Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| | | Степень функциональных | расстройств | |
| Наименование показателей | Норма | 1 | 2 | 3 |
| Время полуочищения крови от изото- | | | | |
| па (в минутах) | 18,5 Т 1,4 | 30—40 | 50—70 | 80—100 |
| Угол накопления изотопа (в градусах) | 45,2 ± 1,8 | 40—35 | 30—25 | 20—10 |
| Время максимального накопления изо- | | | | |
| топа в печени (в минутах) | 32,4 ± 1,6 | 40—50 | 50—60 | 60—70 |
| Скорость накопления (импульсы | | | | |
| в минуту) | 59,0 ± 2,5 | до 40 | до 30 | до 20 |
| Начало выделения изотопа из печени | | | | |
| (в минутах) | 50,2 ± 2,1 | 60-65 | 70—75 | 80—90 |
| Поступление изотопа в кишечник | | | | |
| (в минутах) | 30,5 ± 1,5 | до 40 | до 50 | 60—70 |
ции печени биохимическими методами, однако даже основываясь на сравнительно небольшом опыте (500 исследований), мы можем сказать, что данный метод является чувствительным и надежным способом определения функционального состояния печеночной паренхимы и позволяет выявить наличие предрасположенности больных к развитию печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
Скеннирование печени. Метод (при наличии специальной электронной аппаратуры) прост и позволяет довольно точно определить функциональное состояние различных сегментов печени, ее положение, форму, размеры, выявить ее очаговые поражения (опухоли, метастазы, абсцессы, паразитарные и непаразитарные кисты, участки фиброза и др.). Для получения скеннограмм печени используют различные радиоактивные препараты, но чаще всего применяют коллоидное золото Аи198. После внутривенного введения регистрируют с помощью скеннера накопление изотопа в печени. Запись скеннограмм производится на высоте поглощения меченых соединений. Одновременная регистрация радиоактивности над селезенкой позволяет определить так называемый пече-ночно-селезеночный индекс, который в норме равен 4 j 1 — 10 ; 1.
При правильной технике исследования скеннирование позволяет определить объемное образование в печени диаметром около 2 см на глубине до 5 ел и образования не менее 4 еж в диаметре на глубине 10 см от поверхности печени. Хронические диффузные заболевания печени дают равномерное или беспорядочное понижение радиоактивности во всех сегментах печени. Цирроз проявляется уменьшением размеров изображения печени, резким снижением радиоактивности над ней и понижением неченочно-селезеночного индекса. Имеются указания, что этот индекс имеет определенное прогностическое значение: индекс ниже 1,5 свидетельствует о прогрессировании цирроза, при индексе 2,5 и больше — прогноз более благоприятен.
В последнее время используют цветное скеииирование, дающее более точные результаты. Находит клиническое применение также скеннирование желчного пузыря (Е. Д. Фур-маненко, А. С. Шпонтак и С. А. Шалимов, 1973).
В заключение следует подчеркнуть, что радиоизотопное исследование печени является единственным методом, позволяющим получить представление одновременно о нескольких функциях органа.
Рентгенологические исследования. Обзорная рентгенография органов жи-
вота является первоначальным и обязательным методом специального обследования больного с патологией печени и желчных путей. Уже при этом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные камни желчного пузыря, эхинококковые кисты и абсцессы печени. Обнаружение газа в желчных путях на обзорных рентгенограммах может свидетельствовать о недостаточности клапанной функции сфинктера Одди, о наличии спонтанного желчно-кишечного свища или ранее наложенного анастомоза. Кроме того, обзорная рентгенограмма дает отчетливое представление о положении, размерах и форме печени и селезенки, а также у ряда больных позволяет судить о возможной патологии соседних органов (обызвествленные камни поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря).
Иногда для правильной трактовки необходимо иметь снимки в боковых проекциях, снимки на фоне пнев-моперитонеума и штевморетропери-тонеума. Все эти мероприятия способствуют целенаправленному назначению более сложных исследований и правильной трактовке контрастных рентгенограмм.
