Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Междолевой чреспеченочный доступ к печеночным протокам. Как указывалось выше, непременным условием для производства операции по Longmire—Sauford является наличие сообщения между про-токовыми системами обеих долей печени. Но если рубцовым процессом облитери-ровано место слияния собственно печеночных протоков, то такая операция нерациональна, и тогда может быть рекомендована методика, изложенная Goff с соавторами в 1967 г. Сущность ее состоит в том, что область слияния печеночных протоков открывается путем относительно простого разделения правой и левой долей печени по их анатомической границе, то есть по воображаемой плоскости, проходимости желчных протоков в воротах печени иногда внепеченоч-ные желчные протоки не компенсируют своим расширением повышенное давление желчных протоков. Как правило, по бокам желчного пузыря определяются расширенные подкап-сулярные желчные ходы, диаметр которых может достигать 3—5 мм. Вшивание подкапсулярных желчных ходов в тощую кишку выполняется следующим образом (рис. 66). После лапаротомии осматривают нижнюю поверхность печени у ворот по обе стороны желчного пузыря. При высокой полной блокаде желчных протоков в этой области печени, как правило, обнаруживают расширенные подкап-сулярные печеночные протоки. Петлю тощей кишки, проведенную позади поперечно-ободочной кишки подшивают к капсуле несколько ниже расширенного подкап-сулярного протока. Последний выделяют и пересекают. Конец протока, идущий из паренхимы печени, перевязывают, а конец протока, связанный с главными желчевы-водящими путями, продольно надсекают. Делают отверстие в кишке величиной с диаметр печеночного протока. В просвет кишки и в просвет протока вставляют тонкую хлорвиниловую трубку, которую подшивают к краю кишечной раны. Рассеченный продольно конец подкапсулярного печеночного протока подшивают к просвету кишки так, чтобы одна губа протока была фиксирована к краю кишки с одной стороны, а другая губа — с другой. Накладывают дополнительные капроновые или шелковые швы, и кишка подшивается к капсуле печени. Накладывают энтеро-энтероанастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки с заглушкой приводящей петли. Вшивание подкапсулярных желчных протоков в желчный пузырь (рис. 67). При наличии крупных подкапсулярных желчных протоков и сохранении проходимости холедоха от пузырного протока до двенадцатиперстной кишки освобождается суб-серозно дно желчного пузыря и смещается к подкапсулярному желчному протоку. Выделяют подкапсулярный желчный проток и пересекают. Ди-стальный конец перевязывают, а проксимальный, связанный с центральными печеночными ходами, рассекают на протяжении 0,4—0,5 см. В желчном пузыре делают отверстие диаметром с проток, в которое проводят подкапсулярный печеночный проток, взятый на кетгутовые держалки. Лигатуры проводят в отверстие изнутри наружу с обеих сторон разреза, вводят проксимальный конец желчного протока, и губы его разворачивают. Накладывают добавочные серо-серозные швы. Желчный пузырь подшивают к капсуле печени, герметизируя анастомоз. К ложу желчного пузыря и к месту анастомоза подводят дренаж из отдельного разреза. По поводу непроходимостей верхнего и среднего отделов желчных протоков доброкачественного характера нами оперировано 336 больных, из них в послеоперационном периоде умерло 18 (см. табл. 5). Глухой шов холедоха был применен у 186 больных с 4 летальными исходами, холедохотомия с дренажем по Вишневскому имела место у 69 больных, из которых умерли 12 (17%). Такая сравнительно высокая летальность во II группе объясняется тем, что дренаж по Вишневскому ставили больным с тяжелыми формами холангита, при деструктивных формах холециститов, осложнившихся непроходимостью желчных протоков. Из 34 больных, которым были наложены билио-билиарные анастомозы, умер 1 больной. Ему дополнительно была произведена панкреа-тоцистодуоденостомия; смерть наступила от панкреонекроза. Билио-дигестивные анастомозы наложены также 47 больным, умер 1, которому произведена холедохоеюно-стомия. Смерть наступила от перитонита вследствие расхождения швов анастомоза. По данным катамнеза у 144 больных (58,6 %), результаты лечения ока*-зались хорошими, у 67 (27,2%) -удовлетворительными, у 22 (8,9%) -плохими. Умерли в различные сроки после операции 13 больных (5,3%); 3-от рака большого