Хирургия печени и желчных путей. Нежизнеспособности ее у больного или для борьбы с тяжелой печеночной недостаточностью
 Скачать 11.68 Mb.
|
|
Исследование углеводного обмена. Поддержание постоянства уровня сахара в крови является одной из важнейших функций печени, и в этом отношении она имеет огромные резервные возможности. Тем не менее, при тяжелых поражениях (гепатиты, циррозы, первичный рак) иногда наблюдается гипогликемия печеночного происхождения. Мы сами наблюдали снижение уровня сахара до 22 мг% у больной с первичной гепатомой. Несколько чаще при поражениях печени наблюдается гипергликемия и патологические гли-кемические кривые при нагрузке глюкозой. Но диагностическая ценность гликемических кривых крайне мала, так как на их формирование, кроме состояния печени, влияет множество других факторов, например, состояние островков поджелудочной железы. Более специфичной для печени является проба па толерантность к галактозе, так как печень является единственным органом, усваивающим этот моносахарид. Выделение с мочой более 2 г галактозы делает пробу положительной и говорит о наличии гепатита или активного цирроза, в то время как при неосложненной обтурационной желтухе и хроническом неактивном циррозе уровень выделения ее нормальный (King, Aitkin, 1940; Schwartz, 1964; Warren, 1968). Однако эта проба не является достаточно чувствительной, чтобы найти широкое клиническое применение. Общий белок сыворотки и его фракции. Количественное и качественное определение общего белка сыворотки и его фракций в значительной мере свидетельствует о нарушении функции печени, которая играет исключительную роль в белковом обмене. Снижение функции печени в первую очередь проявляет- ся снижением уровня альбумина в сыворотке крови. По динамике содержания альбумина можно судить также об эффективности медикаментозного лечения, а определение качества циркулирующего белка и его составных частей в значительной мере помогает проводить целенаправленную коррекцию его дефицита у больных с хроническими поражениями печени и желчных протоков до операции, во время вмешательства и после него. У здоровых людей количество общих циркулирующих белков 200— 250 г. Нормальное содержание альбумина в сыворотке крови соответствует 7,0—8,0 з%, а общее количество циркулирующих альбуминов колеблется от 1,36 до 2,12 г/кг веса. Если уровень альбумина падает ниже 2,8 г%, развиваются периферические отеки и асцит вследствие резкого снижения онкотического давления плазмы. Плохим прогностическим признаком является невозможность повысить уровень альбумина медикаментозной терапией выше 3 г%. Большие компенсаторные возможности организма приводят к тому, что снижение альбумина может не отразиться на количестве общего белка в сыворотке крови — дефицит альбумина с избытком компенсируется повышением уровня глобулинов, которые образуются в основном в ре-тикулоэндотелиальной системе и плазматических клетках и менее зависимы от нарушения функции печени. Однако при тяжелых обтурационных желтухах образование глобулинов запаздывает, и наступает резкая ги-попротеинемия. Уровень общего белка является в основном показателем питания. Соотношение же между альбуминами и глобулинами (коэффициент А/Г) отражает и понижение уровня альбуминов, и компенсаторное повышение глобулинов. В норме коэффициент А/Г равен 1,2—2,0. Определение количества циркулирующих белков (КЦБ). При расче- те общих циркулирующих белков учитывается плазматический объем крови (ПО) и количество белков в г% (Р). Плазматический объем, входящий в состав объема крови (ОК) вместе с глобулярным (ГО), определяется или методом разведения красителя Т-1824 (синяя Эванса), полиглюкином, или радиоизотопным методом с помощью сывороточного альбумина, меченного I131 или более точным методом с глобулином, меченым I131. У здоровых людей плазматический объем составляет 40—48 мл/кг. Количество общих циркулирующих белков определяется по формуле: 11ОхР(пг%) 100 КЦБ — ■ При расчетах коррекции КЦБ необходимо знать его дефицит, то есть сравнить полученные данные с теоретическими расчетами у данного