Исследование сен пищевода и кар-диального отдела желудка. Показаниями к применению данного исследования является наличие гепатоли-еналытого синдрома различной этиологии, портальная гипертензия, асцит, неясные пищеводно-желудочные кровотечения. Приготовление контрастного вещества для этой цели отличается от обычного тем, что взвесь сернокислого бария должна быть более вязкой, чтобы получить лучшее обволакивание слизистой оболочки и более рельефное ее изображение. Исследование проводят в положениях стоя и лежа, а также в косых проекциях после частичного опорожнения пищевода и расслабления его стенок. Наличие округлых или овальных дефектов наполнения, располагающихся группами или цепочками, а также нечеткость и расширение пище-
вода являются постоянными признаками варикозного расширения его вен.
Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, дуоденальные дивертикулы, желчно-кишечные фистулы, дуоденобилиарный рефлюкс, колит нередко сочетаются с патологией печени и желчных путей и это обусловливает необходимость рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта у всех больных.
Для желудка является общепринятой методика рентгеновского исследования, но для двенадцатиперстной кишки этого недостаточно, и поэтому широко распространена гипотоническая, или релаксационная ду-оденография (в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки).
Если больной перенес трансдуоденальную сфинктеропластику или наложение холедоходуоденального анастомоза, то исследование необходимо проводить в положении Трен-деленбурга или гиперпрессии брюшной стенки — ретроградное заполнение желчных путей контрастной взвесью и затем (на снимках через 15 и 30 минут при вертикальном положении больного) возвращение ее в кишку свидетельствует о хорошем результате бывшей операции. Чрезмерное расширение и замедленное опорожнение холедоха являются признаками, указывающими на сужение билиодигестивного анастомоза или рестеноз сфинктера Одди. Задержка остатка контрастной взвеси под холе-доходуоденальным анастомозом является признаком ретродуоденального «слепого мешка».
При раке головки поджелудочной железы отмечается сглаженность складок медиального контура вертикальной части кишки, ригидность ее стенки на этом уровне (при раздувании через зонд), «симптом двойного занавеса», «симптом перевернутой 3».
В более поздних стадиях поражения определяется дефект наполнения вплоть до циркулярного сужения. Рак большого дуоденального сосочка при размере опухоли более 1 см проявляется дефектом наполнения с неровными краями в соответствующей зоне двенадцатиперстной кишки.
Различные вдавления и деформации по передненаружному контуру верхнего отдела нисходящей части двенадцатиперстной кишки свидетельствуют об увеличении желчного пузыря вследствие его опухоли или переполнения желчью при обтурации холедоха. Расширение дуоденальной петли может быть признаком увеличения головки поджелудочной железы вследствие хронического панкреатита, опухоли или панкреатической кисты.
Гипотоническая дуоденография является очень ценным методом и для обнаружения дуоденальных дивертикулов, которые нередко локализуются в области фатерова сосочка и являются причинным фактором для заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.
Холецистохолангиография. Принцип этого исследования основан на способности печени выделять с желчью рентгеноконтрастные йодистые препараты после их перорального или внутривенного введения. Для пероральной холецистографии применяют билитраст и его импортные аналоги — холевид (Югославия) и иопагност (Чехословакия). Для внутривенной холангирграфии используют отечественный препарат: би-лигност, а также импортные—холе-графин, билиграфин, адипиодон и другие.
Выделение указанных препаратов с желчью в большой мере зависит от состояния печени, степени нарушения ее поглотительно-выделительной функции. При желтухах с повышением сывороточного билирубина сверх 1 мг% уже не удается получить достаточного контрастирования желчного пузыря и протоков, а при гиперби-
лирубинемии более 2 мг% контрастирование, как правило, не удается вовсе, и данное исследование в таких случаях нецелесообразно. Отмечено также, что при гипоальбуминемии ниже 3,5 г% и снижении коэффициента А/Г ниже 1,0 холангиография не удается — все контрастное вещество выделяется почками.
Учитывая указанные факты, перед данным исследованием следует всегда обратить внимание на состояние функций печени и по возможности улучшить их. С этой целью Э. И. Гальперин и М. М. Островская (1964) рекомендуют следующую подготовку больного:
В течение 3 дней перед исследованием назначают диету, обогащенную углеводами, а внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Накануне исследования раствор глюкозы вводят дважды — утром и вечером. Кишечник очищают с помощью касторового масла, карболена и очистительной клизмы. Для опорожнения желчного пузыря накануне исследования больной принимает 2 яичных желтка.
