Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Супрадуоденальная холедоходуоденостомия по типу «бок в бок». Сюда относятся методы Finsterer, Florc-ken и Jurasz (рис. 46а), получившие наибольшее распространение. Для создания соустья по Finsterer (1932) необходима хорошая мобилизация двенадцатиперстной кишки во избежание ее натяжения и деформации. Наложение анастомоза начинается серозно-мышечными швами непосредственно у места соприкосновения протока и кишки. Просветы вскрываются на протяжении не менее 2—2,5 см. Края разреза ушивают непрерывным обвивным кет-гутовым швом через все слои стенки. Соустье заканчивается серозно-мышечными швами передней полуокружности анастомоза. Брюшную полость зашивают наглухо. Недостатком является неизбежная де-  Рис. 46. Холедоходуоденостомия «бок в бок»: а — по Finsterer; б—наша методика; в— по Florcken; г — по Jurasz — Виноградову. формация кишки и сужение анастомоза уже за счет техники наложения верхнего ряда швов. Florcken (1926) предложил вскрывать проток и кишку во взаимно перпендикулярном продольном на- правлении (рис. 46б), причем разрез холедоха должен попадать на средину разреза кишки. По мнению автора, такое соустье предотвращает стенозирование. Техническое выполнение этой операции сложно, особен- но, как отмечает А. А. Вишневский с соавторами (1972), на стыке разрезов. Тем не менее несколько изменив методику, А. М. Джавадзян, С. Л. Ланде (1966), И. И. Соловьева-Раскина и соавторы (1968), Bernard (1943) и другие получили хорошие результаты, оперируя по методике Florcken. Следует отметить, что эти методики пригодны лишь при наличии расширенного холедоха. В подобных случаях мы применяли следующую методику. Наложению анастомоза обычно предшествует холедохотомия, которая должна быть сделана вблизи верхнего края двенадцатиперстной кишки. Это необходимо для того, чтобы оставляемый слепой мешок был по возможности меньших размеров. Если после оценки операционной ситуации принято решение о холедоходуодено-стомии, то разрез холедоха между держалками должен быть продолжен до 15— 20 мм. Потягивая за держалки, продольный разрез холедоха перемещают в косом направлении, приближая его к продольной оси близлежащего участка двенадцатиперстной кишки. Накладывают задний ряд се-розно-серозных швов между холедохом и дуоденальной стенкой с помощью отдельных тонких нитей, шелковых или капроновых. Швы не должны проникать в просвет холедоха, а захватывать только наружные слои его стенки. Затем нити коротко обрезают, оставляя длинными только начальную и последнюю нити, которые берут на зажимы. Обе держалки на холе-дохе удаляют. Вскрывают двенадцатиперстную кишку в продольном направлении, на расстоянии около 3 мм от линии швов. Разрез двенадцатиперстной кишки должен быть немного короче линии швов, чтобы отверстие в дуоденальной стенке не получилось больше, чем нужно. Подслизистые сосуды двенадцатиперстной кишки тщательно перевязывают. Затем накладывают внутренний задний шов при помощи тонкой кетгутовой нити или синтетической с атравматической иглой. Обычно накладывают отдельные узловатые швы, но если отверстие в холедохе достаточно широкое, то можно наложить непрерывный шов. Шов захватывает все 3 слоя холедоха и двенадцатиперстной кишки. Часто приходится предварительно ножницами срезать выступающую слизистую оболочку кишки, чтобы не получался слишком толстый валик по линии швов. После завязывания всех нитей их обрезают, затем накладывают передний ряд кетгуто-вых узловатых швов через все слои протока и двенадцатиперстной кишки. Эти швы накладывают так, чтобы края слизистых оболочек хорошо сопоставлялись и вворачивались внутрь, а нити завязывались бы со стороны просветов. Стежки делают через каждые 2 мм, поочередно то с правого, то с левого угла анастомоза, по направлению к его середине. Остающееся в середине небольшое отверстие закрывают 8-об-разным швом. Затем заканчивают анастомоз передним наружным рядом серо-серозных швов, широко захватывая серозно-мышечные слои двенадцатиперстной кишки и совсем поверхностно прокалывая наружные слои холедоха. Если сохранилась серозная оболочка двенадцатиперстной кишки, то она также захватывается, чтобы подкрепить линию шва. Для разгрузки швов анастомоза накладывают несколько дополнительных швов между гепатодуоде-нальной