дуоденального coс  Рис. 67. Вшивание подкапсульного желчного протока в желчный пузырь. ка; 2 — от рака поджелудочной железы; 3 — от билиарного цирроза печени; 2 — от рака желудка; 1 — от тромбоза легочной артерии, причины смерти 2 больных неизвестны. У большинства больных с длительным периодом заболевания результаты хирургического лечения были хуже, чем у лиц с коротким анамнезом. Таким образом, неопухолевые стриктуры собственно печеночных протоков в воротах печени являются нечастыми, но чрезвычайно трудными для лечения нарушениями. Существует много методик устранения высокой желчной непроходимости, но все они еще далеки от совершенства и требуют дальнейших поисков наи- более подходящего решения этой сложнейшей проблемы хирургии. Заканчивая раздел по хирургии поражений желчных путей неопухолевого характера, нам необходимо подчеркнуть, что успех лечения в наибольшей степени зависит от первичной операции и поэтому она должна быть своевременной, полной и высококвалифицированной. Необходимо всячески сокращать число паллиативных операций. Если по состоянию здоровья больного или другим обстоятельствам нет условий для полного выявления и устранения всех препятствий на пути оттока желчи, следует сознательно ограничиться минимальной дренирующей операцией с радикальным вмешательством в будущем. Глава шестая Х  ИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ, КИСТ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ Одним из сложных разделов хирургической гепатологии является лечение новообразований печени. Опухоли печени, как и других органов, делятся на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли печени. По классификации Spellberg (1969), которая является наиболее признанной, сюда относятся: I. Эпителиальные:
П. Мезенхимальные:
К наиболее часто встречающимся доброкачественным опухолям печени относятся: гамартома, аденома и гемангиома. Гамартомы представляют собой тумороподобные конгенитального происхождения уродства. Они состоят из тканей, в норме присутствующих в органе, по расположенных в беспорядке. Так, гамартомы печени содержат в себе преимущественно клетки печеночной паренхимы, элементы желчных протоков, кровеносные сосуды и соединительную ткань. Фактически смешанные холангиоге-патомы рассматривают как гамарто- мы, а некоторые исследователи в эту же группу относят и гемангиомы пe-чени. Гамартомы печени отличаются тем, что они не являются настоящими новообразованиями и не имеют наклонности к безграничному росту. Гамартомы бывают от мелких узелков до крупных опухолей и в литературе носят различные названия: смешанные аденомы, холангио-гепатомы, очаговая модулярная гиперплазия. В связи с конгениталь-ным происхождением они чаще встречаются у детей. В 1957 г. в литературе было собрано 67 случаев опухолей печени, которые классифицировались как гамартомы (Lavengon, Meson, 1957). В клинике Мауо с 1907 до 1954 г. было всего два случая подобных заболеваний и оба в детском возрасте (Henson и соавт., 1956). Гамартома представляет собой плотное узловатое образование, рас-положенное под серозной оболочкой печени. Опухоль может также находиться на ножке или глубоко вну- три ткани печени. На разрез опухоль имеет сероватый вид, в центре ее в виде звезды расположена соединительнотканная строма. Капсулы обычно нет и фиброзная на вид периферия опухоли является псевдокап-сулой, образованной прилегающей паренхимой печени. Микроскопическая картина представляет беспорядочный дезорганизованный конгломерат пластинок из печеночных клеток, эпителия желчных протоков, сосудистых каналов и обширного фиброза. Периферический фиброз постепенно переходит в нормальную паренхиму печени. Клинически гамартома проявляется увеличением объема живота, наличием плотного, почти безболезненного образования в брюшной полости, часто неограниченного от печени и смещающегося при дыхании. К другим симптомам, связанным с давлением на соседние органы, относится рвота, тошнота, чувство тяжести и переполнения. Опухоль может достигать больших размеров. Petton (1948) сообщил об опухоли, весившей 1575 г. Все лабораторные тесты, включая пробы на функцию печени, как правило, находятся в пределах нормы. На рентгенограммах отмечается смещение органов брюшной полости вниз и влево. Во время хирургического вмешательства огромное значение имеет срочное гистологическое исследование измененных