Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью

• Название: Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
• Анкор: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 11.68 Mb.
• Имя файла: Хирургия печени и желчных путей.doc
• Тип: Документы; #6309
• Категория: Медицина
• страница: 8 из 52

Пороки развития желчного пу­зыря и пузырного протока. Вро­жденные пороки желчного пузыря — явление довольно редкое и чаще об­наруживается случайно во время опе­рации. В литературе описано около 150 подобных аномалий (Ю. Э. Вит-кинд, 1940; Л. Б. Авидон, 1952; Г. А. Баиров, 1968; Donris, 1935; Stolkind, 1939).

Двойной или добавочный желчный пузырь имеет свой проток, который впадает вместе с основным или от­дельно (рис. 13). Добавочный желч­ный пузырь может располагаться рядом с основным, отдельно, в па-



Рис. 13. Различные формы удвоения желчного пузыря (по Flannery, Gaster).

ренхиме печени, а также в толще ность может способствовать образова-
печеночно-дуоденальной связки. Де- нию заворота, перегиба, в связи
ти обычно жалоб не предъявляют, с чем возникает боль, а перекручива-
Добавочный пузырь воспаляется ча- ние пузыря ведет к его некрозу и
ще, чем основной (И. П. Греков, сопровождается тошнотой, рвотой,
1925; М. С. Маслов, 1953; А. Ф. Сме- сильной схваткообразной болью с по-
шляева, 1957) и дает клинику остро- следующим развитием перитонита,
го живота, симмулирует приступ ост- Дифференциальная диагностика с ост­
рого аппендицита. Окончательно ус- рым холециститом и аппендицитом
тапавливают диагноз во время oпe- затруднительна и часто диагноз уточ-
рации. няют во время операции.

Добавочный желчный пузырь Мы наблюдали 7 детей в возрасте

в ряде случаев приводит к водянке от 5 до 16 лет с подобной патологией

пузыря, которая проявляется неболь- желчного пузыря. У 3 больных желч-

шой болью в эпигастральной области, ный пузырь располагался рядом с

периодической тошнотой, рвотой, по- первым и его пузырный проток впа-

явлением эластического выпячивания дал отдельно в общий желчный;

в области правого подреберья ближе у 2 — в толще паренхимы печени пра-

к средней линии. Окончательный вой доли и его пузырный проток впа-

диагноз ставят обычно во время дал в правый печеночный; у 2 боль-

лапаротомии. Добавочный желчный ных была водянка желчного пузыря

пузырь может быть обнаружен при с облитерированным пузырным про-

холецистографии. током, соединенным с пузырным про-

Дивертикулы желчного пузыря током основного желчного пузыря,

бывают различной величины, иног- Применяли обычную холоцистэкто-

да видны на холецистограммах. В них мию с хорошими результатами,
могут развиваться конкременты. Техника удаления добавочного

Подвижный желчный пузырь об- желчного пузыря или пузыря на

разуется за счет брыжейки, которая брыжейке обычная, следует только

расположена на задней поверхности иметь ввиду, что дополнительный

или у пузырного протока. Подвиж- желчный пузырь может иметь




2 протока и, естественно, пере-вязка обоих обязательна. При на­личии дополнительного желчного пузыря во время операции необхо­димо убедиться, что это образование не является кистой общего желчного протока.

Наконец, к порокам развития следует отнести дистопию желчного пузыря. Он может располагаться внутри печени, под левой долей, на задненижней поверхности печени, в горизонтальной щели. В неосложнен-ных случаях дистопия желчного пу­зыря не сопровождается выраженной симптоматологией и в оперативном лечении не нуждается.

Пороки развития пузырного про­тока редко нуждаются в хирургиче­ском лечении, если они не ведут к на­рушению оттока желчи, в противном случае начинается хронический воспа­лительный процесс в желчном пузы­ре, который проявляется чаще всего в возрасте 5—6 лет. Появляются боль в области правого подреберья, тош-нота, снижение аппетита, периоди­чески субфебрильная температура и перемежающаяся легкая желтуха. Во всех порциях при дуоденальном зондировании наблюдается скопле­ние лейкоцитов. Оперативное лече­ние показано только после безуспеш­ной консервативной терапии, так как подобная симптоматология мо­жет быть связана с наличием у боль­ного банального холецистита. Хоро­шим методом диагностики в этих слу­чаях является внутривенная холе-цистография.

Врожденное расширение общего желчного протока (киста). С. Д. Тер-новский (1959), Vlachosi, Cassimos (1959) установили, что расширение общего желчного протока с его кистоз-ным перерождением является след­ствием врожденных заболеваний ди-стального отдела холедоха (перегибы, стенозы, внутренние клапаны) и ам­пулы большого дуоденального соска (рис. 14).