Если производят пероральную холе-цистографию, то билитраст в количестве 3—4 г больной принимает за 14—15 часов до исследования. Утром делают первый снимок, больному дают два яичных желтка для сокращения желчного пузыря. Через 1,5 часа после этого снимок повторяют.
При патологии желчного пузыря метод пероральной холецистографии у 50—70% больных дает отрицательные результаты или неотчетливое его контрастирование. Контрастирование холедоха наблюдается крайне редко, только при отсутствии поражения гепатобилиарной системы.
Более эффективна внутривенная холангиография. После предварительной пробы на индивидуальную переносимость билигност в дозе 40— 60 мл 20% раствора медленно вводят в вену. Одновременно с контрастным веществом вводят 30 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Рентгенограммы делают через 30, 60 и 120 минут после введения билигноста. Затем на 120-й минуте под контролем экрана делают 3—4 прицельных снимка желчного пузы-
ря с дозированной компрессией. После дачи желтков повторяют снимки для выяснения сократительной функции желчного пузыря.
Внутривенная холангиография дает отчетливое контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря. В большинстве случаев она позволяет выявить камни пузыря и протоков, определить степень дилатации их, деформации стенок и сужения.
При исследовании больных, ранее перенесших холецистэктомию и имеющих пониженную функцию печени, применяют так называемую инфузионную холангиографию. Методика отличается тем, что билигност (1 мл 20% раствора на 1 кг веса) вводят капельно в 150 мл 5% глюкозы в течение 25—30 минут. При таком способе совершенно безопасно удается вводить до 80—100 мл билигноста и получить достаточное контрастирование протоков даже при повышенных цифрах билирубина и низком содержании белка. Если контрастирование недостаточное, внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина. Вызывая спазм сфинктера Одди, он способствует большему накоплению билигноста в желчи. Томография также существенно повышает разрешающую способность внутривенной и инфузионной холангиографии и находит все более широкое применение. Наш опыт применения инфузионной холангиографии у 183 больных убедительно подтверждает высокую диагностическую ценность и безопасность этого исследования.
Следует, однако, отметить, что приблизительно у 15—20% людей внутривенная и инфузионная холангиография не дает достаточных сведений для диагноза. В ряде случаев вообще не наступает видимого контрастирования желчных путей. Кроме того, иногда наблюдаются побочные реакции на билигност — озноб, жар, тошнота, боль в эпигастральной области, кожный зуд, коллапс, кратковременный ларингоспазм. В та-
ких случаях хорошо вводить хлористый кальций, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин). Все эти явления кратко-временны и не представляют серьезной опасности для здоровья.
Абсолютными противопоказаниями к внутривенной холангиографии являются острые заболевания печени и почек, атрофия печени, анурия, тяжелые формы базедовой болезни, тетания, декомпенсированные пороки сердечно-сосудистой системы, непереносимость йодистых препаратов. Относительными противопоказаниями являются подострые и тяжелые хронические заболевания печени, острый холангит, панкреатит.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. У больных желтухой применять внутривенную и инфузионную холангиографию не только бесполезно, но даже опасно, так как она может спровоцировать развитие печеночной недостаточности. Так, Hess в 1961 г. сообщал о 28 случаях смерти после внутривенной холангиографии у больных желтухой. В подобных условиях единственной возможностью для до-операционной рентгенодиагностики состояния желчных путей является чрескожная чреспеченочная холангиография. Принцип этого метода заключается в прямой пункции расширенных внутрипеченочных желчных ходов, через которые осуществляется введение контрастного вещества.
В нашей стране к настоящему времени накоплен уже большой опыт применения чрескожной чреспеченоч-ной холангиографии (Б. А. Ланда, 1961; В. В. Виноградов с соавт., 1963; Л. М. Шор, И. Б. Розанов и 3. А. Топчиашвили, 1966; Ф. А. Братин, 1968; А. А. Шалимов и Г. А. Клименко, 1968; А. А. Шалимов и соавт., 1969; В. В. Виноградов и соавт., 1969). Однако реальная возможность серьезных осложнений, которые не всегда можно предусмотреть, заставляет многих отказываться от использования этого метода.
Наш опыт применения чрескож-ной чреспеченочной холангиографии у 160 больных позволяет утверждать, что ценность сведений, полученных при данном исследовании, значительно превышает риск осложнений, который при соблюдении необходимых условий и осторолшости является относительно небольшим.
