Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью

• Название: Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
• Анкор: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 11.68 Mb.
• Имя файла: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Тип: Документы; #6309
• Категория: Медицина
• страница: 13 из 52

ж




Рис. 20. Холецистостомия (объяснение в тексте).

плотно ущемлены или находятся в диверти­куле и не поддаются никаким манипуляци­ям, то прибегают к вскрытию разрезом шейки пузыря или пузырного протока (цистикотомия) и извлечению камней. При этом надо соблюдать все меры предосторож­ности, чтобы предупредить возможность проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный. Ощу­пыванием протоков снаружи убеждаются в удалении камней и затем разрез шейки или пузырного протока ушивают, но так, чтобы не вызвать его сужения. Вообще же в подобных случаях лучше прибегнуть к удалению желчного пузыря. В трудных случаях, когда операция должна быть за­кончена как можно быстрее, удаляют только

легко доступные камни, а ущемленные мож­но оставить, потому что обычно после хо-лецистостомии в будущем надо произвести холецистэктомию.

После удаления всего содержимого из пузыря, начинают создавать стому. Через отверстие в дне пузыря достаточно глубо­ко в его просвет (на 5—7 см) вводят кате­тер Петцера крупных размеров с допол­нительными боковыми отверстиями или обычную резиновую трубку диаметром 1 см с 2—3 боковыми отверстиями вблизи кончика. Завязыванием кисетного шва дре­нажную трубку укрепляют в пузыре, ста­раясь ввернуть края разреза внутрь. Затем этот же шов обвязывают вокруг дренажа вблизи желчного пузыря, чтобы удержать

катетер на желаемом уровне и облегчить вворачивание внутрь стенки желчного пу­зыря при наложении следующего кисетно­го шва (см. рис. 20е).

Второй кисетный шов накладывают вокруг первого (см. рис. 20г) и завязывают, надавливая на дренажную трубку, чтобы ввернуть внутрь серозную оболочку желч­ного пузыря.

Если стенка его резко утолщена или частично некротизирована, то может ока­заться невозможным ввернуть внутрь дно желчного пузыря кисетными швами. При таких условиях желчный пузырь следует закрыть вокруг трубки отдельными швами, укрепляя катетер на месте завязыванием на нем одного или двух швов. Перед закры­тием брюшной полости надо убедится в том, что дренажная трубка находится в просвете пузыря, то есть, что поступает его содер­жимое. Дело в том, что незаметно трубка может проскользнуть между слизистой оболочкой и мышечной и не дренировать желчный пузырь.

При зашивании париетальной брю­шины желчный пузырь циркулярно у ме­ста вхождения дренажной трубки подши­вают отдельными кетгутовыми швами к ее краям, чтобы уменьшить опасность проса­чивания содержимого пузыря в брюшную полость (см. рис. 205,е). Для прочности желчный пузырь несколькими швами при­крепляют к апоневрозу задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Эти швы ни в коем случае не должны прони­кать в просвет пузыря. Надо следить так­же за тем, чтобы не вызвать перекрута шей­ки и натяжения желчного пузыря. Нельзя подшивать желчный пузырь к мышцам и коже, чтобы потом не образовался неза­живающий губовидный свищ. Затем ио-слойно зашивается разрез брюшной стенки до дренажа. Дренаж прикрепляют к коже одним или двумя шелковыми швами (см. рис. 20ж), чтобы не сместился. Как прави­ло, дренажная трубка должна оставаться в желчном пузыре 2—3 недели.

Если вокруг желчного пузыря име­ется выраженный воспалительный процесс или приходится опасаться загрязнения брюшной полости, то в подпеченочное про­странство перед закрытием брюшной по­лости через отдельный прокол брюшной стенки вводят дренаж из трубки, окутан­ной перчаточной резиной.

Холецистостомия при сморщенном желчном пузыре. Если желчный пу­зырь так сильно сморщен, что его нельзя без сильного натяжения под­вести к брюшной стенке, от холеци-стостомии лучше отказаться в пользу холецистэктомии.

Но в случае крайней необходимости иногда приходится накладывать холецисто-

стому и на маленьком сморщенном желч-ном пузыре. Пузырь отграничивают сал­фетками, вскрывают, очищают от содержи­мого и вшивают в него толстостенный дре­наж (тщательно и герметично). Хотя про­ведение дренажпой трубки через свободную брюшную полость (операция Pappert) и не представляет опасности, так как ок­ружающие органы в течение нескольких часов изолируют дренажную трубку от свободной брюшной полости, все же в по­добных случаях лучше дно пузыря и дре­нажную трубку на всем протяжении брюш­ной полости укутать большим сальником со всех сторон, закрепляя его в таком по­ложении несколькими швами (см. рис. 20е).