Заболевание редкое. Впервые по­добную патологию общего желчно-

Рис. 14. Схема кист холедоха.

го протока описал Lawenson в 1909 г., затем в 1953 г. Gross представил опи­сание собранных в литературе и соб­ственных наблюдений (52), в 1970 г. Г. А. Баиров — 6 историй болезни и ряд авторов — единичные случаи данной патологии, встречающейся у больных в любом возрасте, но чаще от 3 до 10 лет.

Мы наблюдали 2 больных с вро­жденной кистой общего желчного протока (один — в возрасте 5 лет, другой — 16 лет). Второго трижды оперировали в других клиниках. В результате предпринятых операций больному создан наружный желчный дренаж.

По мере увеличения кисты боль­ных начинают беспокоить боль в пра­вом подреберьи и над пупком, чув­ство тяжести, перемежающаяся жел­туха, периодически субфебрильная температура с ознобами, связанная с застоем желчи и присоединяющей­ся воспалительной реакцией. Появ­ляются тошнота, рвота, нарушается аппетит. Растущая киста начинает отчетливо пальпироваться через пе­реднюю брюшную стенку, опухоль плотноэластичной консистенции и, что характерно, периодически умень­шается, особенно после введения че­рез зонд в двенадцатиперстную киш­ку раствора сернокислой магнезии. Уменьшение объема опухоли сопро-вождается выделением через зонд большого количества темной желчи (С. Д. Терновский, 1959). Биохими­ческие исследования свидетельствуют о наличии механической желгухи.

Стул периодически обесцвечен, моча темная.

Киста больших размеров может самопроизвольно или под воздей­ствием небольших травм вскрывать­ся в брюшную полость, вызывая пе­ритонит (резкая боль, рвота, напря­жение мышц передней брюшной стен­ки, прогрессивное ухудшение обще­го состояния, положительный симп­том Щеткина).

Рентгенологическое обследование часто помогает установить картину заболевания. При внутривенной хо-лецистохолангиографии определяет­ся дополнительная тень контраста ниже желчного пузыря. Введение в желудочно-кишечный тракт взвеси бария позволяет уточнить локали­зацию и размеры образования. От­четливо установить локализацию ки­сты и отношение ее к соседним орга­нам в ряде случаев позволяет лапа­роскопия.

Лабораторные и рентгенологиче­ские исследования дают возмож-ность исключить при наличии желту­хи инфекционный гепатит. Пальпа-торно (подвижность образования), рентгенологически и особенно лапа-роскопически удается отдифференци­ровать кисту от опухоли печени. За­труднение представляют кисты бры­жейки, поджелудочной железы, ки-стозные удвоения пищеварительного тракта, водянка добавочного желчно­го пузыря. Часто в этих случаях во­прос решается оперативно.

В случае возникновения «остро­го живота», как осложнения кисты холедоха, дифференциальная диагно­стика до операции практически не­возможна.

Оперативное лечение заключает­ся в создании достаточного оттока желчи в кишечник, путем наложения анастомоза между расширенным об­щим желчным протоком и выключен­ной У-образно петлей тонкого кишеч­ника у детей младшего возраста, на-

ложением соустья между кистой и
двенадцатиперстной кишкой у детей
старшего возраста и у взрослых. Дре­
нирование кисты наружу неприемле­
мо — быстро наступает истощение
больного.

У обоих наших больных было создано соустье кисты с петлей тон­кого кишечника с заглушкой по ме­тодике Шалимова.

Операцию проводят под эндотра-хеальным наркозом. Разрез брюш­ной стенки: верхне-срединная ла-паротомия, низкая по Федорову, или клюшкообразная по Шалимову, по­зволяют производить ревизию ор­ганов брюшной полости и выполнять операцию на желчных путях и пе-чепи.

При наложении холедоходуоде-ноанастомоза предварительно пунк­тируется киста и отсасывается содер­жимое, затем создается анастомоз двухрядным швом атравматической иглой с шириной соустья не менее 1,5—2 см. Обязательный дренаж, подведенный к месту анастомоза и выведенный через отдельное отвер­стие на боковой поверхности брюш­ной стенки справа. Брюшную полость перед ушиванием орошают раствором антибиотиков.

Дренаж удаляют на 4—5-й день при благоприятном функционирова­нии анастомоза. Следует отметить, что дети переносят эту операцию тя­жело и наблюдение за ребенком в первые дни должно быть особенно бдительным.

