Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Постхолецистэктомический синдром. К сожалению, не каждая операция по удалению желчного пузыря при калькулезном или «бескаменном» холецистите приносит благоприятный результат. От 5 до 64%, а в среднем 30% (С. П. Федоров, 1934; И. М. Тальман, 1963; Н. М. Кон-чаловская, 1964, и др.) больных продолжают страдать приступами желчной колики, тупой болью в области печени, лихорадкой, диспепсическими и другими расстройствами. Во многих случаях эти явления бывают и не связанными с произведенной операцией, а в некоторых случаях вовсе не связаны с патологией печени и желчевыводящих путей. Тем не ме- нее эта проблема остается хирургической и связана, по мнению Mallet— Guy и соавторов (1970), с допущенными хирургом ошибками, а именно: недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лечением или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2% больных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря. На основании данных литературы и собственных наблюдений мы представляем классификацию постхоле-цистэктомического синдрома следующим образом. I. Нарушения, зависящие от ос новного патологического процесса, неустраненного полностью при хо- лецистэктомии: 1) оставление кам ней в желчных протоках и в редких случаях истинный рецидив камней; 2) стенозирующий воспалительный процесс в общем желчном протоке. II. Нарушения, зависящие от по явления осложнений вследствие дли тельного выжидания с операцией при желчнокаменной болезни: 1) холан- гит, холангитические абсцессы, хо- лангиогепатит; 2) хронический пан креатит, лимфаденит; 3) дискинезия сфинктера Одди (гипертония, гипо тония), дискинезия желчных прото ков.
ная грыжа; 7) почечнокаменная болезнь, нефроптоз, пиелит; 8)соля-рит, невралгии, спондилез; 9) пищевая аллергия; 10) дискинезия сфинктера Одди и желчных протоков; 11) не совсем изученные или неизвестные причины боли. Как видно из приведенной классификации, существует огромное количество причин для рецидива боли в постхолецистэктомическом периоде, но вместе с тем, хирург никогда не должен забывать, что главной причиной является недостаточная диагностика поражения в дооперацион-ном и операционном периодах. В настоящее время есть достаточно средств и методов диагностики, чтобы избежать этих ошибок. Неполное устранение причин патологии во время первой операции занимает ведущее место в развитии постхолецистэктомического синдрома и составляет около 50% всех больных (В. В. Виноградов, 1962; П. И. Напалков, 1965; В. М. Ситен-ко и А. И. Нечай, 1972; Mallet-Guy, 1960; 1970; Hess, 1961; Caroli, 1961, и др.). Сюда в первую очередь относятся «забытые» во время 1-й операции камни (в 37,3% — Hess, 1961 и 36% — Mallet—Guy и соавт., 1970). Не исключается и повторное образование их в желчных протоках, но это явление более редкое. Mallet-Guy и соавторы указывают, что «забытые» камни часто проявляют себя ранними рецидивами (между 17— 30-м днем после вмешательства), длительностью желчного свища. По внешнему же виду, полученного нами после повторной операции, можно судить о происхождении последнего, так как многогранные, треугольной формы, вид тутовой ягоды, многофа-сетчатость характеризуют камни пузырного происхождения и свидетельствуют о том, что это именно «забытые» камни, просмотренные во время предыдущего вмешательства. Стенозирование протоков как результат холелитиаза и воспаления проявляются в 2 формах: в виде стриктур протоков, которые встречаются у 16,6% больных (В. М. Си-тенко и А. И. Нечай, 1972) и в виде стеноза большого дуоденального сосочка, встречающегося в 29,4% (Hess, 1961). Сужение протоков может быть как самостоятельное, так и при операционной травме (боковое ранение, рубцовое изменение, как результат перихолецистита, иногда в результате длительного дренирования в условиях инфицирования). Стриктуры могут быть высокими и низкими, различной степени протяженности. Для них характерно длительное скрытое течение. Результатом вышеупомянутых нарушений является стаз желчи в протоках, что с одной стороны способствует рецидиву камней, а с другой— ведет к развитию цирроза печени. Около 20% больных с «постхо-лецистэктомическим