больного, приняв его за здорового человека. Зная количество общих циркулирующих белков и количество альбуминов в г%, можно легко рассчитать количество циркулирующих альбуминов и производить их соответствующую коррекцию. Осадочные пробы. При диспроте-инемии нарушается коллоидная стабильность сыворотки — добавление электролита легче, чем в норме, вызывает выпадение осадка. Благодаря своей простоте пробы коллоидной стабильности (осадочные пробы) нашли широкое распространение при заболеваниях печени. Из большого числа осадочных проб выгодно отличается возможностью цифрового выражения ее результатов тимоловая проба. Исследование основано на определении степени помутнения сыворотки крови электрофотометрическим способом через 30 минут после добавления тимолового реактива по сравнению со стандартным раствором. Положительная проба зависит от увеличения а- и р-глобулинов, а также р*-липопротеинов и жира сыворотки. Проба отображает в большей степени воспалительную реак- цию и в меньшей — непосредственные печеночпоклеточные изменения. Нормальные показатели тимоловой пробы от 0 до 40 ед. (по С. Кола-рову и И. Тодорову). При остром гепатите и активном постпекроти-ческом циррозе печени тимоловая проба достигает 80—150 ед., при хронических гепатитах и портальных циррозах печени она дает более умеренные патологические показатели, а при механической желтухе — нормальные данные (проба отрицательная). При длительной желтухе тимоловая проба дает высокие показатели, хотя в общем белковообразователь-ная функция печени может оставаться ненарушенной. Кефалин-холестериновая проба. Исследование также зависит от количественных и качественных изменений протеинов сыворотки. Положительная реакция возникает при отсутствии лабильных стабилизирующих факторов, входящих в электро-форетическую фракцию альбумина (а-глобулина). Эти стабилизирующие факторы исчезают быстрее, чем альбумин сыворотки, в связи с чем положительная реакция может наблюдаться в первые 48 часов после острого заболевания печени и наоборот, реакция становится нормальной в первые несколько дней после выздоровления. Проба положительна при гепатите и циррозе с активным распадом печеночной ткани. Отрицательной она отмечена при желтухе, связанной с механической непроходимостью внепеченочных желчных протоков без вторичного цирроза. Кефалин-холестериновую пробу выражают в условных единицах свето-поглощаемости, полученных в результате умножения показателей ФЭК на 100. Норма — до 20 ед. Активность протромбина. Определение активности протромбина основано на реакции свертывания ок-салатной плазмы при добавлении тромбопластина и хлористого кальция. Учет ведут по времени свертываемости (протромбиновое время по методу Квика). В норме оно составляет 19—21 секунду. Отношение протромбинового времени исследуемой крови к протром-биновому времени крови здорового человека, выраженное в виде процентов, составляет протромбиновый индекс. В норме он равен 80—100%. При тяжелых острых поражениях паренхимы печени, в том числе и при болезни Боткина, протромбиновый индекс обычно бывает снижен. При хронических гепатитах и циррозах печени отмечаются различные колебания этого показателя в зависимости от формы и стадии заболевания. Протромбиновый индекс при паренхиматозной и механической желтухе бывает пониженным. Для паренхиматозной желтухи считается характерным отсутствие увеличения протромбинового индекса после парентерального введения витамина К, что свидетельствует о печеночной недостаточности. При механической желтухе и очаговых поражениях печени введение витамина К, как и в норме, повышает протромбиновый индекс, в связи с чем Lord предложил пробу, основанную на том, что парентеральное введение 10 мг витамина К при механической желтухе через 24 часа дает резкое повышение уровня протромбина, которое стойко держится в течение нескольких суток, в то время как такое же введение при паренхиматозной желтухе дает увеличение протромбина лишь до 10%. Если же протромбиновая активность низкая (70% и ниже) и введение 10 мг витамина К не дает ее повышения, а остается в