связкой и двенадцатиперстной кишкой (рис. 46 б). Необходимо всегда учитывать, что создаваемый анастомоз обычно сокращается на 1/3и даже 2/3 своего первоначального диаметра и поэтому он должен быть не менее 15—20 мм шириной. При сильно расширенном холедохе с утолщенными стенками и неизмененной двенадцатиперстной кишке, что бывает у большинства больных при первичной операции, создание такого анастомоза не представляет существенных затруднений. Но если приходится накладывать анастомоз на узкий холедох с тонкими стенками, то вышеописанные методы оказываются малопригодными. Наиболее приемлемым в подобных случаях является метод Jurasz (1923) в модификации В. В. Виноградова. Метод предусматривает продольное сечение холедоха в супрадуоде-нальной его части до самого края кишки (разрез в 2,5—3 см). Далее следует поперечный разрез дуоденум, который является как бы продолжением предыдущего (рис. 46в) и позволяет создать анастомоз любой ширины. Швы накладывают атравматической иглой на расстоянии 2— 3 мм друг от друга. Прокол делают в направлении снаружи протока внутрь и затем изнутри кишки наружу. Швы завязывают после наложения всех стежков. Переднебоковые стенки анастомоза при необходимости укрепляют дополнительными се- розно-мышечными шелковыми швами. Все же наложить такой анастомоз трудно, и мы считали, что при узком холедохе более легким методом является трансдуоденальная сфинктеро-пластика, которой и следует отдавать предпочтение. Поперечный разрез холедоха может быть применен лишь в тех случаях, когда холедох очень сильно расширен. Этот метод в связи с невозможностью создания широкого анастомоза большинством хирургов не применяется. Супрадуоденальная холедоходуо-деностомия по типу «конец в бок». При этой операции общий желчный проток пересекают над верхним краем двенадцатиперстной кишки и верхний конец его анастомозируют с передней поверхностью двенадцатиперстной кишки посредством простого двуслойного шва. Дистальную культю холедоха следует перевязать, хотя некоторые авторы считают, что это излишне, потому что там, где требуется применение анастомоза «конец в бок», большой дуоденальный сосочек бывает полностью закупорен камнем, стриктурой или опухолью. В настоящее время распространение получили 2 метода холедоходуоде-ностомий этого типа: сосочковая хо-ледоходуоденостомия (Mammana, 1955) и инвагинационная холедоходу-оденостомия (Л. Д. Витебский, 1968). Операция Mammana (рис. 47а) заключается в поперечном пересечении холедоха на границе с ретродуоденальным отделом с продольным рассечением последнего на протяжении 1 см. За счет этого рассечения путем выворачивания в виде манжета и создается сосок, который препятствует дуоденобилиарному рефлюксу. Край слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после ее вскрытия фиксируют на уровне манжета кетгутом. Второй се-розно-мышечный шов накладывают между протоком и двенадцатиперстной кишкой. Л. Д. Витебский рекомендует пересечение протока как можно ниже и как можно выше производит выделение его из окружающих тканей. Первый ряд серозно-мышечных швов накладывают между протоком, отступая от его конца на 1,5—2 см, и двенадцатиперстной кишкой, которую вскрывают в строго поперечном направлении. Второй ряд швов накладывают жгутом на стенку холедоха и стенку дуоденум без захвата ее слизистой оболочки. В хоботок протока вставляют дренажную трубку, которая остается погруженной в двенадцатиперстную кишку. На переднюю стенку анастомоза накладывают двухэтажный шов. Недостатком этого метода является то, что создаваемый анастомоз всегда имеет только ширину поперечного сечения холедоха, в то время как анастомоз «бок в бок» можно увеличить до желаемого размера. При анастомозе «конец в бок» чаще наблюдаются случаи холангита, потому что наступает значительное сморщивание соустья с последующим вторичным холестазом. Опасность холангита настолько существенна, что некоторые авторы считают оправданным комбинировать холедоходуоденостомию «конец в бок» с резекцией желудка по Бильрот П. Такая большая операция вряд ли оправдана, и лучше достичь той же цели посредством холе-дохоеюностомии. Все же в отдельных случаях чаще всего при случайном ранении холедоха, когда полностью пересечены его стенки и восстановление целостности анастомозом «конец в конец» невозможно