Применение чрескожной чреспеченочной холангиографии показано при неясном диагнозе у больных желтухой. Этот метод позволяет до лапаротомии поставить точный топический и этиологический диагноз нарушений оттока желчи. Исключительно ценной чрескожная чрес-печеночная холапгиография является при холедохолитиазе, при нарушениях проходимости большого дуоденального сосочка и, в особенности, при повторных операциях на желчных путях, когда приходится встречаться с особенно сложными анатомическими взаимоотношениями.
Из множества предложенных пункционных доступов мы отдаем предпочтение боковому межреберному доступу:
Берут длинную иглу диаметром 1 — 1,5 мм. Вкол ее производят в VIII или IX межреберье справа, в промежутке между передней и средней подмышечной линиями. Затем во время дыхательной паузы игла быстро продвигается на глубину около 15 см в направлении на мечевидный отросток. Если конец иглы попал в желчный ход, то по ней вытекает желчь. Если же этого не случилось, иглу медленно, миллиметр за миллиметром, потягивают обратно, пока из нее не появится желчь. После этого с помощью аппарата Вальд-мана измеряют остаточное давление в желчных путях и под контролем рентгеноскопии (рештенотелевиденвя) медленно вводят 20—60 мл 35% раствора кардиотраста или другого аналогичного вещества (ги-пак, урографин, верографин, диодот, три-умбрен и др.), подогретого до температуры тела. Наблюдение за прохождением контрастного вещества проводят в течение 10—15 минут, а в наиболее демонстративные моменты производят кинохолангиогра-фию и отдельные снимки.
В конце исследования желчь максимально отсасывают через иглу, а при извлечении иглы в пункционный канал через ее просвет вводят специальную пасту,
изготовленную на основе окислительной целлюлозы.
Эта паста разработана сотрудниками Харьковского научно-исследо- ] вательского института общей и неот- iложной хирургии в содружестве с 1 сотрудниками Харьковского химико-фармацевтического института. Она ■ обладает выраженным гемостатиче-ским и пломбирующим действием. С тех пор как мы стали применять эту пасту, не было случаев кровотечения и просачивания желчи из пунк-ционного канала печени в брюшную полость.
Благодаря отчетливому контрастированию внутри- и внепеченочных желчных ходов чрескожная чреспе-ченочная холангиография обладает высокой дифференциально-диагностической точностью и у большинства больных позволяет с большой достоверностью до операции судить о периоде заболевания, уровне обту-рации желчных путей, а также выбрать наиболее правильный способ оперативного лечения, а иногда отказаться от него.
При опухолях внепеченочных желчных протоков на холангиограм-мах отмечается полный обрыв контрастной ткани, чаще в виде воронки, суженной частью направленной диста льно, на уровне расположения опухоли. У ряда больных виден краевой дефект наполнения протока.
Рак большого дуоденального соска чаще всего является препятствием к прохождению контраста в двенадцатиперстную кишку, иногда он проходит в виде узкой струи, огибает опухоль и попадает в дуоденум. Попадание контраста в вирсунгов проток может служить отличительным признаком опухоли большого дуоденального соска от опухоли головки поджелудочной железы, при которой может наблюдаться полный отрыв тени в протоках на уровне дистальных его отделов и ворот печени в зависимости от вовлечения в процесс гепато-дуоденальной связки.
Полное прерывание тени контраста на различном уровне внепече-ночных желчных протоков дает и закупорка их одним или несколькими камнями, иногда верхний полюс камня создает вид полулунного дефекта наполнения, а вентильный камень на фоне расширенного протока и дефекта наполнения создает картину частичного прохождения контраста в дистальный отдел протока и двенадцатиперстную кишку.
Полный блок проходимости контраста создает рубцовый стеноз желчных протоков. Чаще всего в этих случаях расширение тени проксимального отдела протока заканчивается извитым сужением каналов с ровными краями (этим картина отличается от ракового поражения, при котором контуры канала изъедены и зазубрены, как и при хроническом панкреатите). При неполных стенозах этот извитый ход заканчивается тенью контраста в двенадцатиперстной кишке. Рубцовое поражение обычно занимает 1,5—2 см протока с резким расширением надстенотического участка вне- и внутрипеченочных протоков с наличием контрастной тени желчного пузыря или без нее в зависимости от уровня стеноза и причины его возникновения (рубцовый стеноз холедоха после холецистэк-томии).