синдромом» поступают для повторного лечения в связи с имеющимися у них холанги-тами, холангитическими абсцессами печени, холангиогепатитами, хроническим рецидивирующим панкреатитом, дискинезиями сфинктера Од-ди и желчных протоков. Как выяснилось, этот контингент больных поздно подвергался первичной операции и оперировался уже, имея осложнения, которые хирурги стремились излечить только холецистэкто-мией. Как правило, такое решение вопроса не приносит успеха. Удаление желчного пузыря может принести полное излечение только в том случае, если отсутствуют другие причины, порождающие вышеперечисленные заболевания. В первую очередь следует исключить стеноз сфинктера Одди. Лишь у 2% больных, по данным Mallet —Guy и соавторов (1970), можно допустить наличие необходимых психопатологических факторов, ведущих к развитию рецидива боли, во всех остальных случаях всегда имеются определенные органические изменения, которые и следует искать, чтобы добиться хоро- ших результатов (В. В. Виноградов, 1962; Hess, 1961; Kaisser, 1962). Гипертоническое и гипотоническое состояние сфинктера Одди, как и дискинезия желчных протоков, чаще всего имеются еще до 1-й операции, холецистэктомия в этих случаях чаще усугубляет эти состояния вследствие травмы нервных волокон и образования спаек и рубцов (А. М. Ногаллер, 1969). Нарушения, связанные с непосредственно выполненной холецистэк-томией, составляют всего 10% и в последнее время не рассматриваются как существенные причины в развитии «постхолецистэктомическо-го синдрома». Синдром недостаточности желчного пузыря, описанный Chiary и Pavel еще в 1925 г. проявляется в 2 формах: 1) гипертоническое и 2) гипотоническое состояние сфинктера Одди в связи с отсутствием желчного пузыря, степень наполнения которого у здоровых людей регулирует тонус сфинктера Одди и желчных протоков. В первом случае развивается внутрипеченочная желчная гипер-тензия с переходом в цирроз, во втором — поступление недостаточно ко-центрированной желчи в кишечник, что ведет к развитию дисбактериоза и ферментативной недостаточности кишечника с нарушением усвоения жиров и жирорастворимых витаминов (Chiary, Pavel, 1936; 1962; Haf-fer, 1965; Voegt, 1963, и др.). Длинную культю пузырного протока обнаружил Mallet—Guy с соавторами (1970) у 132 больных из 407 повторных операций, но лишь у 7 человек (2%) она оказалась единственной причиной рецидива боли. Длинная культя пузырного протока, как и оставленная часть пузыря, примыкающего к ней, является причиной рецидива только в тех случаях, когда имеются: воспалительные изменения, скопления гноя, конкременты. Безусловно, в смысле рецидива конкрементов такая культя пузырного протока особенно с час- тью желчного пузыря подлежит при повторной операции удалению. Панкреатиты как результат холе-цистэктомии и причина рецидива боли встречаются в среднем у 13,1% больных (Hess, 1961). Однако не следует забывать, что еще в большем проценте случаев во время холеци-стэктомии не диагностируют стеноз сфинктера Одди и тем более стеноз устья вирсунгова протока, что ведет к обострению, а порой и вспышке тяжелого панкреатита. Операционная травма, связанная с холецистэктомией, иногда приводит к развитию неврином, симптомов ганглионеврита брюшной полости (солярит, соляргия, гипогастраль-ный синдром), которые обусловливают рецидивы боли в послеоперационном периоде, ведут к дискинетиче-ским расстройствам и вегетативно-сосудистой дистонии. Pribram (1960) высказал мнение, что рецидив боли после холецистэк-томии возникает в связи с активизацией инфекции в лимфатических узлах брыжейки. Действительно, в некоторых случаях подобные изменения обнаруживаются (А. М. Но-галлер, 1969). Спаечный процесс, если он не ведет к стенозированию желчных протоков, вряд ли играет существенную роль в развитии тяжелого «постхо-лецистэктомического синдрома». По нашему мнению, спаечный процесс чаще ведет к смещению соседних с желчным пузырем органов, и в первую очередь двенадцатиперстной кишки, что и способствует нарушению их функции, возникновению боли и диспепсических расстройств. Примерно в 20% случаев причины, вызывающие «постхолецистэкто-мический синдром» обусловлены