Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Комбинированная трансдуоденальная сфинктеротомия — наиболее часто используемый метод. Он позволяет легко обнаружить область сфинктера Одди и безопасно провести сфинктеротомию. При этом методе необходимо сочетать супрадуоде-нальную холедохотомию и дуоденото-мию. Посредством холедохотомии вводят какой-нибудь полугибкий инструмент (зонд, расширитель, катетер и др.), который проталкивают книзу до тех пор, пока он не пройдет область сосочка. Проникая в двенадцатиперстную кишку, инструмент приподнимает изнутри ее переднюю стенку и таким образом точно  указывает, где следует произвести вскрытие кишки. Дуоденотомия может быть сделана минимальной. Кохер применял сфинктеротомию при камнях большого дуоденального соска под названием «трансдуоденальная холедохотомия» и «трансдуоденальная, или внутренняя холе-доходуоденостомия». По существу, эти операции соответствуют сфинкте-ротомии и сфинктеропластике. Рис. 25. Сфинктеротомия по Roux. Кохер рекомендовал мобилизовать двенадцатиперстную кишку по  Рис. 26. Трансдуоденалъная папиллотомия по Kocker: а — поперечная дуоденотомия над камнем, ущемленном в большом дуоденальном соске; б — па- пиллотомия и удаление камня. описанному им способу, чтобы подведенным под нее средним пальцем левой руки поднять кверху область сосочка вместе с камнем, в то время как указательный и большой пальцы сверху и снизу удерживают кишку и фиксируют камень. Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки вскрывают над камнем (рис. 26а), слизистую оболочку задней дуоденальной стенки рядом с камнем захватывают 2 зажимами, так как после удаления камня разрез общего желчного протока может исчезнуть в глубине. Разрез папиллы проводят на камне, начиная от отверстия сосочка. Оба края разреза прошивают 2 кетгуто-выми нитями и разводят в стороны (рис. 266). После удаления камня и ревизии желчных путей накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистые оболочки протока и кишки, включая и края рассеченной ампулы. Кохер полагал, что отказываться от этого заключительного шва опасно, так как могут образоваться отверстия, пропускающие желчь и кишечное содержимое в брюшную полость.; Наложение шва, по мнению автора, останавливает кровотечение. Кохер; считал также целесообразным при этой операции применять дренаж холедоха через его разрез в супра-дуоденальной части. В случаях, когда камень прощупывается со стороны двенадцатиперстной кишки, но находится на расстоянии более 10 мм от отверстия сосочка, Кохер предложил так называемую внутреннюю супрапапилляр-ную холедоходуоденостомию. Эта операция, в сущности, является только модификацией вышеописанной. Модификация состоит в том, что заднюю стенку двенадцатиперстной кипи» и переднюю стенку общего желчного:  Рис. 27. Трансдуоденалъная холедоходуоденостомия: а — внутренняя супрапапиллярная холедоходуоденостомия по Кохеру; б — трансдуоденальная холедоходуоденостомия в модификации Moszkowiez; в — трансдуоденальная холедоходуоденостомия в модификации Mirizzi. протока рассекают на пальпируемом камне таким образом, что разрез начинается не от отверстия большого дуоденального сосочка, а отступя от него несколько кверху. Обычно при этом бывает значительное кровотечение. Поэтому после удаления камня слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки сшивают 4 или 5 швами со стенкой холедоха (рис. 27а). Швы накладывают тонким кетгутом, захватывая по возможности меньше ткани, чтобы не повредить проток поджелудочной железы (что представляет большую опасность в данной операции). Новые модификации этой операции предложили Moszkowiez (1972; рис. 276), Mirizzi (1955, 1957; рис. 27в), В. Е. Смирнов (1971). Однако они не получили широкого распространения. К настоящему времени предложено много модификаций комбинированной сфинктеротомии и сфинктеропла-стики, но при описании их необходимо условно различать 2 возможностиз непроходимость большого дуоденального соска; проходимость большого дуоденального соска. Непроходимость большого дуоденального соска. Стенозированный   Рис. 28. Комбинированная трансдуоденальная сфинктеропластика при непроходимости большого дуоденального соска. сфинктер Одди настолько сужен, что пуговчатый зонд, введенный путем холедохотомии или через культю пузырного протока, не может пройти через сосочек: он отталкивает его, выпячивая переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Как раз в этом месте и производят небольшую дуоде-нотомию (рис. 28а). Затем находят отверстие сосочка на верхушке инструмента, вокруг которого накладывают 3 нити держалки (рис. 286). С помощью острого скальпеля делают сфинктеротомию (рис. 28в) и, если сочтут необходимым, сфинктеропла-стику (рис. 28г). Проходимость большого дуоденального соска. Стенозированный сфинктер удается пройти пуговчатым зондом сверху. Для сфинктерото-мии в таких случаях используют несколько способов подтягивания сосочка из глубины в разрез передней дуоденальпой стенки. Способ Ivasala—Soler—Roig. При этом используют гибкий металлический зонд длиной около 15 см. Один его конец слегка расширен в виде пуговки, а на другой можно навинтить металлический конус (они трех разных размеров). Подходящий конус выбирается соответственно калибру холедоха. На них сделаны продольные желобки длиной 1 см, облегчающие рассечение сфинктера. После холедохотомии пуговчатый конец зонда проталкивают через сосочек и захватывают со стороны двенадцатиперстной кишки. На верхний конец зонда навинчивают один из трех металлических конусов, который еще может войти в просвет общего желчного протока (рис. 29а). Затем зонд протягивают книзу, пока металлический конус не достигнет зоны сфинктера Одди. После этого дальнейшее потягивание зонда позволяет хорошо вывести сосочек в дуоденальное отверстие (см. рис. 296). Желобок металлического конуса поворачивают так, чтобы он был обращен стрелкой на 11 часов. Скальпелем рассекают сфинктер на конусе  Рис. 29. Трансдуоденальная сфинктерото-мия по Ivasala—Soler—Roig. по ходу его желобка (рис. 29е). Сфинктеротомия считается достаточной, если металлический конус проскакивает через рассеченный сосочек в двенадцатиперстную кишку. Если необходимо, накладывают шов слизистой оболочки холедоха с дуоденальной слизистой. Способ Нерр. Инструмент, применяемый при этом способе, состоит из 2 элементов — тонкого гибкого проводника длиной 15 см с утолщениями на обоих концах и зонда Donat № 14, 16 или 18. Верхушка последнего срезана и заменена металлической оливой с гнездом для стыковки с проводником Nelaton, а противоположный конец конусовидно расширен. После мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру через холе-дохотомическое отверстие проводник вводят в двенадцатиперстную кишку и над ним делают небольшую дуоде-нотомию (рис. ЗОа, б). Верхнее утолщение проводника сочленяется с металлической оливой зонда. Проводник протягивается книзу и увлекает  Рис 30. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Нерр. за собой зонд. Если металлический конец зонда не может пройти через большой дуоденальный сосок, то делают короткий разрез, начиная сфинктеротомию (рис. ЗОв), и устраняют препятствие. После этого зонд извлекают книзу (рис. ЗОг), пока расширенный конец его не вклинится в узкое место сфинктера (рис. 30д). Затем делают более широкую сфинктеротомию на конусовидном расширении зонда и при завершении операции сфинктеропластикой, края разреза прошивают, прокалывая насквозь также и стенки конусовидной части зонда (рис. ЗОе). Зонд вытягивают через разрез двенадца- типерстной кишки, после чего перерезают нити и завязывают швы (рис. ЗОж, з). Способ Berbarelli. Предназначенный для защиты вирсунгова протока от случайного повреждения во время сфинктеротомии, этот способ предусматривает проведение длинного резинового зонда путем короткой холедохотомии. Он проходит через сосочек и небольшую дуоденото-мию (рис. 31). Разрез сосочка и сфинктера делают на зонде. Тракция за оба конца его позволяет хорошо раскрыть ампулу и облегчает обнаружение отверстия вирсунгова протока. Способ deRosendeAlves. После холецистэктомии пузырный проток интубируют для манометрии и хо-лангиографии (рис. 32а). Металлический зонд диаметром 2 мм проводят путем холедохотомии через сосочек и над его верхушкой производят дуоденотомию. К кончику зонда привязывают тонкую нить (рис. 336), один конец которой протягивают через сосочек в общий желчный проток и разрез холедоха. Затем к этой нити вместо металлического зонда привязывают зонд Nelaton № 18 (рис. 32в). Протягиванием нити книзу его низводят через холедох, и верхушка его выпячивает большой дуоденальный сосок (рис. 32г). Сосочек и сфинктер рассекают скальпелем так, чтобы зонд можно было свободно извлечь протягиванием книзу (рис. 329, е., ж). После ушивания двенадцатиперстной кишки и холедоха проводят контрольную манометрию и холангиографию через трубку в пузырном протоке (рис. 32з). Способ Rives—Stoppa. При этом способе сфинктеротомию осуществляют на урологическом резиновом зон-  Рис. 31. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Berbarelli. де с помощью электроножа. Зонд вводят через пузырный проток, и поэтому отпадает необходимость вскрывать холедох. Применение электроножа выгодно тем, что обеспечи-  Рис. 32. «Калиброванная» трансдуоденальная сфинктеропластика по de Rosende Alves.  Рис. 33. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Goinard—Pellissier. вает надежную остановку кровотечения и вызывает активное сокращение еще нерассеченных мышечных волокон, таким образом способствуя полноте сфинктеротомии. Аналогичный способ, но с использованием холедохотомии, описал Tanberg в 1965 г. Тотальная сфинктеропластика по Gionard— Pelissier. По мнению этих авторов, сфинктеротомия должна быть тотальной, шовное соединение слизистых оболочек является обязательным и, по возможности, всегда следует избегать холедохотомии. Применяют продольную дуоде-нотомию после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Точные границы дуоденотомиче-ской зоны определяют при помощи пальпации упругого резинового бужа диаметром 2 мм, введенного через пузырный проток. Манипулирование бужом помогает обнаружить сосочек. Резиновый буж постепенно удаляют, а вместо него со стороны двенадцатиперстной кишки вводят тонкий желобоватый зонд, который проходит сосочек, а затем стенозирован-ный сфинктер Одди, и проникает в общий желчный проток (рис. 33а). Это легко осуществимо, даже когда сфинктер Одди резко склерозирован. Однако существует одна опасность: зонд может попасть в вирсунгов проток. Чтобы избежать этого, следует пальпировать общий желчный проток, чтобы увериться, что зонд прошел в него. Желобок зонда позволяет провести тонкую нить с иглами на обоих концах ее до точки, где желают ограничить сфинктеротомию, то есть по крайней мере на расстояние 15 мм от отверстия сосочка (рис. 336). Натяжение этой нити показывает верхнюю границу сфинктеротомии. Сосочек у края его отверстия прошивают 2 диаметрально противоположными нитями. Будучи натянутыми, эти нити вместе с предыдущей ограничивают треугольник, который необходимо резецировать (рис. ЗЗв). Резекцию треугольника осуществляют с помощью тонких изогнутых под углом ножниц. Если необходимо, разрез у верхушки резекции может быть продолжен для уверенности, что отток из общего желчного протока будет совершенно свободным. Всегда отыскивают отверстие вир-сунгова протока и катетеризуют с помощью тонкой полиэтиленовой трубки, чтобы не повредить его во время слизисто-слизистого шва (рис. ЗЗг), Нити, ограничивающие треугольник, растягивают в разные стороны, и дуоденальную слизистую оболочку тщательно сшивают со слизистой оболочкой холедоха при помощи 8—10 стежков из кетгута № 00. Предварительная катетеризация вирсунгова протока гарантирует его от сужения одним из стежков шва. После сфинктеропластики с помощью корнцанга или ложек удаляют имеющиеся в холедохе камни. Дуоде-нотомическое отверстие закрывается 2 рядами швов.  Рис. 34. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Toupet. Сфинктеропластика по Toupet. Путем холедохотомии вводят инструмент Нерр и после минимальной дуоденотомии обнажают и извлекают сосочек. Его захватывают нитями-держалками и инструмент Нерр удаляют (рис. 34). Затем в сосочек вводят нижнюю браншу специального зажима, который закрывают таким образом, чтобы он захватил верхнюю губу сосочка и сфинктерный сегмент холедоха на протяжении не менее 1 см. Особенностью этого зажима является то, что на нижней бранше его прикреплена удлиненная дуга высотой 2 мм, имеющая форму трапеции и образующая вместе с нижней бран-шей удлиненное кольцо. Производя тракцию зажимом, сосочек выводят в разрез двенадцатиперстной кишки. После этого можно легко и просто провести 3 тонкие нити, последова- тельно проходящие снаружи внутрь, а затем изнутри наружу через стенку двенадцатиперстной кишки и стенку холедоха или общего канала. Эти нити проходят через кольцо нижней бранши зажима, который, кроме того, имеет преимущество в том, что оттесняет нижнюю губу сосочка и предохраняет вирсунгов проток от захватывания в швы. Зажим снимают и оттягивают, увлекая 3 петли нитей. Сосочек рассекают на том месте, где был наложен зажим. Петли 3 нитей перерезают вблизи от зажима и затем завязывают каждую нить в отдельности, заканчивая сфинктеропластику. Сфинктеропластика по Salembier. Используемый при этом способе инструмент очень гибкий и свободно, без травмы может следовать по изгибам общего желчного протока (рис.  Рис. 35. Трансдуоденальная сфинктеропластика по Salembier. 