Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Реогепатография. Реография, или электроплетизмография печени, — это исследование функции кровообращения, основанное на регистрации изменений сопротивления ее ткани проходящему через нее электрическому току. Запись реограммы осуществляется при расположении электродов над областью печени. Имеется зависимость между изменениями сопротивления живых тканей, в том числе и печени, электрическому току и колебаниям, кровенаполнения сосудов исследуемого органа в соответствии с фазами сердечного цикла. При поражениях печени, особенно при циррозе, кровенаполнение ее нарушается, это сказывается на характере реогепатограммы. Для того чтобы сопоставить реограммы с фазами сердечного цикла, производят синхронную запись ЭКГ во II стандартном отведении. У здорового человека главная систолическая волна реогепатограммы имеет крутое восходящее колено, вершина ее соответствует зубцу Т на электрокардиограмме и начинается через 0,1—0,18 секунды после зубца Q (ЭКГ). Длительность подъема систолической волны равна 0,3 секунды. Реографический индекс, характеризующий амплитуду систолической волны, больше 1,0. При циррозах печени отмечается значительное снижение амплитуды систолической волны вплоть до ее нивелирования при тяжелых формах. Иногда реографическая кривая бывает деформирована, с систолическим плато в виде горизонтальной линии, в ряде случаев с наличием на ней мелких волн. У части больных с циррозом печени на реогепатограмме отмечается подъем волны в диастоле (Л. И. Геллер, 1967) и куполообразный характер кривой с продолжительной платообразной вершиной (В. С. Гинсбург с соавт., 1970). Реографический индекс колеблется в пределах 0,3—0,7. Выраженные изменения на реогепатограммах при поражениях печени отмечены даже в тех случаях, когда клинические признаки еще незначительные, а биохимические показатели удовлетворительные (В. С. Груминский, 1966; Л. И. Геллер, 1967). Однако опыт клинической оценки реогепатограмм невелик и заключения авторов, по данным литературы, весьма неуверенны. Пункционная биопсия печени. Предложены различные типы игл для пункционной биопсии печени (А. Ф. Блюгер и М. П. Синельникова, 1962; X. X. Мансуров и С. Н. Кутчак, 1964; В. А. Шусь, 1967; Silverman, 1938; Roholm и Jersen, 1939; Menghini, 1959). Чаще всего используют принцип Мен-гини как наиболее простой и достаточно падежный. Применяют иглу с заостренным торцом и стилетом. Диаметр ее — от 1 до 2 мм. Под местной анестезией иглу со стилетом проводят транспариеталыш к поверхности печени. Затем стилет удаляют, а к игле присоединяют сухой шприц. Коротким энергичным толчком при одновременной аспирации шприцем иглу внедряют в ткань печени на глубину 2—3 см и сразу же извлекают. Получается столбик печеночной ткани, вполне пригодный для приготовления из него гистологических срезов. При подозрении на механическую желтуху мы применяли иглу Шуся. Благодаря своей конструкции и прилагаемому к ней винтовому шприцу, эта игла позволяет сочетать пунк-ционную биопсию с чрескожной чрес-печеночной холангиографией и пломбировать пункционный канал гемо-статической массой. Хотя это и усложняет исследования, но зато надежно предупреждает кровотечение и развитие желчного перитонита. Выбор места пункции зависит от размеров печени. При гепатомегалии мы использовали передние подреберные доступы, обычно в правом ребер-но-мечевидном углу. Иглу направляют вверх и кзади. При неувеличен- нои печени пункцию производили справа в VIII—IX межреберье, в промежутке между передней и средней подмышечными линиями в пределах печеночной тупости, или использовали забрюшинное поле печени. Обычно иглу вводят в печень по направлению на мечевидный отросток, как это было описано для чрескожной чреспеченочной холангио-графии. Более чем на 100 биопсий мы только в одном случае наблюдали серьезное осложнение вследствие технической погрешности — ранение желчного пузыря с желчеисте-чением в брюшную полость. Как показывает опыт многих исследователей и наши собственные наблюдения, пункционная биопсия печени является хорошим методом, позволяющим различить внутри- и