Незаменимым методом доопера-ционной диагностики является чрес-кожная гепатохолангиография при врожденной атрезии желчных путей, которая позволяет в большинстве случаев определить вид атрезии и составить план предстоящей операции. Если при первой пункции получить желчь не удается, делают повторные в несколько другом направлении, ориентируясь на область ворот печени. Если же 3—4 попытки оказываются безуспешными, можно предполагать, что желтуха паренхиматозного происхождения и расширения желчных ходов нет. В таком случае исследование заканчивается пункци-онной биопсией печени.
Хотя с усовершенствованием техники и появлением рентгенотелевизи-онной аппаратуры риск осложнений сведен к минимуму, при резко выраженной желчной гипертензии мы все же рекомендовали чрескожную чрес-печеночную холангиографию проводить непосредственно перед операцией, чтобы полностью исключить опасность желчного перитонита. Она особенно реальна при полной закупорке главного желчного протока опухолью. При холелитиазе, рубцовых стриктурах холедоха и стенозе сфинктера Одди, когда непроходимость желчных путей частично сохранена, серьезных осложнений мы не наблюдали, несмотря на то что исследование у большинства больных не сопровождалось операцией в тот же день.
После окончания чрескожной чреспеченочной холангиографии больной должен быть под постоянным врачебным контролем. При появлении признаков подтекания желчи в брюшную полость (сильная боль, симптомы раздражения брюшины) необходима срочная лапаротомия для устранения препятствия к оттоку желчи в кишечник и дренирования брюшной полости. Своевременное оперативное вмешательство в таких случаях предотвращает развитие желчного перитонита.
У неоперабельных больных с резко выраженной холемией или когда операция требует длительной подготовки и не может быть выполнена тотчас по другим обстоятельствам, чрескожную чреспеченочную холангиографию следует заканчивать так называемой пункционной холангио-стомией. Ее можно выполнить в 2 вариантах.
1. Тонкую инъекционную иглу удаляют, а по ее ходу вводят длинную иглу Вира с насаженным на нее полиэтиленовым катетером, так что выстоит лишь кончик иглы. Кожу и поверхностную фасцию в месте пункции предварительно рассекают остроконечным скальпелем. Под контролем рентгеноскопии иглу
и катетер продвигают в направлении крупного внутрипеченочного желчного хода. Иглу тотчас извлекают обратно, так что в печеночной ткани остается только полиэтиленовый катетер. Если он не попал в желчный ход, то его медленно подтягивают, пока не потечет желчь. После этого катетер подшивают к коже и оставляют в качестве наружного желчного дренажа.
2. Вместо тонкой инъекционной иглы в крупный внутрипеченочный желчный ход вводят под контролем рентгеноскопии толстую канюлю с просветом в 1,5—\,8мм. Через просвет этой канюли вводят тонкий полиэтиленовый катетер. Затем канюлю удаляют, а катетер остается в качестве дренажа.
Правильно введенный полиэтиленовый катетер обтурирует пункцион-ный канал в печени, предотвращая кровотечение и просачивание желчи в брюшную полость, дренирует желчь наружу. Это приводит к уменьшению желтухи, нормализации функции печени и процессов свертывания крови. Через холангиостомическую трубку можно вводить антибиотики (при холангите) или в процессе динамического наблюдения производить контрольные холангиографии.
После пункционной холангиосто-мии необходимы постельный режим и внимательное наблюдение за больным, так как возможно подтекание желчи мимо катетера вследствие его вторичного смещения.
Из существенных осложнений мы трижды (до введения в практику указанной выше пасты) наблюдали обильное истечение желчи в брюшную полость, 1 раз — кровоизлияние в брюшную полость и 1 раз — тяжелую вспышку хронического хо-лангита у больной, ранее перенесшей 4-кратную пластику холедоха.
Противопоказаниями к чрескож-ной чреспеченочной холангиографии являются геморрагический диатез, непереносимость препаратов йода, острые заболевания почек, эхинокок-
коз печени. Относительными противопоказаниями мы считали гнойный холангит и абсцессы печени, гнойные процессы в правой плевральной полости и в нижней доле правого легкого.