При своевременном оперативном лечении расширения общего желч­ного протока у детей осложнений, как правило, не бывает и прогноз вполне благоприятный. При позднем обращении, когда развиваются хо-лангит, панкреатит, цирроз печени, результаты операции менее благо­приятны и требуют в дальнейшем кон­сервативного лечения и длительного наблюдения педиатра и хирурга.

Глава четвертая

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ,

ХОЛЕЦИСТИТЫ

Интерес к хирургии желчнокамен­ной болезни возрос в 80-х годах про­шлого столетия. По мере развития человек изменял свои привычки, из­менился и сам образ жизни человека, его питание. Возможно, что это име­ет отношение и к большему распро­странению желчнокаменной болез­ни. По данным Hess (1961), в среднем 15—18% взрослых имеют камни желч­ных путей. И если в начале нашего столетия на вскрытии желчные кам­ни обнаруживали у 4—6% умерших, то сейчас эта цифра равна 13,9% — 16%. По данным немецких и амери­канских авторов, число этих слу­чаев еще больше.

Наиболее подвержены этому забо­леванию жители Европы, Северной и Южной Америки, реже — Азии и Центральной Африки.

Сравнительно высокая частота заболевания, естественно, сказывает­ся и на увеличении летальности от осложнений, имеющих непосред­ственное отношение к наличию в желчных путях камней. По данным Enderlen (1961), из 1000 умерших больных с различной патологией не­посредственно от осложнений холе-литиаза погибает 8,6%, а у 7,8% он является немаловажным отягощаю­щим фактором.

До настоящего времени ясных причин образования камней нет. Составные части желчных камней холестерин и билирубин, как извест­но, в желчи находятся в коллоидном

состоянии. При нарушении механиз­ма удержания их в этом состоянии происходит образование осадка, желчь становится более концентри­рованной — начинают образовывать­ся камни.

В настоящее время исследования за рубежом и отечественных авторов указывают на 3 пути, ведущие к на­рушению баланса коллоидного соста­ва желчи — это нарушение обмена веществ, воспаление стенок желчевы-водящих путей и застой желчи.

Ни одна из этих причин не может являться самостоятельной и только совокупность всех факторов чаще всего и приводит к образованию камня. Как известно, у 20% боль­ных камни желчных путей оказывают­ся стерильными, но это еще не гово­рит о том, что процесс их образова­ния проходил без воспаления в желч­ном пузыре.

У ряда больных желчнокаменной болезнью не отмечается нарушения обмена холестерина, хотя у них обна­руживаются холестериновые камни, факт, который скорее всего говорит о том, что к процессу образования камней желчных путей имеет отноше­ние не столько уровень холестерина крови, сколько одновременное нару­шение концентрации жирных кислот и несвязанных желчных солей.

Более прямое отношение к обра­зованию камней имеют нарушения, связанные с повышением концентра­ции билирубина крови при увеличен-

ном его образовании (гемолитические анемии и прочие). Однако осаждение билирубина, как первопричина обра­зования камней, явление более редкое, чем осаждение холестерина.

Камнеобразование часто насту­пает у людей, страдающих сахарным диабетом, ожирением, гипертониче­ской болезнью, гемолитической ане­мией. Подавляющее большинство больных желчнокаменной болез­нью — люди с избыточным весом, 23,7% больных холелитиазисом — гипертоники. Около 32% больных с различными заболеваниями гемо­литического характера (чаще это семейная гемолитическая анемия) страдают желчнокаменной болезнью.

Как правило, выкристаллизация солей происходит вокруг сформиро­вавшегося уже «ядра», которое со­стоит из эпителия, микроорганизмов. Это ядро обычно трактуется как по­лип, который сформировывается на стенке желчного пузыря, затем он по мере роста отпадает и становится изолированным камнем. Указанный полип иногда можно определить рент­генологически.

Известно, что в состав камней желчных путей часто входит карбо­нат кальция, а в ряде случаев они сплошь состоят из этих солей. Изуче­ние этого вопроса показало, что на­личие кальция всегда свидетельству­ет о воспалительном процессе в желч­ном пузыре и временном закрытии пузырного протока. В обычных же условиях карбонат кальция участия в образовании камней не принимает. Известно также, что чем дольше за­крыт пузырный проток, тем более массивны известковые наслоения.