из-за узости просвета и угрозы последующего рубцового сужения, вынуждено приходится прибегать к созданию анастомоза «конец холедоха в бок» двенадцатиперстной кишки. Для этого мы должны убедиться полностью ли пересечен холедох и если нет, то пересекали его в поперечном направлении и отсасывали желчь. Особенно осторожно изнутри пилящими движениями тонкого скальпеля пересекали заднюю стенку протока, чтобы не повредить подлежащую воротную вену. Захватывая пинцетом край задней стенки холедоха и натягивая его кпереди,  Рис. 47. Холедоходуоденоанастомоз «конец в бок»: а — по Kocher — Mammana; б — в нашей модификации. тонкими ножницами отделяли проток от воротной вены на протяжении 3 см. При этом необходимо самым тщательным образом сохранять сосуды, питающие холедох, чтобы не вызвать его ишемию. Если холедох не расширен или слабо расширен, его заднюю стенку расщепляли в продольном направлении на глубину до 10 мм, что до некоторой степени способствует уве- личению диаметра последующего анастомоза. Дистальную культю хо-ледоха прошивают и перевязывают. Проксимальный конец протока низводили так, чтобы он располагался поперек передней стенки кишки, и соединяли с ней путем наложения серо-серозных швов поперек задней стенки холедоха, а также по его боковым краям (рис. 476). Затем вскрывали кишку, отсасывали содержимое, перевязывали кровоточащие сосуды и накладывали узловатые швы через все слои, которые должны аккуратно сопоставлять края слизистых оболочек холедоха и двенадцатиперстной кишки и завязывали со стороны просвета. Наконец, проток инвагини-ровали посредством наложения 3—4 серозно-мышечных швов на переднюю дуоденальную стенку, как показано на (рис. 47б). Необходимо, чтобы наложенный анастомоз был достаточной ширины с учетом его последующего рубцево-го сужения на 1/2—2/3 первоначального диаметра. X о ледоходу оденостомия при нерасширенном холедохе в данном отношении особенно рискована, и поэтому многие хирурги считают весьма целесообразным создание анастомоза поверх дренажа. Чаще всего применяют дренаж по Voelcker, который выводят через двенадцатиперстную кишку и контрапертуру на брюшной стенке (см. рис. 40в) и оставляют в протоке на несколько месяцев или недель. При широком соустье применение такого дренажа является излишним. Холедохоеюностомия. Отдельные хирурги (А. И. Краковский и Ю. К. Дунаев, 1970) полагают, что лучшим методом для лечения доброкачественных стенозов дистального отдела холедоха является не холедо-ходуоденостомия, а холедохоеюностомия на выключенной петле, как операция, которая меньше всего сопряжена с восходящим холангитом. Однако Mс Artur и Longmire (1971) обнаружили тесную взаимосвязь между пептической язвенной болезнью и анатомической перестройкой после холедохоеюностомии. Указанные авторы изучили результаты холедохоеюностомии по Roux, произведенной у 97 больных при доброкачественных стенозах желчных путей. У 10 из этих больных развилась пептическая язва двенадцатиперстной кишки (9 больных) и желудка (1 больной). Кроме того, 10 других больных испы- тывали боли, которые вызывали подозрение на язвенную болезнь. Диагноз пептической язвы был установлен либо рентгенологически (3 больных), либо на реоперации (5 больных), либо при посмертном исследовании (2 больных). Ни один из этих больных не имел язвенной болезни или ее симптомов до операции по поводу желчной гипертензии. У 8 из 10 больных с послеоперационной язвой были кровотечения; 4 из них перенесли повторные (1—3), 2 больных умерли от кровотечения. У 3 больных кровотечение было в раннем послеоперационном периоде, у 1 — в течение 1-го года и у 4 — в пределах 5 лет и отдаленного периода. Ссылаясь на исследования O'Mal-ley с соавторами (1951), которые также наблюдали 4 больных с язвенными кровотечениями после холедохоеюностомии по Roux, авторы предполагают, что отключение щелочной желчи из двенадцатиперстной кишки усиливает предрасположенность к пептиче-скому изъязвлению ее с последующим кровотечением. Возможность послеоперационной язвенной болезни заставила авторов, являющихся приверженцами холедохоеюностомии, рекомендовать у больных с повышенной желудочной секрецией профилактическое применение ваготомии и пи-лоропластики. В этой же работе авторы показали, что холедохоеюностомия не имеет преимуществ по сравнению