внепеченочный холестаз. Однако интерпретация морфологических данных иногда чрезвычайно сложна, что в значительной степени снижает ценность этого метода в дифференциальной диагностике желтух. При вну-трипеченочном холестазе патологические процессы захватывают все би-лиарное дерево, отмечаются пролифе-ративные и атрофические изменения эпителия междольковых желчных ходов, расширяется их просвет, определяются желчные тромбы и экстравазаты. Наряду с этим определяется и пролиферация стромы. Внутрипе-ченочный холестаз, охватывая желчные капилляры, не выходит за пределы долек. Механическая желтуха отличается отсутствием пролиферативной реакции ретикулоэндотелия и дистрофических изменений паренхимы, определяется холестаз, который, однако, трудно отличить от внутрипе-ченочного (3. А. Бондарь, 1970). Особую ценность пункционная биопсия приобретает для прижизненной идентификации морфологических вариантов цирроза печени — постнекротического, портального и билиар-ного. Пункционная биопсия позво- ляет выявить признаки активности цирроза и прогрессирование цирро-тического процесса, о чем свидетельствует выраженная воспалительная реакция вокруг очагов гибели клеток печени и проникновение инфильтрации в паренхиму, выраженная вас-куляризация, активная ее регенерация. Еще большее значение пункцион-ная биопсия печени приобретает в связи с внедрением гистохимических методов и электронной микроскопии. Лапароскопия. Метод лапароскопии к настоящему времени хорошо разработан и находит широкое применение в отделениях гепатологиче-ского профиля (А. С. Логинов, 1964; В. В. Виноградов, 1964, и др.). Исследование (лапароскопия) может быть произведено как под наркозом, так и под местной потенцированной анестезией. На границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости, делают пункцию брюшной полости и через иглу пнев-моторакалышм аппаратом или шприцем Жане вводят воздух или кислород от 2 до 3,5 л. Затем троакаром производят лапароцинтез в точке, расположенной на 3—4 см влево и выше пупка. После удаления стилета вводят лапароскоп под углом 60° к брюшной стенке по направлению к правому соску. Ориентиром в брюшной полости служит круглая связка печени. Осмотр производят по ходу часовой стрелки, начиная с правой доли печени. При лапароскопии хорошо виден цвет печени, зеленоватый при обту-рационной желтухе, красноватый при остром гепатите и «пестрый» при хроническом. Определяются также поверхность печени и характер ее краев. Метастатические опухолевые узлы имеют беловато-желтый и желтовато-красный цвет. Виден желчный пузырь, спавшийся при опухоли в воротах печени и резко растянутый при обтурации на уровнехоледоха. Нередко лапароскопию сочетают с пункционной биопсией печени или чрескожной чреспеченочной холан-гиографией (холецистохолангиографи-ей). Это позволяет визуально контролировать возможное кровотечение и желчеистечение из пуикционного канала и своевременно предпринять необходимые профилактические меры. Мы, однако, у большинства больных предпочитали производить эти исследования «вслепую», так как это значительно проще, и, как правило, исключает необходимость последующей лапароскопии. Она не всегда может быть произведена у больных, ранее перенесших операции на органах верхнего отдела брюшной полости. Тем не менее этот метод является очень ценным и заслуживающим самого широкого клинического применения. Фибродуоденоскопия. В последние годы в практику диагностики хирургических заболеваний все больше внедряются методы прямых эндоскопических исследований. Особенно популярной стала эндоскопия органов пищеварительного тракта после изобретения фиброскопа. Для практики печеночной хирургии особую ценность приобрела фибродуоденоскопия. Для этой цели используют фибродуодено-скоп «Олимпус» (тип В). Перед исследованием больного подвергали премедикации (за 30—40 минут внутримышечно вводили 2 мл 0,1% раствора метацина, за 5 минут — внутривенно 1,5—2 мл 0,1% раствора сернокислого 'атропина и 4 мл 10% раствора глюконата кальция). Непосредственно перед исследованием анестезию глоточного кольца проводили 1 % раствором дикаина. После введения фиброскопа в