различными заболеваниями, сопутствующими холециститам и прогрессирующими после холецистэктомии. Заболевания эти перечислены в приведенной выше классификации и, как правило, не требуют повторных оперативных вмешательств, но помнить о них и диагностировать их нужно, даже тогда, когда холецистэктомию производят в срочном порядке. Из всего сказанного видно, что сам термин «постхолецистэктомиче-ский синдром», появившийся впервые в американской литературе, не является удачным, так как он объединяет целый ряд заболеваний, не связанных с холецистэктомией, тем не менее он широко вошел в обиход хирургических терминов. Mallet— Guy в 1970 г. заменил его термином «синдром после холецистэктомии», который более соответствует действительности, но пока не получил широкого распространения. Диагностическая задача у больных, перенесших холецистэктомию, направлена на решение одной проблемы — нуждается ли больной в повторной операции или нет. Не следует отказывать больным в повторном вмешательстве, если к нему есть хотя бы небольшие клинические предпосылки. Длительное консервативное лечение этой группы больных весьма неблагоприятно сказывается на исходе хирургического лечения, в связи с развитием у них необратимых изменений печеночной паренхимы и желчных протоков. Основным показанием к операции является желчестаз как признак препятствия к нормальному току желчи. К клиническим проявлениям жел-честаза относятся: печеночная колика; желтуха; кожный зуд; длительное незаживление или рецидив наружного желчного свища; усиление или появление симптомов холангита и ангиохолита. Печеночная колика появляется вскоре после операции, иногда спустя несколько недель или месяцев и является достоверным признаком препятствия току желчи. Желтуха, симптом не постоянный, но достоверный, если учесть, что появление ее немедленно после операции является результатом случайного лигирования холедоха, на 2— 4-й день уже говорит о «забытсм> камне или послеоперационном остром панкреатите, через 6—8 недель — о сывороточном вирусном гепатите, через 2—3 месяца — о стенозе большого дуоденального соска. «Забытый» камень может вызвать желтуху в различные сроки. Кожный зуд (появление его или рецидив) особенно в первые 2—3 недели после операции, даже без приступов печеночной колики или желтухи свидетельствует о нарушении проходимости по желчным протокам. При наличии или рецидиве желчного свища вопрос решается более просто в связи с возможностью проведения дебитометрии и кинохолан-гиоскопии. Воспаление желчных протоков косвенно, но часто и убедительно говорит о наличии желчестаза. Рентгенологические методы исследования являются наиболее ценными и позволяют путем внутривенной хо-лангиографии определить расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие препятствия току желчи в виде камней, стенозов, а также увеличения культи пузырного протока. М. Я. Пекерман и А. Ф. Петров (1972) предлагают использовать томографические исследования, которые, по их мнению, дают более достоверные сведения. Обязательным является применение рентгенологических исследований во время оперативных вмешательств как первичных, так и повторных. Mallet — Guy и соавторы (1970) справедливо указывают на необходимость этого исследования, наряду с манометрией, в самом начале операционных поисков, используя культю пузырного протока, и, если последний отсечен плотно к хо-ледоху, то путем введения канюли через минимальную супрадуоденаль-ную холедохотомию (1,5—2 мм). Перед рентгенографией целесообразно пользоваться телевизионной рентгеноскопией, которая позволяет дифференцировать функциональные и органические изменения. Гипертоническое состояние сфинктера Одди рекомендуют определять путем измерения давления в холе-дохе до и после новокаиновой блокады блуждающих нервов вдоль малой кривизны желудка. Отсутствие изменения давления свидетельствует об органических изменениях сфинктера Одди. В ряде случаев при наличии расширенного общего желчного протока помогает выяснение причины желчной гипертензии при помощи холе-дохоскопии гибким фиброхоледохо-скопом. Увеличение сывороточного билирубина, повышение щелочной фосфа-тазы, задержка выделения бромсуль-фалеина или