пределах 20—30%, вводят дополнительно 40 мг витамина К (проба Келлера) и, если в этих случаях через 24 часа протромбиновый показатель остается также низким, то это уже указывает на наличие резкого нарушения функции почек. Определение протромбинового индекса является сравнительно мало чувствительной функциональной пробой печени, так как патологиче- ские изменения наблюдаются лишь в поздних стадиях поражений. Метод тромбоэластографии, который в последнее время используют для изучения свертывающей и антисвертывающей системы, позволяет визуально оценить отдельные фазы процесса свертывания. При поражении печени, сопровождающемся геморрагическим диатезом, страдают все фазы и особенно вторая. Аминокислоты. Повышение содержания аминокислот в сыворотке крови и моче при болезнях печени невелико и непостоянно, и поэтому к настоящему времени исследование аминокислот еще не приобрело существенного диагностического значения. Только при тяжелых диффузных поражениях печени количество их повышается более или менее отчетливо. Механическая желтуха и умеренные очаговые поражения печени не дают характерных изменений «аминокислотного зеркала». Аммиак. Печень является основным органом, удаляющим аммиак из организма. В венозной крови здорового человека содержится его мало или вовсе нет. Повышение уровня аммиака в сыворотке является не только следствием гепатоцеллюляр-ной недостаточности, но и зависит от повышенного всасывания азотистых веществ из кишечника (после желудочно-кишечного кровотечения) и наличия спонтанных или специально наложенных портокавальных анастомозов. В связи с этим определение аммиака приобретает все большее значение в диагностике портально-пе-ченочной недостаточности при циррозах печени. Уровень его выражается в микрограммах азота аммиака на 100 мл крови, определяемого методом изометрической перегонки Конвея (Conway, 1950). Нормальный уровень аммиака в крови от 11 до 120 мкг на 100 мл крови или в среднем 40—60 мкг. Микроэлементы. Известное значение для функциональной диагно- стики заболеваний печени имеет исследование железа и меди в сыворотке крови. Они содержатся в небольших количествах, измеряемых в а% и связаны с белком. Печень играет роль депо для железа и меди. Нормальное содержание сывороточного железа 60—140 у%, меди — 80— 120 у%. Медь выделяется большей частью с желчью. Диагностическое значение определения железа и меди в сыворотке крови состоит в следующем. Содержание железа часто повышается (свыше 200 у%) при остром гепатите и остается в пределах нормы в большинстве случаев механической желтухи. Резкое снижение железа отмечено при раке печени. По данным 3. А. Бондарь и других исследователей, повышение сывороточного железа при желтухе выше 300 у% практически исключает обтурацион-ную природу желтухи. Содержание меди, наоборот, резко повышается при механической желтухе и незначительно повышается при остром гепатите. Большое клиническое значение имеет соотношение меди к железу (коэффициент медь/железо). В норме он равен 0,8—1,0, при механической желтухе повышается до 1,2— 1,3, а при паренхиматозной — понижается до 0,1—0,7. Таким образом, определение железа и меди в сыворотке крови имеет положительное дифференциально-диагностическое значение при исследовании больных с желтухами неясного происхождения. Бромсульфалеиновая проба. Проба с нагрузкой бромсульфалеином (бромфталеином, бромталеином) имеет целью исследование выделительной функции печени и основана на том, что вводимая внутривенно краска выделяется печенью с желчью. При поражении печени очищение крови от краски замедляется. Суть бромсульфалеиновой пробы состоит в том, что натощак медленно вводят 5% стерильный раствор бром- сульфалеина из расчета 5 мг на 1 кг веса. Пробы крови берут из вены другой руки через 3 и 45 минут после окончания инъекции. Проба считается отрицательной, если через 45 минут в крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% краски расценивается как положительный (патологический) результат пробы. Процент задержки выделения бром-сульфалеина в общем пропорционален тяжести поражения