Холецистостомия при перфорации желчного пузыря. Если в желчном пузыре обнаруживается перфораци­онное отверстие в области дна, то оно может быть использовано для наложения холецистостомы. В этом случае надо тщательно очистить гнойную полость в области пузыря, удалить выпавшие в нее камни. За­тем перфорационное отверстие рас­ширяют путем иссечения его некро­тических краев и опорожняют желч­ный пузырь. Наложить кисетный шов в таких случаях бывает нелегко из-за хрупкости стенки пузыря, по­этому нужна особая осторожность.

Далее операцию осуществляют по обычному типу. По окончании операции в околопузырное простран­ство через отдельный разрез брюш­ной стенки вводят перчатно-трубоч-ный дренаж. Рану брюшной стенки обрабатывают обычным путем — за­шивают послойно до дренажа.

Диагностическая чреспеченочная холецистостомия. При неясных дан­ных холецистостомия может пона­добиться для того, чтобы посредством послеоперационных рентгеномано-метрических исследований поставить верный диагноз. Постоянная фикса­ция желчного пузыря к брюшной стен­ке в подобных случаях может вы­звать дополнительные жалобы. Что­бы избежать этого, Hess в 1961 г. предложил чреснеченочную холеци-стостомию.

Тонкий троакар у края реберной дуги проталкивают через брюшную стенку, за-

тем под контролем зрения, через ткань печени так, чтобы ввести его в желчный пузырь со стороны его печеночного ложа. Длина канала внутри печени должна быть 2—3 см. Затем соответствующий канюле троакара резиновый или полиэтиленовый катетер вводят через ее просвет в желчный пузырь, а канюлю удаляют. Ткань печени плотно охватывает катетер, так что не бы­вает просачивания крови и желчи. Катетер надо ввести настолько глубоко, чтобы он примерно на 4 см выступал в просвет желч­ного пузыря. Иначе он может выскользнуть из него, когда больной начнет вставать. К коже катетер прикрепляют одним или двумя шелковыми швами. Удаляют его не раньше, чем через 6 дней. К этому вре­мени между поверхностью печени и пари­етальной брюшиной уже образуются сра­щения, надежно препятствующие проса­чиванию желчи в брюшную полость.

Идеальная холецистостомия (хо-лецистостомия, холецистендиз). Эта

операция состоит из вскрытия желч­ного пузыря, удаления камней и за­шивания его с погружением в брюш­ную полость. Впервые такую опе­рацию предложил в 1874 г. Wells. С успехом ее сделал в 1883 г. Mere­dith, и операция получила его на­звание. Courvoisier назвал ее «Cho-lecystendysis», a Mc Burney — «иде­альной холецистостомией». Идеаль­ной эту операцию считали потому, что полагали, будто она восстанавли­вает вполне нормальные физиологи­ческие отношения. Но Kehr (1913) полностью отверг эту операцию, а С. П. Федоров весьма критически относился к ней, так как опыт по­казал, что после нее наблюдается довольно много рецидивов. Для вы­полнения этой операции «надо иметь стечение особо благоприятных об­стоятельств; воспалительные изме­нения стенок пузыря должны быть ничтожны, пузырный проток не изме­нен и свободно проходим, а в пузыре одиночные или в малом числе боль­шие камни» (С. П. Федоров).

«Идеальной холецистостомии» присущи следующие недостатки. Шов на желчном пузыре ненадежен и мо­жет разойтись при его наполнении. Именно по этой причине 5 больных из первых 8 оперированных погибли от желчного перитонита. При мно-

жественных камнях можно случайно просмотреть камень, а при хрониче­ском воспалении слизистой оболочки, которое не проходит от одного вскры­тия желчного пузыря, камни всегда образуются вновь.

В настоящее время «идеальная холецистостомия» проводится крайне редко. Пожалуй, единственным забо­леванием, при котором достаточно удалить камни и наложить шов на желчный пузырь, является врожден­ная гемолитическая желтуха. При ней камни образуются в здоровом пу­зыре. После удаления их желчный пузырь будет нормально функцио­нировать, но рецидивы все же веро­ятны, если не будет устранено на­рушение обмена веществ. После спленэктомии новые камни не обра­зуются.

А. А. Шалимов в 1969 г. предло­жил выполнять идеальную холеци-стостомию у больных с ожирением одновременно с выключением из пи­щеварения 1/3 тонкого кишечника в расчете, что одновременно с потерей веса исчезнут и условия нарушения обмена с образованием камней. После 3 выполненных операций у всех больных спустя 3—4 года рецидива камней не обнаружено, состояние их хорошее.

Техника холецистостомии, в со­ответствии с указаниями С. П. Федо­рова, состоит в следующем.