Фистулохолангиография. При наличии дренажной трубки в протоках или наружного желчного свища после операций холантиографию осуществляют при введении контрастного раствора через фистулу. Фистулохолангиография, как и чрескож-ная чреспеченочная холангиография, дает возможность получить снимки высокого качества. Обычно обнаруживается, что обильное истечение желчи из дренажа или существование свища обусловлено остаточной патологией — камнями холедоха и большого дуоденального сосочка, стенозом сфинктера Одди. Фистулогра-фия позволяет обнаружить послеоперационные стриктуры желчных протоков, оценить их характер и протяженность, а также наметить наиболее рациональный план реконструктивной операции. Наш опыт 180 холангиографии через дренажи и фистулы показывает исключительную роль этого метода для постановки диагноза, определения прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего срока для удаления дренажа.
Спленопортография. Принцип этого метода состоит в чрескожной пункции селезенки, введении в ее пульпу концентрированного раствора контрастного вещества и серийной рентгенографии системы воротной вены. Обычно спленопортография сочетается со спленопортоманометрией, так как практически давление в селезенке соответствует давлению в воротной вене.
Благодаря отчетливому изображению селезеночной, воротной вены, а также внутрипеченочных разветвлений последней, спленопортография в сочетании с манометрией является ценным диагностическим приемом и позволяет установить наличие и степень портальной гипертензии, диф-
ференцировать внутрипеченочный и пнепеченочный блок портальной системы, обнаружить очаговые поражения печени.
Спленопортографию применяют при пищеводно-желудочных кровотечениях неясной этиологии, сплено-мегалиях неизвестного происхождения, для определения причины нарушений портального кровообращения, при подозрении на тромбоз или сдав-ление селезеночной и воротной вен (хронический панкреатит и рак поджелудочной железы), для оценки пригодности селезеночной и воротной вен к наложению венозных анастомозов, выявления путей коллатерального кровотока, функции наложенного портокавального анастомоза, выявления раковых метастазов, эхинококка и абсцессов печени.
Противопоказано применение спленопортографии при непереносимости препаратов йода, острых заболеваниях паренхимы печени, тяжелой почечной недостаточности, резких нарушений свертывания крови-Исследование может быть проведено с использованием обычной рентгеновской аппаратуры, но в настоящее время мы, как и при чрескожной чреспеченочной холангиографии, пользовались ангиографической установкой с электронно-оптическим преобразователем и рентгенотелевизи-онной приставкой. Это позволяет производить исследование в незатем-ненной комнате, с минимальным облучением больного и персонала.
Положение больного — лежа на спине, левая рука запрокинута за голову. Пальпацией, перкуссией и рентгеноскопией уточняем границы селезенки. При спленомегалии пункцию ее производят ниже реберной дуги, при нормальных размерах — в VIII или IX межреберье, между средней и задней подмышечными линиями. Иглу диаметром 1,5—2 мм направляют внутрь и наискось снизу вверх. После того как она проходит брюшную стенку, больной задерживает дыхание, и иглу вводят в
пульпу селезенки на глубину 2 — 2,5 см. Дыхательные движения иглы и появление из нее крови свидетельствуют о правильном ее положении. К ней подключают аппарат Вальд-мана и производят манометрию. В норме давление в селезенке 80—140 мм вод. ст. После этого под контролем рентгенотелевидения мы производили пробную инъекцию контрастного вещества, для удостоверения правильного положения иглы. Подключали ее с помощью гибкой трубки к автоматическому инъектору. Среднее количество вводимого контрастного раствора — 40 мл, инъекционное давление — 2 — 3 кг/см2. Сериограф включают после введения 2/з заданной дозы контрастного вещества-Производится 5—6 снимков с интервалом в 1 секунду. При отсутствии автоматического инъектора, контрастное вещество вводят плавно шприцом в течение 4—7 секунд (20— 30 мл) и с интервалом 1,5—2 секунды делают 3—4 рентгеновских снимка. В качестве контрастного вещества используют диодон, гипак, кардио-траст в концентрациях 70—75%. В последнее время стали вводить би-лиграфин (20 мл 50% раствора) или билигност (30 мл 20% раствора) в этих случаях снимок, сделанный через 4 секунды, является спленопор-тограммой, через 15—25 минут — холангиограммой, а через 1,5—2 часа — холецистограммой. Исследование носит название спленопортохо-лангиографии. После исследования иглу удаляют. Во время проявления снимков больной остается на месте под постоянным наблюдением врача. К месту пункции прикладывают пузырь со льдом. Через 15—20 минут на каталке больного доставляют в палату. В течение суток назначают постельный режим и строгое врачебное наблюдение с регистрацией пульса и артериального давления. На 140 спленографий мы лишь 1 раз наблюдали внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее экстренной спленэкто-мии. Других серьезных осложнений
не отмечалось. Попадание контрастного вещества под капсулу селезенки или в брюшную полость вызывало иногда выраженную болезненность в левом подреберье с иррадиацией в надплечье и шею.