35). Предназначенный для введения посредством холедохотомии, он имеет длину 26 см (без рукоятки) и применяется при относительно больших размерах холедоха. Дистальная часть инструмента представляет собой простой гибкий зонд с тупым концом длиной 8 см и диаметром 2 мм, позволяющий пройти даже стенози-рованный сосочек. Определяют положение последнего и вскрывают двенадцатиперстную кишку над выпуклостью, обусловленной прохождением этого зонда. Затем инструмент вводят в холедох. Дистальная часть его представляет собой упор диаметром 5 мм, который задерживается в сфинктерном сегменте. Благодаря этому, при нажатии на инструмент сосочек выдвигается вперед настоль- ко, что половина его выступает в двенадцатиперстную кишку. Это выгодно тем, что упрощает технику, и, в принципе, соответствует способу Нерр. После описанного расширения диаметр инструмента слегка убывает на протяжении 3 см и затем следует гибкий ствол рукоятки, который служит как проводник. В расширенной средней части инструмента есть прорезь, позволяющая легко провести 2—4 нити, которые автоматически проходят все слои стенки двенадцатиперстной кишки и холедоха с 2 сторон. Сосочек рассекают на платиновой пластинке, расположенной над прорезью. Среднюю часть инструмента удаляют, увлекая за ней петли нитей. Последние перерезают и отгибают в стороны, используя их для шва между слизистыми оболочками двенадцатиперстной кишки и холедоха, следуя точно тем же принципам, на которых основано использование зажима Toupet. Кроме надежного гемостаза, этот способ позволяет избежать захватывания вирсунгова протока в шов, так как основание инструмента служит и защитным устройством. Сфинктеропластика по Jones. Согласно этому способу, сфинктеропластика будет достаточной только тогда, когда разрез сфинктера будет соответствовать индивидуальной протяженности интрамурального хода холедоха — вершина разреза должна быть вне дуоденальной стенки, а самое тщательное сшивание стенок кишки и холедоха поэтому является обязательным. У всех больных, когда это возможно, и в особенности при повторных операциях на желчных путях, операцию следует проводить трансдуоденально, во избежание холедохотомии. Если же имеются сомнения в отношении анатомического ориентира, указывающего локализацию папиллы, безопаснее вскрыть общий желчный проток выше двенадцатиперстной кишки и определить папиллу посредством щадящего инструментального исследования. На переднебоковую стенку большого дуоденального соска и интра-муральной части холедоха накладывают 2 зажима, между которыми делают разрез или клиновидное иссечение сфинктера и накладывают швы (рис. 36). При наложении зажимов требуется большая осторожность, чтобы не взять по ошибке панкреатический проток вместо холедоха, а при наложении швов особое значение имеет верхушечный стежок, предупреждающий просачивание желчи и кишечного содержимого в ретродуо-денальное пространство. Сфинктеропластика по Niedner. По этому способу папиллу при помощи нити-держалки вытягивают кпе-  Рис. 36. Трансдуоденальная сфинктеропластика пo Jones. реди и затем удаляют весь интраму-ральный отдел ее наподобие обрезания при фимозе. Сначала производят разрез передней стенки сосочка, после чего пришивают дуоденальную слизистую оболочку к слизистой ампуле холедоха. Затем разрез переходит на заднюю стенку сосочка и снова соединяют швами разрезы слизистых оболочек. При этом образуется выворот устья холедоха (рис. 37). По сути эта операция представляет собой ограниченную папиллэктомию. Аналогичный способ применяют Вгасео и Gatti (1967), a Dodgar— Dehkordie (1968) для восстановления свободного оттока через большой дуоденальный сосок иссекает участок слизистой оболочки его передней полуокружности в виде полулуния, с последующим перемещением в образованный дефект близлежащего участка слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Недостатком подобных методов является то, что они сложнее других способов, а главное не учитывается то, что стеноз не ограничивается ампулярной частью, а вовлекает всю мускулатуру сфинктера. Сфинктеротомия по Mattioli. Это новый вариант внутренней папил-лосфинктеропластики по методу Bat-tezzatti: рассечение изнутри пе-редневерхней стенки подслизистой части интрадуоденального сегмента общего желчного протока с максимальным сохранением слизистой обо-   Рис. 37. Трансдуоденальная папиллэктомия по Niedner. лочки двенадцатиперстной кишки. Вариант основан на том, что слизистая оболочка кишки, по мнению авторов, не вовлекается в воспалительный процесс и сильно кровоточит при рассечении. Изолированное рассечение сфинктера холедоха достигается проведением маленького скальпеля между зондом и стенкой сфинктера, а затем после захватывания краев разреза зажимами Алиса проверяют степень рассечения.  Рис. 38. Трансдуоденальная сфинктерото-мия по Reynolds—Balsano. Сфинктеротомия по Reynolds— Balsano. Авторы использовали для сфинктеротомии начальные биотические щипцы Strounz 3 размеров. Метод применения инструмента показан на рис. 38. Как видно из приведенных описаний, существует много различных вариантов сфинктеротомии и ее завершения — сфинктеропластики. Какой же технике операции следует отдать предпочтение? Чтобы ответить на этот вопрос, обсудим последовательно и в деталях несколько важных пунктов этой проблемы. |