печени. В последние годы бромсульфалеиновая проба получила некоторое видоизменение (Tichy, 1964; 1970, Pelican и соавт., 1971) — процент задержки определяется дополнительно (кроме 3 и 45 минут) на 30-й минуте после введения красителя. Проба получила название двойной задержки бромсульфалеина и у 82% больных дает адекватные клиническим проявлениям данные, кроме того она позволяет с большей точностью определить не только тяжесть функционального нарушения печени, но и оценить его тип (портальный или билиарный). Бромсульфалеиновую пробу применяют в основном при безжелтушных заболеваниях. Так как замедленное выведение краски наблюдается даже при самых небольших поражениях печени, эта проба относится к ценнейшим функциональным ее исследованиям. Уевиридиновая проба. Наряду с бромсульфалеиновой пробой в последнее время стали применять пробу, оценивающую поглотительно-выделительную функцию печени с помощью красителя уевиридина. Краситель в крови определяется в 5 пробах взятых между 3-й и 7-й минутами после внутривенной инъекции из расчета 0,3 мг на 1 кг веса. Интенсивность окраски сыворотки определяется на спектрометре по сравнению с пробой крови, взятой до инъекции красителя. Диагностическое значение имеет период полувыделения красителя и кривые выделения, представленные графически. Так отме- чено, что период полувыделения у больных с компенсированным циррозом печени находится между 4-й и 6-й минутами, с декомпенсирован-ным — между 7-й и 8-й минутами и при наличии дистрофических изменений — между 9-й и 25-й минутами. Еще большую перспективу проба приобретает при автоматической регистрации результатов исследования (Seifert, Janecki, 1966). Специальные и функциональные методы дооперационной диагностики. Хроматическое дуоденальное зондирование. Для функционального исследования желчного пузыря и протоков широко применяют дуоденальное зондирование с сульфатом магния. Введенный в двенадцатиперстную кишку, он вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение желчного пузыря. Для оценки результата систематически регистрируют: 1) наличие или отсутствие болевой реакции на введение сульфата магния (при нормальной функции сфинктера такой реакции не должно быть); 2) время появления пузырной желчи (она поступает в двенадцатиперстную кишку спустя 5—11 минут после введения сульфата магния, в норме около 40—60 минут); 3) объем пузырной порции желчи (около 50— 70 мл). Появление болевой реакции, отсутствие или замедление оттока пузырной желчи, увеличение ее объема являются признаками, указывающими па непроходимость или повышенное сопротивление сфинктера Одди. Разумеется, в дифференциально диагностическом отношении следует иметь в виду и эвакуаторную функцию желчного пузыря, проходимость пузырного, печеночных и общего желчного протоков, а также паренхиматозные поражения печени. Сопоставление результатов зондирования с данными последующей холе-цистохолангиографии способствует уточнению функциональной оценки сфинктера Одди. Для определения патологии желч- ного пузыря, пузырного протока и сфинктера Одди мы у 100 больных применили хроматическое дуоденальное зондирование или пробу Дальгра-до Фебрес. Эта методика основана на том, что метиленовая синька, принятая внутрь, обесцвечивается в печени и выделяется с желчью. При последующем поступлении в желчный пузырь она вновь окисляется и принимает первоначальную окраску. Благодаря этому пузырная желчь приобретает сине-зеленый (малахитовый) цвет. Так как восстановление цвета метиленовой синьки происходит только в желчном пузыре, то появление желчи, окрашенной в сине-зеленый цвет, точно соответствует началу раскрытия сфинктера Одди и тонического сокращения желчного пузыря в ответ на интрадуоденаль-ное введение сернокислой магнезии. Прекращение истечения окрашенной желчи свидетельствует об окончании периода сокращения желчного пузыря. Печеночная желчь имеет обычную окраску, пузырная — сине-зеленый, не мешающий микроскопическому исследованию. В техническом исполнении хроматическое дуоденальное зондирование отличается от обычного только тем, что за 14 