Так как в подходящих случаях желч­ный пузырь обычно свободен от сращений и хорошо подвижен, его без труда выводят за пределы раны брюшной стенки, делают разрез на дне, опорожняют, удаляют камни и обследуют полость пальцем. Надо быть абсолютно уверенным в отсутствии камней общего желчного протока и в хорошей про­ходимости пузырного протока. Разрез пу­зыря ушивают двумя рядами швов тонкой кишечной иглой: первый — тонким кет­гутом, второй — серозо-серозный — тон­чайшим капроном или шелком. Манипуля­ции на желчном пузыре должны быть пре­дельно щадящими, на стенку его ни в коем случае нельзя накладывать зажимы, при наложении швов не прокалывать слизистую оболочку пузыря. После зашивания его полностью погружают вместе с печенью в брюшную полость и наглухо зашивают разрез брюшной стенки.

Мы наблюдали 1628 больных с хо­лециститами различных форм, сре­ди них 765 поступили по поводу ост­рого холецистита и 858 — по пово­ду хронического.

Среди 765 больных, поступивших в клинику с диагнозом острого холе­цистита, 745 (97,39%) подвергли кон­сервативному лечению и только 20 (2,61%) больных были оперированы по срочным показаниям. После про­ведения на протяжении 1—14 дней необходимых консервативных меро­приятий, операция оказалась пока­занной еще у 320 больных. Таким образом, оперативному лечению было подвергнуто 340 больных (43,1%), 425 больных (59,6%) были выписаны из стационара в связи с отсутствием у них неотложных показаний или отказа от операции.

Среди поступивших 80% (612 боль­ных) составляли женщины и 20% (153 больных) — мужчины.

У 340 оперированных больных при исследовании желчных пузырей были обнаружены следующие формы воспаления: хронический холеци­стит — 216 больных (63,5%); обо­стрение хронического холецистита— 85 больных (25,1%); флегмонозный холецистит — 28 больных (8,3%); гангренозный холецистит — 7 боль­ных (2,1%); перфоративный холецис­тит— 4 больных (1,0%).

На операции у 190 больных (56%) отмечалось поражение только желч­ного пузыря, у 150 (44%) — воспа­ление желчного пузыря сочеталось с другими заболеваниями желчных путей — холедохолитиаз у 20,1%, поражение фатерова соска — у 6 %, поражение поджелудочной железы — 17% больных.

Камни в желчном пузыре были обнаружены у 309 больных (91%).

Характер операций, произведен­ных по поводу острого холецистита, представлен в табл. 3. Следует ука­зать, что из 20 больных, подвергших­ся экстренным операциям, погибло 5, в то время, как на 320 отсроченных операций, несмотря на большой объем вмешательств у ряда больных,— умерли 2 (0,6%).

Летальность при остром холеци­стите зависит не только от патологи­ческих изменений в желчных путях, но и часто связана с различными со­путствующими заболеваниями, на фо­не которых протекает острое воспа­ление желчного пузыря. Причина летальности и характер послеопера­ционных осложнений представлены в табл. 4.

Как видно из данных табл. 4, наиболее частой причиной смерти была сердечно-сосудистая недоста­точность, особенно у людей старше 60 лет при экстренных операциях.


Характер операций при остром холецистите и их исходы

Таблица 3

Характер операций	экстренные	Количество операций
		отсроченные	всего	с летальным исходом
Холецистэктомия Холецистостомия Холецистэктомия, холедохотомия с глухим швом Холецистэктомия, дренаж желчных протоков Холецистэктомия, холедоходуодено-анастомоз Холецистэктомия, сфинктеропластика Холецистэктомия и другие операции	11 2 3 4	225 64 2 10 15 4	236 2 67 . 6 10 15 4	3 2 1 1
Итого	20	320	340	7 (2,06%)

Таблица 4

Причина летальности и характер послеоперационных осложнений при остром холецистите

Причины летальности	Операции		Всего	Из них
и послеоперационные осложнения	экстренные	отсроченные	больных	умерли
Перитонит Кровотечение Панкреонекроз Печеночная недостаточность Легочные осложнения Тромбозы и эмболии Нагноение ран Прочие	1 1 1 1 1	2 3 1 15 23 4	3 3 2 1 15 1 24 4	2 2 1 1
Итого	8	50	58	7

Легочные осложнения (у 15 боль­ных — 4,4%) — удел людей пожи­лого возраста, к летальным исходам не привели, но требовали много вни­мания и заботы в послеоперационном периоде.

Таким образом, при лечении боль­ных с острым холециститом оправ­данным является консервативное ве­дение неосложненных его форм в те­чение 10—15 дней, что снижает ле­тальность и уменьшает техническую сложность вмешательства.

По поводу хронического холеци­стита в клинике находилось 858 больных, из них у 96 (11,2%) кам­ни в желчном пузыре при обследова­нии обнаружены не были, 750 из 762 больных с калькулезным холе­циститом подвергнуто оперативному лечению, не оперированы 12 боль­ных из-за тяжести сопутствующих заболеваний.