двенадцатиперстную кишку отыскивали большой дуоденальный сосок, который находится обычно на медиальной поверхности нисходящего отдела дуоденум в нижней трети продольной складки и выступает в просвет в виде невысокого скошенного холма с основанием треугольной формы, иногда сосок расположен не на его вершине, а несколько ниже, ближе к задней стенке. По форме большой дуоденальный сосок чаще всего выглядит удлиненным (42%), полукруглым (30%) или плоским (22%) (Gat-ton, 1972). Форма его нередко зависит от тонуса кишки. Цвет большого дуоденального соска от бледно-розового до гиперемированного, иногда он покрыт белым налетом (хронический папиллит), легко кровоточит, в ряде случаев имеет изъязвления (рак). Отверстие чаще точечное, иногда достигает 0,2—0,7 мм. При отсутствии патологических изменений в протоках желчь выделяется в виде желтой струйки, при желтухе поступление желчи не отмечается. Примерно у 1/4 больных большой дуоденальный сосок обнаружить не удается. После осмотра области соска под визуальным контролем производят его канюлирование тефлоновым зондом, через который под контролем телевизионного экрана вводят контрастное вещество (60% раствор верографина, 70% раствор урографи-на или 50% раствор гипака). Для контрастирования панкреатического протока достаточно 2—5 мл контраста, для желчных протоков — 20— 40 мл, в ряде случаев удается контрастировать и желчный .рузырь. Наш опыт фибродуоденоскопиче-ских исследований (более 100) позволяет высоко оценить диагностические возможности этого сравнительно нового метода для определения уровня блокады желчных протоков, наличия заболеваний самого соска, диагностики патологии панкреатического протока, однако метод имеет и свои существенные недостатки, к сожалению, сокращающие показания к его применению. Во-первых, не удается измерять давление в желчных протоках и учесть время опорожнения, что исключает диагностику этим методом стенозирующих папиллитов. Во-вторых, не всегда удается контрастировать желчный пузырь даже при отсутствии окклюзии его протока, что в значительной мере затрудняет диагностику заболеваний желчного пузыря и выработку плана оперативного вмешательства. В-третьих, наиболее грозным предостережением к увлечению этим методом является повышение уровня амилазы в сыворотке крови и моче после подобных исследований (от 20 до 70% случаев, по данным различных авторов). И хотя мы не наблюдали развития тяжелых острых панкреатитов, однако выраженная болевая реакция с повышением температуры, ознобом и амилазурией свидетельствовали о неблагоприятном влиянии исследования на гепато-билиарно-панкреатическую систему у ряда больных. Ретроградное контрастирование желчных протоков следует применять лишь у ограниченного контингента больных с рецидивирующими формами желтухи неясной этиологии, когда причину ее нельзя установить другими методами исследования. ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ Несмотря на то что современные способы дооперационного исследования дают возможность с высокой точностью определить диагноз, окончательное представление о характере патологии печени и желчных путей хирург может получить лишь во время операции. От этого зависит выбор основного оперативного вмешательства, и поэтому операционная диагностика имеет важное значение. Осмотр и пальпация. Для операции следует выбирать разрез, дающий не только хороший доступ к печени и желчным путям, но и позволяющий провести тщательное и полное обследование остальных органов брюшной полости, чтобы исключить заболевания, симулирующие поражение печени и желчных путей. По-  сле вскрытия брюшной полости тщательно разделяют имеющиеся сращения, чтобы сделать хорошо видимыми желчный пузырь и печеночно-две-надцатиперстную связку с ее элементами. При повторных операциях нужно быть осторожным, чтобы не повредить органы брюшной полости, спаянные с париетальной брюшиной. Передняя поверхность печени, сальник, желудок и поперечно-ободочная кишка с осторожностью отделяются от брюшной стенки. Печеночный изгиб толстой кишки, двенадцатиперстная кишка, желудок и сальник обычно бывают плотно сращены с нижней поверхностью печени. Эти органы необходимо отделить от печени острым путем. Лучше всего начинать его вдоль переднего края печени, справа палево. Отделение должно быть произведено далеко кзади, чтобы подойти к винслову отверстию. Часто наблюдаются плотные спайки между двенадцатиперстной кишкой, пузырным ложем и воротами печени. Здесь необходима наибольшая осторожность, чтобы при отделении двенадцатиперстной кишки не нарушить ее серозный покров и не вскрыть желчные протоки и кровеносные сосуды.