с холе-доходуоденостомией в смысле лечения и профилактики восходящего холангита. Авторы диагностировали холангит в отдаленном периоде у 15 из 97 прооперированных ими больных. Мы рекомендовали холедохоею-ностомию там, где холедоходуоде-ностомия или сфинктеропластика неосуществимы из-за отечности и руб-цовых изменений стенки двенадцатиперстной кишки, а также при резко выраженном дуоденостазе. Поскольку обычно холедохоеюно-стомию производят по способу «ко- нец в бок» и мало чем отличается от гепатикоеюностомии, которая описана ниже, мы не приводим здесь описание этой операции. Анастомозы желчного пузыря с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой при доброкачественных стенозах холедоха имеют общий недостаток — инфекцию желчного пузыря. Желчный пузырь теряет способность сокращаться, наполняется желудочно-кишечным содержимым и, как правило, развивается хронический холецистит с образованием камней и восходящим холангитом (Heiss, 1965). При наложении билиодиге-стивных анастомозов, как и после сфинктеропластики, желчный пузырь всегда следует удалять. Цистикодуо-деностомия (С. Д. Попов, 1969) также ненадежна, потому что обладает всеми недостатками холецистодуоде-ностомии и очень часто сопровождается рубцовым сужением. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ СУПРАДУОДЕНАЛЬНОЙ ЧАСТИ ХОЛЕДОХА И ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА (ГЕПАТОХОЛЕДОХА) Основной причиной нарушения проходимости гепатохоледоха, по мнению Allen (1945), Cattell (1947), И. М. Тальмана (1963), Е. В. Смирнова (1961) и нашему является холе-дохолитиаз; на втором месте стоят травматические повреждения протоков во время операции на желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке и головке поджелудочной железы, наложение лигатуры во время кровотечения из пузырной, печеночной и сопровождающих проток артерий и воротной вены, перевязка пузырного протока при сильной трак-ции, иссечение сегмента гепатохоледоха, принятого за пузырный проток, захватывание протока в зажим и раз-давление его, пересечение аномалий-но впадающего в пузырь правого печеночного протока; на третьем — стриктуры воспалительно-механического характера; на четвертом — воспалительные заболевания желчных протоков; на пятом — сдавления протоков извне инфильтратами в области печеночно-двенадцатиперстной связки (в том числе и на почве лимфаденита), сдавления расширенным карманом Гартнера, рубцами после предшествующих оперативных вмешательств на желчных протоках (холе-дохотомия, дренажи и др.). Другие причины встречаются редко. Холедохолитиаз. Согласно многочисленным статистическим данным и по нашим клиническим наблюдениям, приблизительно каждый 4-й больной с камнями желчного пузыря имеет камни холедоха. У подавляющего большинства больных холедохолитиаз бывает вторичным — мелкие холестериновые камни мигрируют в общий желчный проток из желчного пузыря и там увеличиваются за счет отложения желчного пигмента. После холецистэктомии камни очень редко образуются в общем желчном протоке, и если они впоследствии обнаруживаются, то в большинстве случаев вследствие того, что были просмотрены при первой операции. Первичный холедохолитиаз отмечается только у 2—5% больных и возникает обычно при гнойном холанги-те и нарушении тока желчи вследствие рубцовых сужений протока. После холецистэктомии, если не создаются условия для свободного оттока желчи, могут снова образоваться камни. Они обычно очень мягкие и встречаются в сочетании с желчным песком и замазкообразным детритом. Чтобы устранить условия для новообразования камней, необходимы повторные операции, радикально устраняющие препятствия на пути оттока желчи и ликвидирующие воспалительный процесс. Основным методом хирургического лечения холедохолитиаза является холедохотомия, которая в одних случаях выполняется как лечебная операция (удаление камней), в других случаях как диагностическая для проведения исследований всех отделов желчных протоков и санации их во время операции и после нее через оставленный дренаж. Холедохотомия. Частота применения этой операции составляет от 18 до 46 % всех операций на желчных путях (В. С. Савельев и соавт., 1966; В. В. Виноградов и 3. А. Цха-кая, 1967; Н. И. Махов и соавт., 1970; Б. А. Королев и соавт., 