Применение местной анестезии с премедикацией у взрослых и общего обезболивания с добавлением миоре-лаксантов у маленьких детей, правильная техника исследования и согласованность действий хирурга и рентгенолога позволяет избежать осложнений и получить высококачественные снимки.
Т рансумбиликалъная портография. Этот метод исследования применим по тем же показаниям, что и спленопортография, но преимущественно у больных с удаленной селезенкой, при технических неудачах сплепопортографии и пониженной свертываемости крови, когда пункция селезенки грозит кровотечением. Пупочную вену обнажают срединным разрезом длиной около 4 см на 2— 3 см выше пупка. Вскрытия брюшной полости при этом не требуется, вена в в^де плотного тяжа расположена под апоневрозом, в рыхлой пред-брюшинной клетчатке, несколько справа от срединной линии. Ее берут на лигатуру и вскрывают. Чаще она облитерирована и выделения крови из нее нет. Бужирование по направлению к печени производят металлическими бужами или моче-точниковыми катетерами. После преодоления некоторого препятствия на глубине около 5—6 см по ходу вены и получения характерного ощущения «проваливания», из просвета вены после извлечения зонда начинает поступать кровь. Иногда это отмечают лишь после введения в вену полиэтиленового катетера и отсасывания через него крови шприцом. Катетер вводят на глубину до 7 см. После измерения портального давления вводят контрастное вещество и на сернографе делают рентгеносним-ки. Исследования можно производить также на обычном рентгенов-
ском аппарате. Для этого лучше вводить контрастное вещество шприцом в 2 приема по 20—30 мл, каждую дозу за 2—3 секунды. После введения 1-й дозы делают снимок, затем, быстро заменив кассету, через 2— 3 секунды после введения 2-й дозы делают второй (Г. Е. Островерхов с соавт., 1969). Данная методика позволяет получить исследования сосудов воротной вены, включая мелкие сосуды паренхимы печени 5— 7-го порядка и более. После исследования катетер удаляют, вену перевязывают, а рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Илеопортография (мезентериалъ-ная портография). Этот метод применяется в случаях, когда спленопортография или трансумбиликальная портография по каким-либо причинам невозможны (например, после спле-нэктомии и использования пупочной вены во время прежней операции). Исследование производят в операционной. После небольшой лапарото-мии в правой подвздошной области в рану выводят петлю подвздошной кишки. Выделяют одну из ее вен диаметром 2—2,5 мм. Дистальную часть ее перевязывают, а в проксимальную вводят полиэтиленовый катетер на глубину 2—4 см. Производят флебоманометрию, отражающую давление в портальной системе. Шприцем плавно вводят 15—20 мл контрастного вещества и делают снимок. Катетер удаляют, центральный конец вены перевязывают, лапаротом-ную рану закрывают наглухо.
По сути, это исследование представляет собой настоящую полостную операцию и чаще всего производят во время основного хирургического вмешательства. Поэтому оно лишь условно может быть отнесено к дооперационным методам исследования.
Селективная целиакография и ангиография верхней брыжеечной артерии. Метод избирательной арте-риографии при заболеваниях печени находит все более широкое при-
. менение в нашей стране (X. Д. Кулиева и Ю. Д. Волынский, 1963; Г. Г. Шаповальянц, 1967; А. А. Шалимов с соавт., 1968; Г. А. Клименко, 1969).
