969) являются сторонниками систематической сфинктеротомии и рекомендуют делать ее после каждой холецистэктомии. Профилактическая сфинктеротомия, по их мнению, предупредит развитие перемежающейся или длительной окклюзии вирсунгова протока из-за повышения давления в холедохе после потери желчного пузыря с его функцией предохранительного клапана. Это мнение мы не разделяем. Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеропластике (Коu-rias и соавт., 1969). Осложнениями, при которых показана эта операция, являются прорыв кисты в крупные желчные ходы и стойкий послеоперационный желчный свищ. В одном случае мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктеропластику для лечения желчно-бронхиального свища, сформировавшегося вследствие холедохолитиаза и панкреонекроза с перитонитом. Противопоказания. Абсолютные противопоказания к трансдуоденальной сфинктеропластике встречаются крайне редко. К ним относятся резко выраженные дуоденостазы и, возможно, деструктивные формы острого панкреатита. Скорее можно говорить о состояниях, при которых эта операция не рекомендована или невыполнима. Мы не рекомендуем сфинктеропластику при первичной операции, когда имеется один или несколько крупных камней общего желчного протока, чистая желчь, абсолютно свободная проходимость сфинктера Одди и отсутствии вторичного поражения поджелудочной железы. В подобных случаях методом выбора является продольная холедохолитото-мия. При фиброзе головки поджелудочной железы с тубулярным стенозом нижнего отдела холедоха трансдуоденальная сфинктеропластика не в состоянии обеспечить надежное дренирование желчи, если стеноз распространяется более чем на 2,5 см от отверстия большого дуоденального соска, так как рассечение всего суженного участка оказывается невозможным (см. рис. 23д). В таких случаях мы рекомендовали наложение обходного холедоходуоденаль-ного анастомоза. Обходное анасто-мозирование является более предпочтительным и при атонии холедоха с его резкой дилатацией (более 2,5 см в диаметре). Если при этом существуют показания и со стороны поджелудочной железы, то, как указано выше, холедоходуоденостомию следует сочетать с трансдуоденальной сфинктеропластикой для разгрузки панкреатических протоков. Если имеется стенозирование вирсунгова протока, то его пластика также становится сложной и опасной, когда суженный участок занимает более 1,5—2 см от устья этого протока. Тогда показана латеральная или каудальная панкреатоеюно-стомия. Не показана сфинктеропластика и при множественных стриктурах панкреатического протока. Относительными противопоказаниями для трансдуоденальной сфинк-теропластики являются тяжелые случаи дискинезии, грубые воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки, создающие опасность возникновения дуоденального свища после дуоденотомии, преклонный возраст и тяжелое состояние больного. Как видно, противопоказания не очень четко определены в настоящее время. В заключение необходимо подчеркнуть, что трансдуоденальную сфинктеропластику может выполнить хирург, достаточно осведомленный в анатомии и физиологии желчных путей и поджелудочной железы, специально подготовленный и обладающий хорошей оперативной техникой. ТЕХНИКА ТРАНСДУОДЕНАЛЬНОЙ СФИНКТЕРОТОМИИ И СФИНКТЕРОПЛАСТИКИ Предложено четыре основных способа сфинктеротомии: транехоледо-хальная; ретродуоденальная; изолированным трансдуоденальным путем; комбинированным, транехоледохаль-ным и трансдуоденальным путем. Первые 2 способа не получили широкого распространения из-за их недостатков, и поэтому на них мы не будем останавливаться. Большинство хирургов применяют открытое трансдуоденальное рассечение сфинктера Одди, иногда с треугольной его резекцией, с последующим шовным соединением слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока или без него. Изолированная трансдуоденальная сфинктеротомия. После дуоденотомии осторожно расправляют складки слизистой оболочки на задней стенке двенадцатиперстной кишки и отыскивают большой дуоденальный сосок. Желчь, выходя из отверстия, указывает место его нахождения. Обнаружение сосочка может быть облегчено посредством инъекции раствора метиленовой синьки в культю пузырного протока или хо-ледох. Заднюю стенку двенадцатиперстной кишки вблизи от сосочка захватывают 2 зажимами или нитями-держалками и подтягивают к разрезу передней дуоденальной стенки. Отверстие сосочка и его ампулу расширяют тонким пуговчатым зондом, а затем дилататором Bokes или расширителями Гегара, после чего желобоватый зонд вводят через папиллу в терминальный сегмент холедоха. Желобоватый зонд ротируют лате-рально и по желобу вводят скальпель с острым лезвием, направленным вверх. Проталкивая скальпель по желобку, производят рассечение сфинктера необходимой длины в положении стрелки на 10—11 часов (рис. 24). Вместо скальпеля можно   Рис. 24. Этапы изолированной трансдуоденалъной сфинктеропластики по желобоватому зонду. использовать тонкие остроконечные ножницы. Roux (1954) использовал специальный инструмент, позволяющий сделать сфинктеротомию и одновременно иссечь треугольный ку- сочек сфинктера для гистологического исследования (рис. 25). Практические затруднения при сфинктеротомии изолированным трансдуоденальным путем состоят в   Рис. 24. (продолжение) том, что иногда трудно найти сосочек. Кроме того, ретроградное зондирование холедоха угрожает травмированием вирсунгова протока и образованием ложных ходов. По нашему мнению и большинства других специалистов, изолированный ретроградный подход к большому дуоденальному соску следует применять только как последний из возможных методов. Методом выбора он может быть лишь при ущемленных камнях сосочка в случаях повторных операций, так как найти сосочек в таких случаях нетрудно. |