1971; В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1972). Вопрос о том, когда следует вскрывать общий желчный проток, постоянно обсуждается с тех пор, как Kummel в 1884 г. впервые сделал хо-ледохотомию. По мнению большинства современных авторов, показаниями к холедохотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся желтуха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, определяемые камни в печеночных и общем желчном протоке, множественные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого дуоденального соска. Таким образом, большой список показаний побуждает производить холедохотомию при различных состояниях. Но, с другой стороны, в литературе сообщается, что лишь в 70% случаев при холедохотомии находят то, что искали, а именно, препятствия для отхождения желчи в кишечник (В. М. Ситенко и А. И. Нечай, 1972). Кроме того, обращает на себя внимание факт, что 6% больных, перенесших холедохотомию, приходится оперировать повторно и у 54% этих больных обнаруживаются остаточные камни (Hess, 1961). Отмечается также увеличение летальности после операций с применением холедохотомии до 7— 11% (В. В. Вахидов и И. А. Рябу-хин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров не без оснований указывал, что повышение летальнос- ти связано не столько с самой холе-дохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят. Учитывая указанные обстоятельства, мы не считали, что холедохотомия должна систематически производиться по всем перечисленным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохотомия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. Этот вопрос удовлетворительно и окончательно можно решить только при помощи операционных исследований — хо-лангиоманометрии, дебитометрии и холангиографии, которые примерно в 95% случаев возможно произвести через культю пузырного протока и, которые информируют нас о препятствиях в главных желчных протоках легче, чем это бы возможно при холедохотомии с зондированием и холе-дохоскопией. Холангиограмма в сочетании с результатами измерения остаточного давления и дебита позволяет избрать адекватную оперативную тактику и избежать напрасной холедохотомии. При таком подходе мы лишь у 20% больных были вынуждены произвести холедохотомию. Без дополнительных диагностических исследований, а только на основании клинических симптомов, одних или в сочетании с перечисленными выше анатомическими изменениями, мы производили холедохотомию при камнях желчных протоков, гнойном холангите и остром панкреатите, сочетающемся с холедохолитиазом. Техника операции. Длина разреза стенки холедоха должна быть равна 1 см. Разрез необходимо располагать на передней стенке холедоха, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить операцию хо-ледоходуоденостомией, если она окажется необходимой. Разрез холедоха почти всегда проводят продольно, но при узком протоке мы применяли косую холедохотомию. Проток захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки и так, чтобы не про-  Рис. 48. Супрадуоденальная холедохотомия (методика нашей клиники). 1 — холедохотомия; 2 — шов холедоха: а — однорядный; б — двухрядный. колоть их через всю толщу. Даже если хирург уверен, что имеет дело с общим желчным протоком, он должен проверить это с помощью пункции тонкой иглой и аспирации желчи. Иначе существует опасность повредить воротную вену и вызвать массивное кровотечение. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким скальпелем (рис. 48). Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. Затем холедохотомическое отверстие расширяют до нужного размера при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру. Последующее исследование протоков лучше всего начинать при помощи изогнутых кровоостанавливающих зажимов с длинными брангаами. Зажим вставляют в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положении подвигают по протоку, вначале по направлению к печени, а затем по направлению к большому дуоденаль- ному соску. Такое применение зажима облегчает захват камней и сгустков желчного детрита и уменьшает опасность проталкивания их впереди инструмента. Исследование протоков проводят с осторожностью повторно и настолько далеко, насколько возможно вводить зажим. Если обнаруживают камни, которые не удается захватить зажимом, то их удаляют при помощи ложек