узелков в печени. Если опухоль на ножке, она легко удалима. Большие и глубокосидя-щие опухоли можно оставить на месте, гистологически установив природу образования, так как гамар-томы не подвергаются злокачественному перерождению. Ввиду отсутствия настоящей капсулы в большинстве случаев удалить их путем энуклеации нет возможности. Удаляют их путем полной экстирпации или резекции печени. Аденомы — доброкачественные опухоли печеночных клеток или эпителия желчных протоков, встречаются крайне редко. Опухоли инкапсулированы, серовато-желтого или бурого цвета, различного размера. Гистологически в зависимости от участия клеточных элементов различают 2 типа аденом: гепатоаденомы — доброкачественные образования из клеток печеночной паренхимы и холангиоаденомы — опухоли, исходящие из желчных протоков. В обеих типах опухолей гистологический диагноз может оказаться затруднительным, опухоль может казаться карциномой печеночных клеток или холангиокарциномои. Обычный диаметр аденомы — 4— 15 см, клинически она диагностируется как обычная опухоль. Лучшим методом лечения является сегментарная резекция печени или лобэктомия. В смысле прогноза следует быть всегда осторожным ввиду возможной ошибки в определении ее доброкачественности. Гемангиомы. Чаще встречаются у женщин, свыше 10% гемангиом бывают множественными. Поражаются все возрастные группы, но чаще всего люди в возрасте 30—40 лет. По данным Henson с соавторами, с 1907 по 1954 г. в клинике Мауо находилось на лечении 35 больных с ге-мангиомами печени. За 11 лет (1958— 1968) В. С. Иванкин наблюдал 26 больных с гемангиомами печени. По статистике Б. В. Петровского с соавторами (1972), в мировой литературе есть сведения о более чем 400 больных с гемангиомами печени, из которых 280 произведена операция. Встречающиеся гемангиомы печени делятся на 2 вида: капиллярные и кавернозные. Они могут быть единичными и множественными, ограничиваться поражением только печени, могут сочетаться с поражением и других органов. Часто гемангиомы печени сочетаются с кистами самой печени или поджелудочной железы. Самые маленькие гемангиомы, отмеченные в литературе, имели до 1 см в диаметре, а самые большие могут полностью замещать орган. Пораженная часть часто расположена под глиссоновой капсулой в виде вдавле-ния или выпячивания. На срезе ге-мангиома имеет красный цвет и напоминает по своему строению губку (наличие множества кистозных полостей, наполненных кровью). Окружающая паренхима печени резко отграничена от опухоли и не имеет тесной связи с последней. Обнаружи- ваются опухоли и на ножке. С усилением процесса фиброзного перерождения возникает состояние, носящее название «склерозирующей гемангиомы». Гистологически опухоль состоит из кистозных полостей, наполненных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Печеночные клетки между кровеносными полостями отсутствуют или находятся в сдавленном положении. Соседняя паренхима не изменена. Элементы фиброза могут быть различной степени выраженности. Злокачественное перерождение не происходит и гемангиомы следует отличать от гемангио-эндотелиом или диффузного гепатического гемангио-за, который сопровождается, кроме того, обширными поражениями на коже и встречается у детей. Жалобы больных обычно сводятся к увеличению живота, прощупыванию опухолевидного образования. Симптомы могут наростать в течение многих месяцев и даже лет. По мере роста опухоли появляются боль и нарушения пищеварения. Давление на соседние органы может вызвать непроходимость желудка или образование водянки желчного пузыря. При исследовании прощупывается твердое или мягкое, в ряде случаев легко сдавливаемое образование, размером от 4 до 40 см, в эпи-гастральной или левой подреберной области. Иногда при исследовании отмечается жужжащий или шуршащий звук «шум волчка». Поражается чаще всего левая доля печени. Лабораторные исследования мало помогают в постановке доопера-ционного диагноза. Функция печени не нарушена, изредка в сыворотке крови наблюдается повышение билирубина. Более существенными оказываются рентгенологические данные: плотная масса, состоящая из мягкой ткани, высокое стояние диафрагмы, смещение желудка или толстого кишечника влево и книзу, изредка отме- чается кальцификация. Некоторые исследователи отмечают ценность данных скеннирования печени и лапароскопии. Из осложнений, связанных с