бенгальской розы, меченной радиоактивным йодом — наряду с клинической и рентгенологической картиной помогают установить наличие желчестаза. Фракционное дуоденальное зондирование помогает в оценке состояния сфинктера Одди и выявлении его стенозирования. Интересными в этом плане являются исследования (Н. И. Махов и Ю. А. Травкин, 1972) фракций желчи после введения в вену 5 мл 0,4% раствора индигокар-мина (по предложенному Г. И. Дих-тенко, 1971, ускоренному методу хроматического дуоденального зондирования). Оказалось, что при значительном расширении холедоха, ложного желчного пузыря и стенозе сфинктера Одди выделяется окрашенная в сине-зеленый цвет желчь, несмотря на то что у этих больных уже была произведена холецистэкто-мия. Появление окрашенной желчи у этих больных свидетельствует о желчестазе, подтвержденном на операции. Метод заслуживает внимания, но пока еще не получил должного распространения. Исследование наряду с желчевы-делительной системой желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника и других органов, для выясне-нения сопутствующих патологий при лечении больных с «постхолецистэк- томическим синдромом» должно являться обязательным в каждом отдельном случае. Лечение больных с постхолеци-стэктомическим синдромом. Как видно из вышеуказанных данных, больше половины больных нуждаются в повторном оперативном лечении, и только та часть у которых не удается установить каких-либо органических изменений или если рецидивы боли не настолько мучительные и больные отказываются от вмешательства, следует прибегать к консервативным методам лечения, но если болевой синдром не удается ликвидировать, больного подвергают повторной операции. Не следует проводить консервативное лечение длительно, а путем совместного наблюдения хирурга и терапевта решать вопрос об операции как можно раньше. Повторные операции обычно заключаются в удалении камней желчных протоков, сфинктеропластике, холедо-ходуодено- или холедохоеюностомии, которые будут изложены в следующей главе. Лечение больных с рецидивом боли после холецистэктомии следует проводить в хирургических отделениях, оборудованных современной диагностической аппаратурой. Другие заболевания желчного пузыря. Холестероз. Achoff в 1905 г., Mc Carty в 1910 г. впервые описали особую форму поражения желчного пузыря, при котором слизистая оболочка его напоминала собой землянику. В дальнейшем было установлено, что пятнышки светло-желтого цвета, которые возвышаются над поверхностью слизистой оболочки величиной с булавочную головку, а реже и несколько больше, являются отложением в слизистой оболочке эфиров холестерина и одновременно нейтральных жиров. Не всегда эти изменения видимы на глаз, в ряде случаев жировые образования определяются только микроскопически в эпителии и в подслизистом слое. К процессу образования этих отложений, несомненно, имеют пря- мое отношение нарушения жирового обмена в сочетании с нарушениями опорожнения желчного пузыря органического или функционального характера, а также воспалительные изменения и наличие камней. По данным сборной статистики зарубежных авторов, основанной на 13 686 патологоанатомических исследованиях трупов, холестероз желчного пузыря обнаружен у 10% больных (Berendes, 1923; Ahlin, 1938; Freers, 1940; Feldmann и Feldmann, 1955; Borkowski, 1956). По данным отечественных авторов, холестероз желчного пузыря составил 11% всех вскрытий и 32,6% случаев исследования желчных пузырей, удаленных во время операции. Холестероз — находка операционная и показанием к операции должны являться клинические данные, характерные для хронического холецистита. Если во время операции клинически и объективно желчный пузырь нормальный — ситуация требует осторожного подхода к решению вопроса о холецистэктомии, и в тех случаях, где не определяется никаких существенных изменений, удалять желчный пузырь нельзя, тем более, что в послеоперационном периоде болеют именно те люди, которые перенесли удаление неизмененного желчного пузыря. Цисцитит или болезнь шейки желчного пузыря. У места соединения его шейки и пузырного протока расположены клапан и сфинктер Люткинса — система, которая подвержена влиянию