с большой осторожностью, чтобы не повредить слизистую оболочку протока. Если в протоках имеются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь при помощи аспирации и промывания из шприца через катетер или хлорвиниловую трубку, которые вводят в просвет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод особенно ценен для удаления камней из внутрипеченоч-ных протоков. Камни большого дуоденального соска обычно фиксированы за Счет рубцового стеноза или располагаются в псевдодивертикуле, и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить также камни и одновременно устранить стеноз терминального сегмента холедоха путем, трансдуоденальной сфинкте-ропластики. Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной сфинктеропласти-ки, мы пользуемся ею только в тех редких случаях, когда камень фиксирован в этом отделе настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальную, ни в дисталь-ную часть холедоха. Следующим этапом является контрольное исследование протоков при помощи пуговчатого или маточного зонда. Соответствующим образом изгибая и осторожно продвигая зонд вверх и вниз, пытаются ощутить возможные незамеченные камни. Нежная и терпеливая пальпация протоков на зонде позволяет выявить камни, которые ранее не определялись и создавали угрозу остаточного холедохолитиаза. Если это невозможно, зонд продвигают через большой дуоденаль- ный сосок, чтобы подтвердить прохо- димость его ампулы и отверстия. Если же при несильном давлении зонд не проходит в двенадцатиперст- ную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия сосочка и соот- ветствующая коррекция существующих нарушений. Необходимо свести к минимуму опасность образования ложного хода, который может быть следствием грубых манипуляций зон- ДОМ. Иногда, если этому благоприятствуют местные условия, мы предпо- читали исследовать общий желчный проток через культю пузырного про- тока. Но диаметр пузырного прото- ка редко позволяет провести адек- ватные исследования. Тогда мы поль- зовались методом цистикохоледохо- томии — рассекали переднюю стенку пузырного протока и продолжали разрез на переднюю стенку холе- доха. Этот метод вполне позволяет провести полноценное исследование холедоха и выполнить соответствую- щие лечебные манипуляции. Способы завершения холедохото-мии. С тех пор, как Kehr в 1898 г. изобрел Т-образный дренаж, в те- чение многих десятилетий считалось абсолютным правилом применять его при каждом вскрытии общего желч- ного протока. И в настоящее время многие видные хирурги, такие как Puestow (1957) или Hess (1966), также полагают, что всякая холедохото-мия должна быть закончена введением Т-образного дренажа Кера, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда развивается картина «травматического холедохита» (Hess, 1966) и наступает выраженная желчная гипертензия. Техника этой операции (рис. 49а) состоит в том, что через холедохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от стыка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образ-ного кетгутового шва. Удаляют такой дренаж через 3—4 недели. С. П. Федоров после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва поперечной части дренажа, с 1930 г. стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом получал возможность извлечь без повторной операции короткое колено Т-образного дренажа в случае его отрыва. В нашей стране получил широкое применение дренаж Вишневского (рис. 49е). Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом ее конца и боковым отверстием, вырезанным на расстоянии 3—4 см от этого конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгутовой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотомического отверстия и завязывают. Благодаря этому дренажную трубку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри протока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюшной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не рекомендуется, чтобы при дыхательных движениях не наступило случайного выхождения трубки из просвета холедоха в свободную брюшную полость. Как свидетельствует клинический опыт и убедительно показал в последнее время П. А. Иванов (1972), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Вокруг него очень трудно или даже невозможно создать герметичность