ге-мангиомой, отмечены внутрибрюш-ные кровотечения, которые могут быть спонтанными, ввиду разрыва крупных сосудистых образований. Кровотечение часто приводит к смертельным исходам. Так, D'Errico (1946) сообщил о 12 летальных случаях среди 14 больных с разрывом гемангиом. Некоторые исследователи отмечают, что накануне разрыва больные ощущают боль в области печени, по-видимому, связанную с субкапсуляр-ным кровоизлиянием и растяжением глиссоновой капсулы. Сам разрыв сопровождается болью в животе и явлениями шока. Разрывы печени чаще отмечаются среди детей, часто даже у новорожденных, родившихся со значительными гемангиомами печени. Если гемангиома на ножке, возможно ее перекручивание с последующим омертвлением. Клинически это проявляется внезапной острой болью. При осмотре живота отмечается выпячивание, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда отмечается маятнико-образное движение болезненного образования, располагающегося в эпи-гастральной области. Из осложнений описывают также полные или частичные тромбозы опухоли, прогрессирующую сердечную недостаточность, возникновение желтухи и асцита, связанных с давлением опухоли на близлежащие органы. Из сказанного следует, что всякая гемангиома печени требует раннего хирургического лечения. Предпочтительным является хирургическое иссечение. Биопсий следует избегать ввиду возможного обильного кровотечения. Хирургический доступ зависит от размеров и локализации опухоли. Первое сообщение об иссечении гемангиомы печени в 1893 г, принадлежит Von Eiselberg. П. А. Герцен в 1910 г. удалил левую долю печени по поводу ангиомы. В 1916 г. Harsley определил важный принцип хирургического лечения гемангиом, заключающийся в том, что линия иссечения опухоли никогда не должна проходить через самую опухоль, а только через нормальную ткань печени, ввиду возможного массивного кровотечения . Хирургическое иссечение гемангиом на ножке не является трудным, иссечение опухолей небольших размеров с поверхностным расположением возможно путем клиновидных резекций с прилежащим участком печеночной ткани. Кровотечение останавливают путем предварительного прошивания рядом швов по линии иссечения или перевязкой всех встречающихся сосудов, которые осуществляли питание опухоли. Лобэкто-мия является предпочтительным методом хирургического лечения для крупных опухолей, расположенных в левой доле печени, а также при поражении всей правой доли. По данным П. А. Косаченко (1969), в настоящее время насчитывается около 63 резекций левой доли печени при гемангиомах, из которых 20 произведены отечественными хирургами. Хирургическое лечение приносит стойкое выздоровление. Известны успешные операции даже у новорожденных. Хирургические вмешательства при кавернозных гемангиомах, осложненных внутрибрюшным кровотечением, приносят успех крайне редко. Neiman и Penitschika (1957) отмечают, что из 6 больных с самопроизвольными разрывами гемангиом выздоровел 1 после резекции соответствующей части печени, остальным 5 больным были выполнены паллиативные вмешательства — выздоровел также 1 больной, остальные погибли. Fritzch (1957) отметил, по данным литературы, выздоровление после операции лишь у 2 из 12 больных с подобным осложнением. Остановка кровотечения посредством резекций, марлевой тампонады, тампонады сальником представляет очень трудное оперативное вмешательство как технически, так и в связи с быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния больного. Весьма опасным операционным осложнением является спонтанный разрыв опухоли во время вмешательства. Больным с большими опухолями и обширным поражением органа показано облучение. Bay (1939) отметил значительное уменьшение опухоли (до 1/6 первоначального объема) после длительного курса облучения. Другие исследователи также отмечают положительный аффект данного лечения (Gross, 1953; Riddler, 1949). Рецидивы гемангиом после операций наблюдаются крайне редко. Мы наблюдали 8 больных с доброкачественными опухолями печени. Среди них у 2 была гамартома, излеченная сегментарной резекцией печени, у 4 — гемангиома (1 — левосторонняя лобэктомия, 2 — сегментарная резекция, 1 — удаление опухоли пересечением ножки ее в области правой доли). Результаты лечения у всех благоприятные. У 2 больных с гемангиомами печени пришлось ограничиться пробной лапаро-томией из-за распространенности процесса на весь орган. |