часов до начала исследования больной принимает в желатиновой или крахмальной капсуле 0,15— 0,2 г метиленовой синьки. Г. И. Дихтенко (1971) предлагает новую методику ускоренного хроматического дуоденального зондирования с внутривенным введением 0,4% раствора индигокармина. Методика хроматического зондирования дает более точное представление о начале и конце истечения пузырной желчи. Отсутствие истечения окрашенной желчи у 80% больных свидетельствует о патологии пузырного протока и отключении желчного пузыря. У больных с постхолецистэкто-мическим синдромом окрашивание желчи свидетельствовало или о наличии оставленной части желчного пузыря, или о застое желчи в холе- дохе при его расширении, связанном со стенозирующим папиллитом. Все эти данные свидетельствуют о перспективности данного метода. Радиоизотопные исследования печени. В последнее время известные методы исследования функции печени при различной патологии дополнились радиоизотопными, позволяющими довольно часто получать объективные данные о поглотительной и выделительной функции печени, нарушении кровообращения и проходимости желчевыводящей системы. Применение практически безвредных радиоактивных изотопов, простота методов и возможность производить их у всех взрослых больных независимо от тяжести общего состояния даже в амбулаторных условиях делают эти методы ценными и перспективными. Проба бенгальской розой, меченной I131. Бенгальская роза избирательно поглощается и накапливается полигональными клетками печени и выделяется затем с желчью в кишечник. В связи с включением в ее состав радиоактивного йода возможна графическая запись скорости, уровня накопления и выделения краски печенью. Это осуществляется автоматически при помощи колламированного сцинтил-ляционного счетчика. Датчик прибора устанавливают над поверхностью печени. Второй датчик помещают над областью сердца или у головы в области ушной раковины, третий — над передней брюшной стенкой в проекции дуоденального изгиба. Регистрация гамма-излучения в указанных 3 точках осуществляется непрерывно в течение 60—90 минут с момента внутривенного введения меченой бенгальской розы. Доза вводимого радиоактивного вещества соответствует 1 мккюри на 10 кг веса. При обтурационных желтухах и циррозах печени исследование затем дополняется регистрацией радиоактивности через каждые 2—4 часа в течение 24—72 часов. По полученным кривым определяются следующие показатели: остаточная радиоактивность крови на 25-й минуте после введения препарата (в норме она должна быть не более 50% от радиоактивности на 4-й минуте); угол подъема гепатограммы (45° и более); время максимального накопления краски в печени (не более 32 минут); время выделения краски в кишечник (не более 30 минут). Патологические состояния печени характеризуются замедлением клиренса крови, накоплением изотопа в печени и выделением его в кишечник. При механической внепеченоч-ной желтухе (если еще не наступило поражение паренхимы печени) отмечаются нормальные параметры поглощения и резко нарушается вследствие задержки желчи кривая выделения. Степень задержки находится в прямой зависимости от степени обтура-ции. В сочетании с клиническими и лабораторными данными проба с бенгальской розой, меченной I131, является существенным подспорьем в постановке правильного диагноза при желтухе неясного происхожден-ния. Портальный цирроз дает увеличение времени выделения до 6—9 часов, а билиарный цирроз — и того более. Нарушения определяются даже на самых ранних стадиях заболевания. При помощи пробы с бенгальской розой, меченной I131, нам удалось также выяснить ряд параметров, наиболее достоверно определяющих степень функциональных нарушений печени при различных ее поражениях. Определение степени нарушения функцин печени необходимо для решения вопроса операбельности больного вообще и для выбора метода оперативного вмешательства в частности. Мы выделили 3 степени функциональных расстройств печени, которые представлены в табл. 2. Приведенные данные в ряде случаев не полностью аналогичны данным клиники и определениям функ- Таблица 2 |