Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Патологические состояния у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеротомию и сфинктеропластику Таблица 6
107 больных (64,4%), повторными — у 53 (32%) и 3-й операцией — у 6 больных (3,6%). С 1966 г. частота трансдуоденальной сфинктеропластики составила 14,5% по отношению к общему числу всех вмешательств па желчных путях по поводу заболеваний не опухолевого характера. Частота первичных и вторичных сфинктеропластик по отношению ко всем первичным и пов- торным операциям за это же время составила 11 и 36% соответственно. В табл. 6 кратко представлено перечисление патологических состояний у больных, которым произвели трансдуоденальную сфинктеротомию или сфинктеропластику. Трансдуоденальную сфинктеротомию произвели 35 больным (21,3%), остальным (131 больной, 78,7%) сде- лали трансдуоденальную сфинктеропластику (табл. 7, 8). Необходимо подчеркнуть, что трансдуоденальную сфинктеротомию без швов по линии рассечения сфинк- тера мы применяли лишь на раннем этапе нашей работы. В настоящее время, как правило, накладываем швы, то есть выполняем настоящую пластику сфинктера. Таблица 7 Характер операций у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеротомию (35 человек)
Таблица 8 Характер операций у больных, перенесших трансдуоденальную сфинктеропластику (86 человек)
Примечание. В скобках указано число больных, у которых обычная трансдуоденальная сфинк -теропластика была дополнена сфинктеропластикой вирсунгова протока. У 37 больных после рассечения сфинктера камни большого дуоденального соска и холедоха удаляли со стороны просвета двенадцатиперстной кишки. У 38 произведена биопсия большого дуоденального соска, а у 8 больных — поджелудочной железы. У 25 больных применено дренирование холедоха тонкой хлорвиниловой трубкой, проведенной через культю пузырного протока. Дренирование вирсунгова протока произведено только у 1 больного. У 7 больных трансдуоденальная сфинктеротомия или сфинктеропла-стика не сопровождалась холецистэк-томией. У 5 больных с билиарным циррозом печени операция дополне-на оментогепатодиафрагмопексией, а у 3 с хроническим панкреатитом — левосторонней спланхникэктомией и резекцией левого узла солнечного сплетения. Показания к трансдуоденальной сфинктеропластике. На основании обобщения собственных наблюдений и данных литературы мы виделили следующие показания к трансдуоденальной сфинктеропластике: стойкий спазм и рубцовый стеноз сфинктера Одди; камни большого дуоденального соска; камни интрапанкре-атической и ретродуоденалыюй части холедоха; не смещаемые свободно в су-прадуоденальную часть холедоха; множественные мелкие камни внепече-ночных желчных путей; внутрипече-нОчный холангиолитиаз; мутная желчь (обломки камней, песок, замазка, слизь и гной) в холедохе при отсутствии недостаточности сфинктера Одди; хронический, подострый панкреатит, обусловленный стенозом сфинктера Одди или ущемленным камнем большого дуоденального соска; подозрение на опухоль большого дуоденального соска (ранняя стадия); остаточные и рецидивные камни желчных путей. Обычно бывает комбинация нескольких показаний у одного и того же больного: холелитиаз и стеноз сфинктера Одди; холелитиаз, стеноз сфинктера и панкреатит; стеноз сфинктера и панкреатит. Показания к сфинктеропластике должны быть подтверждены различным сочетанием следующих факторов: наличие желтухи; наличие ги-перамилаземии и гиперамилазурии; расширение общего желчного протока больше 10 мм; уплотнение большого дуоденального соска; диффузное или очаговое уплотнение поджелудочной железы; повышение остаточного давления в общем желчном протоке больше 150 мм вод. ст.; снижение скорости оттока жидкости при дебитометрии желчных путей ниже 15 мл/мин при постоянном давлении перфузии 300 мм вод. ст.; стойкая картина камня в терминальном сегменте холедоха или стеноза сфинктера Одди на серии холангио-грамм; внутрипеченочный и билиопан-креатический рефлюкс при неудовлетворительной проходимости контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку; непроходимость или чрезмерная резистентность сфинктера Одди при