функциональных и морфологических изменений всей желчевыводящей системы. Эта область является регулятором наполнения и опорожнения желчного пузыря, что имеет огромное значение в патологии всей желчной системы, не говоря уже о самом желчном пузыре. Вначале А. Нана с соавторами (1960), а затем Roux и соавторы (1961) установили, что расстройства в этой области имеют всегда органическую основу и обычно сочетаются с наличием конкрементов, хотя иногда изменения в инфундибулярно-шеечном отделе и не связаны с камнями. При указанной патологии мы рекомендовали холецистэктомию с тщательным иссечением пузырной шейки. Результат операции обычно благоприятный. Туберкулез желчного пузыря проявляется на фоне туберкулезного поражения всего организма и впервые описан Simonds в 1908 г. В настоящее время описано около 26 наблюдений. Чаще процесс развивается на фоне существующего холецистита. Показана холецистэктомия. Сифилис желчного пузыря чаще встречается в сочетании с сифилитическим поражением печени, чем, собственно, и проявляется клинически. У большинства больных лечение специфическое. Бруцеллез желчного пузыря — заболевание редкое, протекает как хроническое воспаление желчного пузыря. Заворот желчного пузыря может произойти только в том случае, когда он охвачен по всей окружности брюшиной и имеет подобие брыжейки (аномалия которая наблюдается примерно у 4—5% людей). Способствует завороту свисание пузыря, наличие в нем камней, переполнение его желчью и снижение эластичности тканей. Заворот происходит на 360°, а иногда на несколько оборотов вокруг продольной оси и вокруг своей шейки. В этих случаях нарушается крово-отток и кровообращение. Следствием этого является полное или частичное омертвение желчного пузыря. Чаще страдают женщины в возрасте 60— 80 лет. Всего, по данным литературы, описано около 180 случаев заворота желчного пузыря. Клинически — резкая боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной стенки больше справа, рвота, задержка стула и газов. Иногда пальпируется напряженный желчный пузырь. Диагноз ставят во время операции — холецистэктомии. Сначала раскручивают желчный пузырь, чтобы не повредить втянутой в ножку заворота части общего печеночного и общего желчного протока. При своевременной операции исход благоприятный. Паразитарные заболевания желчных путей. Аскаридоз. В настоящее время описано около 76 случаев аскаридоза печени и желчевыводящих протоков. Это заболевание является, как правило, осложнением аскаридоза кишечника и представляет серьезную опасность для больного. Опыт операций на желчных путях показал, что аскариды прижизненно через большой дуоденальный сосок двенадцатиперстной кишки из кишеч-ника заползают в холедох, а -оттуда проникают в желчный пузырь и печеночные протоки. Количество их может быть различным, от 1—2 до большого скопления. Чаще они локализуются в гепатохоледохе и реже в желчном пузыре и внутрипеченоч-ных желчных ходах. В ряде случаев в ядрах желчных камней обнаруживались яйца аскарид. Проникновение паразитов чаще наблюдается при недостаточности сфинктера Одди. Клинически аскаридоз желчной системы проявляется приступами печеночной колики с явлениями выраженного холангита и желтухой. Убедительным в уточнении диагноза являются яйца аскаридов (глистов), полученные в желчи при зондировании, а также в пунктированной желчи во время операции. Во избежание рецидива попадания аскарид в холедох необходим курс противоглистного лечения. Оперативное лечение заключается в холецистэктомии и ревизии общего желчного протока. Некоторые рекомендуют наружное его дренирование, которое дает возможность отхождению ненайденных во время операции аскарид. Ламблиоз. Одним из довольно частых паразитов кишечника чело- века являются ламблии (Lamblia intestinalis). Обычным местом обитания ламблий у человека является двенадцатиперстная кишка, откуда их можно получить с дуоденальным содержимым, но встречаются ламблии и в толстом кишечнике, где они инцистируются и в таком виде могут быть обнаружены в кале. Обнаружить же сами ламблии можно только при поносах. В настоящее время твердо установлена возможность проникновения ламблий в желчевыводящую систему и скопления