протока. Его трудно укрепить в холедохе, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и причиняет тяжелые осложнения из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении этого дренажа трудно проверить, как расположился его внутренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть второй, вызывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Вишневского обладает тем недостатком, что он  Рис. 49. Дренирование холедоха: а) препапиллярный Т-образный дренаж по Kehr; б) импровизированный Т-образный дренаж — расщепленная трубка; в) недостаток дренирования расщепленной трубкой — зияние углов, недостаточная герметичность; г) дренаж по Saypol (вырезанная часть дренажа Кера); 9) дренаж по Saport (тот же дренаж по Saypol, но со срезанным под углом верхним краем); е) дренаж по А. В. Вишневскому; ж) дренаж по Halsted; з) дренаж через культю пузырного протока.  вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануляционной и фиброзной  Рис. 50. Характер деформаций холедоха после различных видов дренирования (различное действие "клапанов" после извлечения дренажей из холедоха по П. А. Иванову) а — А. В. Вишневского, б — Halsted, в — через культю пузырного протока. ткани проток фиксируется в таком положении, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного свища (рис. 50). Для улучшения качества дренажа Вишневского отдельные хирурги, в том числе и мы, применяли импровизированный Т-образный дренаж, изготавливая его путем продольного расщепления обычной резиновой трубки, как показано на рис. 49б. Но, как оказалось, такой дренаж еще менее управляем, так как вследствие пружинящего действия своего расщепленного конца он выталкивает-  Рис. 51. Этапы наложения наружного чреспеченочного дренирования общего желчного протока по Smith. ся из протока, и возникают еще большие трудности в герметизации холедоха из-за зияющих уголков, близко подходящих к отверстию в протоке (см. рис. 49е). Некоторыми преимуществами обладает дренаж Halsted, отличающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону фатерова сосочка (см. рис. 49ж). Под контролем пальпации он устанавливается так, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого дуоденального соска. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования холедоха также образуется своеобразный клапан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток желчи по свищу после удаления дренажной трубки (см. рис. 506). Smith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочного дренирования гепатохоледоха (рис. 51). Этот способ в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань используют зонд Долиотти, позволяющий проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальной хо-ледохотомии, затем продвигают в левый печеночный проток и выводят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластиковую трубку, которую при обратном движении зонда проводят в гепатохоледох. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку выводят на брюшную стенку через специальный разрез. По мнению авторов, этот способ имеет преимущества перед методом Кера и в особенности показан после трансдуоденальной сфинктеротомии. Подобным чреспеченочным способом предлагает дренировать гепатохоледох и Saypol (1969), но он дополнил его чресхоледохальным наружным дренажом, получив возмож- ность двухэтапного дренирования. Однако, несмотря на указания авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше. Во времена Кера и С. П. Федорова установка о дренировании холе-доха в любом случае после холедохо-томии была вполне оправданной, так как не были еще предложены такие методы контроля за состоянием проходимости желчных протоков, как холангиография, холангиоманомет-рия и дебитометрия. Но с тех пор условия во многом изменились, к тому же стали хорошо известны и недостатки наружного желчного дренажа. Во-первых, этот дренаж нефизиологичен, так как сопровождается потерей желчи и намного задерживает выздоровление больного. Во-вторых, дренаж хотя и устраняет непосредственную угрозу желчной гипертензии и инфекции, все же не способствует окончательному излечению существующей патологии. Он устраняет застой желчи только до тех пор, пока не будет удален, но он не устраняет тех препятствий, которые вызывают этот застой. Если остались