После этого производят внимательную ревизию органов брюшной полости. Начинать осмотр и пальпацию следует с печени. Исследованию подлежит как видимая часть, так и невидимая область купола, правая гепатокостальная область и левая доля. Определяют размеры печени, ее внешний вид и консистенцию. Затем хирург тщательно осматривает и пальпирует желчный пузырь, для определения в нем камней, их количества и размеров. Тщательно исследуют желудок и двенадцатиперстную кишку (возможность язвенной болезни), пищеводное отверстие диафрагмы, для исключения диафрагмальной грыжи. Далее исследование продолжается осмотром селезенки и почек. Затем приподни- мают поперечную ободочную кишку и осматривают все толстые и тонкие кишки, червеобразный отросток, органы малого таза. Такое широкое исследование следует проводить систематически, чтобы не пропустить сопутствующие заболевания. Тракцией за круглую связку печень подтягивают книзу и кпереди, чтобы возможно большую часть печени отвернуть кверху вокруг правого реберного края. От этого внепе-чеиочные желчные пути и связанные с ними сосуды приближаются к передней брюшной стенке и становятся более доступными для дальнейшего исследования. Между печенью и печеночным изгибом толстой, двенадцатиперстной кишек и правой почкой прокладывают большую влажную салфетку, а поверх нее — печеночное зеркало. Вторую салфетку прокладывают между печенью и дистальным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Ассистент, стоящий напротив хирурга, слева от больного, сильно оттягивает желудок и двенадцатиперстную кишку книзу, положив указательный палец слева, а остальные 3 пальца справа от общего желчного протока. Затем хирург захватывает шейку желчного пузыря окончатым зажимом, слегка потягивает за нее и начинает препаровку ножницами. Действуя больше тупым методом, он вскрывает брюшину над пузырным протоком и сдвигает ее в сторону. Препаровка продолжается книзу вдоль пузырного протока до его устья. Рассекают брюшину поверх общего желчного протока, подводя под нее изогнутый зажим и раздвигая его бранши. Диссекцию продолжают до тех пор, пока не будет совершенно изолирован пузырный проток и станет хорошо видимым то место, где он впадает в общий желчный. При этом оценивают ширину пузырного протока (в норме имеет диаметр, равный толщине спички) и общего желчного (диаметр по- следнего равен 4—8 мм). Расширение пузырного протока и множественные мелкие камни в желчном пузыре свидетельствуют, в частности, о том, что эти камни скорее всего свободно проходят в общий желчный проток. Расширение последнего свыше 10 мм следует рассматривать как признак желчной гипертензии. Если же диаметр холедоха колеблется между 8 и 10 мм, то необходимо в дальнейшем тщательно его исследовать, так как очень вероятно наличие препятствия к оттоку желчи, скорее всего в области сфинктера Одди. Следует иметь в виду, что нормальный калибр общего желчного протока при одновременном увеличении желчного пузыря еще не исключает возможность патологии сфинктера Одди. Желчный пузырь обладает функцией предохранительного клапана, расширяясь, он играет декомпрессивную роль и предохраняет протоки от их расширения. После осмотра хирург помещает указательный палец в винслово отверстие, пальпирует дистальный отрезок пузырного протока и холедох между указательным и большим пальцами. Надо внимательно искать камни, которые могут быть мелкими и очень подвижными, замазкообраз-ную желчь, которая обычно нечетко пальпируется, а также определить пальпаторно толщину стенки общего желчного протока и ее напряжение. Хирург должен абсолютно точно идентифицировать общий желчный проток. При воспалении