их в желчном пузыре. Это установлено не только на основании получения их в порции В, но и по наличию их в удаленном желчном пузыре. Пребывание паразитов в желчной системе вызывает длительные холангиты и холециститы. Ламблиоз желчного пузыря часто вызывает приступы печеночной колики, типичной для желчнокаменной болезни или острого холецистита. Больные часто попадают в клинику по скорой помощи и иногда подвергаются ненужной операции. Дифференциальная диагностика сложна, если в анамнезе нет указаний на ламблиоз, но о подобном поражении хирург должен всегда помнить и подвергать больного оперативному лечению только после наблюдения и твердого убеждения в правильности диагноза. Безусловно, если имеются жизненные показания с нарастанием деструкции желчного пузыря, операция неизбежна. Во всех же других случаях, в которых отсутствуют данные, прямо говорящие о наличии желчнокаменной болезни, операция не должна быть срочной. При подозрении на ламблиоз необходим предварительный курс специфической терапии. Правильная и ранняя постановка диагноза и противоламблиозное лечение в большинстве случаев приносит положительный результат. Наиболее распространенным средством лечения является акрихин по 0,1 г 3 раза в день в течение 10 суток, затем делается перерыв на 5 дней и снова препарат применяют в течение 5 дней. Такой курс лечения повторяется еще 1—2 раза. При обнаружении ламблий через 2—3 месяца курс лечения повторяют. После повторного лечения они обычно исчезают. Лечение сочетают с одновременным многократным промыванием двенадцатиперстной кишки растворами сернокислой магнезии. Из других средств следует отметить осарсол по 0,25 г 4 раза в день. Заражение двуусткой. Печеночная двуустка (distoma hepatica) и ее разновидности — сибирская и кошачья двуустка являются паразитами, которые вызывают хронический ангиохолит, гепатит, цирроз печени. Печеночная двуустка относится к плоским червям-сосальщикам. Промежуточным хозяином является речная рыба. В желудочно-кишечный тракт человека попадают цисты паразита с водой, а зародыши из кишечника проникают в печень и желчные пути. Пребывание паразита проявляется приступами печеночной колики, нередко сопровождающимися желтухой. В большинстве случаев паразит является операционной находкой. Пребывание паразита часто сочетается с обнаружением в желчном пузыре камней и гноя, сам же паразит может располагаться в расширенном холедохе. Эметин является наиболее эффективным средством лечения опистор-хоза, особенно в начальных стадиях заболевания. Эхинококк желчных путей. Чаще всего встречается эхинококк желчного пузыря. Поражение наружных желчных протоков всегда вторично. Встречаются подобные поражения 0,5—3,3% случаев заболевания желчных путей (Б. К. Финкиль-штейн, 1924; А. Г. Сосновский, 1950, и др.). Прорыв эхинококковой кисты в протоки сопровождается приступом печеночной колики, тошнотой, рво- той, желтухой, ахоличным стулом, обострением холангита с высокой лихорадкой и ознобами. Нередко наблюдаются закупорки протоков, протекающие с тяжелым холангитом, холециститом. Диагностика иногда облегчается указанием на наличие у больного эхинококка печени или операции по этому поводу, обнаружению в испражнениях обрывков хитиновой оболочки и дочерних пузырей. В большинстве же случаев устанавливается диагноз холецистита холедо-холитиаза. Наличие септического холангита, гепатита, часто множественного поражения печени делают прогноз очень серьезным. Летальность при этом поражении высокая. Лечение оперативное, направлено на восстановление свободного оттока желчи, ликвидацию паразита и хорошее дренирование гнойной полости, если она есть. Для этой цели необходимо вскрыть холедох и удалить оттуда дочерние кисты, обрывки тканей эхинококка и затем дренировать его. Нередко производят и холецистэктомию, а при поражении желчного пузыря удаление его становится неотъемлемой частью оперативного вмешательства. Если позволяет общее состояние больного, одномоментно производят и дренирование кисты печени или ее удаление. Некоторые ограничиваются дренированием кисты и через нее налаживают отток желчи, считая, что этого достаточно для полного выздоровления. Глава пятая |