камни, стеноз сфинктера Одди, панкреатит или какие-либо другие нарушения, то они не будут проявляться, пока дренаж остается на месте, но после удаления его, как правило, рецидивируют. Следует вывод, что если желчные пути свободны, то дренаж не нужен, а если же на пути оттока желчи имеется какое-то препятствие, то дренаж не устраняет его. Исходя из этих соображений, многие хирурги (Т. А. Грасмик, 1961; В. П. Телков, 1962; И. М. Тальман, 1963; В. С. Савельев и соавт., 1966; В. В. Виноградов и соавт., 1972) отказываются от дренажа холедоха либо в пользу глухого шва, если отток желчи свободный, либо в пользу внутреннего дренирования с помощью билиодигестивных анастомозов. И. М. Тальман (1963) совершенно справедливо подчеркивал ошибочность того мнения, что наружное дренирование холедоха якобы обеспечивает снижение воспалительного процесса в желчных путях и улучшает отток в двенадцатиперстную кишку. Наши наблюдения с полной очевидностью свидетельствуют, что не следует больше верить старому мнению, будто бы желтуха может быть вызвана одним набуханием слизистой оболочки в области большого дуоденального соска, которое может навсегда пройти от временного наружного отведения желчи. Всегда в подобных случаях обнаруживаются необратимые изменения, требующие радикальной операции. Кроме того, наружное дренирование желчных путей, которое на практике осуществляют обычно на протяжении 2—3 недель, не ликвидирует хронического холан-гита — для его излечения необходимо создание свободного и постоянного оттока желчи в кишечник. Дренирование холедоха также совершенно не обеспечивает отхождения камней и замазкообразного детрита, оставшихся после холедохотомии. Исходя из этих соображений, мы считали, что показания к наружному дренажу холедоха, как вообще к любым другим паллиативным операциям на желчных путях, должны быть максимально ограничены. Если после холедохотомии и извлечения единичных крупных камней, обнаруживается чистая желчь и совершенно свободная проходимость терминального сегмента холедоха, мы, как правило, заканчивали холедохотомию глухим швом.. Такая операция была выполнена у 186 больных. Кроме того, еще у 71 больного применено ушивание наглухо холе-дохотомического отверстия после того, как была устранена непроходимость сфинктерного сегмента холедоха. Умерли 4 больных (1,2%). Применение первичного шва холедоха у подавляющего большинства больных ведет к более быстрому за- живлению послеоперационной раны и существенному укорочению сроков пребывания больного в стационаре. Следует, однако, предупредить, что первичный шов холедоха также не совсем безопасен. Риск небольшой, если оперировать под строгим контролем холангиографии, остаточного давления и дебита, но если это требование нарушается, возможны трагические результаты. Мы в 1968 г. у одной больной после холецистэк-томии и холедохотомии проверили проходимость большого дуоденального соска лишь только с помощью металлического зонда и зашили наглухо холедох. Через 11 дней после операции больная погибла вследствие несостоятельности шва холедоха и желчного перитонита, 3 остальных больных умерли от причин, не связанных с ушиванием холедоха. С тех пор мы стали шире применять декомпрессивный дренаж тонкой хлорвиниловой трубкой, проведенной через культю пузырного протока (см. рис. 49з и 50в). Этот способ хорошо предохраняет шов холедоха от опасности желчной гипер-тензии и позволяет также вести тщательное рентгеноманометрическое наблюдение после операции. Ушивание холедохотомического отверстия производят 2 рядами швов — тонкой непрерывной кетгу-товой нитью и отдельными П-образ-ными капроновыми нитями, или применяют однорядный шов атравмати-ческой иглой с дополнительной пери-тонизацией за счет брюшины печеноч-но-двенадцатиперстнокишечной связки, если это бывает возможным. Наружный дренаж холедоха по Вишневскому мы применили у 69 больных по следующим показаниям: острый гнойный холангит и холанги-тические абсцессы печени; острый панкреатит при камнях холедоха; наличие в желчных протоках мутной желчи, мелких камней и замазки; неустраненное препятствие в дисталь-ном отделе холедоха, а также при тяжелом состоянии больного, когда необходимо ограничиться кратковременным и минимальным оперативным вмешательством. Летальный исход наступил у 12 больных (17%). |