Из 750 оперированных больных женщины составляли 84,3%. Воз­раст больных колебался от 15 до 84 лет. Одиночные камни были обнару­жены у 11,5%, множественные — у 88,5% больных. Около 11% боль­ных имели стертую форму клиниче­ского течения. У остальных 89% больных преобладала болевая форма.

Длительное хроническое воспа­ление при калькулезном холецисти­те у оперированных больных привело у 90 (12%) к образованию водянки

желчного пузыря, у 75 (10%) — к склерозированию пузыря вплоть до образования рубцового тяжа, у 15 больных — к пролежню его стен­ки с образованием внутриорганных свищей.

У 15 больных (2%) наряду с кам­нями в желчном пузыре был обнару­жен рак.

Осложнения со стороны желчных протоков были обнаружены у 150 больных (20%). Механическая жел­туха у этой группы больных наблю­далась в анамнезе у 88% и к моменту операции была у 36% больных. При­знаки холангита при наличии холе-дохолитиаза отмечены у 20% боль­ных, рубцовый стеноз фатерова сос­ка — у 89 (10,5%) больных, опе­рированных по поводу калькулезного холецистита, из них при холедохоли-тиазе — у 53 (35%) человек.

Явления холецистопанкреатита, подтвержденные на операции, отме­чены нами у 130 больных (16%), причем среди них у 19 (14%) одно­временно отмечен холедохолитиаз.

Среди оперированных у 98 боль­ных (13%) на основании клиниче­ских и гистологических исследований биопсийного материала были обнару­жены цирротические изменения пе­ченочной паренхимы и у 15 больных (2%) — явления гепатита.

Основной операцией при хрони­ческом калькулезном холецистите

является холецистэктомия, а при формах осложненных холедохолити-азом, стенозом фатерова соска — операции, направленные на коррек­цию нормального желчетока, кото­рые будут рассмотрены в следующей главе.

По поводу хронического «беска­менного» холецистита в клинике на­блюдалось 96 больных, из них опе­рировано 20 человек (21%) в связи с частыми рецидивами воспаления и выраженным болевым синдромом. Остальные 76 человек (79%) после обследования были переданы терапев­там для консервативного лечения.

Основной операцией во всех слу­чаях являлась холецистэктомия с исследованием через культю пузыр­ного протока проходимости и нор­мального желчетока в холедохе (ма-нометрия, дебитометрия, кинохолан-гиоскопия, холангиография). В ре­зультате проведенных операционных исследований у 6 больных был обна­ружен первичный стеноз сфинктера Одди, у 5 — гипертония сфинктера Одди, у 3 — ламблиозный холецис­тит, у 1 — туберкулезное бациллоно­сительство, у 2 — обнаружены лишь хронические изменения в стенке желчного пузыря и у 3 больных из­менений в желчном пузыре и желчных протоках не обнаружено. Леталь­ных исходов при операциях по по­воду «бескаменного» холецистита не было.

Таким образом, общая леталь­ность среди оперированных боль­ных по поводу холецистита состави­ла 2,06% на 340 операций. Анализ причин летальности у этих больных показал, что возникшие осложнения имели место у больных с острым холе­циститом, которые поздно поступили для хирургического лечения (более 5 дней и с момента заболевания), а возраст больных был более 60 лет. Эти данные аналогичны данным лите­ратуры. Так, Б. С. Розанов (1967) отмечает, что среди больных моложе 60 лет летальность при операциях по поводу острого холецистита состав-

ляет 2,6%, в то время как среди боль­ных старше 60 лет — 26,4%. При­мерно такие же сведения представля­ют Т. В. Шак (1959), Б. А. Петров (1965) и др. Как свидетельствуют данные международной статистики, частота осложнений, а следовательно и летальность находятся в прямой зависимости от длительности заболе­вания и соответствует от 25 до 50% (А. А. Шалимов и соавт., 1970). В связи с чем можно сказать, что основным моментом в улучшении исходов оперативного лечения воспа­лительных заболеваний желчного пу­зыря и в первую очередь острого холецистита является ранняя гос­питализация этих больных в хирур­гические стационары, однако еще и до сих пор 75% этих больных (А. А. Шалимов и соавт., 1970) про­должают лечиться в терапевтичес­ких стационарах. В то же время Л. И. Роман и соавторы (1970), про­ведя анализ результатов лечения у больных с холециститами, показали, что хорошие отдаленные результаты консервативными методами лечения достигаются лишь у 4,8% больных, в то время как оперативное лечение, несмотря на возникновение у ряда больных «постхолецистэктомическо-го синдрома», о чем речь будет идти ниже, дает хороший результат у 63,2% больных.