Роль нарушения функции желч­ного пузыря и желчевыводящих пу­тей в этиологии образования камней несомненна. Хотя клиницистам из­вестны и такие явления, как от­сутствие камней в длительно су­ществовавшем гипотоническом или дискинетическом желчном пузыре, а также наличие их в нормально функ­ционирующем пузыре. Образовав-

шийся камень уже сам является причиной дальнейших нарушений функции или полной закупорки желчевыводящих протоков. Жел-честаз является результатом даль­нейшего прогрессирования болезни. Имеет ли при атом значение ги­пертония сфинктера Одди или папил-лостенозы в этиологии образования камней в желчном пузыре, до насто­ящего времени не выяснено. Оста­ются неясными и причины самостоя­тельного образования камней в желч­ных протоках — факт, который в настоящее время является неоспори­мым, хотя у подавляющего большин­ства больных камни протоков — это результат проскальзывания их из желчного пузыря в то время, когда они имели еще очень маленькие раз­меры. «Растут» они в холедохе как и в желчном пузыре, по тем же причи­нам (воспаление, застой желчи, на­рушение обмена холестерина и би­лирубина). Образование и рост кам­ней осуществляется непрерывно или толчками.

Замечено, что камни с гранями имеют меньшую тенденцию к увели­чению, чем камни в виде тутовых ягод.

Камни обычно делят на холесте­риновые, чаще всего в виде тутовых ягод (31%), пигментные (6%) и хо-лестерин-пигментно-известковые, ча­ще граненные, но возможны в виде тутовых ягод и яйцеобразные (63%, Hess, 1961).

О типе камня можно судить уже по обзорным рентгенограммам. Так холестериновые камни не контрасти-руются. Камни, содержащие известь, дают контрастную тень.

Камни, не содержащие большого количества известковых солей, это в равной мере относится и к камням с гранями и в виде тутовых ягод, способны к самостоятельному разру­шению, однако полного химического растворения камней у человека не наблюдалось, хотя отдельные сообще­ния по этому поводу уже имеются. Так Way с соавторами (1972) добил-

ся исчезновения рецидивных камней в холедохе у 12 из 22 больных пу-тем промывания общего желчного про­тока через дренаж раствором желчной соли, содержащей холат натрия. Образование камней в желчном пузыре является началом различных заболеваний, связанных со стремле­нием организма избавиться от них путем выталкивания конкрементов в общий желчный проток и двенадца­типерстную кишку. В ряде случаев это удается, пока камни имеют очень малый размер, но уже одно прохо­ждение их по желчным путям может способствовать возникновению пато­логии, 30—40% всех больных желч­нокаменной болезнью страдают при­ступами печеночной колики, то есть болью, связанной с прохождением камня через узкий пузырный проток. В момент прохождения камня насту­пает резкое нарушение функции желч­ного пузыря, он не опорожняется, и при наличии в нем инфекции начи­нает воспаляться, а пребывание кам­ня в пузырном протоке с полной его закупоркой вскоре приводит к серьез­ным осложнениям. Кратковременная же закупорка протока после про­хождения камня ведет к быстрому восстановлению функции желчного пузыря. После прохождения камня колика прекращается.

Спор о том, какого размера камни могут проходить через пузырный про­ток, решается в пользу очень мелких камней — величиной с просяное зерно. Конкременты большей вели­чины могут лишь закупоривать шей­ку или пузырный проток. Проходить же в общий желчный проток они не могут, так как просвет пузырного протока обычно очень узкий, даже без наличия изменений воспалитель­ного характера.

Хирургическое лечение желчнока­менной болезни связано в первую очередь с проблемой лечения холе­циститов и непроходимости желчных протоков.

Воспаление желчного пузыря (хо­лецистит) встречается в виде двух

клинических форм: острого процесса (острый холецистит) и хронического (хронический холецистит). В свою очередь острый и хронический про­цесс может развиваться как на фоне желчнокаменной болезни (острый и хронический калькулезный холеци­стит), так и без нее (острый и хрони­ческий «бескаменный» холецистит).

«Бескаменный» холецистит может явиться осложнением дискинезии желчных путей, паразитарной инва­зии, неспецифической и специфиче­ской инфекции (туберкулез, сифилис и др.). Общим моментом для всех холециститов является участие ба­нальной инфекции.

По данным многих авторов, до 40% больных с заболеваниями орга­нов пищеварения составляют боль­ные с различными формами холеци­ститов.

Научно-методическое бюро меди­цинской статистики Министерства здравоохранения РСФСР указывает, что 9,5 на 1000 населения составляют больные холециститом и холангитом и 0,5 — желчнокаменной болезнью.

«Бескаменным» холециститом стра­дают чаще люди в более молодом воз­расте (30—45 лет), в то время как частота обнаруженных камней уве­личивается с возрастом. Бескамен­ный холецистит как и калькулезный в 2—3 раза чаще встречается у жен­щин, чем у мужчин.