и повторных операциях это иногда трудно, так как проток по внешнему виду мало отличается от воротной вены. Хорошим ориентиром может быть культя пузырного протока после холецистэк-томии, которую всегда следует найти во время диссекции и иссечь, если она слишком длинная. В сомнительных случаях хирург должен аспирацией желчи при помощи шприца и иглы подтвердить свою уверенность, что он имеет дело с общим желчным протоком. При обнаружении склеротичного желчного пузыря небольших размеров и симптомах холедохолитиаза следующим этапом операционной диагностики является исследование терминального сегмента холедоха и поджелудочной железы. Для этого, как и для вероятной последущей сфинктсропластики, необходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекают брюшину вдоль выпуклого края двенадцатиперстной кишки, начиная от места прикрепления брыжейки поперечно-ободочной кишки и доходя кверху до винслова отверстия. Предварительно целесообразно ножницами рассечь сращения и низвести печеночный изгиб толстой кишки, чтобы освободить нисходящую часть двенадцатиперстной от проходящей в поперечном направлении брыжейки поперечно-ободочной кишки. При этом следует остерегаться повреждения средней ободочной артерии. Затем, расслаивая пальцами забрюшинную клетчатку, приподнимают двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы и отворачивают их влево. Тогда становятся видимыми нижняя полая вена и задняя поверхность головки поджелудочной железы, а также место внедрения в последнюю ретродуоденального отдела холедоха. Низведение печеночного изгиба и мобилизация по Кохеру обычно легко выполнимы и происходят бескровно. Даже у полных больных эти приемы позволяют вывести двенадцатиперстную кишку до плоскости кожного разреза. Помещая 4 пальца левой руки позади двенадцатиперстной кишки, а большой впереди, хирург может уверенно пальпировать область большого дуоденального соска и головку поджелудочной железы. Нормальный сосок не прощупывается, фиброти-чески измененный пальпируется в виде отчетливого уплотнения. Камни соска определяются довольно четко. Можно попытаться сместить их квер- ху в холедох, но форсировать это мероприятие не следует. Рак большого дуоденального соска иногда довольно трудно отличить от рубцо-вого стеноза и камня, но при известном опыте и настороженности это вполне возможно. Если возникает необходимость осмотреть всю поджелудочную железу, то следует широко раскрыть сальниковую сумку путем рассечения между лигатурами желудочно-ободочной связки у большой кривизны желудка. При хроническом панкреатите, вызванном стенозом сфинктера Од-ди, поджелудочная железа поражена на всем протяжении, она бывает увеличенной или, наоборот, уменьшенной, атрофированной. Консистенция ее плотная, а при далеко зашедшем фиброзе становится хрящевой плотности, рисунок долек исчезает, капсула утолщена, поверхность бугристая. Почти всегда в сальниковой сумке бывают значительные сращения. Иногда фиброз определяется отдельными очагами, между которыми ткань железы относительно нормальная. Иногда при сильном расширении вирсунгова протока он прощупывается в виде зыбкого тяжа. Часто определяются интрапанкреатические псевдокисты, которые нередко ошибочно расценивают как злокачественные опухоли. На основании своего опыта и некоторых данных литературы мы считали, что осмотр и осторожная пальпация желчных протоков и поджелудочной железы являются довольно точными методами операционной диагностики. Однако на результаты этих исследований влияют многие факторы. Так, если головка поджелудочной железы плотная и узловатая, то определить камни в дистальном отделе холедоха трудно. Точность исследования значительно понижается также из-за плотных спаек после предыдущих хирургических вмешательств и воспалительных процессов. Поскольку же успех хирургического вмешательства целиком зависит от точности диагноза и полноты one-ративного пособия, то вполне оправдано применение любых других спо- собов, помогающих это осуществить. В этом отношении большое диагностическое значение имеют холан-гиоманометрия, дебитометрия желчных путей и холангиография во время операции. |