Рентгеноконтрастный катетер Эд-мана с заранее сделанным изгибом его кончика вводят в аорту по методике Сельдингера через правую или левую бедренную артерию. После удаления проволочного проводника кончик катетера приобретает первоначальный изгиб и относительно легко вводят под контролем рентгеноте-левидения в чревной ствол или, если необходимо, в верхнюю брыжеечную артерию. Положение внутреннего катетера проверяют с помощью пробной инъекции 3—4 мл контрастного раствора. Затем наружный конец катетера подключают к автоматическому инъектору и вводят 30 мл контрастного вещества (кардиотраст, ди-одон, гипак, верографин и т. п.) под давлением 3—4 кг/см2. Серио-граф включается автоматически при введении 2/3 дозы контрастного раствора. Первые 4 снимка производят с интервалом 0,5 секунды, последующие 4 — с интервалом в 1 секунду. Если необходимо зафиксировать и венозную фазу ангиографии, производят еще 2—4 снимка с интервалом 1—2 секунды.
Ввиду вариабельности артериального снабжения печени нередко после целиакографии возникает необходимость дополнительной ангиографии верхней брыжеечной артерии. В таких случаях кончик катетера переводят в эту артерию и аналогичным способом производят мезентерико-графию.
После проявления снимков катетер удаляют, а место пункции бедренной артерии прижимают пальцем на 20—30 минут. Больного на каталке доставляют в палату, в течение суток он соблюдает строгий постельный режим.
Описанная методика позволяет получить на пленке артериальную, капиллярную (паренхиматозную) и
венозную фазы ангиографии. Благодаря этому легко распознаются анатомические варианты печеночных артерий, диагностируется цирроз печени и ( в венозную фазу) состояние портальной гемодинамики, удается распознать очаговые поражения и травмы печени. Венозные фазы целиакографии и мезентерикографии по характеру информации тождественны спленопортографии и илеопорто-графии соответственно.
Первичные злокачественные опухоли печени, как правило, богато васкуляризованы и поэтому легко обнаруживаются на ангиограммах. Характерным признаком является наличие «опухолевых сосудов», которые распознаются по их беспорядочному расположению, узурациям и отсутствию постепенного сужения к периферии. Опухолевые сосуды пенетрируют новообразование со всех сторон, имеют частые обрывы и неправильные расширения так называемые «опухолевые лужицы». Контрастное вещество длительно задерживается в них и в капиллярной фазе дает интенсивное пятнистое затенение опухоли. В венозной фазе соответственно расположению новообразования определяется бессосудистая зона, так как вены инфильтрированы опухолью и не проникают в ее массу.
Метастатические новообразования печени также получают кровоснабжение за счет печеночных артерий, но они не обнаруживают такого большого числа патологических опухолевых сосудов, как первичные гепато-карциномы, и поэтому труднее выявляются. Характерным признаком является полукруглое смещение артериальных веточек, особенно выраженное по периферии метастаза, а также тупые углы бифуркаций сосудов у метастазов. Во время капиллярной фазы определяются различной величины дефекты затенения печени, которые придают гепатограмме пятнистую структуру. У ряда больных, отмечается увеличение размеров пе-
чени. Затруднена оценка гепатограм-мы при множественных небольших или единичных метастазах. В связи с этим отрицательная гепатограмма не исключает наличия небольших метастатических очагов. Тем не менее, диагностическая эффективность селективной артериографии печени в выявлении метастазов выше, чем возможности всех остальных методов.
Дифференциация между злокачественными опухолями и кистами печени основывается на том, что паразитарные и непаразитарные кисты являются бессосудистыми новообразованиями сферической формы и довольно четко отграничены от здоровой ткани. На ангиограммах определяется дугообразное смещение артерий в сторону роста кисты, но никогда не бывает узураций и ампутаций сосудов, характерных для опухолей.
Ангиографические данные при циррозах печени больше зависят от стадии процесса и размеров печени, чем от гистологического типа и этиологии цирроза. В ранних стадиях, при жировой инфильтрации и увеличении печени, определяется расширение, удлинение и выпрямление печеночных артерий, в то время как в стадиях фиброза и сморщивания печени ее артерии суживаются и свертываются в виде «штопоров». При далеко зашедших стадиях цирроза деформация сосудов становится особенно выраженной, а периферические участки печени оказываются полностью бессосудистыми. Большое значение при ангиографии цирро-тически измененной печени имеет оценка внепеченочных изменений. Спленомегалия, расширение селезеночной и верхней брыжеечной артерий, усиление сосудистого рисунка икапиллярного окрашивания в системе верхней брыжеечной артерии — довольно постоянные и характерные признаки портального застоя. В венозной фазе можно определить расширение вен портальной системы и наличие коллатералей.