проведении зонда диаметром более 3 мм. Установление нескольких из перечисленных факторов позволит хирургу уточнить диагноз и решить вопрос о трансдуоденальной сфинктеропластике. По мнению большинства исследователей, сфинктеротомия, как и сфинктеропластика, является абсолютно показанной в двух случаях при ограниченном рубцовом стенозе сфинктера Одди и ущемленном камне большого дуоденального соска. Р. В. Кузнецов (1967) и Patel с соавторами (1969) подразделяли эти операции на 2 группы — вынужденные и тактические. К вынужденному рассечению сфинктера Одди существует два показания, которые и являются абсолютными,— это вколоченные камни сосочка и органические стенозы сфинктера Одди. О тактической сфин-ктеротомии (сфинктеропластике) речь идет при относительных показаниях к этой операции. Ими являются камни желчных путей при сомнительной проходимости сфинктера Одди. Кроме того, можно выделить еще «били-арные» и «панкреатические» показания к сфинктеротомии (сфикктеропла-стике). Стеноз сфинктера Одди. Для устранения стаза желчи при затрудненном оттоке в области сфинктера Одди конкурируют 2 оперативных метода: трансдуоденальная сфинктеропласти-ка и супрадуоденальная холедоходу-оденостомия. Растяжение сфинктера широко применяемое наряду с трансдуоденальной сфинктеротомией и сфинктеропластикой здесь не обсуждается, так как теперь хорошо известны рецидивы стеноза и тяжелые последствия этой операции. Но все ли стенозы сфинктера Одди, диагностированные на основании повышенного остаточного давления и низких показателей дебитометрии, служат показанием к сфинктеропла-стике. Ряд авторов (П. Н. Напалков, Н. А. Посрелов, 1968; Salembier, 1965), получив неудовлетворительные результаты после сфинктеротомии, пришли к выводу, что у большинства больных достаточно провести холецистэктомию, удаление камней холедоха и его дренирование. Они считают, что после подобных вмешательств даже глубокие органические изменения сфинктера Одди претерпевают обратное развитие и восстанавливается нормальная его деятельность. Хотя полностью с этим мнением согласиться нельзя, все же вполне реально, что существуют обратимые изменения в виде спазма сфинктера, отека и воспалительной инфильтрации сосочка, которые еще не распространились на мышцу. Такие изменения проходят после удаления пораженного желчного пузыря, устранения камней из общего желчного протока и его временного наружного дренирования. Однако при более распространенном процессе невозможно различить отек, который может быть обратимым, и скле- ротический стеноз сфинктера Одди. так как рентгенологические признаки не патогномоничны. К тому же нет уверенности, что после холецистэк-томии умеренно пораженный сфинктер не будет подвергаться ретрак-тильному склерозу. Мы неоднократ но наблюдали постхолецистэктоми-ческие синдромы несколько месяцев и даже лет спустя после операции. С течением времени они становятся все более тяжелыми. Поэтому мы считаем, что радикальному рассечению подлежат все стенозы сфинктера Одди, но паллиативные меры все же допустимы в следующих случаях: при обнаружении умеренного повышения остаточного давления в холедохе (примерно до 200 мм вод. ст.) и умеренного понижения дебита (примерно до 15 мл/мин при 300 мм вод. ст.); при заметном расширении общего желчного протока; когда не обнаруживается холангит; нет сопутствующего панкреатита; нет никаких подозрений на рак фатерова сосочка. Паллиативная операция может быть ограничена введением микродренажа холедоха через культю пузырного протока на 2—6 недель или ретрохоледохальной невротомией, которую мы применяли в качестве эквивалента селективной ваготомии сфинктера Одди. Во всех других случаях мы считаем наиболее оправданной прямую трансдуоденальпую ревизию большого дуоденального соска, при необходимости — его биопсию, а затем — сфинктеропластику. Холедоходуоденостомию мы производим у больных с резким расширением и атонией холедоха и отсутствием одновременного поражения поджелудочной железы. На рис. 23а представлена операционная холангиограмма, демонстрирующая стеноз сфинктера Одди как показание к трансдуоденальной сфинктеропластике. |